Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach ešte v roku 2015 zaviedla novú endoskopickú metódu vyšetrenia žlčových a pankreatických ciest. Ide o najnovšiu perorálnu cholangiopankreatoskopickú techniku, nazývanú aj SpyGlass systém, ktorú je možné použiť v rámci ERCP výkonu jedným lekárom.
„Naše pracovisko ako jediné vo východoslovenskom regióne vykonáva ERCP metodiku, teda endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu, čo je endoskopické vyšetrenie žlčových a pankreatických ciest pomocou videoendoskopu a rtg prístroja. Ročne vykonávame okolo 600 ERCP zákrokov. Našim záujmom bolo začať vyšetrovať pacientov novou metódou tak, aby sme do žlčových ciest aj priamo videli“, povedal na úvod E. Veseliny.
Aký je princíp novej metódy, ktorá sa nazýva cholangioskopia? Tenký cholangioskopický katéter sa cez pracovný kanál videoduodenoskopu (endoskop používaný pri ERCP zákroku) zavádza priamo do žlčovodu alebo hlavného pankreatického vývodu.
Táto metóda umožňuje priame vizuálne vyšetrenie striktúr alebo iných defektov kontrastnej náplne a umožňuje priamu inšpekciu epitelu žlčovodov a pankreatického vývodu, odobratie bioptických vzoriek alebo realizáciu cytologických sterov pod priamou vizuálnou kontrolu.
Ďalšou veľkou výhodou je možnosť vykonania elektrohydraulickej alebo laserovej litotripsie veľkých konkrementov pod priamou vizuálnou kontrolou. Táto metóda tak výrazne rozširuje diagnostické a terapeutické možnosti endoskopie hepatobiliárneho a pankreatického traktu.
Nielen diagnóza, ale aj terapia
Novinku môžu košickí lekári použiť v dvoch indikáciách. „Ako prvá je diagnostická, a to, že vďaka prístroju vieme o stenóze, čiže zúžení, ktoré je v žlčovode s veľkou pravdepodobnosťou povedať, že či je zhubné alebo nezhubné. Taktiež vieme pri vyšetrení cielenejšie zobrať bioptické vzorky, čiže vieme urobiť cytológiu a biopsiu“, uviedol E. Veseliny.
Druhou veľkou výhodou tohto vyšetrenia je, že v prípade, že pri diagnostike objavia v žlčovode lekári veľké žlčové kamene, vedia ich hneď pod kontrolou cholangioskopu rozdrviť.
„Keď je konkrement malý, obvykle do 1až 1,5 cm, tak sa väčšinou dá po narezaní papily zo žlčovodu odstrániť. Avšak väčšie konkrementy je nutné najprv rozdrviť, práve pomocou cholangioskopu a elektrohydraulickej alebo laserovej litotripsie, a následne je možné menšie konkrementy zo žlčovodu extrahovať“, dodal gastroeneterológ.
Novinka je nápomocná aj vtedy, keď sa majú lekári rozhodnúť, čo v prípade tumoru žlčových ciest.
„Chirurgovi vieme presnejšie povedať, ako vysoko sa tumor v žlčovode nachádza, či je ešte pod vetvením alebo či sa ho už dotýka, a tým pádom sa chirurg vie lepšie rozhodnúť, či je možné tumor odstrániť a aký typ operácie by bol pre pacienta najvýhodnejší. Cholangioskopia – priamy pohľad do žlčovodu - nám poskytne nové cenné informácie, ktoré mnohokrát klasickým rontgenovým zobrazením nie je možné získať“, dodal.
Okrem toho lekár dokáže vidieť ako odstupujú aj jednotlivé vývody v oblasti vetvenia žlčovodu, takže vie cielene zacieliť vodič a následne presne zaviesť duodenobiliárny drén. „Pod rontgenom to niekedy ide ťažko. Takže cholangioskopia môže pomôcť aj pri týchto situáciách“, dodal lekár.
Tri druhy cholangioskopických prístrojov
„V súčasnosti sú z klinickej praxe známe tri spôsoby ako je možné pomocou endoskopie priamo vizuálne vyšetriť žlčové a pankreatické cesty. Prvá metóda cholangioskopie, tzv „mother-baby“, sa používa niekoľko desaťročí, pričom prvýkrát bola použitá nemeckými lekármi v roku 1975. Pri tomto vyšetrení sa ultratenký fibroskop (baby) zavádza cez pracovný kanál širokého terapeutického duodenoskopu (mother).
Veľkou nevýhodou bola veľká fragilita tenkého fibroskopu a nutnosť ovládania prístrojov naraz dvoma lekármi – endoskopistami. Z týchto dôvodov sa metóda nedočkala širšieho uplatnenia. V súčasnosti sa používajú dve novšie cholangioskopické metódy, a to buď SpyGlass, ktorý od minulého roka môžeme využívať aj u násv Košiciach, prípadne tzv. direktná perorálna cholangioskopia (DPOC).
SpyGlass systém sa skladá z vlastného endoskopu z umelej hmoty (SpyScope), svetelného zdroja, kamery a procesoru. SpyScope sa skladá z zavádzacieho katétra o priemere 3,3 mm, ktorý je ohybný v dvoch vzájomne kolmých rovinách. Obsahuje pracovný kanál o priemere 1,2 mm, dva kanáliky na oplach o priemere 0,6 mm a kanál o priemere 0,9 mm na zavedenie optického vlákna. Katéter je použiteľný jednorázovo, optické vlákno má životnosť asi 20 vyšetrení.
Veľkou výhodou je, že SpyScope je ovládaný spolu s duodenoskopom jediným endoskopistom. Vyšetrenie je pomerne drahé, ale na druhej strane ho realizujeme len u vybranej skupiny indikovaných pacientov. Pri našom ročnom obrate cca 550 až 600 ERCP výkonov odhadujem, že SpyGlass systém využijeme asi u 30 pacientov za rok“, dodal E. Veseliny.
„V blízkej budúcnosti by sme náš SpyGlass prístroj radi upgradovali na digitálny systém, ktorý má lepší obraz, ľahšie sa ovláda a je tu širší pracovný kanál. V súčasnosti napr. väčšina pracovísk v Českej republike, ktoré používajú SpyGlass, prechádzajú na tento modernejší systém“.
Na Slovensku ako prví začali SpyGlass systém používať v Trnavskej nemocnici a to vďaka lekárom z pražského IKEM-u, ktorí tam pravidelne endoskopické výkony aj realizujú. Aj my sme dokázali zaviesť túto metodiku práve vďaka kolegom z pražského IKEM, za čo som im veľmi vďačný“, hovorí E. Veseliny.
Zatiaľ bez narkózy
Prvé klinické štúdie využívajúce SpyGlass boli publikované v zahraničí ešte v roku 2007. V Českej republike bol k dispozícii od roku 2012 a postupne sa dostal aj na Slovensko.
Ako hovorí E. Veseliny, samotný ERCP zákrok trvá obvykle 30-90 min., cholangiopankreatoskopia výkon asi o pol hodinu predlžuje. ERCP sa na väčšine slovenských pracovísk vykonáva v bežnej analgosedácii, len zriedkavo sú pacienti v narkóze, kedy pri výkone asistuje anesteziológ.
Obvykle ide o ERCP zákroky u detí, alebo bolestivý či dlhšie trvajúci zákrok (riešenie striktúr pankreatického vývodu a pod). Práve ERCP v kombinácii s cholangioskopiou je podľa mnohých skúsených zahraničných endoskopistov výhodnejšie realizovať v narkóze.
Preto aj na našom pracovisku plánujeme v budúcnosti SpyGlass systém používať u pacientov v celkovej narkóze“. Ako uvádza E.Veseliny „ERCP patrí medzi najnáročnejšie výkony v rámci endoskopie tráviaceho traktu.
Zákrok je náročný nielen technicky, ale kladie aj vysoké fyzické nároky na celý endoskopický tím (lekár plus obvykle dve asistujúce endoskopické sestry). Ako som spomínal, samotný zákrok trvá obvykle 30 až 90 min., pričom personál musí celý ten čas mať na sebe ťažké ochranné rtg zástery a za deň musíme z technicko-prevádzkových dôvodov ERCP realizovať obvykle u 7 až 10 pacientov.
ERCP je veľmi prínosná metóda, pri ktorej sa však zriedkavo môžu vyskytnúť aj vážne komplikácie. O úspechu alebo neúspechu často rozhodujú malé detaily, ktoré sú závislé predovšetkým od skúsenosti, trpezlivosti a celkovej súhre zdravotného personálu. Vzhľadom na tieto nároky nie je vôbec ľahké si získať a udržať si mladých lekárov a hlavne asistujúce endoskopujúce sestry“.
On sám skončil medicínu v roku 1997, gastroenterológom je od roku 2004, pričom ERCP vyšetrenie robí od 2005. A čo práca v zahraničí? Nelákala ho? „Chcel som niečo spraviť tu, na Slovensku, keby všetci utekali... Nakoniec, máme hromadu špičkových odborníkov, ktorí tu ostali, prípadne sa vrátili zo zahraničia“, vysvetlil E. Veseliny.
Aj on sám absolvoval niekoľko školení v Holandsku či v Čechách. Dnešná doba však prináša obrovskú výhodu technológií, vďaka ktorým sa môžu lekári učiť. „V posledných dvoch až troch desaťročiach sa na celom svete organizujú endoskopické „live“ kongresy pri ktorých sa robia zákroky naživo, pri ktorých auditorium môže nielen vidieť jednotlivé detaily a finesy, ale aj počuť sprievodný kritický komentár špičkových endoskopistov. Ďalšou obrovskou výhodu pre mladých lekárov je dnes internet a jeho - v podstate neobmedzené - zdroje pre edukáciu.
Endosono- veľký sen
Na otázku, čo on považuje za TOP inováciuv gastrointestinálnej endoskopii, odpovie hneď - endosono. „To je to, čo nám na Slovensku chýba v širšom využití. I keď to nie je úplne top inovácia, keďže na západe funguje už viac ako 20 rokov, dokonca aj Čechách ide už o často používanú metódu, predsa len na Slovensku jej využitiu bránia – ako inak - finančné nároky.
Nejde pritom len o kúpu videoendoskopu s USG prístrojom, ale hlavne o nedostatočné preplácanie výkonu zdravotnými poisťovňami. Osobne by som videl riešenie v istej centralizácii, resp. výberu určitého množstva pracovísk (cca 10-15) pre ktoré by bolo možné tieto výkony adekvátne preplácať.
Problém je, že u nás sa všetko vyšetruje hlavne pomocou CT a MR. Pritom EUS – endosonografia, ako ukazujú zahraničné skúsenosti, je metóda, ktorá významne môže prispieť nielen v diagnostike, ale aj v terapii mnohých chorôb tráviaceho traktu“.
V posledných rokoch vo všeobecnosti všetci (hlavne pacienti a média) svorne nadávajú, ako je na tom naše zdravotníctvo zle. Netvrdím, že v mnohom nemajú pravdu, ale podľa mojich skúseností je tzv. bežná zdravotná starostlivosť omnoho dostupnejšia ako napríklad v Anglicku“, hovorí E. Veseliny.
Keď bol v Rakúsku na školení v Linzi, najviac ho nešokovali technológie a vybavenie nemocnice, ale vzťahy. „Tam bola radosť pracovať a pozerať sa na tie vzťahy - jednak lekára voči pacientovi, či kolegu voči kolegovi. Kopu vecí, ktoré by sme vedeli zmeniť, u nás nestoja nič. A vedeli by sa zmeniť okamžite“, dodal na záver E. Veseliny.
