Deti potrebujú i rýchle kalórie, preto nie je na mieste im úplne zakazovať sladkosti. Aj na toto by mali myslieť rodičia s príchodom nového školského roka, upozorňuje Úrad verejného zdravotníctva (ÚVZ) SR.

"Denná porcia by nemala byť väčšia ako 50 gramov a uprednostniť treba sladké pečivo, prípadne sušienky, sušené ovocie a cereálne sladké tyčinky pred tučnými múčnikmi a cukrovinkami," povedala Jana Hamade vedúca odboru hygieny detí a mládeže ÚVZ SR.

 Naopak, sladené nápoje sú podľa nej nevhodné. Obsahujú príliš veľa jednoduchých cukrov a zbytočne zvyšujú príjem energie, čo môže viesť k vzniku obezity.

 Kvalitná desiata by mala podľa Hamade pozostávať z celozrnného pečiva, nátierky alebo syra, zo zeleniny a ovocia a nesladeného nápoja.

"To všetko predstavuje zložky potravy, ktoré dodajú organizmu optimálne množstvo výživných látok, teda bielkovín, tukov, cukrov, ale aj vitamínov a minerálnych látok," vysvetlila Hamade.

 Z minerálnych látok je podľa nej pre vyvíjajúci sa organizmus najvýznamnejší vápnik, jeho zdrojom je mlieko a výrobky z neho, ako sú syry a jogurty.

"Preto v rámci pestrosti stravy by mali rodičia zaradiť na desiatu aj mlieko a mliečne výrobky. Z výrobkov sú veľmi hodnotné tie probiotické a acidofilné," dodala Hamade.

O prvej transplantácii pľúc a obličiek v Maďarsku v rámci jediného chirurgického zákroku informovala tlačová agentúra MTI s odvolaním sa na Celoštátny onkologický ústav.

Úspešná transplantácia oboch životne dôležitých orgánov sa uskutočnila v spolupráci so Semmelweissovou univerzitou práve na pôde Celoštátneho onkologického ústavu, a to ešte 30. júna.

Priebeh zákroku nenarušili žiadne neplánované okolnosti a pacient, o ktorého identite sa v komuniké nehovorí, mohol 14. júla opustiť zariadenie, v ktorom sa transplantácia uskutočnila. V súčasnosti absolvuje rehabilitačnú liečbu.

Za posledný rok vzrástla zadlženosť nemocníc o 6,2 milióna eur.

Podľa Veroniky Rezákovej z oddelenia komunikácie a medzinárodných vzťahov Úradu TSK je hlavnou príčinou pokračujúceho zadlžovania zákonom stanovený nárast miezd zdravotníckych pracovníkov, ktorý nebol kompenzovaný nárastom cien ukončených hospitalizácií a výkonov zdravotnej starostlivosti zo strany zdravotných poistení.

 Nemocnica s poliklinikou (NsP) Považská Bystrica eviduje k 31. 7. 2016 záväzky vo výške 19,2 milióna eur, NsP Myjava k tomu istému dátumu takmer 7,3 milióna eur a NsP Prievidza so sídlom v Bojniciach 17,6 milióna eur.

„Trenčiansky samosprávny kraj sa ako zriaďovateľ troch nemocníc dlhodobo snaží o zlepšenie ekonomickej situácie vo svojich nemocniciach. Riaditelia nemocníc realizovali množstvo racionalizačných opatrení zameraných na zlepšenie ekonomickej situácie.

Napriek doterajšiemu úsiliu zadlžovanie nemocníc pokračuje naďalej,“ uviedla Rezáková s tým, že zastupiteľstvo TSK prijalo uznesenie, ktoré má riešiť situáciu formou manažérskej zmluvy. „Proces je aktuálne v štádiu verejného obstarávania,“ doplnila Rezáková.

Ale lekári potrebujú poriadok aj vo vlastných radoch. Aj o tom sme hovorili s členom rady SLK a viceprezidentom ASL SR MUDr. Ondrejom Kusým.

Zbadali ste zmeny v prístupe nového vedenia rezortu k primárnemu kontaktu a k ambulantným špecialistom?

Za nového vedenia ministerstva zdravotníctva sa zatiaľ nové prístupy alebo konkrétne rokovania o potrebných a možných pozitívnych zmenách smerom k ambulantnému sektoru primárnej a špecializovanej zdravotnej starostlivosti ešte nerealizovali.

Uskutočnili sa opakované stretnutia ministra zdravotníctva Tomáša Druckera s prezidentom SLK MUDr. Marianom Kollárom, ako aj prezidentom ASL SR MUDr. Mariánom Šóthom, ale žiadne hmatateľné výsledky z týchto stretnutí zatiaľ nie sú.

Treba však počkať na blížiaci sa snem SLK 23. a 24. septembra a tiež na valné zhromaždenie ASL SR, ktoré sa koná 30. septembra a 1. októbra. Na obe podujatia je avizovaná návšteva a vystúpenie ministra zdravotníctva s tým, že predloží možnosti riešení problémov súkromnej ambulantnej sféry. A tých problémov skutočne nie je málo!

Čo považujete za akútne problémy primárnej a špecializovanej sféry, zrelé či už prezreté na riešenie?

V primárnej ambulantnej sfére je mimoriadne akútne doriešenie lekárskej služby prvej pomoci, predovšetkým zákonom ohraničiť lehotu trvania pohotovostí najviac do 22. hodiny. Dôvody na to sú výsostne racionálne – ekonomická aj odborná neefektívnosť súčasných pohotovostí z pohľadu nielen poskytovateľa, ale aj pacienta.

V rámci LSPP je tiež potrebné odstrániť povinnosť všeobecného lekára podieľať sa na službách pohotovostí. Táto činnosť musí byť založená na dohode dvoch rovnoprávnych subjektov, teda poskytovateľa LSPP a službukonajúceho lekára.

Len tak bude dodržaný právny systém, bežný v krajinách EÚ. Nesmie to byť na svojvôli štátnych alebo krajských orgánov tak, ako je to dnes.

Treba podľa vás aj zmeny vo financovaní ambulancií? Začína sa napríklad diskutovať o zmysle kapitácií, čo však všeobecní lekári prijímajú s nevôľou...

Určite je potrebné ponechať systém kapitácie, kde bude jasne definované, čo je jej súčasťou a čo, aké výkony sú hradené a účtované zdravotnej poisťovni mimo kapitácie. Tento moment bude prioritne určovať zoznam zdravotných výkonov, hlavne v položke všeobecných výkonov.

Výrazne je však potrebné zdvihnúť ceny kapitácie a výkonov s ohľadom na dnešnú ekonomickú realitu. Dnešné ceny pomaly nevyjadrujú ani len základné potreby ambulancie všeobecného lekára.

S potrebou zmeny a cenovej úpravy úzko súvisí aj záujem mladších lekárov pracovať v takej dôležitej sfére, akou ambulantný sektor všeobecného lekára pre dospelých a pre deti a dorast nepochybne je.

Všetci vieme, že dnes sú tieto dva sektory na pokraji „vyhynutia“. K tomu treba priradiť aj ambulantnú gynekológiu prvého kontaktu, ale dnes už aj špecializovanú ambulantnú starostlivosť. Chcem upozorniť, že primárny a špecializovaný ambulantný sektor sú základným pilierom zdravotnej starostlivosti.

Jednou vetou – prečo?

Lebo je najefektívnejšia v časovej rýchlosti adekvátneho poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ako aj z pohľadu ekonomickej výhodnosti.

Niekoľkoročná je aj téma zoznamu zdravotných výkonov v ambulantnej starostlivosti. DRG systémom by sa mal zaviesť poriadok v nemocniciach, ale čo s poriadkom v ambulanciách?

Zoznam zdravotných výkonov predstavuje prioritnú záležitosť pre potrebu dnešnej špecializovanej ambulantnej starostlivosti, aby bola konečne doriešená.

Základom však je, aby si všetci zainteresovaní uvedomili, že zoznam nie je nič iné len, alebo až, cenník zdravotných výkonov, ktorý je súčasťou zákona a kde je neoddeliteľnou súčasťou každého výkonu charakteristika výkonu, dĺžka trvania výkonu v minútach a jeho základná (minimálna) cena.

Ale máme/máte to v praxi?

Bez ktoréhokoľvek z týchto troch bodov bude zoznam taký, aký je doteraz. Len zdrap papiera, ktorý je síce súčasťou zákona 576/2004 o zdravotnej starostlivosti, ale raz ho mení zdravotná poisťovňa, inokedy zas štát, niekedy sa to podarí aj organizáciám zastupujúcim poskytovateľov, pacientskym organizáciám, jednoducho hovorí doň kdekto.

Najhoršie na tomto celom procese je, že novelizácia zoznamu je už niekoľko rokov opakovane vypracovaná aj s ocenením výkonov jednotlivými odborným spoločnosťami, ktoré opakovane oslovilo samotné ministerstvo zdravotníctva.

Podotýkam, že od čias ministrovania Rudolfa Zajaca, čo je už naozaj dávno, sme mali sľúbenú aj odmenu 10 000 Sk v rokoch 2004 až 2006 pre predsedov jednotlivých odborností po vykonaní zmien v zozname. Výsledky zadaných úloh sú dodnes niekde v zásuvkách pracovných stolov alebo v počítačoch poverených ministerských úradníkov.

Ale ministerstvo vás znovu volá do práce na zozname...

Dnes sa skutočne opakovane táto inštitúcia snaží zaktivizovať odborné spoločnosti, aby zase vypracovali to, čo už zopár rokov rezort má! Tento jav vždy prichádza pri novej vláde, po nástupe nového ministra.

Inými slovami, vždy je to začiatok niečoho nového, lepšieho, len ten koniec je už pomaly desaťročia stále niekde v ďalekom nedohľadne. Nielen ja, ale určite aj iní zainteresovaní za tým vidíme jednoducho neochotu ministerských úradníkov, ale aj ich nadriadených konečne povedať, že novelizovaný zoznam je už dávno hotový, ale že cena a dĺžka trvania daných výkonov jednoducho speje k tomu, že zdravotné poisťovne nebudú mať peniaze na zabezpečenie celej zdravotnej starostlivosti ako ju dnes definuje dnes ústava – čiže zadarmo v rozsahu zdravotného poistenia pre každého!

Nalievate čisté víno?

Pokiaľ si konečne otvorene a verejne nepovieme pravdu, že jednoducho v tých cenových reláciách, ktoré sú reálne dané pre kapitáciu alebo každý zdravotnícky výkon zo zoznamu výkonov, alebo dnes aj DRG to v tak širokom rozsahu nepôjde, tak potom sa budeme aj do budúcnosti stále len klamať a zavádzať.

Na to vždy niekto doplatí presne tak, ako je to dnes. A ten niekto bude vždy ten najslabší a zároveň konečný článok v reťazi ekonomiky poskytovania zdravotnej starostlivosti – ambulancia, ambulantný lekár a pacient. Nič viac, ani nič menej.

SLK a ASL sú spojenci, či skôr úhlavní (ne)priatelia? Aj komora, aj asociácia čakajú volebné sedenia. Treba personálnu výmenu na postoch prezidentov? Čo by bolo potrebné vo fungovaní a v činnosti oboch organizácií zmeniť?

Dnes panuje v organizáciách, ktorých členmi sú ambulantní lekári, nejednotnosť. Tak morálna, ako aj etická, niekde dokonca aj odborná, aj z hľadiska ich ďalšieho smerovania. Keď už sa nevieme dohodnúť ani na tom, že má byť jedna organizácia, ktorá bude zabezpečovať právno-ekonomické aspekty fungovania súkromného ambulantného sektora, ktoré sú jednotné pre ambulantný sektor vždy a aj budú tak potom, ako sa hovorí, je niečo choré v štáte dánskom.

Vidím niekoľko možných dôvodov, prečo je to tak. Jednak sú to ambície viacerých činiteľov na funkcie vedúcich predstaviteľov, ale aj viacero smerov vízií, ktorá organizácia má ovládať súkromný ambulantný sektor z hľadiska ekonomicko-právnej agendy, či možnosť vonkajších vplyvov iných subjektov tak, aby sa zamedzilo zjednoteniu ambulantného sektora z právno-ekonomického hľadiska voči štátu, poisťovniam a iným organizáciám a združeniam.

Je to však aj neschopnosť predstaviteľov ambulantného sektora, hlavne z radov predstaviteľov vedenia lekárskej komory, pochopiť potrebu jednotnej, samostatnej, autonómnej a zo zákona určenej organizácie, ktorá bude zastupovať záujmy každého ambulantného poskytovateľa, pracujúceho v sieti ambulantnej starostlivosti.

Súčasne bude povinnosťou každého ambulantného poskytovateľa, ktorý bude chcieť byť v sieti poskytovateľov platenej poisťovňami, aby bol členom danej organizácie. Podobne, ako to dlho platí zo zákona aj v Nemecku v modeli ambulantného sektora Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Táto organizácia však nemôže byť poplatná, či inak podriadená akejkoľvek inej odbornej alebo záujmovej medicínskej organizácii, lebo jej záujmom sú len a len ekonomicko-právne záujmy ambulantného sektora spolu so zabezpečením a zachovaním efektívnej a optimálnej minimálnej siete ambulantných poskytovateľov.

A to len v spolupráci s poisťovňami a ministerstvom ako oficiálnym štátnym gestorom. S nikým iným – zase je príkladom Nemecko.

Sú problémy len vo funkcionároch a ich osobných ambíciách?

Musím uviesť holý fakt, že negatívnu úlohu v procese zjednotenia súkromného ambulantného sektora pri vytvorení novej jednotnej organizácie zohral prezident lekárskej komory M. Kollár a časť rady komory, ktorí napriek zápisnicovo overiteľným dohodám medzi vedením SLK a ASL SR svojvoľne a proti dohodnutým kritériám si navrhli a začali uplatňovať svoje vlastné predstavy.

Kde sa napríklad M. Kollár nechal nominovať členkou rady komory za predsedu správnej rady budúceho novotvoreného Zväzu ambulantných poskytovateľov (ZAP) ako občan a osobnosť!

Nie ako prezident komory, keďže tento stav bol predtým zápisnicovo dohodnutý medzi asociáciou a komorou, kde jasne bolo definované že ani jeden prezident zakladajúcich organizácii zväzu, čiže komory a asociácie, nebude vo vedení zväzu. Prezident asociácie MUDr. Ladislav Pásztor to splnil do bodky, dokonca sa vzdal funkcie prezidenta asociácie.

Ale M. Kollár nie, radšej sa nechal prostredníctvom členky pracovnej skupiny za komoru a súčasne aj členkou rady komory navrhnúť za predsedu správnej rady ZAP za SLK.

Dovtedy tá funkcia neexistovala ani na papieri, bola vytvorená len a len pre neho a ním, „občanom a osobnosťou, nie prezidentom“! Odvtedy sa prezident komory necháva občas titulovať ako „občan a osobnosť“, lebo inak by nemohol byť predsedom správnej rady ZAP! Dobré, čo?

Podľa vás sú však podobné scenáre aplikovateľné aj inde...

Tento vývoj a scenár úplne vystihuje scenár realizácie a novelizácie katalógu zdravotných výkonov. Čiže – všetci vykrikujeme, že katalóg a zväz nevyhnutne potrebujeme, len niektorí z nás to majú v rukách a „šalamúnsky“ tak zamotajú karty, že z celkového nášho chcenia realizovať dané náležitosti nakoniec je veľké nič, lebo v tejto kartovej hre všetci ostatní nemáme esá, ale len dolníkov.

Esá má zopár iných. V prípade tvorby ZAP napríklad prezident komory. Alebo ešte právnici komory, alebo ešte niekto iný... V prípade katalógu zase manažment ministerstva zdravotníctva a ešte aj iní, niekde vyššie...

A to nie je dobré, lebo výsledkom nášho chcenia a konania v prospech ostatných je potom nič. Alebo niečo, čo je veľmi blízke tomu nič. A to nič zase niekomu vyhovuje.

Určite, z pohľadu terajšieho ZAP to nevyhovuje ani jednému ambulantnému poskytovateľovi. Teraz to možno vyhovuje len predsedovi správnej rady, občanovi a osobnosti a jeho zopár blízkym...

Rozdeľuj a panuj bolo, je a bude aktuálne zrejme na večné časy...

Treba podotknúť ešte jeden holý fakt – sme ako predstavitelia ambulantného sektora na smiech napríklad zástupcom zdravotných poisťovní. Hlavne pri rokovaniach. Rokujeme o tom istom, ale každý zvlášť. O výsledkoch takýchto rokovaní už ani nehovorím.

Tomu sa v názvosloví psychiatrických chorôb určite nejako tiež hovorí, ale nie som psychiater. Pozor však na to, čo je hlavné – stále hovoríme o peniazoch, o objemoch každého poskytovateľa, o jeho mesačných platbách, o limitoch, o kapitácii, proste o všetkom. A to sú mesačne milióny v eurách, nie v slovenských korunách.

Takže ak sa vrátim k otázke – sú dnes komora a asociácia úhlavní (ne)priatelia? Či, ak sa znovu opakujem, je problém v ľuďoch, funkcionároch?

Zas len poviem jeden holý fakt – za prezidentovania M. Kollára sa pre väčšinu vedenia komory, česť niekoľkým výnimkám, hlavným nepriateľom lekárskej komory stala asociácia a občianske združenie Zdravita.

Prečo je to tak, neviem si racionálne vysvetliť. Sám som členom rady komory, doteraz som bol prezidentom regionálnej lekárskej komory Nitra, som aj viceprezident asociácie pre špecializovanú zdravotnú starostlivosť.

Za posledný čas môjho pôsobenia v rade komory sa mi nepodarilo objektívne zistiť, prečo je niekedy až živočíšna antipatia voči asociácii a Zdravite. Pritom takmer všetci členovia ASL SR a Zdravity sú aj členmi SLK.

Nikdy v živote som nemal problém byť členom jednej alebo druhej organizácie, vždy som si ctil a vážil vedúcich predstaviteľov oboch združení, aj keď som mal na mnoho vecí iný názor.

Ale terajšie vedenie komory a hlavne jej prezident, tam mi už moje kompenzačné mechanizmy zlyhávajú. Keď pracovnou metódou vedúceho predstaviteľa je zavádzanie, populizmus, keď už bežní lekári z vidieka po vypočutí jeho prejavov hovoria len jedno – nazývame ho ja jediný, lebo počas hodinového prejavu stokrát opakuje len ja a jedine ja...

Mal by budúcotýždňový volebný snem lekárskej komory priniesť personálne zmeny na najvyššom poste?

Z predvolebných sľubov, daných ambulantnému medicínskemu sektoru pred štyrmi rokmi, nebol splnený ani jeden. Dokonca svoj vlastný sľub – zjednotenie ambulantného stavu v jednej samostatnej organizácii M. Kollár sám blokoval a zamietol počas posledných dvoch rokov napriek tomu, že mu pracovné skupiny budúcich zakladateľov, teda ASL SR a SLK, vytvorili všetky dostupné aj nedostupné podmienky na to, aby mohol navonok vystupovať ako hlavný zjednotiteľ jednotného ambulantného súkromného medicínskeho sektora, ktorý bol a je takmer celý aj v komore.

Aby mohol „dostať“ aspoň jednému svojmu predvolebnému sľubu, ktorý dal ambulantnému súkromnému sektoru pri svojich predvolebných kortešačkách. Keď sa asociácia a Zdravita pomaly podliezali už ako myši vedeniu komory a jej prezidentovi, len aby sa dosiahlo zjednotenie takého krehkého subjektu, akým je na zdravotnícko-ekonomickom a možno aj politickom poli ambulantný sektor.

Keď niekto odmietne a dokonca zavrhne aj takúto pomoc a spoluprácu dvoch ozaj vážnych subjektov, potom sa treba zamyslieť nad tým, prečo tak postupuje?

Prečo odmieta realizovať niečo, čo sám verbálne miliónkrát chcel a publikoval vo svojich predvolebných kampaniach pred štyrmi rokmi? Prečo odmieta realizovať to, prečo ho pred štyrmi rokmi volil aj ambulantný sektor lekárov?

Tak byť či nebyť, voliť či nevoliť?

Prečo máme my, lekári ambulantného sektora a zároveň delegáti volebného XXXII. snemu SLK opäť M. Kollára zvoliť za prezidenta na ďalšie štyri roky, keď nesplnil z pohľadu ambulantného sektora nič?

Ani len to nie, aby nás, ambulantný sektor, zjednotil v jednej samostatne fungujúcej organizácii. Pritom mal na to všetky páky, predpoklady, ochotných ľudí a celé organizácie pomôcť mu.

Dokonca mal a má perfektne vypracovaný plán a itinerár, ktorý však šmahom ruky pokrčil a zahodil do koša. Komu toto konanie a tento stav prospieva? Mne ako ambulantnému poskytovateľovi určite nie. A som úprimne presvedčený, že ani mnohým ostatným.

Dedičné ochorenie Fabryho choroba býva často u pacientov nerozpoznané až do dospelosti. Dôvodom je, že môže mať množstvo nešpecifických príznakov a navyše môžu postihovať najrôznejšie časti organizmu. Fabryho choroba je vrodená a môže sa prejaviť v akomkoľvek veku.

Telu v jej dôsledku chýba špecifický enzým a v dôsledku toho sa určité medziprodukty metabolizmu neodbúravajú správne, ale ukladajú sa v rôznych tkanivách. Očakávanú dĺžku života skracuje o 15 až 20 rokov.

"Klinický prejav Fabryho choroby môže mať v zásade tri podoby – predovšetkým môže postihovať najmä obličky, alebo najmä srdce a kardiovaskulárny systém, alebo postihuje hneď celý organizmus. Veľmi typickým je pocit tŕpnutia dlaní, prstov rúk a chodidiel najmä v období puberty. Tieto ťažkosti sa zväčša s vekom strácajú," hovorí Anna Hlavatá, zástupkyňa prednostu II. detskej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou Bratislava. Z ďalších všeobecných problémov je to zlá tolerancia tepla, či naopak chladu a znížené potenie.

Typickými bývajú aj kožné vyrážky červenofialovej farby tzv. angiokeratómy, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v oblasti slabín, chrbta a na bruchu, u mužov najmä v oblasti mieška.

"Jedným z prvých a typickým prejavom chronického problému s obličkami je zvýšená bielkovina v moči. Pri postihnutí srdca je zasa typickým prejavom hypertrofia – zväčšenie srdca. Ale postihnutie cievneho systému sa môže prejaviť aj mozgovou mŕtvicou, alebo aj tzv. prechodnou mŕtvicou už v mladom veku," priblížila Hlavatá.

 Ochorenie je viazané na chromozóm X. Muži majú v genetickej výbave iba jeden pohlavný chromozóm X a ak zdedia poškodený chromozóm, sú postihnutí plne rozvinutou formou ochorenia. Ich chromozóm X s genetickým defektom získavajú potom ďalej len ich dcéry.

"Všetky deti matky s Fabryho chorobou majú 50-percentnú šancu, že od nej zdedia defektný gén. Od otca s Fabryho chorobou zdedia defektný gén všetky dcéry, synovia budú zdraví. Fabryho choroba sa vyskytuje vo všetkých etnických skupinách. Odhaduje sa, že jeden človek zo 40.000 má Fabryho chorobu," vysvetlila Hlavatá.

 Fabryho chorobu lekári nevedia úplne vyliečiť. Liečbou však možno spomaliť priebeh ochorenia alebo zastaviť jeho progresiu. Vylúčiť alebo potvrdiť ho možno jednoduchým vyšetrením "suchej kvapky krvi", ktoré je dostupné na väčšine kardiologických ambulancií.

"Väčšina pacientov, u ktorých sa choroba klinicky manifestuje, a sú včas liečení, žijú plnohodnotný život. Samozrejme, nie je pre nich vhodná práca v extrémnych klimatických podmienkach, či napríklad so zbíjačkou, ale v podstate výber ich povolania je limitovaný tým, ako sa choroba konkrétne prejaví. Nedá sa to globalizovať," zhrnula Hlavatá.

Po úspechu štyroch ročníkov projektu TOP lekári na Slovensku sa Zdravotnícke noviny rozhodli zviditeľniť unikátne výkony, či operácie, ktoré sa robia v slovenských zdravotníckych zariadeniach.

Z množstva nominovaných zákrokov nemocníc z celého Slovenska sa do prvej desiatky dostali lekári z Univerzitnej nemocnice v Bratislave, Detského kardiocentra, Fakultnej nemocnice F.D. Roosevelta či Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach.

Na včerajšej konferencii Slovenské zdravotníctvo 2016 si ocenení lekári prevzali z rúk riaditeľa zdravotnej poisťovne Dôvera Martina Kultana a šéfredaktorky Zdravotníckych novín Kataríny Lovasovej pamätné plakety.

Publikácia TOP inovácie v zdravotníctve 2016 vyjde v štvrtok 22. septembra ako príloha Hospodárskych novín a Zdravotníckych novín.

Ocenení:

Chirurgia:
MUDr. Jozef Babeľa, PhD, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica- Roboticky asistovaný odber obličky

Gastroenterológia:
MUDr. Eduard Veselíny, PhD, UN L.P. Košice- Nová endoskopická metóda vyšetrenia žlčových a pankreatických ciest

Gynekológia:
Doc. MUDr. Vladimír Ferianec, PhD, UN Bratislava- Amniopatch- záchrana plodu pri predčasnom odtečení plodovej vody

Neurochirurgia:
Prof. MUDr. Andrej Jenča, CSc., MPH a doc. MUDr. Miroslav Gajdoš, CSc., MPH, UN L.P. Košice- Úspešná realizácia rekonštrukcií častí lebky s použitím titánových implantátov vyrobených na mieru

Ortopédia:
Prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD., MPH, DFNsP Bratislava- Záchrana ruky pomocou nohy

Technológie:
MUDr. Radoslav Zamborský, DFNsP Bratislava- 3D tlač v ortopédii a predoperačné plánovanie

Kardiochirurgia:
MUDr. Matej Nosáľ, NÚSCH, Detské kardiocentrum, Bratislava- Jedinenčé použitie goretexu pri operáciách srdca detí

Onkológia:
Doc. MUDr. Filip Danninger, CSc., UN Bratislava- Zničenie tumoru prostredníctvom vpichu

Urológia:
MUDr. Vladimír Baláž, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica- Operácie robotom Da Vinci

Pre pacientov:
Prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc, DFNsP Bratislava- vytvorenie skupiny pre detskú osteológiu

Pred dvoma rokmi sa na Urologickej klinike FNsP v Banskej Bystrici  rozhodli pre roboticky asistovaný odber obličky. Venuje sa tomu aj MUDr. Jozef Babeľa, PhD., z Urologickej kliniky FNsP Banská Bystrica.

Čo znamená vlastne spojenie robot a chirurgia?

Robotická chirurgia zastrešuje tri základné chirurgické odbory – gynekológiu, chirurgiu a urológiu. Čo sa týka počtu a spektra robotických výkonov, dominuje urológia. Robotický systém da Vinci sa v urológii využíva pri operáciách na obličke, prostate a močovom mechúre.

Prevažujú operácie zamerané na liečbu nádorových ochorení uvedených orgánov. Okrem onkologických ochorení sa robotika využíva v liečbe vrodených anomálií močových ciest a v transplantačnom programe pri odbere obličky od žijúceho darcu.

V posledných rokoch pozorujeme nárast počtu pacientov s nádormi obličiek. Pravdepodobne  je to spôsobené nielen exogénnymi vplyvmi, ale aj zlepšenou diagnostikou tohto ochorenia. Nádor je dobre viditeľný na sonografii, čo je neinvazívna a bežne dostupná zobrazovacia metóda. Často ide o menšie,  dobre lokalizované nádory na obličkách.

V takom prípade je možné urobiť tzv. obličku šetriaci výkon, pri ktorom odstránime tumor s úzkym lemom  zdravej obličky. Samotná oblička sa ponecháva a môže plniť svoju funkciu. Pre mňa osobne je robotická obličková chirurgia najkrajšia, vidíte  jasne nádor, môžete bezpečne operovať. 

Ovládanie inštrumentov je jednoduché, presné a je možné robiť zložitejšie pohyby, čo je dôležité  pri odstraňovaní nádoru a následne pri sutúre defektu po jeho odstránení. Ide o technicky náročný výkon, a práve robotický systém výrazne uľahčuje jeho realizáciu. Keďže ide o miniinvazívnu operáciu, pacient sa rýchlo zotavuje, má menšiu pooperačnú bolesť a minimum komplikácií.

A nebolo jednoduchšie pri karcinóme vybrať pacientovi celú obličku?

Máte pravdu, bolo by to jednoduchšie. V minulosti sa to robilo veľmi často, bol to tzv.  zlatý štandard v liečbe nádorov obličiek. Posun od radikálnej nefrektómie smerom k resekčným výkonom je podmienený  lepšou diagnostikou, ktorá vedie k zvýšeniu počtu pacientov s menšími nádormi.

Radikálna nefrektómia sa využíva menej, predovšetkým vtedy, keď je nádor na obličke veľmi veľký, spotreboval podstatnú časť obličky a už prakticky nie je čo zachovávať.  Indikácia k resekčnej operácii sa neustále posúva.

Dnes robíme už aj také nádory, ktoré sú väčšie a ktoré by sme si v minulosti možno netrúfli resekovať. Dôležitejšia ako veľkosť nádoru je jeho lokalizácia. Niekedy je ťažšie odstrániť menší, ale hlboko do obličky zasahujúci nádor, ako väčší, ale periférne rastúci nádor.  

Dá sa jednoznačne povedať, ako rýchlo nádor na obličke rastie?

Nedá, lebo je to veľmi individuálne. Existuje niekoľko typov nádorov s rôznou biologickou aktivitou. Inak povedané, niektoré nádory rastú pomaly, metastázujú pomerne neskoro, iné nádory, naopak, rastú veľmi rýchlo s väčším metastatickým potenciálom.    

Prečo sa rozhodujete pre záchovné operácie?

Na prvý pohľad nevidíte rozdiel medzi pacientom po záchovnej operácii a po radikálnej nefrektómii. Biochemické parametre hodnotiacich funkciu  obličiek (kreatinín, glomerulárna filtrácia) býva často alterovaná u pacientov po odstránení celej obličky, kým u pacientov po záchovnej operácii ostáva nezmenená. Stále však ide len o „číslo“, pričom na klinickom stave pacienta sa to bezprostredne po operácii neprejaví.

Pacient stále močí, nevyžaduje dialýzu, nemá žiadne subjektívne ťažkosti. Avšak chronická obličková nedostatočnosť vyjadrená  zhoršenými biochemickými parametrami má priamy vplyv na zvýšené riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia.

Títo pacienti oveľa častejšie zomierajú na infarkt alebo na komplikácie z hypertenzie. Pozitívny efekt záchovnej operácie sa teda prejavuje v dlhšom časovom horizonte.

Rizikovou skupinou na vznik alebo zhoršenie obličkovej nedostatočnosti sú pacienti s už existujúcou obličkovou nedostatočnosťou pred operáciou, pacienti s jednou obličkou, alebo pacienti s diabetes mellitus.

Pri rozhodovaní sa medzi odstránením celej obličky, alebo len nádoru, by sme mali na pacienta pozerať komplexne a myslieť aj na kvalitu jeho života, to, ako bude žiť ďalej. Som rád, že na našom pracovisku je tendencia smerom k obličku šetriacim výkonom.

V roku 2015  sme na našom pracovisku spravili viac resekčných operácií ako nefrektómií. Šesťdesiatim pacientom sme odstránili celú obličku, z toho 22 laparoskopicky. Resekciu sme spravili 96 pacientom, roboticky 34 pacientom.

Banská Bystrica sa stáva slovenským lídrom v transplantáciách. Môžeme si v tejto súvislosti vysvetliť, čo je robotický odber obličky, ktorý sa na vašom pracovisku robí dva roky?

Klasicky sa robí odber obličky od darcu z lumbotomického prístupu a transplantačný chirurg obličku transplantuje príjemcovi. Darca obličky je zdravý človek a je celkom prirodzené očakávať, že jeho zdravie sa odberom obličky nepoškodí a operácia bude mať minimálny vplyv na jeho kvalitu života. 

Aj preto sa zdokonaľuje metodika odberu orgánov, snahou je, aby bola rana čo najmenšia a trauma z darovania obličky bola čo najnižšia. Od roku 2011 napríklad robíme laparoskopický, rukou asistovaný odber obličky, čo je metóda omnoho šetrnejšia ako otvorená operácia.

Mimochodom, prvá takáto retroperitoneoskopická nefrektómia vo svete bola vykonaná v roku 2002. A 7. apríla 2014 sme u nás uskutočnili prvý roboticky asistovaný odber na Slovensku.

Novou metódou bola oblička odobratá 42-ročnej žene, ktorá chcela pomôcť chorému manželovi, tomu obličky poškodil diabetes. Dnes už nikto nepochybuje o tom, že transplantácia umožňuje pacientovi oveľa lepšiu kvalitu života, nemusí dochádzať pravidelne na dialýzu i jeho zdravotný stav sa výrazne zlepší.

Zatiaľ je však živých darcov obličky málo, vlani ich nebolo na celom Slovensku ani dvadsať, kým mŕtvych bolo takmer 170.

Aké benefity priniesla nová metóda darcovi orgánu?

Keď robíme menšiu ranu, znamená to horší prístup. Keď robíme odber, musíme si dokonale odkryť cievy, musíme ísť hlboko, lebo cievy musia byť dostatočne dlhé na to, aby mal potom transplantológ dostatok materiálu.

V malej rane je to riziko, aj odoberaná oblička trpí. Keď to robíme roboticky, je kontakt s obličkou minimálny, robot je na to ideálny. Roboticky asistovaný odber obličky je šetrný aj preto, že darca má len malý rez, cez ktorý vyberieme obličku a štyri malé vpichy, ktoré mu zostanú po ramenách robota.

Ramená ovláda operatér, ktorý vďaka 3D zobrazeniu operačného poľa a dokonalej mikromechanike nástrojov dokáže ušetriť okolité tkanivá a cievy. U darcu sa tak minimalizujú straty krvi, riziko infekcií, nie je potrebná taká vysoká dávka anestetík. Hospitalizácia darcu v nemocnici je kratšia, aj jeho rekonvalescencia prebieha rýchlejšie.

Robotický systém máme už od roku 2011, používal sa najčastejšie pri chirurgickej liečbe niektorých onkologických ochorení v urológii a gynekológii, robotickou nefrektómiou sme rozšírili spektrum zákrokov aj na transplantačnú chirurgiu.

Na transplantáciu obličky čaká na Slovensku viac ako 400 ľudí, priemerná čakacia lehota je od dvoch do troch rokov, orgánov od mŕtvych darcov je nedostatok. Veríme, že minimalizovanie rizika pri odbere orgánu môže pomôcť zvýšiť počet žijúcich darcov. Táto metóda odberu obličky je pre darcu orgánu výnimočne bezpečná.

Čo berú viac transplantační chirurgovia – klasický či robotický odber orgánu?

Keď nám hovorili svoje dojmy, ukázalo sa, že lepšie reagovali a lepšie sa „chytili“ v tele príjemcu roboticky vyberané obličky ako tie, ktoré sme vyberali tradične, že kvalita roboticky vyberanej obličky bola oveľa lepšia.

To je jeden kamienok v mozaike krokov, dôležitých preto, aby oblička v tele príjemcu fungovala. Odber musí byť v každom prípade spravený šetrne a kvalitne a na to vytvára lepšie podmienky roboticky asistovaný odber.

Kedy vlastne padne rozhodnutie pre spôsob odboru obličky od darcu?

Sme v súčasnosti limitovaní tým, že celý odber je v jednom balíku samostatne a roboticky asistovaný odber obličky nevieme ako výkon vykázať, lebo robotika je z toho vyňatá. Dá sa to robiť laparoskopicky, aj to tak robíme.

Ako istý kompromis sa dá urobiť laparoskopia, ale je to už o niečo väčšie riziko. Keby sa niečo prihodilo, držíme v ruke dva životy – darcu i príjemcu, oboch poškodíme a nepomôžeme im. Bezpečnosť je prvoradá a z hľadiska bezpečnosti je robotika z miniinvazívnych postupov určite bezpečnejšia ako laparoskopia.

Takže ak som vás dobre pochopil, kvôli platbám zdravotných poisťovní sa roboticky asistovaný odber obličky robiť nemôže?

Kvôli financovaniu sa to momentálne nedá. Transplantačný program má zvláštny balík peňazí a nevieme to tak rozdeliť, že z robotiky naň siahneme.

Prepáčte, ale nie je to akási hlúpa byrokratická prekážka?

Čo vám mám na to povedať? Keby sa to podarilo zlomiť, bolo by to výborné. Zatiaľ je to však, bohužiaľ, v takejto pozícii. Odbery, ktoré sme urobili od toho prvého odberu, sa podarili, lebo ešte boli prostriedky.

Poisťovňa by to aj zaplatila, ale nevie sa to urobiť extra, ide nielen o darcu, ale aj o príjemcu. Navyše, potrebné je doriešiť aj bezpečnosť ošetrenia ciev, aj to je trochu limit, ktorý bráni širšiemu uplatneniu roboticky asistovanému odberu obličiek. Treba povedať, že toto je pre nás doplnok, nadstavba, dominantná je pre nás aktuálne prostata, tumory obličiek.

V čom sú „ruky“ robota lepšie ako ľudské?

Za posledné roky sme v medicíne svedkami nevídaného technologického pokroku, ktorý neraz radikálne mení zaužívané spôsoby terapie. Stali sme sa svedkami prechodu od klasických otvorených operácií, cez laparoskopické, až po robotické operácie.

Bohaté praktické skúsenosti už dávno potvrdili, že hlavnou výhodou laparoskopie a robotickej chirurgie je, že obe tieto metódy využívajú pri operácii inštrumenty, zavedené v brušnej stene cez malé rezy a obraz sa z operačného poľa prenáša z kamery, zavedenej do brušnej dutiny na obrazovku.

Pri otvorenej operácii je podmienkou prístupu k orgánu pomerne veľká operačná rana, čo spôsobuje väčšiu pooperačnú bolesť, straty krvi, možnosť nozokomiálnej nákazy, ale aj dlhšiu rekonvalescenciu pacienta.

Relatívnou nevýhodou laparoskopických operácií je ich technická náročnosť, čo znamená, že na dosiahnutie určitého štandardu je potrebné urobiť väčšie množstvo operácií. Robotická chirurgia odstránila nedostatky laparoskopie.

Videl som robota priamo v akcii na operačnej sále. Ako by ste ho čitateľom priblížili?

Robot sa skladá z troch vzájomne prepojených častí. Jedna časť je pri pacientovi, tvoria ju štyri ramená. Ďalšou časťou je konzola, kde sedí operatér a pomocou joystickov ovláda pohyb inštrumentov.

Obraz je zväčšený a v 3D kvalite prenášaný z kamery na obrazovku. Operatér má tak dokonalý prehľad v operovanom poli, prenos pohybov cez ramená robota eliminuje prípadný tras rúk, a operovanie je extrémne presné.

V súčasnosti pomocou robotického systému robíme aj operácie na obličkách a močovom mechúre. Robotická chirurgia je dnes vo vyspelých krajinách pevnou súčasťou zdravotného systému a predstavuje najvyšší štandard v chirurgickej liečbe.

A treba povedať, že robot bol od začiatku zostrojený tak geniálne, logisticky tak dokonale, že je v ňom pomerne ťažké robiť nejaké zásadné zlepšenia.

Robot a operatér jedno sú...

Jednou z výhod robota je to, že zžitie sa s ním je extrémne rýchle a keď lekár ovláda postup, ktorý má robiť, prenos mozog – ruky – inštrument je intuitívny. Ešte aj dnes občas operujem klasicky, ale priznám sa, že odkedy pracujem na robote, už by som nechcel operovať len otvoreným spôsobom.

Keď operuje lekár otvorene, myslí si, že nič lepšie nemôže byť, že má priestor, že všetko vidí lepšie. Možno to platí pri operácii čreva, ktoré je uložené hneď ako sa otvorí brušná dutina a operatér s ním môže manipulovať.

Ale orgány uropoetického systému sú uložené hlboko, v retroperitoneu, prístup je tam sťažený. Aj keď sa to otvorí, treba prekonať črevá, často to treba rúškovať, je to uložené hlboko, buď vysoko v hrudnom koši, treba háky, za ktoré asistent ťahá, treba tam dopraviť svetlo, operatér sa všelijako krúti, stojí, hlavu má aj 60 až 70 centimetrov od miesta, ktoré operuje.

A ak je pacient ešte aj obéznejší... jednoducho získať priestor je extrémne náročné. Pri robotickej chirurgii je oko operatéra v predĺžení cez šošovku centimeter, dva, tri, ako sám chce od operovaného miesta.

Je to oveľa komfortnejšie, operatér sedí pohodlne za konzolou. Nie je to len šetrenie pacienta, ale aj šetrenie lekára, personálu.

Laparoskopia bola akýmsi predstupňom robotickej chirurgie?

Áno, je to vlastne derivát. Ide o laparoskopický prístup, nerobíme klasickú ranu, ale urobí sa niekoľko menších portov, nenaruší sa integrita brušnej steny, čo je veľmi dôležité. Laparoskopia je fajn, šetrí brušnú stenu, endoskopický obraz je, ale problém sú inštrumenty, ovládanie.

Ak sa robí ablačná chirurgia, je laparoskopia postačujúca. Ale keď sa začnú robiť výkony, kde musíte veľa šiť, je to problém. A tu robotika vniesla zásadný posun. Niekdajšie dlhé, nekomfortné výkony sú zvládnuteľné diametrálne odlišne.

Mali sme pacienta s obojstranným nádorom, ktorého sme kvôli váhe operovali na jednej strane klasickým spôsobom, na druhej strane bol robotický zákrok. A sám ocenil, aký to bol kvalitativný rozdiel, že robotom to bolo nepomerne lepšie.

Pacienti o robotike vedia a sami sa jej často dožadujú. Priznám sa, že mne srdce krváca, keď musíme ísť do otvorenej operácie.

Kde má vlastne pacient začať pri problémoch s obličkami?

Máme napríklad preventívne prehliadky u ambulantných urológov, zamerané na prostatu, aj keď je pravda, že ich absolvuje málo mužov. Čo sa týka nádoru obličky, určitou nevýhodou, ba povedal by som až zákernosťou je, že tento nádor nerobí problémy, žiadne zažívacie ťažkosti či bolesť, človek o ňom dlho vôbec nevie.

Dlho nevyvoláva žiadne symptómy, ale keď už vyvolá, je to často už prejav pokročilého ochorenia. Spoliehať sa na to, že keď bude mať človek problémy, začne to riešiť, sa nemusí vyplatiť.

Potom už aj rozsah, radikalita operácie je väčšia, výsledok je aj onkologicky horší. Sonografia, jednoduchá, neinvazívna a bežne dostupná metóda, je skutočne dobrá metóda na včasné odhalenie a je dobre, že je súčasťou preventívnej prehliadky.

Je sonografické vyšetrenie stopercentne spoľahlivé?

Treba povedať, že to neplatí celkom tak, že na sonografii sa automaticky odhalí ložisko, že sa musí všetko nájsť. Sonografia má svoju rozlišovaciu schopnosť. Je to dané subjektívnosťou, teda tým, kto to vyšetruje aké má skúsenosti, ale aj prístrojovou technikou či samotným pacientom.

U niektorého priložíte sondu a vidíte obličku ako namaľovaný obrázok, ale napríklad obézny pacient je menej kompliantný pre  ultrasonografický lúč a obraz je nekvalitný. Pokiaľ je z rôznych príčin nejaká pochybnosť, mal by si dať pacient urobiť sonografiu ešte aj na inom pracovisku.

A ako sa máme o obličky starať?

Piť tekutiny a nepresoliť jedlo. To je v podstate všetko, čo môže človek pre svoje obličky spraviť. Veľa zohráva aj genetika, genetická predispozícia napríklad na tvorbu kameňov, ale aj expozícia na nejaké toxické veci, napríklad fajčenie, ktoré je všeobecne škodlivé pre organizmus.

Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach ešte v roku 2015 zaviedla novú endoskopickú metódu vyšetrenia žlčových a pankreatických ciest. Ide o najnovšiu perorálnu cholangiopankreatoskopickú techniku, nazývanú aj SpyGlass systém, ktorú je možné použiť v rámci ERCP výkonu jedným lekárom.

„Naše pracovisko ako jediné vo východoslovenskom regióne vykonáva ERCP metodiku, teda endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu, čo je endoskopické vyšetrenie žlčových a pankreatických ciest pomocou videoendoskopu a rtg prístroja. Ročne vykonávame okolo 600 ERCP  zákrokov. Našim záujmom bolo začať vyšetrovať pacientov novou metódou tak, aby sme do žlčových ciest aj priamo videli“, povedal na úvod E. Veseliny.

Aký je princíp novej metódy, ktorá sa nazýva cholangioskopia? Tenký cholangioskopický katéter sa cez pracovný kanál videoduodenoskopu (endoskop používaný pri ERCP zákroku) zavádza priamo do žlčovodu alebo hlavného pankreatického vývodu.

Táto metóda umožňuje priame vizuálne vyšetrenie striktúr alebo iných defektov kontrastnej náplne a umožňuje priamu inšpekciu epitelu žlčovodov a pankreatického vývodu, odobratie bioptických vzoriek alebo realizáciu cytologických sterov pod priamou vizuálnou kontrolu.

Ďalšou veľkou výhodou je možnosť vykonania elektrohydraulickej alebo laserovej litotripsie veľkých konkrementov pod priamou vizuálnou kontrolou. Táto metóda tak výrazne rozširuje diagnostické a terapeutické možnosti endoskopie hepatobiliárneho a pankreatického traktu.

Nielen diagnóza, ale aj terapia

Novinku môžu košickí lekári použiť v dvoch indikáciách. „Ako prvá je diagnostická, a to, že vďaka prístroju vieme o stenóze, čiže zúžení, ktoré je v žlčovode s veľkou pravdepodobnosťou povedať, že či je zhubné alebo nezhubné. Taktiež vieme pri vyšetrení cielenejšie zobrať bioptické vzorky, čiže vieme urobiť cytológiu a biopsiu“, uviedol E. Veseliny.

Druhou veľkou výhodou tohto vyšetrenia je, že v prípade, že pri diagnostike objavia v žlčovode lekári veľké žlčové kamene, vedia ich hneď pod kontrolou cholangioskopu rozdrviť.

„Keď je konkrement malý, obvykle do 1až 1,5 cm, tak sa väčšinou dá po narezaní papily zo žlčovodu odstrániť. Avšak väčšie konkrementy je nutné najprv rozdrviť, práve pomocou cholangioskopu a elektrohydraulickej alebo laserovej litotripsie, a následne je možné menšie konkrementy zo žlčovodu extrahovať“, dodal gastroeneterológ.
Novinka je nápomocná aj vtedy, keď sa majú lekári rozhodnúť, čo v prípade tumoru žlčových ciest.

„Chirurgovi vieme presnejšie povedať, ako vysoko sa tumor v žlčovode nachádza, či je ešte pod vetvením alebo či sa ho už dotýka, a tým pádom sa chirurg vie lepšie rozhodnúť, či je možné tumor odstrániť a aký typ operácie by bol pre pacienta najvýhodnejší. Cholangioskopia – priamy pohľad do žlčovodu - nám poskytne nové cenné informácie, ktoré mnohokrát klasickým rontgenovým zobrazením nie je možné získať“, dodal.

Okrem toho lekár dokáže vidieť ako odstupujú aj jednotlivé vývody v oblasti vetvenia žlčovodu, takže vie cielene zacieliť vodič a následne presne zaviesť duodenobiliárny drén. „Pod rontgenom to niekedy ide ťažko. Takže cholangioskopia môže pomôcť aj pri týchto situáciách“, dodal lekár.

Tri druhy cholangioskopických prístrojov

„V súčasnosti sú z klinickej praxe známe tri spôsoby ako je možné pomocou endoskopie priamo vizuálne vyšetriť žlčové a pankreatické cesty. Prvá metóda cholangioskopie, tzv „mother-baby“, sa používa niekoľko desaťročí, pričom prvýkrát bola použitá nemeckými lekármi v roku 1975. Pri tomto vyšetrení sa ultratenký fibroskop (baby) zavádza cez pracovný kanál širokého terapeutického duodenoskopu (mother).

Veľkou nevýhodou bola veľká fragilita tenkého fibroskopu a nutnosť ovládania prístrojov naraz dvoma lekármi – endoskopistami. Z týchto dôvodov sa metóda nedočkala širšieho uplatnenia. V súčasnosti sa používajú dve novšie cholangioskopické metódy, a to buď SpyGlass, ktorý od minulého roka môžeme využívať aj u násv Košiciach, prípadne tzv. direktná perorálna cholangioskopia (DPOC).

SpyGlass systém sa skladá z vlastného endoskopu z umelej hmoty (SpyScope), svetelného zdroja, kamery a procesoru. SpyScope sa skladá z zavádzacieho katétra o priemere 3,3 mm, ktorý je ohybný v dvoch vzájomne kolmých rovinách. Obsahuje pracovný kanál o priemere 1,2 mm, dva kanáliky na oplach o priemere 0,6 mm a kanál o priemere 0,9 mm na zavedenie optického vlákna. Katéter je použiteľný jednorázovo, optické vlákno má životnosť asi 20 vyšetrení.

Veľkou výhodou je, že SpyScope je ovládaný spolu s duodenoskopom jediným endoskopistom. Vyšetrenie je pomerne drahé, ale na druhej strane ho realizujeme len u vybranej skupiny indikovaných pacientov. Pri našom ročnom obrate cca 550 až 600 ERCP výkonov odhadujem, že SpyGlass systém využijeme asi u 30 pacientov za rok“, dodal E. Veseliny.

„V blízkej budúcnosti by sme náš SpyGlass prístroj radi upgradovali na digitálny systém, ktorý má lepší obraz, ľahšie sa ovláda a je tu širší pracovný kanál. V súčasnosti napr. väčšina pracovísk v Českej republike, ktoré používajú SpyGlass, prechádzajú na tento modernejší systém“.

Na Slovensku ako prví začali SpyGlass systém používať v Trnavskej nemocnici a to vďaka lekárom z pražského IKEM-u, ktorí tam pravidelne endoskopické výkony aj realizujú. Aj my sme dokázali zaviesť túto metodiku práve vďaka kolegom z pražského IKEM, za čo som im veľmi vďačný“, hovorí E. Veseliny.

Zatiaľ bez narkózy

Prvé klinické štúdie využívajúce SpyGlass boli publikované v zahraničí ešte v roku 2007. V Českej republike bol k dispozícii od roku 2012 a postupne sa dostal aj na Slovensko.

Ako hovorí E. Veseliny, samotný ERCP zákrok trvá obvykle 30-90 min., cholangiopankreatoskopia výkon asi o pol hodinu predlžuje. ERCP sa na väčšine slovenských pracovísk vykonáva v bežnej analgosedácii, len zriedkavo sú pacienti v narkóze, kedy pri výkone asistuje anesteziológ.

Obvykle ide o ERCP zákroky u detí, alebo bolestivý či dlhšie trvajúci zákrok (riešenie striktúr pankreatického vývodu a pod). Práve ERCP v kombinácii s cholangioskopiou je  podľa mnohých skúsených zahraničných endoskopistov výhodnejšie realizovať v narkóze.

Preto aj na našom pracovisku plánujeme v budúcnosti SpyGlass systém používať u pacientov v celkovej narkóze“. Ako uvádza E.Veseliny „ERCP patrí medzi najnáročnejšie výkony v rámci endoskopie tráviaceho traktu.

Zákrok je náročný nielen technicky, ale kladie aj vysoké fyzické nároky na celý endoskopický tím (lekár plus obvykle dve asistujúce  endoskopické sestry). Ako som spomínal, samotný zákrok trvá obvykle 30 až 90 min., pričom personál musí celý ten čas mať na sebe ťažké ochranné rtg zástery a za deň musíme z technicko-prevádzkových dôvodov ERCP realizovať obvykle u 7 až 10 pacientov.

ERCP je veľmi prínosná metóda, pri ktorej sa však zriedkavo môžu vyskytnúť aj vážne komplikácie. O úspechu alebo neúspechu často rozhodujú malé detaily, ktoré sú závislé predovšetkým od skúsenosti, trpezlivosti a celkovej súhre zdravotného personálu. Vzhľadom na tieto nároky nie je vôbec ľahké si získať a udržať si mladých lekárov a hlavne asistujúce endoskopujúce sestry“.

On sám skončil medicínu  v roku 1997, gastroenterológom je od roku 2004, pričom ERCP vyšetrenie robí od 2005.  A čo práca v zahraničí? Nelákala ho? „Chcel som niečo spraviť tu, na Slovensku, keby všetci utekali... Nakoniec, máme hromadu špičkových odborníkov, ktorí tu ostali, prípadne sa vrátili zo zahraničia“, vysvetlil E. Veseliny.

Aj on sám absolvoval niekoľko školení v Holandsku či v Čechách. Dnešná doba však prináša obrovskú výhodu technológií, vďaka ktorým sa môžu lekári učiť. „V posledných dvoch až troch desaťročiach sa na celom svete organizujú endoskopické „live“ kongresy pri ktorých sa robia zákroky naživo, pri ktorých auditorium môže nielen vidieť jednotlivé detaily a finesy, ale aj počuť sprievodný kritický komentár špičkových endoskopistov. Ďalšou obrovskou výhodu pre mladých lekárov je dnes internet a jeho - v podstate neobmedzené - zdroje pre edukáciu.

Endosono- veľký sen

Na otázku, čo on považuje za TOP inováciuv gastrointestinálnej endoskopii, odpovie hneď - endosono. „To je to, čo nám na Slovensku chýba v širšom využití. I keď to nie je úplne top inovácia, keďže na západe funguje už viac ako 20 rokov, dokonca aj Čechách ide už o často používanú metódu, predsa len na Slovensku jej využitiu bránia – ako inak - finančné nároky.

Nejde pritom len o kúpu videoendoskopu s USG prístrojom, ale hlavne o nedostatočné preplácanie výkonu zdravotnými poisťovňami. Osobne by som videl riešenie v istej centralizácii, resp. výberu určitého množstva pracovísk (cca 10-15) pre ktoré by bolo možné tieto výkony adekvátne preplácať.

Problém je, že u nás sa všetko vyšetruje hlavne pomocou CT a MR. Pritom EUS – endosonografia, ako ukazujú zahraničné skúsenosti, je metóda, ktorá významne môže prispieť nielen v diagnostike, ale aj v terapii mnohých chorôb tráviaceho traktu“.

V posledných rokoch vo všeobecnosti všetci (hlavne pacienti a média) svorne nadávajú, ako je na tom naše zdravotníctvo zle. Netvrdím, že v mnohom nemajú pravdu, ale podľa mojich skúseností je tzv. bežná zdravotná starostlivosť omnoho dostupnejšia ako napríklad v Anglicku“, hovorí E. Veseliny.

Keď bol v Rakúsku na školení v Linzi, najviac ho nešokovali technológie a vybavenie nemocnice, ale vzťahy. „Tam bola radosť pracovať a pozerať sa na tie vzťahy - jednak lekára voči pacientovi, či kolegu voči kolegovi. Kopu vecí, ktoré by sme vedeli zmeniť, u nás nestoja nič. A vedeli by sa zmeniť okamžite“, dodal na záver E. Veseliny.

Problém nie je vo vzdelávaní, ale v tom, že sestry potrebujú lepšie podmienky pre vykonávanie ich práce. Vyplynulo to z diskusie odborníkov na dvojdňovej medzinárodnej konferencii Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia v procese zmien, ktorá sa dnes skončila vo Vysokých Tatrách.

Medzinárodná konferencia sa konala pod záštitou Slovenského predsedníctva v Rade Európskej únie, Európskej federácie sestier a ministra zdravotníctva SR Tomáša Druckera. Na podujatí sa zúčastnili zástupcovia sestier z jednotlivých regiónov, predstavitelia štátnych inštitúcií, odborníci z akademickej obce, ale aj viacerí predstavitelia sesterských organizácií v zahraničí.

„Nemyslím si, že Slovenská republika má zle nastavené vzdelávanie sestier, alebo že by sme boli horší ako ostatné krajiny v Európskej únii, práve naopak, máme byť na čo hrdí. Aj čo sa týka hodnotenia sústavného vzdelávania sestier, patríme k špičke EÚ,“ konštatovala v diskusii prezidentka Slovenskej komory sestier Iveta Lazorová.

 Prodekanku Fakulty zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove Štefániu Andraščíkovú rozhorčilo, že k vzdelávaniu sestier sa začali vyjadrovať politici a predstavitelia nemocníc skôr, ako k téme vôbec vznikla široká diskusia.

“V 21. storočí nie je korektné a primerané hľadať posun v nástrojoch z minulosti. My z akademickej obce ponúkame nástroje, ako systém vzdelávania v ošetrovateľstve posunúť ešte k lepšiemu,“ uviedla Andraščíková

Pred vrátením vzdelávania sestier z vysokých škôl na stredné školy slovenských predstaviteľov osobne varoval predseda Profesní a odborové unie zdravotníckych pracovníků Tomáš Válek.

Ako uviedol, v Českej republike aktuálne zákonodarcovia pripravujú koncept stredoškolského vzdelávania sestier napriek tomu, že s tým nesúhlasia čelní predstavitelia profesijných združení, odborových organizácií, vysokých škôl a dokonca ani stredných škôl.

Argumenty odborníkov a sestier presvedčili zástupcov z rezortu zdravotníctva. Generálny riaditeľ Sekcie zdravia Ministerstva zdravotníctva SR Boris Bánovský povedal, že Slovensko má byť na čo hrdé, čo sa týka vzdelávania slovenských sestier, a pri zdokonaľovaní systému sa vzdelávanie musí skvalitňovať a nie vracať naspäť do minulosti.

Druhý ročník konferencie s medzinárodnou účasťou organizovala Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek spolu s tatranskou regionálnou komorou. Na odbornom podujatí sa zúčastnilo vyše 170 našich sestier a pôrodných asistentiek a pozvaných hostí zo združení sestier z Českej republiky, Poľska, Chorvátska, Ukrajiny. Pozvanie prijal aj generálny tajomník Európskej federácie sestier Paul de Raeve.

Cieľom konferencie bola diskusia o aktuálnych problémoch. Hlavnou témou boli kompetencie a vzdelávanie v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii. V rámci sekundárneho zamerania konferencie sa diskutovalo o ošetrovateľstve v klinických odboroch a multiodborovej kooperácii zdravotníckych odborov.

„Táto konferencia bola zo strategického hľadiska veľmi dôležitá pre ošetrovateľstvo na Slovensku, aby sme mohli ujasniť, kde sme a kam smerujeme,“ povedala Lazorová.

Ako jediní, a  to nielen na Slovensku, ale aj vo svete, dokážu úspešne zachrániť plod, ak budúcej mamičke predčasne spontánne odtečie plodová voda.

Záchrana ešte nenarodeného dieťaťa, ktorému predtým už nikto nedával nádej na prežitie, je vždy zázrakom. Jedným z  nich je aj amniopatch. Lekári sa pri ňom pokúsia „zalepiť“ plodové obaly, keď spontánne prasknú a  plodová voda predčasne spontánne odtečie.

Plod v  tom období ešte nie je v  stave, aby sa mohol narodiť a  prežiť mimo tela matky.

Ako informoval doc. MUDr. Vladimír Ferianec, PhD., z II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky ružinovskej nemocnice UNB, predčasný odtok plodovej vody pred obdobím životaschopnosti plodu je spojený s vyšším percentom vnútromaternicového úmrtia alebo závažným ochorením prežívajúcich plodov.

Ako ďalej spresnil, predčasný odtok plodovej vody v  období previability,  pred ukončením viability plodu, teda 24. týždňa tehotenstva, znamená prakticky koniec gravidity.

„V  prípade predčasného odtoku plodovej vody v  období previability sa aj vo svete zvykne ženám ponúknuť ako alternatíva ukončenie gravidity, pretože ide o  stav, ktorý ohrozuje nielen plod, ale môže ohrozovať aj ženu. V  minulosti išlo teda o  patovú situáciu,“ dodal V. Ferianec.

Čo je amniopatch

Podľa V. Ferianca  rozlišujeme spontánny a arteficiálny odtok plodovej vody, napríklad po amniocentéze. Ten však podľa neho má nádej sám skončiť, pretože defekt po ihle býva malý.

„Spontánny býva často aj na základe infektu. Ten produkuje toxické metabolity, ktoré pôsobia nahlodávajúc stenu plodových obalov. Tie sú potom oslabené, prasknú a  plodová voda odtečie,“ vysvetlil.

Taktiež existujú prípady, keď plodovým obalom chýba potrebná elasticita, čo potom vedie k  prasknutiu a  spontánnemu odtoku plodovej vody.

Takýmto pacientkam dokážu dnes v  Ružinove pomôcť, a  to unikátnym zákrokom zvaným amniopatch. „Je to výkon vo fetálnej medicíne, teda subšpecializácie, ktorá sa zaoberá plodom ako pacientom.  Pri diagnóze previabilného predčasného odtoku plodovej vody sa pacientkam  „pokúsime zalepiť“ plodové obaly pomocou vnútromaternicovej autotransplantácie materskými krvnými doštičkami a kryoprecipitátom (teda koncentrátu krvných doštičiek vo vnútri maternice). Zavádzame ich cez prednú brušnú stenu matky pod ultrazvukovou kontrolou,“ opísal zákrok V. Ferianec.

Výkon je podľa neho pre malý operačný priestor a  neprítomnosť plodovej vody po jej odtoku nesmierne komplikovaný. „Jeho cieľom je zastaviť alebo zmierniť odtok plodovej vody, aby sa mohol plod ďalej čo najprirodzenejšie vyvíjať. Plodová voda je totiž nevyhnutná pre zdravý vývoj gravidity, najmä pľúc plodu,“ doplnil V. Ferianec.

Takmer 60-percentné prežívanie

Ako ďalej V. Ferianec zdôraznil, na Slovensku sa tento zákrok vykonáva iba  na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike LFUK a  UNB – v Nemocnici Ružinov.

„Vo svete sa amniopatche vykonávajú na veľmi málo pracoviskách, a  to najmä v  centrách fetálnej medicíny, avšak iba pri arteficiálnych odtokoch plodovej vody, teda po invazívnych výkonoch, akým je napríklad amniocentéza. Súbor pacientok, ktorým disponujeme, čo sa týka spontánneho odtoku plodovej vody, je na svete jedinečný, a  taktiež ho citovali viacerí zahraniční odborníci. Zaznamenali sme totiž 58-percentné prežívanie detí,“ povedal V. Ferianec.

Prezradil, že  zavedeniu výkonu predchádzala neriešiteľná situácia z  hľadiska terapeutických možností previabilného odtoku plodovej vody. Asi pred deviatimi rokmi prišla do ružinovskej nemocnice pacientka v  20. týždni tehotenstva, s odtečenou plodovou vodou a  živým plodom.

Keďže takáto situácia nemala doteraz riešenie (okrem antibiotickej liečby), začal sa boj o ešte nenarodené dieťa u nás doteraz nevykonaným zákrokom – amniopatchom.

Pacientku o  rizikovosti výkonu, ako aj o  jeho možných následkoch poučili, súhlasila. Tehotenstvo u  nej amniopatchom dokázali lekári predĺžiť až na 34. týždeň. Narodil sa zdravý chlapček, vážil 1 800 gramov, po pôrode nepotreboval dokonca ani podpornú liečbu.

Kde sa lekári inšpirovali

V. Ferianec, ktorý ako prvý u nás amniopatch vykonal, sa najskôr inšpiroval anestéziologickým „bloodpatchom“, ktorý koriguje nepriaznivé dôsledky úniku mozgovomiechového moku po spinálnych anestéziách. „Situácia by sa inak, podľa neho, riešila pozorovaním pacientky, keď by sa jej podali antibiotiká a sledovali zápalové parametre.

„Prípadne pri hranici viability by bola možnosť aplikovať pacientke kortikoidy na urýchlenie dozretia pľúc plodu,“ priblížil V. Ferianec.

Čo lekári pre amniopatch potrebujú? „Kvalitný ultrazvuk, dobre vybavenú operačnú sálu a súčinnosť s hematológmi, transfúziológmi, ktorí zabezpečia odber krvných derivátov od matky. Pri zákroku sú nenahraditeľní. Už roky máme výbornú spoluprácu aj s Národnou transfúznou službou, ktorým sme nesmierne vďační. Tento zákrok je tímovou záležitosťou a výsledkom práce mnohých odborníkov na našej klinike i  na ostatných klinikách po celom Slovensku.

Taktiež je nevyhnutné poďakovať neonatológom, ktorí sa s  výsledkom prežívania novorodencov po tomto zákroku konfrontujú. Dostávajú do rúk extrémne komplikovaných predčasne narodených jedincov, ktorí sa vyvíjali v špecifických podmienkach bez dostatočného objemu plodovej vody, a  za to im patrí veľká vďaka,“ zhrnul V. Ferianec.

Vývoj liečby plodu

Medicína liečby plodu sa za posledné roky veľmi zmenila. „Vzhľadom na to, že vizualizačné možnosti pomohli narušiť intimitu plodu, máme dnes presnejšiu diagnostiku. Dostali sme sa do situácie, keď musíme hľadať riešenia liečby porúch plodu, ktoré pred rokmi neexistovali, pretože sa o  nich nevedelo.

Gynekológovia majú v  súčasnosti taktiež k  dispozícii najmodernejšie zdravotnícke technológie. „V prenatálnej diagnostike používame vysoko rozlišovaciu prenatálnu sonografiu, skríningové metódy z  hľadiska detegovania chromozomálnych aberácií či iných problémov plodu. Z  hľadiska výkonov nám však chýba fetoskopický prístup, ktorý by umožnil riešiť aj iné diagnózy. Je to však otázka investícií,“ spresnil V. Ferianec.

V  celej gynekológii a pôrodníctve sa podľa neho tiež dopredu výrazne posúvajú subšpecializácie, ako napríklad onkogynekológia, mamológia, reprodukčná medicína, materno-fetálna medicína, perinatológia.

Ďalšie unikátne výkony

Na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike UNB okrem amniopatchu vykonávajú aj celý rad ďalších jedinečných výkonov. Dokážu pomôcť ešte nenarodenému bábätku s vrodenou cystickou adenomatóznou malformáciou pľúc (CCAM).

Ide o postihnutie pľúc u  nenarodených detí cystickými tumormi (masami), ktoré zatláčajú normálne pľúcne tkanivo a  bránia normálnemu vývoju pľúc. „Takéhoto pacienta sme úspešne liečili podaním kortikosteroidov matke, čo viedlo nielen k  zastaveniu, ale aj regresii procesu a  umožnilo normálny vývoj pľúc. Táto liečba CCAM predstavuje v  celosvetovom meradle jedinečný liečebný prístup,“ vysvetlil V. Ferianec.

Taktiež úspešne realizovali vnútromaternicovú operačnú liečbu niekoľkých prípadov dolnej obštrukcie uropoetického traktu zavedením shuntu (drénu) do močového mechúra nenarodeného plodu, čím umožnili spriechodnenie, normálny vývoj a funkciu močového systému.

„Neliečenie takejto obštrukcie vedie k závažnému poškodeniu obličiek plodu, respektíve vnútromaternicovému alebo postnatálnemu úmrtiu plodu. Výkony sme realizovali pod sonografickou kontrolou,“ dodal V. Ferianec.

Japoncov dokonca zaujala naša unikátna vnútromaternicová liečba plodu postihnutého hypotyreózou a zväčšenou štítnou žľazou (strumou). Publikovali ju i  vo svojom prestížnom odbornom karentovanom časopise.

Ako vysvetlil V. Ferianec, znížená funkcia a zväčšenie štítnej žľazy u nenarodeného  plodu je zriedkavá komplikácia   tehotenstva závažne ohrozujúca jeho priebeh. Výrazne negatívne tiež ovplyvňuje neurologický a  psychomotorický vývoj prežívajúcich narodených detí.

„Takýto prípad sme liečili priamym vnútromaternicovým podaním lieku L-thyroxínu. Dosiahli sme zmenšenie štítnej žľazy a  jej normálnu funkciu, čím sme umožnili pokračovanie tehotenstva do termínu pôrodu s  následným nekomplikovaným pôrodom. Neurologické a ďalšie vyšetrenia dieťaťa po pôrode boli v  norme. Podobných prípadov je vo svete publikovaných len zopár a  na Slovensku bol tento výkon realizovaný po prvýkrát,“ uviedol V. Ferianec.

A v  neposlednom rade medzi ďalšie vnútromaternicové operačné výkony patrí aj shunting fetálneho primárneho hydrotoraxu.

Fetálny hydrotorax predstavuje kolekciu tekutiny v  okolí pľúc plodu vo vnútri maternice z  rôznych príčin, ktorá bráni vývoju pľúc a výsledkom je fatálna prognóza plodu.

„Vnútromaternicovým operačným výkonom, pomocou ktorého sme pod sonografickou kontrolou zaviedli shunt – drén do oblasti kolekcie tekutiny  plodu, sme umožnili jej odtok do vonkajšieho priestoru okolo plodu a  zabránili jej ďalšiemu zhromažďovaniu.

Umožnili sme tak normálny vývoj pľúc a  narodené dieťa bolo   schopné samostatne dýchať. Po relatívne krátkej hospitalizácii bolo v  dobrom stave prepustené domov,“ uzavrel V. Ferianec.