Náhla cievna mozgová príhoda je druhá až tretia najčastejšia príčina smrti a najčastejšia príčina dlhodobej invalidizácie pacientov (1). Slovensko nie je výnimkou, mozgové príhody a infarkt myokardu sú u nás hlavnou príčinou úmrtí. Podľa Európskej komisie u nás každých 45 minút zomrie na tieto ochorenia jeden človek vo veku do 70 rokov zbytočne.
Akútna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP) je v súčasnosti jednou z najdôležitejších úloh akútnej medicíny. Napriek tomu je podľa rôznych štatistík akútna liečba (trombolýza a/alebo mechanická trombektómia) podaná veľmi malému percentu pacientov (5 – 15 %). Tieto nízke čísla sú zapríčinené jednak presnou časovou hranicou podania akútnej liečby (4,5 hodiny v prípade intravenóznej trombolýzy alebo 6 hodín v prípade mechanickej trombektómie) a jednak možnosťou, resp. nemožnosťou zistiť presný časový údaj o vzniku príznakov. Uvedený fakt obmedzuje prístupnosť akútnej liečby ischemickej príhody bez ohľadu na vitalitu mozgového tkaniva konkrétneho pacienta a limituje tak priaznivý výsledný klinický stav (2).
Zdravotná starostlivosť
Pacient po vstupe do nemocnice a po vyšetrení dostáva ihneď infúznu trombolýzu na rozpustenie krvnej zrazeniny v cieve. Ak neurológ zhodnotí, že konzervatívna liečba upchatú cievu nespriechodní, pacienta indikuje na zákrok a prevezme ho intervenčný rádiológ, ktorý odstráni krvnú zrazeninu mechanicky (trombektómia).
Dostatok času a regionálna dostupnosť odbornej zdravotnej starostlivosti sú pre vyliečenie nevyhnutnou podmienkou. Pre najúčinnejšiu liečbu cievnej mozgovej príhody (CMP) pomocou mechanickej trombektómie predstavuje časové okno spomínaných iba šesť hodín. Ak sa podarí v tomto intervale od vzniku príhody zrealizovať tento zákrok, šanca na vyliečenia pacienta je oveľa vyššia.
Na Slovensku je dnes iba desať centier schopných vykonať tento zákrok – endovaskulárnu intervenciu (trombektómiu). Na západnom Slovensku je ich šesť, na strednom a východnom sú dve centrá.
Zisťovali sme, či tieto pracoviská vedia zabezpečiť trombektómie v servise 24/7, teda nonstop.
„Áno, trombektómie pri akútnych ischemických CMP robí NÚSCH v režime 24/7,“ potvrdila Soňa Valášiková, hovorkyňa Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb.
Aj hovorkyňa Univerzitnej nemocnice Bratislava Eva Kliská potvrdila, že I. neurologická klinika LF UK, UNB v Nemocnici Staré Mesto zabezpečuje trombektomické zákroky 24/7.
Podobne i Nemocnica CINRE vykonáva trombektómie pri CMP nonstop. „Trombektómie pri CMP vykonávame nielen v 6-hodinovom okne, ale ako jediná nemocnica na Slovensku aj v 24-hodinovom okne. CINRE spustilo Program mechanickej trombektómie v 24-hodinovom okne technológiou RAPID ešte v októbri 2018,“ spomenula hovorkyňa nemocnice Dobroslava Krajačičová.
Vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou FDR Banská Bystrica a vo Fakultnej nemocnici Trnava tiež poskytujú pacientom s CMP kompletnú starostlivosť vrátane radiointervenčných zákrokov 24 hodín denne.
Kardiocentrum Nitra ešte v minulom roku zabezpečovalo výkon trombektomických zákrokov v režime 24/7. „Z kapacitných dôvodov a po dohode s krajským operačným strediskom vieme v súčasnosti poskytovať uvedené zákroky v obmedzenom režime, t. j. počas 20 dní mesiaca. Intenzívne však pracujeme na tom, aby sme sa vrátili k minuloročnému režimu,“ uviedol prokurista kardiocentra Ing. Stanislav Rybiansky.
Na východnom Slovensku sú len dve pracoviská, ktoré poskytujú nonstop takúto starostlivosť, navyše obe sú v Košiciach. „Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., vykonáva mechanické trombektómie u pacientov s CMP v režime 24/7,“ uviedol Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. Nonstop službu potvrdila aj hovorkyňa UNLP Košice Ivana Vaněková. „UNLP Košice poskytuje túto službu pacientom z celého Košického aj Prešovského kraja. To znamená, že často sú k nám po prvotnej diagnostike privážaní aj pacienti z iných nemocníc z týchto krajov,“ uviedla.
Nové centrum
Tým, že na východnom Slovensku sú dané pracoviská iba v Košiciach, podiel vykonaných operácií je až o polovicu nižší oproti priemeru krajiny a trojnásobne nižší oproti jej západnej časti. Preto je snaha o spustenie ďalšieho pracoviska v prevádzke 24/7, a to v Michalovciach.
„Veľmi radi by sme ukázali, že tak ako je na východnom Slovensku málo centier, ktoré sú navyše distribuované len v Košiciach, oproti západnému Slovensku tak človek na východnom Slovensku má významne nižšiu šancu, že môže podstúpiť aj život zachraňujúci výkon,“ povedal generálny riaditeľ siete ProCare a Svet zdravia MUDr. Vladimír Dvorový. Ako spomenul, ložisková ischémia v mozgu v pomere k endovaskulárnym výkonom za posledné tri roky narastala v regióne stredného a západného Slovenska. „Na západe má 10 percent pacientov, ktorí dostali CMP, šancu, že sa dostane okamžite na stôl k intervenčnému rádiológovi. Na východnom Slovensku majú takúto šancu len 3 percentá pacientov, aj to s dlhším časovým intervalom, kým takúto liečbu podstúpia. Čím dlhší interval, tým väčšie postihnutie mozgu,“ zdôraznil V. Dvorový.
Podľa neho je to veľmi vážny problém nerovnosti prístupu k zdraviu. „Rozdiel medzi východnou a západnou časťou krajiny je enormný. Považujeme za dôležité hovoriť o tom, že aj v zdraví má byť istá rovnosť a že aj v zdraví majú mať ľudia z východného Slovenska prístup ku kvalitnej zdravotnej starostlivosti,“ reagoval riaditeľ siete.
Zmluvy
„V Michalovciach máme skvelé vybavenie, výborný tím, máme inštalovaný moderný biplanárny angiograf, na ktorý sme s podporou EÚ investovali 1,3 milióna eur. Máme komplexnú nemocnicu, ktorá sa o týchto pacientov môže starať. Máme úspešne etablovanú diagnostiku MR, CT, minulý rok sme spustili projekt Brainomix, keď prichádzajú pacienti aj vo väčšom časovom okne, ich CT snímku posúdi umelá inteligencia a odporučí intervenciu,“ predstavil V. Dvorový. Dané pracovisko vykonáva angiologické intervencie dolných a horných končatín už od leta 2018. V závere minulého roka sa spustilo pracovisko s novým angiografom, nemocnica realizuje stovky zákrokov, platby za ne sú však nedostačujúce. To je aj dôvod, prečo nemocnica nemôže teraz ani pristúpiť k vytvoreniu nového 24/7 tímu pre CMP. Dôležitá je však podľa riaditeľa siete podpora zdravotných poisťovní. „Máme zabezpečenú predbežnú podporu menšinových zdravotných poisťovní,“ prezradil riaditeľ. To potvrdili Zdravotníckym novinám aj obe súkromné zdravotné poisťovne.
„V záujme zlepšenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre našich poistencov sme otvorení rokovaniam o zazmluvnení týchto výkonov,“ povedal Matej Štepianský, hovorca zdravotnej poisťovne Dôvera.
Podľa hovorkyne Union zdravotnej poisťovne Beáty Dupaľovej Ksenzsighovej angiologický program v Nemocnici Michalovce bol už v minulosti podporovaný Union ZP. „Teší nás, že angiológia začína mať rovnomerné zastúpenie po celom území SR. Úhrada jednotlivých zákrokov prebieha štandardne DRG úhradovým mechanizmom, ktorý má nemocnica zavedený, v zmysle zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Rovnako sú hradené aj hospitalizácie a následná liečba v súvislosti s mozgovými príhodami,“ zhrnula B. Dupaľová Ksenzsighová.
Otázna je však štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP).
„Snažíme sa, aby VšZP podporila naše snaženie o zlepšenie jednak časovej, jednak geografickej dostupnosti tohto typu liečby,“ uviedol V. Dvorový. Ako dodal, priemerný východniar má významne menšiu šancu dostať sa k špecializovaným koncovým výkonom v dobrom čase. „A vôbec sa k nim dostať, aby mohol prežiť, aby rozsah CMP nebol až taký veľký a nebol až taký limitujúci. CMP je chorobou nielen pacienta, aj keď ju pacient prežije, významne zasahuje do chodu celej rodiny. Dnes máme možnosti, ako ľudí uchrániť od takéhoto zásadného postihnutia a dostať ich prakticky na druhý deň do bežného života,“ dodal.
Ako uviedol ďalej, problém vníma len ako dočasný a verí, že aj po prezentácii týchto dát, keď je evidentné, že časť obyvateľov SR je svojím spôsobom diskriminovaná k prístupu koncovej zdravotnej starostlivosti, „aj vo VšZP nájdeme spoločnú reč o tom, akým spôsobom ďalej rozširovať zdravotnú starostlivosť poskytovanú v tejto nemocnici pre obyvateľov veľmi širokého regiónu“. Podľa neho tým, že toto snaženie podporila investíciou aj EÚ, mali by sme byť konzistentní na úrovni krajiny a podporiť to z hľadiska zdravotných poisťovní a najmä majoritnej zdravotnej poisťovne VšZP.
Všeobecná zdravotná poisťovňa však tvrdí, že na východe Slovenska má sieť pokrytú. „V regióne máme pokrytú dostatočnú sieť angiologických ambulancií. Okrem toho máme zazmluvnenú angiologickú ambulanciu aj priamo v Nemocnici s poliklinikou v Michalovciach. Pokiaľ ide o intervenčnú rádiológiu, tak isto je v regióne zabezpečená aj v michalovskej nemocnici a je hradená formou hospitalizačných prípadov. Intervenčnú kardiológiu máme v regióne zazmluvnenú vo Východoslovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb, v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach, ako aj vo Fakultnej nemocnici J. A. Reimana v Prešove. Tieto výkony sú mimoriadne náročné na prístrojové vybavenie a erudíciu špecialistov, a preto preferujeme centrá s dlhoročnými skúsenosťami a kvalitnými výsledkami. Výkony sú realizované plynule a bez čakania,“ povedal Matej Neumann, hovorca Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
Vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou Prešov sa však tieto výkony (trombektómie) neuskutočňujú, čo nám potvrdilo aj samotné zariadenie.
O reakciu k potrebe ďalšieho pracoviska na východnom Slovensku sme oslovili aj hlavného odborníka MZ SR pre neurológiu prof. MUDr. Petra Turčániho, PhD., FAAN, do uzávierky novín sa však nevyjadril. K tejto otázke sa odmietla vyjadriť prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, prednostka Neurologickej kliniky UPJŠ a UN L. Pasteura v Košiciach a prezidentka Slovenskej neurologickej spoločnosti.
Akútna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP) je v súčasnosti jednou z najdôležitejších úloh akútnej medicíny. Napriek tomu je podľa rôznych štatistík akútna liečba (trombolýza a/alebo mechanická trombektómia) podaná veľmi malému percentu pacientov (5 – 15 %). Tieto nízke čísla sú zapríčinené jednak presnou časovou hranicou podania akútnej liečby (4,5 hodiny v prípade intravenóznej trombolýzy alebo 6 hodín v prípade mechanickej trombektómie) a jednak možnosťou, resp. nemožnosťou zistiť presný časový údaj o vzniku príznakov. Uvedený fakt obmedzuje prístupnosť akútnej liečby ischemickej príhody bez ohľadu na vitalitu mozgového tkaniva konkrétneho pacienta a limituje tak priaznivý výsledný klinický stav (2).
Zdravotná starostlivosť
Pacient po vstupe do nemocnice a po vyšetrení dostáva ihneď infúznu trombolýzu na rozpustenie krvnej zrazeniny v cieve. Ak neurológ zhodnotí, že konzervatívna liečba upchatú cievu nespriechodní, pacienta indikuje na zákrok a prevezme ho intervenčný rádiológ, ktorý odstráni krvnú zrazeninu mechanicky (trombektómia).
Dostatok času a regionálna dostupnosť odbornej zdravotnej starostlivosti sú pre vyliečenie nevyhnutnou podmienkou. Pre najúčinnejšiu liečbu cievnej mozgovej príhody (CMP) pomocou mechanickej trombektómie predstavuje časové okno spomínaných iba šesť hodín. Ak sa podarí v tomto intervale od vzniku príhody zrealizovať tento zákrok, šanca na vyliečenia pacienta je oveľa vyššia.
Na Slovensku je dnes iba desať centier schopných vykonať tento zákrok – endovaskulárnu intervenciu (trombektómiu). Na západnom Slovensku je ich šesť, na strednom a východnom sú dve centrá.
Zisťovali sme, či tieto pracoviská vedia zabezpečiť trombektómie v servise 24/7, teda nonstop.
„Áno, trombektómie pri akútnych ischemických CMP robí NÚSCH v režime 24/7,“ potvrdila Soňa Valášiková, hovorkyňa Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb.
Aj hovorkyňa Univerzitnej nemocnice Bratislava Eva Kliská potvrdila, že I. neurologická klinika LF UK, UNB v Nemocnici Staré Mesto zabezpečuje trombektomické zákroky 24/7.
Podobne i Nemocnica CINRE vykonáva trombektómie pri CMP nonstop. „Trombektómie pri CMP vykonávame nielen v 6-hodinovom okne, ale ako jediná nemocnica na Slovensku aj v 24-hodinovom okne. CINRE spustilo Program mechanickej trombektómie v 24-hodinovom okne technológiou RAPID ešte v októbri 2018,“ spomenula hovorkyňa nemocnice Dobroslava Krajačičová.
Vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou FDR Banská Bystrica a vo Fakultnej nemocnici Trnava tiež poskytujú pacientom s CMP kompletnú starostlivosť vrátane radiointervenčných zákrokov 24 hodín denne.
Kardiocentrum Nitra ešte v minulom roku zabezpečovalo výkon trombektomických zákrokov v režime 24/7. „Z kapacitných dôvodov a po dohode s krajským operačným strediskom vieme v súčasnosti poskytovať uvedené zákroky v obmedzenom režime, t. j. počas 20 dní mesiaca. Intenzívne však pracujeme na tom, aby sme sa vrátili k minuloročnému režimu,“ uviedol prokurista kardiocentra Ing. Stanislav Rybiansky.
Na východnom Slovensku sú len dve pracoviská, ktoré poskytujú nonstop takúto starostlivosť, navyše obe sú v Košiciach. „Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., vykonáva mechanické trombektómie u pacientov s CMP v režime 24/7,“ uviedol Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. Nonstop službu potvrdila aj hovorkyňa UNLP Košice Ivana Vaněková. „UNLP Košice poskytuje túto službu pacientom z celého Košického aj Prešovského kraja. To znamená, že často sú k nám po prvotnej diagnostike privážaní aj pacienti z iných nemocníc z týchto krajov,“ uviedla.
Nové centrum
Tým, že na východnom Slovensku sú dané pracoviská iba v Košiciach, podiel vykonaných operácií je až o polovicu nižší oproti priemeru krajiny a trojnásobne nižší oproti jej západnej časti. Preto je snaha o spustenie ďalšieho pracoviska v prevádzke 24/7, a to v Michalovciach.
„Veľmi radi by sme ukázali, že tak ako je na východnom Slovensku málo centier, ktoré sú navyše distribuované len v Košiciach, oproti západnému Slovensku tak človek na východnom Slovensku má významne nižšiu šancu, že môže podstúpiť aj život zachraňujúci výkon,“ povedal generálny riaditeľ siete ProCare a Svet zdravia MUDr. Vladimír Dvorový. Ako spomenul, ložisková ischémia v mozgu v pomere k endovaskulárnym výkonom za posledné tri roky narastala v regióne stredného a západného Slovenska. „Na západe má 10 percent pacientov, ktorí dostali CMP, šancu, že sa dostane okamžite na stôl k intervenčnému rádiológovi. Na východnom Slovensku majú takúto šancu len 3 percentá pacientov, aj to s dlhším časovým intervalom, kým takúto liečbu podstúpia. Čím dlhší interval, tým väčšie postihnutie mozgu,“ zdôraznil V. Dvorový.
Podľa neho je to veľmi vážny problém nerovnosti prístupu k zdraviu. „Rozdiel medzi východnou a západnou časťou krajiny je enormný. Považujeme za dôležité hovoriť o tom, že aj v zdraví má byť istá rovnosť a že aj v zdraví majú mať ľudia z východného Slovenska prístup ku kvalitnej zdravotnej starostlivosti,“ reagoval riaditeľ siete.
Zmluvy
„V Michalovciach máme skvelé vybavenie, výborný tím, máme inštalovaný moderný biplanárny angiograf, na ktorý sme s podporou EÚ investovali 1,3 milióna eur. Máme komplexnú nemocnicu, ktorá sa o týchto pacientov môže starať. Máme úspešne etablovanú diagnostiku MR, CT, minulý rok sme spustili projekt Brainomix, keď prichádzajú pacienti aj vo väčšom časovom okne, ich CT snímku posúdi umelá inteligencia a odporučí intervenciu,“ predstavil V. Dvorový. Dané pracovisko vykonáva angiologické intervencie dolných a horných končatín už od leta 2018. V závere minulého roka sa spustilo pracovisko s novým angiografom, nemocnica realizuje stovky zákrokov, platby za ne sú však nedostačujúce. To je aj dôvod, prečo nemocnica nemôže teraz ani pristúpiť k vytvoreniu nového 24/7 tímu pre CMP. Dôležitá je však podľa riaditeľa siete podpora zdravotných poisťovní. „Máme zabezpečenú predbežnú podporu menšinových zdravotných poisťovní,“ prezradil riaditeľ. To potvrdili Zdravotníckym novinám aj obe súkromné zdravotné poisťovne.
„V záujme zlepšenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre našich poistencov sme otvorení rokovaniam o zazmluvnení týchto výkonov,“ povedal Matej Štepianský, hovorca zdravotnej poisťovne Dôvera.
Podľa hovorkyne Union zdravotnej poisťovne Beáty Dupaľovej Ksenzsighovej angiologický program v Nemocnici Michalovce bol už v minulosti podporovaný Union ZP. „Teší nás, že angiológia začína mať rovnomerné zastúpenie po celom území SR. Úhrada jednotlivých zákrokov prebieha štandardne DRG úhradovým mechanizmom, ktorý má nemocnica zavedený, v zmysle zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Rovnako sú hradené aj hospitalizácie a následná liečba v súvislosti s mozgovými príhodami,“ zhrnula B. Dupaľová Ksenzsighová.
Otázna je však štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP).
„Snažíme sa, aby VšZP podporila naše snaženie o zlepšenie jednak časovej, jednak geografickej dostupnosti tohto typu liečby,“ uviedol V. Dvorový. Ako dodal, priemerný východniar má významne menšiu šancu dostať sa k špecializovaným koncovým výkonom v dobrom čase. „A vôbec sa k nim dostať, aby mohol prežiť, aby rozsah CMP nebol až taký veľký a nebol až taký limitujúci. CMP je chorobou nielen pacienta, aj keď ju pacient prežije, významne zasahuje do chodu celej rodiny. Dnes máme možnosti, ako ľudí uchrániť od takéhoto zásadného postihnutia a dostať ich prakticky na druhý deň do bežného života,“ dodal.
Ako uviedol ďalej, problém vníma len ako dočasný a verí, že aj po prezentácii týchto dát, keď je evidentné, že časť obyvateľov SR je svojím spôsobom diskriminovaná k prístupu koncovej zdravotnej starostlivosti, „aj vo VšZP nájdeme spoločnú reč o tom, akým spôsobom ďalej rozširovať zdravotnú starostlivosť poskytovanú v tejto nemocnici pre obyvateľov veľmi širokého regiónu“. Podľa neho tým, že toto snaženie podporila investíciou aj EÚ, mali by sme byť konzistentní na úrovni krajiny a podporiť to z hľadiska zdravotných poisťovní a najmä majoritnej zdravotnej poisťovne VšZP.
Všeobecná zdravotná poisťovňa však tvrdí, že na východe Slovenska má sieť pokrytú. „V regióne máme pokrytú dostatočnú sieť angiologických ambulancií. Okrem toho máme zazmluvnenú angiologickú ambulanciu aj priamo v Nemocnici s poliklinikou v Michalovciach. Pokiaľ ide o intervenčnú rádiológiu, tak isto je v regióne zabezpečená aj v michalovskej nemocnici a je hradená formou hospitalizačných prípadov. Intervenčnú kardiológiu máme v regióne zazmluvnenú vo Východoslovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb, v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach, ako aj vo Fakultnej nemocnici J. A. Reimana v Prešove. Tieto výkony sú mimoriadne náročné na prístrojové vybavenie a erudíciu špecialistov, a preto preferujeme centrá s dlhoročnými skúsenosťami a kvalitnými výsledkami. Výkony sú realizované plynule a bez čakania,“ povedal Matej Neumann, hovorca Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
Vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou Prešov sa však tieto výkony (trombektómie) neuskutočňujú, čo nám potvrdilo aj samotné zariadenie.
O reakciu k potrebe ďalšieho pracoviska na východnom Slovensku sme oslovili aj hlavného odborníka MZ SR pre neurológiu prof. MUDr. Petra Turčániho, PhD., FAAN, do uzávierky novín sa však nevyjadril. K tejto otázke sa odmietla vyjadriť prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, prednostka Neurologickej kliniky UPJŠ a UN L. Pasteura v Košiciach a prezidentka Slovenskej neurologickej spoločnosti.
1) doc. MUDr. Vladimír Nosáľ, PhD., FESO - Depresia a NCMP. Dostupné na: http://www.solen.sk/pdf/a4b2bbc7ccf06deae998f8a05fcee995.pdf. 2) MUDr. Martin Kucharík, a kol. - Zmena v paradigme liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody. Dostupné na: https://cinre.sk/wp-content/uploads/2018/04/VMED_2-3_2018_final.pdf.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
archív, ZdN
Jana Andelová, ZdN