Nádorom poškodenú kosť na predlaktí jej nahradili vlastným kostným transplantátom, ktorý jej odobrali z predkolenia. Lekári zvolili takýto postup u detskej pacientky s nádorom prvý raz.
Ako informoval prednosta ortopedickej kliniky nemocnice prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD., MPH pacientka mala obrovskobunkový nádor na ľavom predlaktí a zápästí.
„Išlo o nádor, ktorý je považovaný za semimalígny. Keď sme videli rozsah nádoru, obávali sme sa, či predsa len nie je zhubný. Opätovne sme teda urobili histológiu. Vzorka nám potvrdila tretí stupeň nádoru, a teda aj to, že môže malignizovať. Pacientke úplne zničil kosť a premenil ju na mäkké jazvovité tkanivo,“ dodal M. Kokavec.
Priebeh operácie
Lekárom DFNsP sa našťastie podarilo nádor celý vybrať, a to až do zdravého tkaniva. Vybratú kosť nahradili potom vlastnou kosťou pacientky. „Využili sme na to ihlicu z protiľahlej strany predkolenia, ktorú sme odobrali spolu s cievnou stopkou, ktorá vyživovala ihlicu. Tepnu a žilu transplantátu ihlice sme prišili na radiálnu artériu a vénu predlaktia,“ vysvetlil M. Kokavec.
Ak je kosť na cievnej stopke, je podľa neho viac ako 90-percentná nádej, že sa prihojí. „Nechceli sme tam kostný transplantát iba priskrutkovať, potrebovali sme, aby bola kosť živá a hojila sa.“
Ako ďalej vysvetlil, obrátili sa preto na skúsených plastických chirurgov z Ružinovskej nemocnice LF UK a UNB, konkrétne MUDr. Drahomíra Palenčára, PhD., ktorý vykonal odber transplantátu na cievnej stopke a zodpovedal za mikrochirurgickú rekonštrukciu ciev transplantátu na cievy predlaktia.
Kosť transplantovaná z predkolenia bola perfektne cievne vyživovaná. „Ak by nebola, nezhojila by sa dobre a mohli by vznikať pakĺby. Vaskularizovaný transplantát prispel k výbornému zhojeniu aj na strane, kde sa pripája k vretennej kosti, aj v mieste, kde sa pripája k zápästným kostičkám,“ doplnil profesor Milan Kokavec.
Kosť odobratá z predkolenia nebude mať žiaden vplyv na funkciu nohy a pacientka to nebude nijako pociťovať. „Je to kostička, ktorá nemá žiadnu funkciu v tej časti, z ktorej sme ju odobrali. Zobrali sme len časť ihlice, hlavičku sme nechali na predkolení a táto časť chýbať nebude. Ak by sme ju vybrali napríklad dole od členka, tam by chýbala a členok by bol nestabilný,“ vysvetlil.
Osem hodín, päť lekárov
Pri operácii, ktorá trvala takmer osem hodín, lekári vybrali celý tumor, ktorý mal až osem centimetrov a zasahoval až do záprstných kostí. Museli pritom dbať na to, aby nepoškodili tepny a žily, aby ruka zostala živá. Lekári však museli časť záprstných kostičiek vyrezať a spojenie transplantátu so zápästím fixovať pomocou takzvanej T dlahy.
„Funkcia v zápästí tak bude obmedzená, avšak úchopná funkcia v oblasti záprstných kostičiek a článkov prstov je veľmi dobrá,“ ozrejmil M. Kokavec.
Pri operačnom stole pracovalo až päť lekárov, pričom každý mal svoju nezastupiteľnú úlohu. „Odobral som nádorom poškodenú kosť, ďalší kolegovia súčasne odoberali kostný transplantát z nohy pacientky i s cievnou stopkou v potrebnej dĺžke,“ opísal priebeh operácie M. Kokavec.
Veľmi dôležitým členom tímu bol i plastický chirurg MUDr. Drahomír Palenčár z ružinovskej nemocnice, ktorý mal na starosti odber fibuly (ihlice). Následne ortopédi pripojili transplantát k pôvodnej vretennej kosti dlahou a fixovali skrutkami.
Potom operačný tím znehybnil zápästie T dlahou a cievny mikrochirurg spojil cievy a žily. Ako zdôraznil M. Kokavec, trendom v dnešnej medicíne je, že každý špecialista robí svoju prácu. Taktiež vyzdvihol dôležitosť spolupráce medzi jednotlivými pracoviskami a špecializáciami v rámci regiónu.
Použili špeciálne dlahy
Kosť sa môže pekne zrásť vďaka špeciálnym uzamykateľným dlahám. Podľa M. Kokavca majú totiž kontakt s kosťou na určitých miestach, čo umožní transplantovanej kosti dobre dorásť. Vyrobené sú z titánu, sú ľahké a neobmedzia funkciu ruky.
Veľkou výhodou je, že po zhojení ich netreba vyberať. Jednou dlahou teda lekári pripojili transplantát k vretennej kosti a druhou zabezpečili znehybnenie zápästia, teda záprstných kostičiek, na vretennú kosť.
Lekárom pri operácii navyše veľmi pomohol citlivý očný mikroskop, pod ktorým cievny mikrochirurg zošíval cievy až tri hodiny, čo predstavovalo najdlhšiu časť operácie.
Ak by nemali túto najmodernejšiu zdravotnícku technológiu načas, nezhubný nádor by sa mohol transformovať na malígny. Riešením by bola amputácia.
V prípade, že by bol nádor benígny, mohlo by sa ešte pomôcť štepom z kostnej banky. Tam by však bolo potrebné nájsť vhodného darcu. Ako prezradil M. Kokavec, pacientka bola nedávno na kontrole, prstami hýbe veľmi dobre, rozsah pohybu v zápästí má desať stupňov. Jej zdravotný stav je výborný, bez recidívy, opuchu či sčervenania.
Odborníci i na onkoortopédiu
Bola to už piata operácia, keď lekári DFNsP použili u pacientov vlastnú vaskularizovanú fibulu, ale prvá u pacientky s nádorovým ochorením kostí. V predchádzajúcich prípadoch liečili pacientov s vrodenou pseudoartrózou predkolenia.
Ako vysvetlil M. Kokavec, ortopédia je dnes už taká široká, že zahŕňa šesť pododborov, pričom detská ortopédia je jedným z nich. Detskí ortopédi sa pritom, podľa neho, zameriavajú najmä na vrodené a vývojové ochorenia skeletu, ako napríklad deformity nohy, vykĺbenia bedrového kĺbu, ploché nohy, detské mozgové obrny...
Na ortopedickej klinike DFNsP sa však okrem detskej ortopédie venujú i onkoortopédii, teda nádorovým ochoreniam kostí v detskom a adolescentnom veku. Ortopedická klinika DFNsP je onkoortopedickým centrom pre deti.
Novinku, ktorú v tejto oblasti zaviedli pre deti s osteosarkómami, teda zhubnými nádormi kostí, ktoré rýchlo a agresívne rastú, je protéza, ktorá rastie s pacientom. Nádor musia lekári často odstrániť aj s kosťou.
Malým pacientom potom dajú náhradu s mechanizmom, ktorý umožňuje rast kosti. Donedávna používali implantáty so závitnicou, ktorú raz za rok chirurgicky predlžovali. Dieťa však malo bolesti, hrozili i pooperačné komplikácie či hnisanie rany. Inovácie v medicíne však napredujú míľovými krokmi.
Lekári ortopedickej kliniky DFNsP používajú i najnovšie expandibilné protézy, ktoré rastú spolu s pacientom. Ako prví, a nie iba na Slovensku, použili endoprotézu, ktorú si môže pacient predĺžiť jednoduchým priložením vysokofrekvenčného generátora aj doma.
Ako spresnil M. Kokavec, expandibilné protézy, rastúce spolu s pacientom, používajú už osem rokov a s veľmi dobrými výsledkami. V auguste minulého roka implantovali 13-ročnému pacientovi s malígnym osteosarkómom kostí novú modulárnu teleskopickú tumorovú protézu. Išlo o predlžovací systém riadený bezdrôtovo, ktorý mal vo svojom vnútri zabudovaný motorček. Ten dokáže predĺžiť končatinu až do ôsmich centimetrov. Mladý pacient teda aj v dospelosti bude mať rovnako dlhé končatiny.
V predlžovaní končatín sa však posúvajú ortopédi z bratislavskej detskej nemocnice ďalej. „Čoskoro plánujeme dovnútra dreňového kanála dlhých kostí dávať špeciálny expandibilný klinec, na ktorom sa bude končatina predlžovať. Nebudú teda potrebné vonkajšie rámové fixátory. Pacientovi to výrazne zvýši komfort i ochranu pred možnou infekciou,“ dodal M. Kokavec.
Moderná liečba skolióz
Ortopédi DFNsP sa taktiež zaoberajú športovou medicínou či náhradami skrížených väzov. Najviac výkonov však realizujú pre skoliózy chrbtice. Ako jediní spomedzi okolitých krajín používajú pri jej liečbe moderné techniky a špeciálne nástroje na korekciu deformít chrbtice.
Relatívnu novinku predstavujú aj prekontúrované alebo vopred namodelované repozičné tyče montáží v rôznych dĺžkach. Druhotne tak skracujú dĺžku operačného výkonu, pretože ide o náročné niekoľkohodinové výkony, najmä pri ťažkých deformitách.
Podľa M. Kokavca, ako jediní využívajú Taylorov priestorový rám v indikácii korekcie deformít končatín u detí. Ide o cirkulárny externý fixátor založený na systéme dvoch odľahčených karbónových kruhov spojených šiestimi teleskopickými rozperami.
V súčinnosti so softvérovým programom umožňuje korekciu dĺžkových, uhlových a rotačných deformít pomocou šiestich vzpier vo všetkých troch rovinách. Nápomocný je najmä u detí, ktorým kosť ešte iba rastie a mení sa jej rotácia.
Inšpirujú sa na kongresoch
O inováciách, najmodernejších zdravotníckych technológiách sa dozvedajú lekári najčastejšie na zahraničných kongresoch a od dodávateľov pomôcok. „Ak zistíme, že je nejaká novinka v liečbe a majú ju napríklad v Amerike, snažíme sa vypátrať, ako ju dostať k nám. Väčšinou ju získame, ak sa podobný výkon urobí aj v Európe, pretože zdravotnícke technológie potrebujú európsky certifikát,“ objasnil M. Kokavec.
Poukázal na výbornú spoluprácu najmä s VŠZP pri individuálnom schvaľovaní nových techník a implantátov pre detských ortopedických pacientov. Pomáhajú im aj výborné kontakty so zahraničnými pracoviskami, napríklad v Česku, Taliansku, Izraeli, USA, Nemecku či Rakúsku.
Naši ortopédi učia i v zahraničí skoliotické techniky. „Spôsobom, akým operujeme skoliózy, sa inšpirovali kolegovia v Portugalsku či USA. No a stali sme sa školiacim strediskom v tejto problematike aj pre lekárov z Maďarska, Poľska a tiež z Blízkeho východu,“ povedal M. Kokavec.
Kosti našich detí
Každý ortopéd, ktorý sa venuje dospelým pacientom, by mal ovládať i detskú ortopédiu. Ortopédia je na Slovensku preto podľa M. Kokavca pokrytá dostatočne. Výborné pracovisko špecializované na detskú ortopédiu majú podľa neho i v žilinskej nemocnici, vysoko hodnotí aj pracoviská v Košiciach, Prešove a Banskej Bystrici.
Kosti slovenských detí sú podľa neho, vďaka kvalitnému genetickému základu, dobré.
„Ak má dieťa pohyb, dostatočný príjem mliečnych výrobkov, vitamínu D, aj kosti má pevnejšie a pružnejšie,“ doplnil M. Kokavec.
Ako výstrahu uviedol príklad, keď je dieťa zatvorené doma a sedí celý deň pri počítači, pričom večer ho rodičia nechajú napríklad zaskákať si na trampolíne. „Ak kosť nie je celý deň zaťažovaná, a odrazu dostane zabrať, môže sa zlomiť,“ varoval M. Kokavec.
Ortopédi sa taktiež stretávajú s extrémom, keď rodičia žiadajú pre dieťa ospravedlnenie na telesnú výchovu, pretože máva troj- či dokonca štvorfázový tréning pred školou a po škole. „Deti, ktoré sú preťažované nadmerným cvičením, tréningami, mávajú časté aseptické kostné nekrózy,“ zhrnul M. Kokavec.
Nie je to preto, že sme všetci úplne „dokonalí“ a požadujeme od našich detí, aby boli ešte dokonalejšie?
Ako informoval prednosta ortopedickej kliniky nemocnice prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD., MPH pacientka mala obrovskobunkový nádor na ľavom predlaktí a zápästí.
„Išlo o nádor, ktorý je považovaný za semimalígny. Keď sme videli rozsah nádoru, obávali sme sa, či predsa len nie je zhubný. Opätovne sme teda urobili histológiu. Vzorka nám potvrdila tretí stupeň nádoru, a teda aj to, že môže malignizovať. Pacientke úplne zničil kosť a premenil ju na mäkké jazvovité tkanivo,“ dodal M. Kokavec.
Priebeh operácie
Lekárom DFNsP sa našťastie podarilo nádor celý vybrať, a to až do zdravého tkaniva. Vybratú kosť nahradili potom vlastnou kosťou pacientky. „Využili sme na to ihlicu z protiľahlej strany predkolenia, ktorú sme odobrali spolu s cievnou stopkou, ktorá vyživovala ihlicu. Tepnu a žilu transplantátu ihlice sme prišili na radiálnu artériu a vénu predlaktia,“ vysvetlil M. Kokavec.
Ak je kosť na cievnej stopke, je podľa neho viac ako 90-percentná nádej, že sa prihojí. „Nechceli sme tam kostný transplantát iba priskrutkovať, potrebovali sme, aby bola kosť živá a hojila sa.“
Ako ďalej vysvetlil, obrátili sa preto na skúsených plastických chirurgov z Ružinovskej nemocnice LF UK a UNB, konkrétne MUDr. Drahomíra Palenčára, PhD., ktorý vykonal odber transplantátu na cievnej stopke a zodpovedal za mikrochirurgickú rekonštrukciu ciev transplantátu na cievy predlaktia.
Kosť transplantovaná z predkolenia bola perfektne cievne vyživovaná. „Ak by nebola, nezhojila by sa dobre a mohli by vznikať pakĺby. Vaskularizovaný transplantát prispel k výbornému zhojeniu aj na strane, kde sa pripája k vretennej kosti, aj v mieste, kde sa pripája k zápästným kostičkám,“ doplnil profesor Milan Kokavec.
Kosť odobratá z predkolenia nebude mať žiaden vplyv na funkciu nohy a pacientka to nebude nijako pociťovať. „Je to kostička, ktorá nemá žiadnu funkciu v tej časti, z ktorej sme ju odobrali. Zobrali sme len časť ihlice, hlavičku sme nechali na predkolení a táto časť chýbať nebude. Ak by sme ju vybrali napríklad dole od členka, tam by chýbala a členok by bol nestabilný,“ vysvetlil.
Osem hodín, päť lekárov
Pri operácii, ktorá trvala takmer osem hodín, lekári vybrali celý tumor, ktorý mal až osem centimetrov a zasahoval až do záprstných kostí. Museli pritom dbať na to, aby nepoškodili tepny a žily, aby ruka zostala živá. Lekári však museli časť záprstných kostičiek vyrezať a spojenie transplantátu so zápästím fixovať pomocou takzvanej T dlahy.
„Funkcia v zápästí tak bude obmedzená, avšak úchopná funkcia v oblasti záprstných kostičiek a článkov prstov je veľmi dobrá,“ ozrejmil M. Kokavec.
Pri operačnom stole pracovalo až päť lekárov, pričom každý mal svoju nezastupiteľnú úlohu. „Odobral som nádorom poškodenú kosť, ďalší kolegovia súčasne odoberali kostný transplantát z nohy pacientky i s cievnou stopkou v potrebnej dĺžke,“ opísal priebeh operácie M. Kokavec.
Veľmi dôležitým členom tímu bol i plastický chirurg MUDr. Drahomír Palenčár z ružinovskej nemocnice, ktorý mal na starosti odber fibuly (ihlice). Následne ortopédi pripojili transplantát k pôvodnej vretennej kosti dlahou a fixovali skrutkami.
Potom operačný tím znehybnil zápästie T dlahou a cievny mikrochirurg spojil cievy a žily. Ako zdôraznil M. Kokavec, trendom v dnešnej medicíne je, že každý špecialista robí svoju prácu. Taktiež vyzdvihol dôležitosť spolupráce medzi jednotlivými pracoviskami a špecializáciami v rámci regiónu.
Použili špeciálne dlahy
Kosť sa môže pekne zrásť vďaka špeciálnym uzamykateľným dlahám. Podľa M. Kokavca majú totiž kontakt s kosťou na určitých miestach, čo umožní transplantovanej kosti dobre dorásť. Vyrobené sú z titánu, sú ľahké a neobmedzia funkciu ruky.
Veľkou výhodou je, že po zhojení ich netreba vyberať. Jednou dlahou teda lekári pripojili transplantát k vretennej kosti a druhou zabezpečili znehybnenie zápästia, teda záprstných kostičiek, na vretennú kosť.
Lekárom pri operácii navyše veľmi pomohol citlivý očný mikroskop, pod ktorým cievny mikrochirurg zošíval cievy až tri hodiny, čo predstavovalo najdlhšiu časť operácie.
Ak by nemali túto najmodernejšiu zdravotnícku technológiu načas, nezhubný nádor by sa mohol transformovať na malígny. Riešením by bola amputácia.
V prípade, že by bol nádor benígny, mohlo by sa ešte pomôcť štepom z kostnej banky. Tam by však bolo potrebné nájsť vhodného darcu. Ako prezradil M. Kokavec, pacientka bola nedávno na kontrole, prstami hýbe veľmi dobre, rozsah pohybu v zápästí má desať stupňov. Jej zdravotný stav je výborný, bez recidívy, opuchu či sčervenania.
Odborníci i na onkoortopédiu
Bola to už piata operácia, keď lekári DFNsP použili u pacientov vlastnú vaskularizovanú fibulu, ale prvá u pacientky s nádorovým ochorením kostí. V predchádzajúcich prípadoch liečili pacientov s vrodenou pseudoartrózou predkolenia.
Ako vysvetlil M. Kokavec, ortopédia je dnes už taká široká, že zahŕňa šesť pododborov, pričom detská ortopédia je jedným z nich. Detskí ortopédi sa pritom, podľa neho, zameriavajú najmä na vrodené a vývojové ochorenia skeletu, ako napríklad deformity nohy, vykĺbenia bedrového kĺbu, ploché nohy, detské mozgové obrny...
Na ortopedickej klinike DFNsP sa však okrem detskej ortopédie venujú i onkoortopédii, teda nádorovým ochoreniam kostí v detskom a adolescentnom veku. Ortopedická klinika DFNsP je onkoortopedickým centrom pre deti.
Novinku, ktorú v tejto oblasti zaviedli pre deti s osteosarkómami, teda zhubnými nádormi kostí, ktoré rýchlo a agresívne rastú, je protéza, ktorá rastie s pacientom. Nádor musia lekári často odstrániť aj s kosťou.
Malým pacientom potom dajú náhradu s mechanizmom, ktorý umožňuje rast kosti. Donedávna používali implantáty so závitnicou, ktorú raz za rok chirurgicky predlžovali. Dieťa však malo bolesti, hrozili i pooperačné komplikácie či hnisanie rany. Inovácie v medicíne však napredujú míľovými krokmi.
Lekári ortopedickej kliniky DFNsP používajú i najnovšie expandibilné protézy, ktoré rastú spolu s pacientom. Ako prví, a nie iba na Slovensku, použili endoprotézu, ktorú si môže pacient predĺžiť jednoduchým priložením vysokofrekvenčného generátora aj doma.
Ako spresnil M. Kokavec, expandibilné protézy, rastúce spolu s pacientom, používajú už osem rokov a s veľmi dobrými výsledkami. V auguste minulého roka implantovali 13-ročnému pacientovi s malígnym osteosarkómom kostí novú modulárnu teleskopickú tumorovú protézu. Išlo o predlžovací systém riadený bezdrôtovo, ktorý mal vo svojom vnútri zabudovaný motorček. Ten dokáže predĺžiť končatinu až do ôsmich centimetrov. Mladý pacient teda aj v dospelosti bude mať rovnako dlhé končatiny.
V predlžovaní končatín sa však posúvajú ortopédi z bratislavskej detskej nemocnice ďalej. „Čoskoro plánujeme dovnútra dreňového kanála dlhých kostí dávať špeciálny expandibilný klinec, na ktorom sa bude končatina predlžovať. Nebudú teda potrebné vonkajšie rámové fixátory. Pacientovi to výrazne zvýši komfort i ochranu pred možnou infekciou,“ dodal M. Kokavec.
Moderná liečba skolióz
Ortopédi DFNsP sa taktiež zaoberajú športovou medicínou či náhradami skrížených väzov. Najviac výkonov však realizujú pre skoliózy chrbtice. Ako jediní spomedzi okolitých krajín používajú pri jej liečbe moderné techniky a špeciálne nástroje na korekciu deformít chrbtice.
Relatívnu novinku predstavujú aj prekontúrované alebo vopred namodelované repozičné tyče montáží v rôznych dĺžkach. Druhotne tak skracujú dĺžku operačného výkonu, pretože ide o náročné niekoľkohodinové výkony, najmä pri ťažkých deformitách.
Podľa M. Kokavca, ako jediní využívajú Taylorov priestorový rám v indikácii korekcie deformít končatín u detí. Ide o cirkulárny externý fixátor založený na systéme dvoch odľahčených karbónových kruhov spojených šiestimi teleskopickými rozperami.
V súčinnosti so softvérovým programom umožňuje korekciu dĺžkových, uhlových a rotačných deformít pomocou šiestich vzpier vo všetkých troch rovinách. Nápomocný je najmä u detí, ktorým kosť ešte iba rastie a mení sa jej rotácia.
Inšpirujú sa na kongresoch
O inováciách, najmodernejších zdravotníckych technológiách sa dozvedajú lekári najčastejšie na zahraničných kongresoch a od dodávateľov pomôcok. „Ak zistíme, že je nejaká novinka v liečbe a majú ju napríklad v Amerike, snažíme sa vypátrať, ako ju dostať k nám. Väčšinou ju získame, ak sa podobný výkon urobí aj v Európe, pretože zdravotnícke technológie potrebujú európsky certifikát,“ objasnil M. Kokavec.
Poukázal na výbornú spoluprácu najmä s VŠZP pri individuálnom schvaľovaní nových techník a implantátov pre detských ortopedických pacientov. Pomáhajú im aj výborné kontakty so zahraničnými pracoviskami, napríklad v Česku, Taliansku, Izraeli, USA, Nemecku či Rakúsku.
Naši ortopédi učia i v zahraničí skoliotické techniky. „Spôsobom, akým operujeme skoliózy, sa inšpirovali kolegovia v Portugalsku či USA. No a stali sme sa školiacim strediskom v tejto problematike aj pre lekárov z Maďarska, Poľska a tiež z Blízkeho východu,“ povedal M. Kokavec.
Kosti našich detí
Každý ortopéd, ktorý sa venuje dospelým pacientom, by mal ovládať i detskú ortopédiu. Ortopédia je na Slovensku preto podľa M. Kokavca pokrytá dostatočne. Výborné pracovisko špecializované na detskú ortopédiu majú podľa neho i v žilinskej nemocnici, vysoko hodnotí aj pracoviská v Košiciach, Prešove a Banskej Bystrici.
Kosti slovenských detí sú podľa neho, vďaka kvalitnému genetickému základu, dobré.
„Ak má dieťa pohyb, dostatočný príjem mliečnych výrobkov, vitamínu D, aj kosti má pevnejšie a pružnejšie,“ doplnil M. Kokavec.
Ako výstrahu uviedol príklad, keď je dieťa zatvorené doma a sedí celý deň pri počítači, pričom večer ho rodičia nechajú napríklad zaskákať si na trampolíne. „Ak kosť nie je celý deň zaťažovaná, a odrazu dostane zabrať, môže sa zlomiť,“ varoval M. Kokavec.
Ortopédi sa taktiež stretávajú s extrémom, keď rodičia žiadajú pre dieťa ospravedlnenie na telesnú výchovu, pretože máva troj- či dokonca štvorfázový tréning pred školou a po škole. „Deti, ktoré sú preťažované nadmerným cvičením, tréningami, mávajú časté aseptické kostné nekrózy,“ zhrnul M. Kokavec.
Nie je to preto, že sme všetci úplne „dokonalí“ a požadujeme od našich detí, aby boli ešte dokonalejšie?
Foto: Pavol Funtál. prednosta ortopedickej kliniky DFNsP Bratislava prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD., MPH
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Katarína Šebíková