Vychádza totiž z predpokladu o antagonistickom nastavení medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom, čiže ako keby sa záujmy zdravotnej poisťovne a poskytovateľov mali rozchádzať a oba subjekty by mali medzi sebou bojovať. V modernom poňatí tohto vzťahu je namieste hovoriť o partnerskom vzťahu, ktorého spoločným cieľom je zlepšovanie zdravotného stavu a spokojnosti poistencov/pacientov. Navyše, súčasné trendy v manažmente zdravotných služieb, ako je manažovaná starostlivosť, disease management programy či integrované zdravotné služby sú postavené na zdieľaní rovnakých (ekonomických a klinických) záujmov poisťovne a poskytovateľov.
Zároveň vznikajú nové platobné mechanizmy, ktoré inovatívnym spôsobom definujú vzťah medzi poisťovňou a poskytovateľom – či už sú to rizikové kontrakty, Bundling či Pay for Perfomance. Tesnejšie prenikanie funkcií poistenia a poskytovania zdravotných služieb je prítomné už dnes, a to nielen v USA, ale aj v Európe. Dokonca, dnes existujú subjekty, ktoré obe funkcie (poistenia i poskytovania) vykonávajú súčasne, a to s cieľom zlepšenia výsledkov pre klienta a výrazne vyššej kontroly nad klinickým a ekonomickým rozhodovaním o čerpaní zdravotných služieb.
Súkromník vs. štát
Zámer navrhovateľov zákona obmedziť vlastníctvo iba súkromným osobám, a štátu nie, považujem za nekonzistentné. Keď už sa navrhovatelia rozhodli vlastníctvo obmedziť a argumentovať tým, že „v prípade jedného vlastníka oboch týchto subjektov existuje podozrenie, že zdravotná poisťovňa bude preferovať (inak zvýhodňovať), a to aj na úkor kvality zdravotnej služby poskytovanej poistencovi, toho poskytovateľa zdravotnej služby, ktorý má rovnakého alebo spriazneného vlastníka“, tak lepší kandidát na obmedzenie krížového vlastníctva ako štát neexistuje. Len na porovnanie, výdavky štátom vlastnenej VšZP v roku 2018 boli 3,4 mld. eur a 13 najväčších štátnych univerzitných a fakultných nemocníc malo príjmy 0,8 mld. eur.
Pri zohľadnení podielu trhu VšZP (65 %) tak priamy finančný tok VšZP na štátne nemocnice je viac ako 500 mil. eur. Výdavky ZP Dôvera boli 1,4 mld. eur a sieť nemocníc Svet zdravia spolu so sieťou polikliník ProCare mali obrat približne 0,25 mld. eur. Pri zohľadnení trhového podielu Dôvery (27 %) predstavuje priamy finančný tok poisťovne a poskytovateľov v skupine Penty 68 mil. eur. Z tohto pohľadu teda vyzerá veľmi účelové, ak navrhovatelia zákona sledujú obmedziť „interný“ tok vo výške 68 mil. eur v prípade súkromného subjektu, pričom „interný“ tok vo výške 520 mil. eur na úrovni štátu zostal bez obmedzenia. Navyše, existujú viaceré dôkazy, že práve „interný“ tok v štátnom sektore bol zneužívaný a ceny medzi VšZP a štátnymi nemocnicami boli oproti iným dvojnásobne premrštené a nezohľadňovali rizikovosť pacientov. V minulosti som to pomenoval ako dvojrýchlostné odmeňovanie.
Dosahy
Ak by zákon o obmedzení vlastníctva prešiel v takom znení, ako je navrhnutý, výrazne by znížil trhovú hodnotu aktív tých subjektov v zdravotníctve, ktorých sa dotýka. Návrh zákona je napísaný tak, že jeden vlastník nemôže naraz vlastniť aj zdravotnú poisťovňu, aj poskytovateľa a aj lekáreň, iba jedno z týchto aktív. Prakticky teda Penta sa bude musieť rozhodnúť, či predá Dôveru, Svet zdravia s ProCarom alebo Dr.Maxa. Ale nejde iba o Pentu. Ale aj o Agel (nemocnice a lekárne), Unipharmu (poliklinika a lekárne) či ďalších podnikateľov v zdravotníctve. Ak by zákon vstúpil do platnosti, všetci títo by sa museli rozhodnúť, ktorú časť ich podnikania predajú, pričom z hľadiska trhovej výmeny by nešlo o dobrovoľnú, ale nútenú transakciu, ktorej výsledkom by určite bola nižšia cena, ako je skutočná hodnota aktíva.
Samozrejme, za takejto situácie by bolo pochopiteľné, ak by podnikatelia bránili hodnotu svojich aktív tým, že predmetné ustanovenia zákona napadnú súdnou cestou. Opätovne by sa tak opakovali scenáre z rokov 2006 až 2016, ako pri zákaze zisku, vyvlastňovaní, unitarizácii poisťovní, atď., a pozornosť subjektov v zdravotníctve by zase bola zahltená bojom o vlastnícke opráva, a nie vývojom konštruktívnych nástrojov manažmentu chronických chorôb. V takejto situácii by víťazom celej situácie bol štát, ktorého sa predmetné ustanovenia netýka a ako jediný by naďalej mohol byt vlastníkom najväčšej poisťovne, najväčších nemocníc a k tomu tvorcom legislatívy s priamym vplyvom na ÚDZS.
Prax
Práve príklady z praxe ukazujú, aké dôležité je, aby zdravotná poisťovňa a poskytovatelia mali partnerské a konštruktívne vzťahy, ktoré môžu prerásť aj do spoločného vlastníctva. Dnešná integrácia zdravotných služieb spolu s prenesením ekonomického rizika dáva možnosti pre vznik spoločností, ktoré vykonávajú obe funkcie (poisťovanie aj poskytovanie) naraz. Napríklad v USA najväčší poskytovateľ manažovanej starostlivosti Kaiser Permanente ako konzorcium je poskytovateľ (The Permanente Medical Group), ako aj poisťovateľ (Kaiser Foundation Health Plans), pričom Permanente Medical Groups majú takmer všetky finančné zdroje od Kaiser Foundation Health Plans. V Španielsku zase spoločnosť zameraná na integrovanú starostlivosť, Ribera Salud prevádzkuje plne rizikový kapitačný kontrakt s verejným sektorom, v ktorom na seba preberá funkciu tak poisťovne, ako aj poskytovateľa.
Zároveň vznikajú nové platobné mechanizmy, ktoré inovatívnym spôsobom definujú vzťah medzi poisťovňou a poskytovateľom – či už sú to rizikové kontrakty, Bundling či Pay for Perfomance. Tesnejšie prenikanie funkcií poistenia a poskytovania zdravotných služieb je prítomné už dnes, a to nielen v USA, ale aj v Európe. Dokonca, dnes existujú subjekty, ktoré obe funkcie (poistenia i poskytovania) vykonávajú súčasne, a to s cieľom zlepšenia výsledkov pre klienta a výrazne vyššej kontroly nad klinickým a ekonomickým rozhodovaním o čerpaní zdravotných služieb.
Súkromník vs. štát
Zámer navrhovateľov zákona obmedziť vlastníctvo iba súkromným osobám, a štátu nie, považujem za nekonzistentné. Keď už sa navrhovatelia rozhodli vlastníctvo obmedziť a argumentovať tým, že „v prípade jedného vlastníka oboch týchto subjektov existuje podozrenie, že zdravotná poisťovňa bude preferovať (inak zvýhodňovať), a to aj na úkor kvality zdravotnej služby poskytovanej poistencovi, toho poskytovateľa zdravotnej služby, ktorý má rovnakého alebo spriazneného vlastníka“, tak lepší kandidát na obmedzenie krížového vlastníctva ako štát neexistuje. Len na porovnanie, výdavky štátom vlastnenej VšZP v roku 2018 boli 3,4 mld. eur a 13 najväčších štátnych univerzitných a fakultných nemocníc malo príjmy 0,8 mld. eur.
Pri zohľadnení podielu trhu VšZP (65 %) tak priamy finančný tok VšZP na štátne nemocnice je viac ako 500 mil. eur. Výdavky ZP Dôvera boli 1,4 mld. eur a sieť nemocníc Svet zdravia spolu so sieťou polikliník ProCare mali obrat približne 0,25 mld. eur. Pri zohľadnení trhového podielu Dôvery (27 %) predstavuje priamy finančný tok poisťovne a poskytovateľov v skupine Penty 68 mil. eur. Z tohto pohľadu teda vyzerá veľmi účelové, ak navrhovatelia zákona sledujú obmedziť „interný“ tok vo výške 68 mil. eur v prípade súkromného subjektu, pričom „interný“ tok vo výške 520 mil. eur na úrovni štátu zostal bez obmedzenia. Navyše, existujú viaceré dôkazy, že práve „interný“ tok v štátnom sektore bol zneužívaný a ceny medzi VšZP a štátnymi nemocnicami boli oproti iným dvojnásobne premrštené a nezohľadňovali rizikovosť pacientov. V minulosti som to pomenoval ako dvojrýchlostné odmeňovanie.
Dosahy
Ak by zákon o obmedzení vlastníctva prešiel v takom znení, ako je navrhnutý, výrazne by znížil trhovú hodnotu aktív tých subjektov v zdravotníctve, ktorých sa dotýka. Návrh zákona je napísaný tak, že jeden vlastník nemôže naraz vlastniť aj zdravotnú poisťovňu, aj poskytovateľa a aj lekáreň, iba jedno z týchto aktív. Prakticky teda Penta sa bude musieť rozhodnúť, či predá Dôveru, Svet zdravia s ProCarom alebo Dr.Maxa. Ale nejde iba o Pentu. Ale aj o Agel (nemocnice a lekárne), Unipharmu (poliklinika a lekárne) či ďalších podnikateľov v zdravotníctve. Ak by zákon vstúpil do platnosti, všetci títo by sa museli rozhodnúť, ktorú časť ich podnikania predajú, pričom z hľadiska trhovej výmeny by nešlo o dobrovoľnú, ale nútenú transakciu, ktorej výsledkom by určite bola nižšia cena, ako je skutočná hodnota aktíva.
Samozrejme, za takejto situácie by bolo pochopiteľné, ak by podnikatelia bránili hodnotu svojich aktív tým, že predmetné ustanovenia zákona napadnú súdnou cestou. Opätovne by sa tak opakovali scenáre z rokov 2006 až 2016, ako pri zákaze zisku, vyvlastňovaní, unitarizácii poisťovní, atď., a pozornosť subjektov v zdravotníctve by zase bola zahltená bojom o vlastnícke opráva, a nie vývojom konštruktívnych nástrojov manažmentu chronických chorôb. V takejto situácii by víťazom celej situácie bol štát, ktorého sa predmetné ustanovenia netýka a ako jediný by naďalej mohol byt vlastníkom najväčšej poisťovne, najväčších nemocníc a k tomu tvorcom legislatívy s priamym vplyvom na ÚDZS.
Prax
Práve príklady z praxe ukazujú, aké dôležité je, aby zdravotná poisťovňa a poskytovatelia mali partnerské a konštruktívne vzťahy, ktoré môžu prerásť aj do spoločného vlastníctva. Dnešná integrácia zdravotných služieb spolu s prenesením ekonomického rizika dáva možnosti pre vznik spoločností, ktoré vykonávajú obe funkcie (poisťovanie aj poskytovanie) naraz. Napríklad v USA najväčší poskytovateľ manažovanej starostlivosti Kaiser Permanente ako konzorcium je poskytovateľ (The Permanente Medical Group), ako aj poisťovateľ (Kaiser Foundation Health Plans), pričom Permanente Medical Groups majú takmer všetky finančné zdroje od Kaiser Foundation Health Plans. V Španielsku zase spoločnosť zameraná na integrovanú starostlivosť, Ribera Salud prevádzkuje plne rizikový kapitačný kontrakt s verejným sektorom, v ktorom na seba preberá funkciu tak poisťovne, ako aj poskytovateľa.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
autor
Doc. Ing. Peter Pažitný, MSc., PhD., ekonóm