Ako jediní, a to nielen na Slovensku, ale aj vo svete, dokážu úspešne zachrániť plod, ak budúcej mamičke predčasne spontánne odtečie plodová voda.
Záchrana ešte nenarodeného dieťaťa, ktorému predtým už nikto nedával nádej na prežitie, je vždy zázrakom. Jedným z nich je aj amniopatch. Lekári sa pri ňom pokúsia „zalepiť“ plodové obaly, keď spontánne prasknú a plodová voda predčasne spontánne odtečie.
Plod v tom období ešte nie je v stave, aby sa mohol narodiť a prežiť mimo tela matky.
Ako informoval doc. MUDr. Vladimír Ferianec, PhD., z II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky ružinovskej nemocnice UNB, predčasný odtok plodovej vody pred obdobím životaschopnosti plodu je spojený s vyšším percentom vnútromaternicového úmrtia alebo závažným ochorením prežívajúcich plodov.
Ako ďalej spresnil, predčasný odtok plodovej vody v období previability, pred ukončením viability plodu, teda 24. týždňa tehotenstva, znamená prakticky koniec gravidity.
„V prípade predčasného odtoku plodovej vody v období previability sa aj vo svete zvykne ženám ponúknuť ako alternatíva ukončenie gravidity, pretože ide o stav, ktorý ohrozuje nielen plod, ale môže ohrozovať aj ženu. V minulosti išlo teda o patovú situáciu,“ dodal V. Ferianec.
Čo je amniopatch
Podľa V. Ferianca rozlišujeme spontánny a arteficiálny odtok plodovej vody, napríklad po amniocentéze. Ten však podľa neho má nádej sám skončiť, pretože defekt po ihle býva malý.
„Spontánny býva často aj na základe infektu. Ten produkuje toxické metabolity, ktoré pôsobia nahlodávajúc stenu plodových obalov. Tie sú potom oslabené, prasknú a plodová voda odtečie,“ vysvetlil.
Taktiež existujú prípady, keď plodovým obalom chýba potrebná elasticita, čo potom vedie k prasknutiu a spontánnemu odtoku plodovej vody.
Takýmto pacientkam dokážu dnes v Ružinove pomôcť, a to unikátnym zákrokom zvaným amniopatch. „Je to výkon vo fetálnej medicíne, teda subšpecializácie, ktorá sa zaoberá plodom ako pacientom. Pri diagnóze previabilného predčasného odtoku plodovej vody sa pacientkam „pokúsime zalepiť“ plodové obaly pomocou vnútromaternicovej autotransplantácie materskými krvnými doštičkami a kryoprecipitátom (teda koncentrátu krvných doštičiek vo vnútri maternice). Zavádzame ich cez prednú brušnú stenu matky pod ultrazvukovou kontrolou,“ opísal zákrok V. Ferianec.
Výkon je podľa neho pre malý operačný priestor a neprítomnosť plodovej vody po jej odtoku nesmierne komplikovaný. „Jeho cieľom je zastaviť alebo zmierniť odtok plodovej vody, aby sa mohol plod ďalej čo najprirodzenejšie vyvíjať. Plodová voda je totiž nevyhnutná pre zdravý vývoj gravidity, najmä pľúc plodu,“ doplnil V. Ferianec.
Takmer 60-percentné prežívanie
Ako ďalej V. Ferianec zdôraznil, na Slovensku sa tento zákrok vykonáva iba na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike LFUK a UNB – v Nemocnici Ružinov.
„Vo svete sa amniopatche vykonávajú na veľmi málo pracoviskách, a to najmä v centrách fetálnej medicíny, avšak iba pri arteficiálnych odtokoch plodovej vody, teda po invazívnych výkonoch, akým je napríklad amniocentéza. Súbor pacientok, ktorým disponujeme, čo sa týka spontánneho odtoku plodovej vody, je na svete jedinečný, a taktiež ho citovali viacerí zahraniční odborníci. Zaznamenali sme totiž 58-percentné prežívanie detí,“ povedal V. Ferianec.
Prezradil, že zavedeniu výkonu predchádzala neriešiteľná situácia z hľadiska terapeutických možností previabilného odtoku plodovej vody. Asi pred deviatimi rokmi prišla do ružinovskej nemocnice pacientka v 20. týždni tehotenstva, s odtečenou plodovou vodou a živým plodom.
Keďže takáto situácia nemala doteraz riešenie (okrem antibiotickej liečby), začal sa boj o ešte nenarodené dieťa u nás doteraz nevykonaným zákrokom – amniopatchom.
Pacientku o rizikovosti výkonu, ako aj o jeho možných následkoch poučili, súhlasila. Tehotenstvo u nej amniopatchom dokázali lekári predĺžiť až na 34. týždeň. Narodil sa zdravý chlapček, vážil 1 800 gramov, po pôrode nepotreboval dokonca ani podpornú liečbu.
Kde sa lekári inšpirovali
V. Ferianec, ktorý ako prvý u nás amniopatch vykonal, sa najskôr inšpiroval anestéziologickým „bloodpatchom“, ktorý koriguje nepriaznivé dôsledky úniku mozgovomiechového moku po spinálnych anestéziách. „Situácia by sa inak, podľa neho, riešila pozorovaním pacientky, keď by sa jej podali antibiotiká a sledovali zápalové parametre.
„Prípadne pri hranici viability by bola možnosť aplikovať pacientke kortikoidy na urýchlenie dozretia pľúc plodu,“ priblížil V. Ferianec.
Čo lekári pre amniopatch potrebujú? „Kvalitný ultrazvuk, dobre vybavenú operačnú sálu a súčinnosť s hematológmi, transfúziológmi, ktorí zabezpečia odber krvných derivátov od matky. Pri zákroku sú nenahraditeľní. Už roky máme výbornú spoluprácu aj s Národnou transfúznou službou, ktorým sme nesmierne vďační. Tento zákrok je tímovou záležitosťou a výsledkom práce mnohých odborníkov na našej klinike i na ostatných klinikách po celom Slovensku.
Taktiež je nevyhnutné poďakovať neonatológom, ktorí sa s výsledkom prežívania novorodencov po tomto zákroku konfrontujú. Dostávajú do rúk extrémne komplikovaných predčasne narodených jedincov, ktorí sa vyvíjali v špecifických podmienkach bez dostatočného objemu plodovej vody, a za to im patrí veľká vďaka,“ zhrnul V. Ferianec.
Vývoj liečby plodu
Medicína liečby plodu sa za posledné roky veľmi zmenila. „Vzhľadom na to, že vizualizačné možnosti pomohli narušiť intimitu plodu, máme dnes presnejšiu diagnostiku. Dostali sme sa do situácie, keď musíme hľadať riešenia liečby porúch plodu, ktoré pred rokmi neexistovali, pretože sa o nich nevedelo.
Gynekológovia majú v súčasnosti taktiež k dispozícii najmodernejšie zdravotnícke technológie. „V prenatálnej diagnostike používame vysoko rozlišovaciu prenatálnu sonografiu, skríningové metódy z hľadiska detegovania chromozomálnych aberácií či iných problémov plodu. Z hľadiska výkonov nám však chýba fetoskopický prístup, ktorý by umožnil riešiť aj iné diagnózy. Je to však otázka investícií,“ spresnil V. Ferianec.
V celej gynekológii a pôrodníctve sa podľa neho tiež dopredu výrazne posúvajú subšpecializácie, ako napríklad onkogynekológia, mamológia, reprodukčná medicína, materno-fetálna medicína, perinatológia.
Ďalšie unikátne výkony
Na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike UNB okrem amniopatchu vykonávajú aj celý rad ďalších jedinečných výkonov. Dokážu pomôcť ešte nenarodenému bábätku s vrodenou cystickou adenomatóznou malformáciou pľúc (CCAM).
Ide o postihnutie pľúc u nenarodených detí cystickými tumormi (masami), ktoré zatláčajú normálne pľúcne tkanivo a bránia normálnemu vývoju pľúc. „Takéhoto pacienta sme úspešne liečili podaním kortikosteroidov matke, čo viedlo nielen k zastaveniu, ale aj regresii procesu a umožnilo normálny vývoj pľúc. Táto liečba CCAM predstavuje v celosvetovom meradle jedinečný liečebný prístup,“ vysvetlil V. Ferianec.
Taktiež úspešne realizovali vnútromaternicovú operačnú liečbu niekoľkých prípadov dolnej obštrukcie uropoetického traktu zavedením shuntu (drénu) do močového mechúra nenarodeného plodu, čím umožnili spriechodnenie, normálny vývoj a funkciu močového systému.
„Neliečenie takejto obštrukcie vedie k závažnému poškodeniu obličiek plodu, respektíve vnútromaternicovému alebo postnatálnemu úmrtiu plodu. Výkony sme realizovali pod sonografickou kontrolou,“ dodal V. Ferianec.
Japoncov dokonca zaujala naša unikátna vnútromaternicová liečba plodu postihnutého hypotyreózou a zväčšenou štítnou žľazou (strumou). Publikovali ju i vo svojom prestížnom odbornom karentovanom časopise.
Ako vysvetlil V. Ferianec, znížená funkcia a zväčšenie štítnej žľazy u nenarodeného plodu je zriedkavá komplikácia tehotenstva závažne ohrozujúca jeho priebeh. Výrazne negatívne tiež ovplyvňuje neurologický a psychomotorický vývoj prežívajúcich narodených detí.
„Takýto prípad sme liečili priamym vnútromaternicovým podaním lieku L-thyroxínu. Dosiahli sme zmenšenie štítnej žľazy a jej normálnu funkciu, čím sme umožnili pokračovanie tehotenstva do termínu pôrodu s následným nekomplikovaným pôrodom. Neurologické a ďalšie vyšetrenia dieťaťa po pôrode boli v norme. Podobných prípadov je vo svete publikovaných len zopár a na Slovensku bol tento výkon realizovaný po prvýkrát,“ uviedol V. Ferianec.
A v neposlednom rade medzi ďalšie vnútromaternicové operačné výkony patrí aj shunting fetálneho primárneho hydrotoraxu.
Fetálny hydrotorax predstavuje kolekciu tekutiny v okolí pľúc plodu vo vnútri maternice z rôznych príčin, ktorá bráni vývoju pľúc a výsledkom je fatálna prognóza plodu.
„Vnútromaternicovým operačným výkonom, pomocou ktorého sme pod sonografickou kontrolou zaviedli shunt – drén do oblasti kolekcie tekutiny plodu, sme umožnili jej odtok do vonkajšieho priestoru okolo plodu a zabránili jej ďalšiemu zhromažďovaniu.
Umožnili sme tak normálny vývoj pľúc a narodené dieťa bolo schopné samostatne dýchať. Po relatívne krátkej hospitalizácii bolo v dobrom stave prepustené domov,“ uzavrel V. Ferianec.
