Zdá sa, že po siedmych rokoch bude musieť minister financií Peter Kažimír chtiac-nechtiac súhlasiť v tomto roku s oddlžením štátnych nemocníc.
Od posledného oddlženia v roku 2011 za vlády Ivety Radičovej sa dlh nemocníc v pôsobnosti ministerstva zdravotníctva vyšplhal na neuveriteľných vyše 650 mil. eur, pričom rekordmankou je Univerzitná nemocnica Bratislava s dlhom vyše 240 mil. eur, ktorá sa však k problémom dlhov ani nevyjadruje.
Nepomer medzi nákladmi a tržbami
Pritom sa zdá, že riešenie nie je až tak zložité. Ani štátne zdravotnícke zariadenia by sa nemuseli enormne zadlžovať, keby reálne náklady, nevyhnutné na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, boli adekvátne kryté zdrojmi, teda keby zdravotné poisťovne reálne preplácali poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
Samozrejme, na staré dlhy treba podľa nemocníc finančnú pomoc štátu, teda oddlženie z peňazí všetkých daňových poplatníkov. K oddlženiu, ani žiadnym podrobnostiam sa rezorty zdravotníctva a financií nevyjadrujú.
Medzi zadlžené nemocnice patrí aj druhá najväčšia slovenská nemocnica, Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice, špičkové koncové zariadenie pre región východného Slovenska. Ku koncu januára tvorili jej záväzky po lehote splatnosti 79 mil. eur, v lehote splatnosti 50 mil. eur.
Ako vysvetľuje riaditeľ nemocnice MUDr. Milan Maďar, MPH, „k ultimu roka 2010 dosiahli celkové záväzky univerzitnej nemocnice takmer 73 mil. eur. V tom čase sa nemocnica začala pripravovať na transformáciu na akciovú spoločnosť. S cieľom redukcie prevádzkových nákladov sme v roku 2011 naštartovali optimalizáciu ľudských zdrojov a do konca roka sme znížili počet zamestnancov o 275 úväzkov, v rokoch 2012 a 2013 o ďalších 413 úväzkov“.
Zároveň sa nemocnica finančne stabilizovala oddlžením v objeme takmer 50,13 mil. eur, čo výrazne prispelo k poklesu celkových záväzkov ku koncu roku 2011 o 48,7 mil. eur.
„Nemocnica bola pripravená na konsolidáciu svojho hospodárenia. Štrajk lekárov proti transformácii zdravotníckych zariadení a prijatie memoranda o pravidelnom zvyšovaní platov lekárov však celý proces nielen zastavili, ale výrazne prispeli k zhoršovaniu daného stavu,“ konštatuje M. Maďar, ktorý nemocnicu vedie od decembra 2014.
Ako dodáva, „determinantom negatívneho vývoja celkových záväzkov našej nemocnice v minulosti i dnes je výrazný nepomer medzi prevádzkovými nákladmi, vynaloženými na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a bežnými príjmami/tržbami, ktoré za našu činnosť získavame“.
Jedným dychom riaditeľ pripomína, že „nevyhnutnosť dodržiavania personálnych normatívov, zákonné úpravy platov lekárov a zdravotníckeho personálu a vysoký podiel živej práce pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vedú k tomu, že tempo rastu prevádzkových nákladov je stále vyššie ako tempo rastu našich tržieb, čo nám nedovoľuje výraznejšie znížiť schodok v cash-flow“.
Objem financií je konštantný
Je teda hlavná príčina v podfinancovaní systému a nedostatočných, resp. nereálnych platbách zdravotných poisťovní za poskytnutú zdravotnú starostlivosť? O nepomere medzi nákladmi a tržbami M. Maďar už hovoril.
Podľa neho sa poskytovanie zdravotnej starostlivosti vyznačuje určitými špecifikami, keď v plnej miere neplatia bežné ekonomické zákonitosti. Klasickí poskytovatelia rôznych služieb pri rastúcom počte platiacich klientov zvyšujú svoje tržby.
„Zmluvy poskytovateľov so zdravotnými poisťovňami však majú stanovené objemové limity na jednotlivé druhy zdravotnej starostlivosti, ktoré však nie vždy môže nemocnica dodržať. No realizované nadlimitné výkony zdravotné poisťovne preplácajú v minimálnej miere. Spotrebovaný náklad tak nie je krytý výnosom,“ upozorňuje opäť riaditeľ.
Na druhej strane podľa neho „majú aj nemocnice svoje rezervy, ako by mohli sčasti zredukovať svoje prevádzkové náklady. Takže v konečnom dôsledku by malo ísť o synergický efekt, pozostávajúci z úspor na strane nemocníc a podporený zreálnením platieb zo zdravotných poisťovní.“
Niektoré nemocnice predávajú svoje pohľadávky tretím subjektom, aby si finančnú situáciu zlepšili. „Naše pohľadávky tretím subjektom nepredávame. Na druhej strane však využívame všetky právne prostriedky na ich vymoženie a dbáme na to, aby nedošlo k ich zániku alebo premlčaniu. Ak je to nevyhnutné, uplatňujeme si právo na uhradenie pohľadávky na súde,“ vysvetľuje M. Maďar.
Posledné roky sa Slovensko snaží do zdravotníctva aplikovať DRG systém. Otázka je, či – ak bude konečne zavedený, môže situáciu zlepšiť?
M. Maďar konštatuje, že „momentálne sa to dá ťažko predikovať. Objem financií pre zdravotníctvo zostáva i naďalej viac-menej konštantný a platby pre jednotlivé nemocnice budú ovplyvnené nastavenými casemix indexmi a individuálnymi základnými sadzbami. V súčasnosti skôr pracujeme s konzervatívnym modelom a aj pre rok 2017 počítame s objemom výnosov od zdravotných poisťovní na úrovni minulého roka. Náklady, hlavne tie osobné v kategórii zdravotníckych pracovníkov, však porastú naďalej“.
V záujme pozitívnejšieho vývoja prijala košická fakultná nemocnica rad opatrení, ktorými chce situáciu zlepšovať.
Rast osobných nákladov je hrozba
Kardinálna otázka v štátnom zdravotníctve – je reálne, aby štátna koncová nemocnica s finančne najnáročnejšími pacientmi dokázala fungovať bez zadlžovania.
„Vedenie Univerzitnej nemocnice LP Košice vykonáva všetky kroky, aby to reálne bolo. Prvoradým predpokladom je osobná zainteresovanosť manažmentu na výsledkoch hospodárenia a efektívnom fungovaní nemocnice tak, ako to je bežné v súkromných spoločnostiach,“ zdôrazňuje M. Maďar.
Riaditeľ si uvedomuje, že „ak v súčasnej dobe nevieme získať viac zdrojov z verejného zdravotného poistenia, musíme hľadať interné rezervy. Všetky procesy, ktoré v našej nemocnici prebiehajú, musia byť nastavené správne. To na začiatku znamená dôkladnú analýzu a potom zníženie počtu procesných krokov, skrátenie dĺžky ich trvania a duplicitu, maximálne využitie potenciálu vlastných zamestnancov s elimináciou dodávateľských služieb, odstránenie konfliktu záujmov medzi súkromnou praxou a zamestnaneckým pomerom v nemocnici a zvýšenie efektivity nielen v procese obstarávania, nákupu a zásobovania, ale i vo vykazovaní realizovaných zdravotných výkonov na zdravotné poisťovne“.
Na druhej strane podľa M. Maďara „ani maximálne úspory na nákladovej strane bez toho, aby nedošlo k zníženiu úrovne poskytovanej zdravotnej starostlivosti, nemusí postačovať. Určite je na dosiahnutie vyrovnaného hospodárenia potrebné aj zreálnenie úhrad za zdravotnú starostlivosť“.
Čo sa týka prípadného ďalšieho oddlženia, košická nemocnica by ho prijala. „Kto by sa bránil dodatočným zdrojom? Je však vysoká pravdepodobnosť, že pokiaľ platia zákonné ustanovenia o odmeňovaní zdravotníckych zamestnancov, budú osobné náklady nemocníc nezastaviteľne rásť, odčerpávať limitované zdroje, diskriminovať ostatné skupiny zamestnancov a zmaria akýkoľvek efekt z realizovaných opatrení na vylepšenie hospodárenia nemocnice. To opäť vytvorí priestor na ďalšiu tvorbu dlhov“.
Záväzky UN LP Košice (v EUR):
Položka po lehote v lehote záväzky celkovo
Istina 77 329 554 50 379 926 127 709 480
Penále 1 677 187 0 1 677 187
Celkovo 9 006 741 50 379 926 129 386 667
Zdroj: UN
Opatrenia – rozdiel nákladov/výnosov k 31. 12. 2016 v porovnaní k 31. 12. 2015 (v EUR):
Opatrenie úspora nákladov 31. 12. 2016
Zníženie nákladov na energie 654 966,78
nové zmluvy na združenú dodávku energií – elektrická energia a plyn
investície do zdravotníckej infraštruktúry – výmena okenných konštrukcií výmena zastaraných technológií za nové – vzduchotechnika
Zníženie nákladov na opravy a údržbu 1 234 397,75
prehodnotenie servisných zmlúv
realizácia prác vo vlastnej réžii
investície do novej zdravotníckej techniky
sponzoring a dary – výpočtová technika
Zníženie ostatných prevádzkových nákladov 333 248,80
zníženie objemu neproduktívnych nákladov (pokút a penále)
zníženie nákladov na energie pokles koeficientu DPH
Opatrenie rast výnosov k 31. 12. 2016
Rast výnosov z predaja tržieb 4 627 085,06
vyšší objem realizovaných zdravotných výkonov, výnosy od zdravotných poisťovní aj platené služby
Plánované opatrenia
Zavedenie DRG
Striktná kontrola správneho zadávania údajov do KNIS a ich korektné vykazovanie do poisťovní, aby UN nestrácala výnosy v dôsledku chybne vykázaných výkonov (príp. ich úplnej absencie)
Dodržiavanie štandardných diagnostických a terapeutických postupov
Zníženie počtu rehospitalizácií/lekára
Oddelenie súkromnej praxe lekárov od úväzku v UN
Skrátenie doby ošetrenia, príp. hospitalizácie
Skrátenie predoperačnej prípravy o výkony, ktoré trvajú zbytočne dlho, skrátenie operačného času
Optimalizácia nákupov, hlavne liekov a ZM
Striktné dodržiavanie stanovených limitov spotreby, zníženie počtu nákladovo neefektívnych liekov a ZM
Elektronizácia zdravotnej dokumentácie a elektronická dokumentácie preskripcie (využívanie všetkých možností KNIS)
Zníženie počtu opakovaných vyšetrení – nižšie zaťaženie lekára i pacienta
Kvalitnejší manažment pacienta (zníženie počtu interakcií)
Nižší počet návštev pacienta u lekára/rok
Zavedenie prehľadných pravidiel pri platbách pacientov
Zníženie počtu sťažností v dôsledku vyberaných poplatkov
Kritériá a indikátory pre hodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti
Dovybavenie nadštandardných izieb, zvýšenie komfortu a spokojnosti pacientov
wifi/internetová sieť pre pacientov
Zdroj: UN
Od posledného oddlženia v roku 2011 za vlády Ivety Radičovej sa dlh nemocníc v pôsobnosti ministerstva zdravotníctva vyšplhal na neuveriteľných vyše 650 mil. eur, pričom rekordmankou je Univerzitná nemocnica Bratislava s dlhom vyše 240 mil. eur, ktorá sa však k problémom dlhov ani nevyjadruje.
Nepomer medzi nákladmi a tržbami
Pritom sa zdá, že riešenie nie je až tak zložité. Ani štátne zdravotnícke zariadenia by sa nemuseli enormne zadlžovať, keby reálne náklady, nevyhnutné na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, boli adekvátne kryté zdrojmi, teda keby zdravotné poisťovne reálne preplácali poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
Samozrejme, na staré dlhy treba podľa nemocníc finančnú pomoc štátu, teda oddlženie z peňazí všetkých daňových poplatníkov. K oddlženiu, ani žiadnym podrobnostiam sa rezorty zdravotníctva a financií nevyjadrujú.
Medzi zadlžené nemocnice patrí aj druhá najväčšia slovenská nemocnica, Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice, špičkové koncové zariadenie pre región východného Slovenska. Ku koncu januára tvorili jej záväzky po lehote splatnosti 79 mil. eur, v lehote splatnosti 50 mil. eur.
Ako vysvetľuje riaditeľ nemocnice MUDr. Milan Maďar, MPH, „k ultimu roka 2010 dosiahli celkové záväzky univerzitnej nemocnice takmer 73 mil. eur. V tom čase sa nemocnica začala pripravovať na transformáciu na akciovú spoločnosť. S cieľom redukcie prevádzkových nákladov sme v roku 2011 naštartovali optimalizáciu ľudských zdrojov a do konca roka sme znížili počet zamestnancov o 275 úväzkov, v rokoch 2012 a 2013 o ďalších 413 úväzkov“.
Zároveň sa nemocnica finančne stabilizovala oddlžením v objeme takmer 50,13 mil. eur, čo výrazne prispelo k poklesu celkových záväzkov ku koncu roku 2011 o 48,7 mil. eur.
„Nemocnica bola pripravená na konsolidáciu svojho hospodárenia. Štrajk lekárov proti transformácii zdravotníckych zariadení a prijatie memoranda o pravidelnom zvyšovaní platov lekárov však celý proces nielen zastavili, ale výrazne prispeli k zhoršovaniu daného stavu,“ konštatuje M. Maďar, ktorý nemocnicu vedie od decembra 2014.
Ako dodáva, „determinantom negatívneho vývoja celkových záväzkov našej nemocnice v minulosti i dnes je výrazný nepomer medzi prevádzkovými nákladmi, vynaloženými na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a bežnými príjmami/tržbami, ktoré za našu činnosť získavame“.
Jedným dychom riaditeľ pripomína, že „nevyhnutnosť dodržiavania personálnych normatívov, zákonné úpravy platov lekárov a zdravotníckeho personálu a vysoký podiel živej práce pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vedú k tomu, že tempo rastu prevádzkových nákladov je stále vyššie ako tempo rastu našich tržieb, čo nám nedovoľuje výraznejšie znížiť schodok v cash-flow“.
Objem financií je konštantný
Je teda hlavná príčina v podfinancovaní systému a nedostatočných, resp. nereálnych platbách zdravotných poisťovní za poskytnutú zdravotnú starostlivosť? O nepomere medzi nákladmi a tržbami M. Maďar už hovoril.
Podľa neho sa poskytovanie zdravotnej starostlivosti vyznačuje určitými špecifikami, keď v plnej miere neplatia bežné ekonomické zákonitosti. Klasickí poskytovatelia rôznych služieb pri rastúcom počte platiacich klientov zvyšujú svoje tržby.
„Zmluvy poskytovateľov so zdravotnými poisťovňami však majú stanovené objemové limity na jednotlivé druhy zdravotnej starostlivosti, ktoré však nie vždy môže nemocnica dodržať. No realizované nadlimitné výkony zdravotné poisťovne preplácajú v minimálnej miere. Spotrebovaný náklad tak nie je krytý výnosom,“ upozorňuje opäť riaditeľ.
Na druhej strane podľa neho „majú aj nemocnice svoje rezervy, ako by mohli sčasti zredukovať svoje prevádzkové náklady. Takže v konečnom dôsledku by malo ísť o synergický efekt, pozostávajúci z úspor na strane nemocníc a podporený zreálnením platieb zo zdravotných poisťovní.“
Niektoré nemocnice predávajú svoje pohľadávky tretím subjektom, aby si finančnú situáciu zlepšili. „Naše pohľadávky tretím subjektom nepredávame. Na druhej strane však využívame všetky právne prostriedky na ich vymoženie a dbáme na to, aby nedošlo k ich zániku alebo premlčaniu. Ak je to nevyhnutné, uplatňujeme si právo na uhradenie pohľadávky na súde,“ vysvetľuje M. Maďar.
Posledné roky sa Slovensko snaží do zdravotníctva aplikovať DRG systém. Otázka je, či – ak bude konečne zavedený, môže situáciu zlepšiť?
M. Maďar konštatuje, že „momentálne sa to dá ťažko predikovať. Objem financií pre zdravotníctvo zostáva i naďalej viac-menej konštantný a platby pre jednotlivé nemocnice budú ovplyvnené nastavenými casemix indexmi a individuálnymi základnými sadzbami. V súčasnosti skôr pracujeme s konzervatívnym modelom a aj pre rok 2017 počítame s objemom výnosov od zdravotných poisťovní na úrovni minulého roka. Náklady, hlavne tie osobné v kategórii zdravotníckych pracovníkov, však porastú naďalej“.
V záujme pozitívnejšieho vývoja prijala košická fakultná nemocnica rad opatrení, ktorými chce situáciu zlepšovať.
Rast osobných nákladov je hrozba
Kardinálna otázka v štátnom zdravotníctve – je reálne, aby štátna koncová nemocnica s finančne najnáročnejšími pacientmi dokázala fungovať bez zadlžovania.
„Vedenie Univerzitnej nemocnice LP Košice vykonáva všetky kroky, aby to reálne bolo. Prvoradým predpokladom je osobná zainteresovanosť manažmentu na výsledkoch hospodárenia a efektívnom fungovaní nemocnice tak, ako to je bežné v súkromných spoločnostiach,“ zdôrazňuje M. Maďar.
Riaditeľ si uvedomuje, že „ak v súčasnej dobe nevieme získať viac zdrojov z verejného zdravotného poistenia, musíme hľadať interné rezervy. Všetky procesy, ktoré v našej nemocnici prebiehajú, musia byť nastavené správne. To na začiatku znamená dôkladnú analýzu a potom zníženie počtu procesných krokov, skrátenie dĺžky ich trvania a duplicitu, maximálne využitie potenciálu vlastných zamestnancov s elimináciou dodávateľských služieb, odstránenie konfliktu záujmov medzi súkromnou praxou a zamestnaneckým pomerom v nemocnici a zvýšenie efektivity nielen v procese obstarávania, nákupu a zásobovania, ale i vo vykazovaní realizovaných zdravotných výkonov na zdravotné poisťovne“.
Na druhej strane podľa M. Maďara „ani maximálne úspory na nákladovej strane bez toho, aby nedošlo k zníženiu úrovne poskytovanej zdravotnej starostlivosti, nemusí postačovať. Určite je na dosiahnutie vyrovnaného hospodárenia potrebné aj zreálnenie úhrad za zdravotnú starostlivosť“.
Čo sa týka prípadného ďalšieho oddlženia, košická nemocnica by ho prijala. „Kto by sa bránil dodatočným zdrojom? Je však vysoká pravdepodobnosť, že pokiaľ platia zákonné ustanovenia o odmeňovaní zdravotníckych zamestnancov, budú osobné náklady nemocníc nezastaviteľne rásť, odčerpávať limitované zdroje, diskriminovať ostatné skupiny zamestnancov a zmaria akýkoľvek efekt z realizovaných opatrení na vylepšenie hospodárenia nemocnice. To opäť vytvorí priestor na ďalšiu tvorbu dlhov“.
Záväzky UN LP Košice (v EUR):
Položka po lehote v lehote záväzky celkovo
Istina 77 329 554 50 379 926 127 709 480
Penále 1 677 187 0 1 677 187
Celkovo 9 006 741 50 379 926 129 386 667
Zdroj: UN
Opatrenia – rozdiel nákladov/výnosov k 31. 12. 2016 v porovnaní k 31. 12. 2015 (v EUR):
Opatrenie úspora nákladov 31. 12. 2016
Zníženie nákladov na energie 654 966,78
nové zmluvy na združenú dodávku energií – elektrická energia a plyn
investície do zdravotníckej infraštruktúry – výmena okenných konštrukcií výmena zastaraných technológií za nové – vzduchotechnika
Zníženie nákladov na opravy a údržbu 1 234 397,75
prehodnotenie servisných zmlúv
realizácia prác vo vlastnej réžii
investície do novej zdravotníckej techniky
sponzoring a dary – výpočtová technika
Zníženie ostatných prevádzkových nákladov 333 248,80
zníženie objemu neproduktívnych nákladov (pokút a penále)
zníženie nákladov na energie pokles koeficientu DPH
Opatrenie rast výnosov k 31. 12. 2016
Rast výnosov z predaja tržieb 4 627 085,06
vyšší objem realizovaných zdravotných výkonov, výnosy od zdravotných poisťovní aj platené služby
Plánované opatrenia
Zavedenie DRG
Striktná kontrola správneho zadávania údajov do KNIS a ich korektné vykazovanie do poisťovní, aby UN nestrácala výnosy v dôsledku chybne vykázaných výkonov (príp. ich úplnej absencie)
Dodržiavanie štandardných diagnostických a terapeutických postupov
Zníženie počtu rehospitalizácií/lekára
Oddelenie súkromnej praxe lekárov od úväzku v UN
Skrátenie doby ošetrenia, príp. hospitalizácie
Skrátenie predoperačnej prípravy o výkony, ktoré trvajú zbytočne dlho, skrátenie operačného času
Optimalizácia nákupov, hlavne liekov a ZM
Striktné dodržiavanie stanovených limitov spotreby, zníženie počtu nákladovo neefektívnych liekov a ZM
Elektronizácia zdravotnej dokumentácie a elektronická dokumentácie preskripcie (využívanie všetkých možností KNIS)
Zníženie počtu opakovaných vyšetrení – nižšie zaťaženie lekára i pacienta
Kvalitnejší manažment pacienta (zníženie počtu interakcií)
Nižší počet návštev pacienta u lekára/rok
Zavedenie prehľadných pravidiel pri platbách pacientov
Zníženie počtu sťažností v dôsledku vyberaných poplatkov
Kritériá a indikátory pre hodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti
Dovybavenie nadštandardných izieb, zvýšenie komfortu a spokojnosti pacientov
wifi/internetová sieť pre pacientov
Zdroj: UN
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
archív, Zdravotnícke Noviny
Branislav Janík, Zdravotnícke noviny