Pred dvoma rokmi sa na Urologickej klinike FNsP v Banskej Bystrici rozhodli pre roboticky asistovaný odber obličky. Venuje sa tomu aj MUDr. Jozef Babeľa, PhD., z Urologickej kliniky FNsP Banská Bystrica.
Čo znamená vlastne spojenie robot a chirurgia?
Robotická chirurgia zastrešuje tri základné chirurgické odbory – gynekológiu, chirurgiu a urológiu. Čo sa týka počtu a spektra robotických výkonov, dominuje urológia. Robotický systém da Vinci sa v urológii využíva pri operáciách na obličke, prostate a močovom mechúre.
Prevažujú operácie zamerané na liečbu nádorových ochorení uvedených orgánov. Okrem onkologických ochorení sa robotika využíva v liečbe vrodených anomálií močových ciest a v transplantačnom programe pri odbere obličky od žijúceho darcu.
V posledných rokoch pozorujeme nárast počtu pacientov s nádormi obličiek. Pravdepodobne je to spôsobené nielen exogénnymi vplyvmi, ale aj zlepšenou diagnostikou tohto ochorenia. Nádor je dobre viditeľný na sonografii, čo je neinvazívna a bežne dostupná zobrazovacia metóda. Často ide o menšie, dobre lokalizované nádory na obličkách.
V takom prípade je možné urobiť tzv. obličku šetriaci výkon, pri ktorom odstránime tumor s úzkym lemom zdravej obličky. Samotná oblička sa ponecháva a môže plniť svoju funkciu. Pre mňa osobne je robotická obličková chirurgia najkrajšia, vidíte jasne nádor, môžete bezpečne operovať.
Ovládanie inštrumentov je jednoduché, presné a je možné robiť zložitejšie pohyby, čo je dôležité pri odstraňovaní nádoru a následne pri sutúre defektu po jeho odstránení. Ide o technicky náročný výkon, a práve robotický systém výrazne uľahčuje jeho realizáciu. Keďže ide o miniinvazívnu operáciu, pacient sa rýchlo zotavuje, má menšiu pooperačnú bolesť a minimum komplikácií.
A nebolo jednoduchšie pri karcinóme vybrať pacientovi celú obličku?
Máte pravdu, bolo by to jednoduchšie. V minulosti sa to robilo veľmi často, bol to tzv. zlatý štandard v liečbe nádorov obličiek. Posun od radikálnej nefrektómie smerom k resekčným výkonom je podmienený lepšou diagnostikou, ktorá vedie k zvýšeniu počtu pacientov s menšími nádormi.
Radikálna nefrektómia sa využíva menej, predovšetkým vtedy, keď je nádor na obličke veľmi veľký, spotreboval podstatnú časť obličky a už prakticky nie je čo zachovávať. Indikácia k resekčnej operácii sa neustále posúva.
Dnes robíme už aj také nádory, ktoré sú väčšie a ktoré by sme si v minulosti možno netrúfli resekovať. Dôležitejšia ako veľkosť nádoru je jeho lokalizácia. Niekedy je ťažšie odstrániť menší, ale hlboko do obličky zasahujúci nádor, ako väčší, ale periférne rastúci nádor.
Dá sa jednoznačne povedať, ako rýchlo nádor na obličke rastie?
Nedá, lebo je to veľmi individuálne. Existuje niekoľko typov nádorov s rôznou biologickou aktivitou. Inak povedané, niektoré nádory rastú pomaly, metastázujú pomerne neskoro, iné nádory, naopak, rastú veľmi rýchlo s väčším metastatickým potenciálom.
Prečo sa rozhodujete pre záchovné operácie?
Na prvý pohľad nevidíte rozdiel medzi pacientom po záchovnej operácii a po radikálnej nefrektómii. Biochemické parametre hodnotiacich funkciu obličiek (kreatinín, glomerulárna filtrácia) býva často alterovaná u pacientov po odstránení celej obličky, kým u pacientov po záchovnej operácii ostáva nezmenená. Stále však ide len o „číslo“, pričom na klinickom stave pacienta sa to bezprostredne po operácii neprejaví.
Pacient stále močí, nevyžaduje dialýzu, nemá žiadne subjektívne ťažkosti. Avšak chronická obličková nedostatočnosť vyjadrená zhoršenými biochemickými parametrami má priamy vplyv na zvýšené riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia.
Títo pacienti oveľa častejšie zomierajú na infarkt alebo na komplikácie z hypertenzie. Pozitívny efekt záchovnej operácie sa teda prejavuje v dlhšom časovom horizonte.
Rizikovou skupinou na vznik alebo zhoršenie obličkovej nedostatočnosti sú pacienti s už existujúcou obličkovou nedostatočnosťou pred operáciou, pacienti s jednou obličkou, alebo pacienti s diabetes mellitus.
Pri rozhodovaní sa medzi odstránením celej obličky, alebo len nádoru, by sme mali na pacienta pozerať komplexne a myslieť aj na kvalitu jeho života, to, ako bude žiť ďalej. Som rád, že na našom pracovisku je tendencia smerom k obličku šetriacim výkonom.
V roku 2015 sme na našom pracovisku spravili viac resekčných operácií ako nefrektómií. Šesťdesiatim pacientom sme odstránili celú obličku, z toho 22 laparoskopicky. Resekciu sme spravili 96 pacientom, roboticky 34 pacientom.
Banská Bystrica sa stáva slovenským lídrom v transplantáciách. Môžeme si v tejto súvislosti vysvetliť, čo je robotický odber obličky, ktorý sa na vašom pracovisku robí dva roky?
Klasicky sa robí odber obličky od darcu z lumbotomického prístupu a transplantačný chirurg obličku transplantuje príjemcovi. Darca obličky je zdravý človek a je celkom prirodzené očakávať, že jeho zdravie sa odberom obličky nepoškodí a operácia bude mať minimálny vplyv na jeho kvalitu života.
Aj preto sa zdokonaľuje metodika odberu orgánov, snahou je, aby bola rana čo najmenšia a trauma z darovania obličky bola čo najnižšia. Od roku 2011 napríklad robíme laparoskopický, rukou asistovaný odber obličky, čo je metóda omnoho šetrnejšia ako otvorená operácia.
Mimochodom, prvá takáto retroperitoneoskopická nefrektómia vo svete bola vykonaná v roku 2002. A 7. apríla 2014 sme u nás uskutočnili prvý roboticky asistovaný odber na Slovensku.
Novou metódou bola oblička odobratá 42-ročnej žene, ktorá chcela pomôcť chorému manželovi, tomu obličky poškodil diabetes. Dnes už nikto nepochybuje o tom, že transplantácia umožňuje pacientovi oveľa lepšiu kvalitu života, nemusí dochádzať pravidelne na dialýzu i jeho zdravotný stav sa výrazne zlepší.
Zatiaľ je však živých darcov obličky málo, vlani ich nebolo na celom Slovensku ani dvadsať, kým mŕtvych bolo takmer 170.
Aké benefity priniesla nová metóda darcovi orgánu?
Keď robíme menšiu ranu, znamená to horší prístup. Keď robíme odber, musíme si dokonale odkryť cievy, musíme ísť hlboko, lebo cievy musia byť dostatočne dlhé na to, aby mal potom transplantológ dostatok materiálu.
V malej rane je to riziko, aj odoberaná oblička trpí. Keď to robíme roboticky, je kontakt s obličkou minimálny, robot je na to ideálny. Roboticky asistovaný odber obličky je šetrný aj preto, že darca má len malý rez, cez ktorý vyberieme obličku a štyri malé vpichy, ktoré mu zostanú po ramenách robota.
Ramená ovláda operatér, ktorý vďaka 3D zobrazeniu operačného poľa a dokonalej mikromechanike nástrojov dokáže ušetriť okolité tkanivá a cievy. U darcu sa tak minimalizujú straty krvi, riziko infekcií, nie je potrebná taká vysoká dávka anestetík. Hospitalizácia darcu v nemocnici je kratšia, aj jeho rekonvalescencia prebieha rýchlejšie.
Robotický systém máme už od roku 2011, používal sa najčastejšie pri chirurgickej liečbe niektorých onkologických ochorení v urológii a gynekológii, robotickou nefrektómiou sme rozšírili spektrum zákrokov aj na transplantačnú chirurgiu.
Na transplantáciu obličky čaká na Slovensku viac ako 400 ľudí, priemerná čakacia lehota je od dvoch do troch rokov, orgánov od mŕtvych darcov je nedostatok. Veríme, že minimalizovanie rizika pri odbere orgánu môže pomôcť zvýšiť počet žijúcich darcov. Táto metóda odberu obličky je pre darcu orgánu výnimočne bezpečná.
Čo berú viac transplantační chirurgovia – klasický či robotický odber orgánu?
Keď nám hovorili svoje dojmy, ukázalo sa, že lepšie reagovali a lepšie sa „chytili“ v tele príjemcu roboticky vyberané obličky ako tie, ktoré sme vyberali tradične, že kvalita roboticky vyberanej obličky bola oveľa lepšia.
To je jeden kamienok v mozaike krokov, dôležitých preto, aby oblička v tele príjemcu fungovala. Odber musí byť v každom prípade spravený šetrne a kvalitne a na to vytvára lepšie podmienky roboticky asistovaný odber.
Kedy vlastne padne rozhodnutie pre spôsob odboru obličky od darcu?
Sme v súčasnosti limitovaní tým, že celý odber je v jednom balíku samostatne a roboticky asistovaný odber obličky nevieme ako výkon vykázať, lebo robotika je z toho vyňatá. Dá sa to robiť laparoskopicky, aj to tak robíme.
Ako istý kompromis sa dá urobiť laparoskopia, ale je to už o niečo väčšie riziko. Keby sa niečo prihodilo, držíme v ruke dva životy – darcu i príjemcu, oboch poškodíme a nepomôžeme im. Bezpečnosť je prvoradá a z hľadiska bezpečnosti je robotika z miniinvazívnych postupov určite bezpečnejšia ako laparoskopia.
Takže ak som vás dobre pochopil, kvôli platbám zdravotných poisťovní sa roboticky asistovaný odber obličky robiť nemôže?
Kvôli financovaniu sa to momentálne nedá. Transplantačný program má zvláštny balík peňazí a nevieme to tak rozdeliť, že z robotiky naň siahneme.
Prepáčte, ale nie je to akási hlúpa byrokratická prekážka?
Čo vám mám na to povedať? Keby sa to podarilo zlomiť, bolo by to výborné. Zatiaľ je to však, bohužiaľ, v takejto pozícii. Odbery, ktoré sme urobili od toho prvého odberu, sa podarili, lebo ešte boli prostriedky.
Poisťovňa by to aj zaplatila, ale nevie sa to urobiť extra, ide nielen o darcu, ale aj o príjemcu. Navyše, potrebné je doriešiť aj bezpečnosť ošetrenia ciev, aj to je trochu limit, ktorý bráni širšiemu uplatneniu roboticky asistovanému odberu obličiek. Treba povedať, že toto je pre nás doplnok, nadstavba, dominantná je pre nás aktuálne prostata, tumory obličiek.
V čom sú „ruky“ robota lepšie ako ľudské?
Za posledné roky sme v medicíne svedkami nevídaného technologického pokroku, ktorý neraz radikálne mení zaužívané spôsoby terapie. Stali sme sa svedkami prechodu od klasických otvorených operácií, cez laparoskopické, až po robotické operácie.
Bohaté praktické skúsenosti už dávno potvrdili, že hlavnou výhodou laparoskopie a robotickej chirurgie je, že obe tieto metódy využívajú pri operácii inštrumenty, zavedené v brušnej stene cez malé rezy a obraz sa z operačného poľa prenáša z kamery, zavedenej do brušnej dutiny na obrazovku.
Pri otvorenej operácii je podmienkou prístupu k orgánu pomerne veľká operačná rana, čo spôsobuje väčšiu pooperačnú bolesť, straty krvi, možnosť nozokomiálnej nákazy, ale aj dlhšiu rekonvalescenciu pacienta.
Relatívnou nevýhodou laparoskopických operácií je ich technická náročnosť, čo znamená, že na dosiahnutie určitého štandardu je potrebné urobiť väčšie množstvo operácií. Robotická chirurgia odstránila nedostatky laparoskopie.
Videl som robota priamo v akcii na operačnej sále. Ako by ste ho čitateľom priblížili?
Robot sa skladá z troch vzájomne prepojených častí. Jedna časť je pri pacientovi, tvoria ju štyri ramená. Ďalšou časťou je konzola, kde sedí operatér a pomocou joystickov ovláda pohyb inštrumentov.
Obraz je zväčšený a v 3D kvalite prenášaný z kamery na obrazovku. Operatér má tak dokonalý prehľad v operovanom poli, prenos pohybov cez ramená robota eliminuje prípadný tras rúk, a operovanie je extrémne presné.
V súčasnosti pomocou robotického systému robíme aj operácie na obličkách a močovom mechúre. Robotická chirurgia je dnes vo vyspelých krajinách pevnou súčasťou zdravotného systému a predstavuje najvyšší štandard v chirurgickej liečbe.
A treba povedať, že robot bol od začiatku zostrojený tak geniálne, logisticky tak dokonale, že je v ňom pomerne ťažké robiť nejaké zásadné zlepšenia.
Robot a operatér jedno sú...
Jednou z výhod robota je to, že zžitie sa s ním je extrémne rýchle a keď lekár ovláda postup, ktorý má robiť, prenos mozog – ruky – inštrument je intuitívny. Ešte aj dnes občas operujem klasicky, ale priznám sa, že odkedy pracujem na robote, už by som nechcel operovať len otvoreným spôsobom.
Keď operuje lekár otvorene, myslí si, že nič lepšie nemôže byť, že má priestor, že všetko vidí lepšie. Možno to platí pri operácii čreva, ktoré je uložené hneď ako sa otvorí brušná dutina a operatér s ním môže manipulovať.
Ale orgány uropoetického systému sú uložené hlboko, v retroperitoneu, prístup je tam sťažený. Aj keď sa to otvorí, treba prekonať črevá, často to treba rúškovať, je to uložené hlboko, buď vysoko v hrudnom koši, treba háky, za ktoré asistent ťahá, treba tam dopraviť svetlo, operatér sa všelijako krúti, stojí, hlavu má aj 60 až 70 centimetrov od miesta, ktoré operuje.
A ak je pacient ešte aj obéznejší... jednoducho získať priestor je extrémne náročné. Pri robotickej chirurgii je oko operatéra v predĺžení cez šošovku centimeter, dva, tri, ako sám chce od operovaného miesta.
Je to oveľa komfortnejšie, operatér sedí pohodlne za konzolou. Nie je to len šetrenie pacienta, ale aj šetrenie lekára, personálu.
Laparoskopia bola akýmsi predstupňom robotickej chirurgie?
Áno, je to vlastne derivát. Ide o laparoskopický prístup, nerobíme klasickú ranu, ale urobí sa niekoľko menších portov, nenaruší sa integrita brušnej steny, čo je veľmi dôležité. Laparoskopia je fajn, šetrí brušnú stenu, endoskopický obraz je, ale problém sú inštrumenty, ovládanie.
Ak sa robí ablačná chirurgia, je laparoskopia postačujúca. Ale keď sa začnú robiť výkony, kde musíte veľa šiť, je to problém. A tu robotika vniesla zásadný posun. Niekdajšie dlhé, nekomfortné výkony sú zvládnuteľné diametrálne odlišne.
Mali sme pacienta s obojstranným nádorom, ktorého sme kvôli váhe operovali na jednej strane klasickým spôsobom, na druhej strane bol robotický zákrok. A sám ocenil, aký to bol kvalitativný rozdiel, že robotom to bolo nepomerne lepšie.
Pacienti o robotike vedia a sami sa jej často dožadujú. Priznám sa, že mne srdce krváca, keď musíme ísť do otvorenej operácie.
Kde má vlastne pacient začať pri problémoch s obličkami?
Máme napríklad preventívne prehliadky u ambulantných urológov, zamerané na prostatu, aj keď je pravda, že ich absolvuje málo mužov. Čo sa týka nádoru obličky, určitou nevýhodou, ba povedal by som až zákernosťou je, že tento nádor nerobí problémy, žiadne zažívacie ťažkosti či bolesť, človek o ňom dlho vôbec nevie.
Dlho nevyvoláva žiadne symptómy, ale keď už vyvolá, je to často už prejav pokročilého ochorenia. Spoliehať sa na to, že keď bude mať človek problémy, začne to riešiť, sa nemusí vyplatiť.
Potom už aj rozsah, radikalita operácie je väčšia, výsledok je aj onkologicky horší. Sonografia, jednoduchá, neinvazívna a bežne dostupná metóda, je skutočne dobrá metóda na včasné odhalenie a je dobre, že je súčasťou preventívnej prehliadky.
Je sonografické vyšetrenie stopercentne spoľahlivé?
Treba povedať, že to neplatí celkom tak, že na sonografii sa automaticky odhalí ložisko, že sa musí všetko nájsť. Sonografia má svoju rozlišovaciu schopnosť. Je to dané subjektívnosťou, teda tým, kto to vyšetruje aké má skúsenosti, ale aj prístrojovou technikou či samotným pacientom.
U niektorého priložíte sondu a vidíte obličku ako namaľovaný obrázok, ale napríklad obézny pacient je menej kompliantný pre ultrasonografický lúč a obraz je nekvalitný. Pokiaľ je z rôznych príčin nejaká pochybnosť, mal by si dať pacient urobiť sonografiu ešte aj na inom pracovisku.
A ako sa máme o obličky starať?
Piť tekutiny a nepresoliť jedlo. To je v podstate všetko, čo môže človek pre svoje obličky spraviť. Veľa zohráva aj genetika, genetická predispozícia napríklad na tvorbu kameňov, ale aj expozícia na nejaké toxické veci, napríklad fajčenie, ktoré je všeobecne škodlivé pre organizmus.
