EHealth je fatamorgána

Ako vnímate na pozícii ministra nestraníka a krízového manažéra?

Vymenovanie Ing. JUDr. Tomáša Druckera za ministra zdravotníctva vnímame pozitívne. Veď dlhé roky hovoríme, že zdravotníctvo je potrebné odpolitizovať.

Priznal tým Smer-SD, že jeho ministri rezort nezvládli a doviedli ho do krízy?

To by ste sa mali opýtať skôr predstaviteľov strany Smer-SD. V každom prípade každý minister či ministerka zdravotníctva od roku 1989 má podiel na stave, v akom zdravotníctvo je. A ani jeden problémy zdravotníctva nevyriešil.

Má T. Drucker väčšie šance ako človek zvonku problémy vyriešiť?

Myslím si, že šance má. To, že prišiel z iného prostredia, je aj plus, pretože nie je spájaný so žiadnymi skupinami a je nestraník. Ale keďže nie je zdravotník, musí sa obklopiť odborníkmi, ktorí zdravotníctvu rozumejú.

Ukazuje programové vyhlásenie vlády a prvé, najmä personálne kroky ministra na zásadnú zmenu politiky v zdravotníctve?

Programové vyhlásenie vlády zbytočne preceňuje, ale je to slušný materiál pre zdravotníctvo. Dôležité je, aby sa to, čo je na papieri – už sme čítali veľa programových vyhlásení, všetky tie kľúčové body podarilo aj realizovať. Je zbytočné, aby tých bodov bolo veľmi veľa, lebo sa z nich nesplní nič. Ale chcem veriť, že kľúčové body, o ktorých roky hovoríme, sa aj konečne podarí splniť.

Ktoré máte na mysli?

Predovšetkým riešenie problematiky lôžkových zdravotníckych zariadení, definovanie pevnej a koncovej siete nemocníc, zavedenie DRG systému, eHealth, vypracovanie medicínskych štandardov, ale i ďalšie. Pripomíname a apelujeme na to už roky. Na to, aby sa ministrovi podarilo tieto body realizovať a uviesť do praxe, nie je potrebné objavovať žiadne nové reformy, ale treba vychádzať z bohatých európskych skúseností a aplikovať ich na Slovensko.

Personálne výmeny sú prvými krokmi každého nového ministra?

Každý takéto zmeny robil, lebo sa striedala koalícia a opozícia, a tak sa to aj vnímalo. Teraz sme svedkami niečoho nového – v rezorte pokračuje fakticky doterajšie vládnutie Smeru-SD, a napriek tomu dochádza k razantným personálnym zmenám na kľúčových pozíciách. Na to, či boli potrebné, je rôzny uhol pohľadu, ale je to v prvom rade rozhodnutie ministra, ktorý sa obklopuje takými ľuďmi, s ktorými chce spolupracovať a ku ktorým má dôveru.

Chýba podľa vás niečo vo vládnom programe?

Podľa mňa ani nie. Ale veľká chyba by bola, keby sa to, čo je v ňom uvedené, v nasledujúcom období nerealizovalo.

Minister chce vládny program rozpracovať na konkrétne projekty...

To je správny krok a takéto konkrétne úlohy budeme môcť lepšie sledovať a kontrolovať. Na týchto projektoch aj môžeme spolupracovať, minister nás pri pracovnom stretnutí vyzval na spoluprácu v oblastiach, ktoré sa nás týkajú.

Nevkladajú zdravotníci do ministra priveľké nádeje a očakávania?

Nielen zdravotníci, aj médiá ho zatiaľ vnímajú veľmi pozitívne. Pokiaľ chceme, aby sa konečne uskutočnili zmeny – a to, myslím si, chceme všetci v zdravotníckej obci, je takýto úvodný pozitívny vplyv veľmi potrebný.

Spomenuli ste prvé stretnutie s ministrom... Potešil sa, keď ste upozornili na potrebu dofinancovať systém 95 mil. eur? Koľko z toho chýba vašim nemocniciam?

Informovali sme ho o finančnej situácii v rezorte a pripomenuli sme, že ešte pred voľbami sme upozorňovali na potrebu dofinancovať v tomto roku systém minimálne o 95 mil. eur. Uviedli sme aj konkrétne dôvody, ku ktorým patrí najmä zvyšovanie platov lekárov a všetkých zdravotníckych pracovníkov, odvodová odpočítateľná položka, zvyšovanie minimálnej mzdy.

Len pre nemocnice združené v asociácii je potrebné zvýšiť zdroje približne o 27 mil. eur. K tomu 95 mil. eur pre celý rezort, aby bol stav financií nie lepší, ale aspoň ako dosiaľ a aby sa mohli uskutočniť potrebné zmeny. Pozitívne hodnotíme, že nás minister počúval a chce si to dať preveriť a preskúmať. Upozornili sme, že nie je veľa času, pretože ku koncu apríla sa nám končili zmluvy s dvoma súkromnými poisťovňami, ale minister sľúbil, že sa zasadí o ich predĺženie.

Poisťovne nám následne potvrdili, že s ním rokovali a že dodatky k zmluvám nemocniciam asociácie predĺžili do konca septembra. Teraz je čas na to, aby sa začali vykonávať potrebné štrukturálne zmeny.

To bola dobrá vôľa súkromných poisťovní, prosba, či rozkaz ministra?

Neviem si predstaviť, ako by minister súkromným poisťovniam mohol rozkázať, to by ste sa museli spýtať ich. Ako deklarovali, je to v podstate ich dobrá vôľa, lebo to nemajú kryté zo štátneho rozpočtu. V prípade, že sa tento problém nevyrieši do konca septembra, budú nám poisťovne navrhovať od októbra také zmluvy ako vlani, teda minimálne o 10 percent menej.

Otvára sa teda diskusia o platbách za vyše tri milióny poistencov štátu a jej zvýšenie na 5 percent?

Sú len dve možnosti. Buď sa zvýšia odvody za poistencov štátu, alebo minister nájde finančné rezervy vnútri rezortu. Iné možnosti nevidím. Na zvýšenie platby za štátnych poistencov by bolo treba otvoriť štátny rozpočet. Nie je to nič nové, aj vlani sa otváral, keď sa zvýšila platba na posledné dva mesiace roka zo 4,13 percenta na 5,85 percenta.

Čo od ministra očakávate v krátkodobej perspektíve a čo v dlhodobej?

V tej krátkodobej očakávam – čo sa aj deje – stabilizáciu, aby sa mohli vykonať dlhodobé zmeny. Stabilizácia pre nás znamená, aby sme mohli pokojne pracovať, čo aj umožnilo predĺženie zmlúv do konca septembra. Rok či dva v zdravotníctve nie je dlhodobá perspektíva a podľa vyjadrení ministra by chcel v budúcom roku spustiť eHealth, ďalší rok DRG a ďalšie nevyhnutné zmeny, o ktorých hovorí vládny program.

Sú to nevyhnutné zmeny, bez ktorých sa nepohneme. Zdravotníctvo je beh na dlhé trate, takže predpokladáme, že sa postupne začne napĺňať vládny program, predovšetkým veci, ktoré sa realizujú už dlho, ale doteraz sa buď neuskutočnili, alebo neukončili. Teda, ako som povedal, eHealth, DRG systém a podobne.

Môžu byť veľké štátne koncové kolosy a regionálne nemocnice reálne a v praxi napríklad vo financovaní rovnoprávne? Také obligátne prirovnanie – platba za apendix rovnaká v bardejovskej nemocnici ako v univerzitnej bratislavskej...

Vychádzajme z nemeckých skúseností, veď preberáme nemecký DRG systém. Aj v Nemecku sa začínalo s niekoľkými platbami, rozdiely boli vtedy medzi východnou a západnou časťou Nemecka aj preto, že obe časti mali napríklad rozdielne platy. Postupne za desať rokov dochádzalo ku konvergencii a zbližovaniu, aby sa následne došlo k jednej základnej sadzbe. DRG bude mať podporu vtedy, keď bude jasne definovaná základná sadzba a špecifiká budú hodnotené nie v základnej sadzbe, ale v tzv. váhach.

Ak hovoríte o platbe za apendix v regionálnej a univerzitnej nemocnici, mala by byť obdobná. Fakultné a univerzitné nemocnice majú operovať náročnejšie a najnáročnejšie a aj drahšie výkony, ktoré budú výrazne lepšie zaplatené, nemal by teda byť zásadný rozdiel medzi cenami za operáciu apendixu.

Čo sa týka bratislavskej univerzitnej nemocnice, myslím si, že tam je problém v tom, že jej všetkých päť pracovísk – Ružinov, Kramáre, Staré Mesto, Petržalka a Podunajské Biskupice – sú univerzitnými nemocnicami. To bolo z čias Rudolfa Zajaca v roku 2005 zlé rozhodnutie a podľa mňa by sa mali tieto nemocnice rozdeliť. Mali by plniť funkciu regionálnych nemocníc a jedna z nich, prípadne až nová, by mala plniť úlohu univerzitnej nemocnice. Ale nie že všetky sú tzv. univerzitné a majú za výkony aj rovnaké platby. To je zlé riešenie.

Ešte k tej rovnoprávnosti – štátne nemocnice sa zadlžujú, je to už 533 mil. eur. Teraz dostanú pol miliardy eur, dlhy sa im odpustia... Máte v ANS nemocnice, ktorým by oddlženie tiež pomohlo?

Názor sme prezentovali už pri prvom, druhom i treťom oddlžovaní. Považujeme za nesprávne a nespravodlivé, aby boli oddlžované len štátne zariadenia, lebo občan, ktorý si platí odvody, alebo ich za neho platí štát, je len jeden a nerozlišuje, či mu zdravotnú starostlivosť poskytnú v štátnej alebo neštátnej nemocnici. Nechápeme, prečo by mal byť hendikepovaný tým, jeho nemocnica je neštátna a nebude v prípade potreby oddlžená na rozdiel od štátnej.

Občan je len jeden, nie je ani štátny, ani neštátny. Ale toto sa týka napríklad aj kapitálových prostriedkov, čo tiež považujeme za nespravodlivé. Napríklad v Nemecku je nepredstaviteľné, aby financie z kapitálových prostriedkov z rezortu zdravotníctva, resp. vlády, dostávali len štátne zariadenia. V asociácii máme asi desať nemocníc, ktorým by tiež oddlženie pomohlo, ale presne vieme len aký majú dlh voči Sociálnej poisťovni. Ministerstvo by to malo vedieť, lebo si od všetkých nemocníc vyžiadalo informácie o ich hospodárskej kondícii.

Pomoc štátu by nemala byť pre dlžníkov len pôžička?

Aj to už raz bolo, a vo finále sa to zmenilo na nenávratnú finančnú pomoc a nikto nič nevrátil. Dlžníkom to zaplatíme my všetci, tie peniaze z neba nespadnú. Štát nemá žiadne peniaze, on len spravuje peniaze občanov.

Ak sa vrátime ešte k DRG, pripomeňme, že nemocnice už vykazujú platby aj touto formou paralelne s klasickým vykazovaním. Viliam Čislák okrem všemožných iných sľubov avizoval, že 1. január 2017 bude štartovacím dňom ostrej prevádzky DRG. Do programového portfólia vláda tento termín neprevzala. Veríte na prvý deň budúceho roka?

Nemám pochybnosti o tom, že DRG je pre nemocnice nevyhnutne potrebný, nemám pochybnosti o tom, že ho zavádzať musíme. Mám pochybnosti o tom, že DRG reálne vstúpi do prevádzky od 1. januára budúceho roka. Myslím si, že to bude trvať ešte minimálne jeden rok.

A príčiny ďalšieho zdržania?

Keď niekto tvrdil, že DRG sa spustí o dva roky, bolo to zjavne nereálne. Ale prečo to trvá dlhšie, treba sa spýtať konkrétnych ľudí, ktorí boli a sú za zavádzanie DRG zodpovední, predovšetkým tých v Úrade pre dohľad. Bez dobrého eHealth a informačných systémov, bez rovnakého účtovníctva v štátnych nemocniciach, bez definovania základnej sadzby, ktorá bude vychádzať z reálnych podkladov, sa nepohneme. Tieto veci treba zjednotiť, čo je drobná náročná mravčia práca. Je pravda, že ľudia sú vyškolení, ale to je málo pre zavedenie DRG. Bez týchto atribútov reálny DRG v nemocniciach nebudeme mať.

EHealth a DRG sú prepojené? Jedno bez druhého môže fungovať?

Nie, nemôže, na to upozorňujeme stále. Ale pri DRG aspoň vidíme, že to predsa niekam, aj keď pomaly, napreduje. No eHealth bol pre nás doteraz fatamorgánou, nič konkrétne sme z neho nevideli. Nás, ako asociáciu združujúcu 70 nemocníc, nikto nikdy nikam nepozval na diskusiu, rokovanie. Je nepochopiteľné, že sa má rozbehnúť taký vážny systém, potrebný aj kvôli DRG, aj kvôli zníženiu korupcie, či transparentnosti, a nás doteraz nikto nepozval na diskusiu, ako bude eHealth fungovať.

Nie je to o našej márnomyseľnosti, ale myslíme si, že kvalitný eHealth nemôže fungovať bez toho, aby tvorcovia poznali názor a reálne pripomienky poskytovateľov. EHealth nie je len o preukazoch poistencov, ale je to o celkovom systémovom riešení. Doteraz sme však z eHealth nevideli nič, každý riaditeľ NCZI bol pre nás neznáma osoba.

Dočkáme sa medicínskych štandardov, ktoré už dlhé roky žiada aj ANS? Vláda pred ôsmimi rokmi prijala koncepciu tvorby štandardných diagnostických a terapeutických postupov, podľa ktorej sú v gescii ministerstva v podobe odborných usmernení, a tak to beží dodnes...

O štandardoch hovoríme dvadsať rokov, je to náš záujem, ale dvadsať rokov sa s nimi neurobilo dohromady nič. Podľa nás ich musia vypracovať hlavní odborníci ministerstva zdravotníctva v spolupráci so svojimi odbornými tímami. Podstatné je, že to nemôžu byť nezáväzné štandardy, ale musia byť právne záväzné, musia prejsť legislatívnym procesom. To sa, samozrejme, nedá urobiť za týždeň, je to proces trvajúci roky.

Ale je potrebné tento proces začať a postupne vypracovať štandardy pre operačné i neoperačné odbory. Hovorí sa o tom roky, ale okrem dvoch štandardov – liečba hypertenzie u všeobecných lekárov a predoperačné vyšetrenia u všeobecných lekárov – právne záväzné štandardy neexistujú. Nehovorím o rôznych diagnostických a terapeutických odporúčaniach a usmerneniach odborných spoločností, hovorím o právne záväzných štandardoch. Nemusí to byť zákon, stačí nižšia právna forma, ale právne záväzná.

Vysvetlite, prečo sú štandardy potrebné...

Medicínske štandardy potrebujú tak lekári, ale aj zdravotné poisťovne a, samozrejme, aj Úrad pre dohľad. Úrad sa pri kontrole zdravotnej starostlivosti bude môcť oprieť o relevantné dokumenty. Aj keď na druhej strane, lekári majú problémy, že poisťovne ich tlačia, že robia veľa vyšetrení, a Úrad pre dohľad zas hovorí, prečo ste neurobili viac vyšetrení, a lekári sa z toho môžu zblázniť. A sme tiež hlboko presvedčení, že bez definovania štandardov nebude možné ani zavedenie DRG systému, hoci mnohí tvrdia, že to nič spoločné nemá.

Prehodnotenie siete je téma, ktorá sa vracia. Máme naozaj veľa nemocníc? Naozaj chce každá robiť všetko? Je ideál v regionálnych nemocniciach nechať chronické lôžka a posielať pacientov na akútne do koncových?

Je to komplexná záležitosť. Podľa OECD i Eurostatu máme mierny nadbytok akútnych lôžok a nedostatok chronických. S tým je potrebné sa postupne vysporiadať a počty akútnych lôžok znížiť s tým, že sa napríklad prechádza na jednodňovú zdravotnú starostlivosť. Zároveň by mali pribúdať chronické lôžka. Nemôže sa však stať ako za Ivana Uhliarika, že sa zrazu začali rušiť chronické lôžka. Keď sme na to upozorňovali, nikto nás nepočúval a nereagoval. Nemyslím si, že máme veľa nemocníc, problém je s ich štruktúrou.

V Európe, keď sa redukovali nemocničné lôžka, sa nepoužívala rétorika, že sa rušia nemocnice. Nemocnice by v danom regióne, kde centrálne zastrešujú zdravotnú starostlivosť, mali byť. V našich nemocniciach to budú ambulancie, vyšetrovacie zložky, jednodňová zdravotná starostlivosť, stacionáre, pravdepodobne chronické lôžka, ale nebude sa tam poskytovať lôžková starostlivosť na akútnych, hlavne operačných odboroch. Hovorím o perspektíve, také zmeny boli vo Francúzsku, v Nemecku, k takým prídeme aj my. Teda nie rušenie nemocníc, ale zmena ich vnútorných štruktúr, to je dôležité.

Aká je vlastne úloha regionálnej nemocnice, keď 50 km od nej sú fakultné či univerzitné? Napr. Žilinský kraj – FNsP Žilina, UN Martin, UVN Ružomberok a popritom Čadca, Mikuláš, Kubín...

Regionálna nemocnica v regióne zabezpečuje neodkladnú, základnú aj následnú starostlivosť do úrovne, do ktorej by ju poskytovať mala. Som presvedčený, že tieto nemocnice nezaniknú. Ak hovoríte o Žilinskom kraji, ten je takmer najlepšie usporiadaný, lebo keby sa nemocnice v Čadci, Mikuláši či Kubíne zrušili, bolo by reálne ohrozené poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Veľké nemocnice by neboli schopné kapacitne, časovo ani inak situáciu zvládnuť. Všetky nemocnice konkrétne v Žilinskom kraji svoje opodstatnenie majú, iná vec je, že musia meniť svoju vnútornú štruktúru.

To je však v podstate ich dobrá vôľa...

To je. Ale už teraz je evidentné, že nemocnice asociácie, ktoré sú holdingové, sa touto cestou už vydali, menia štruktúru tak, aby sa to komplentárne dopĺňalo. Aby to nebolo to, čo ste spomínali, či má každý robiť všetko.

Príkladom je Banská Štiavnica Sveta zdravia?

Áno. Príbeh Banskej Štiavnice je názorný. Nespochybňujem tím tamojšieho primára v pôrodnici, ale nie je tam zabezpečené 24-hodinové novorodenecké oddelenie ani ARO, je to riziko pre rodičku v prípade komplikácií. Z mediálnych, ale aj iných výstupov som pochopil, že tam nie je táto starostlivosť jednoznačne zabezpečená.

Sú tieto zmeny v nemocniciach reálne v tomto volebnom období?

Myslím si, že sa budú diať výraznejšie ako doteraz, ale neznamená to, že sa začnú dnes a o mesiac sa skončia. Aj vo Francúzsku som videl, že to je trvalá, priebežná vec. Aj u nás sa počet akútnych lôžok od roku 1999 znížil o 10 000, ale malo by sa to synchronizovať aj cez štátnu VšZP, aby zmeny zodpovedali štátnej politike v zdravotníctve, keďže sa to platí z verejného zdravotného poistenia. Štát má nielen právo, ale aj musí do toho zasahovať.