Na Slovensku ju prvýkrát použil u pacientky po úraze na lyžovačke. Zachránil tak jej vlastný skrížený väz a ušetril ju pred klasickou plastikou.
Čím vás oslovila ortopédia?
Takéto otázky si človek kladie už počas štúdia medicíny. Chcel som sa vybrať chirurgickým smerom, súčasne ma však zaujímali aj vnútorné procesy v tele, interná medicína mi nebola cudzia, zaujímavá bola anestézia. Ale chcel som viac uplatniť manuálnu zručnosť, čo ponúka chirurgia. Uvažovanie sa vykryštalizovalo do traumatológie. Ako čerstvo skončený lekár som bol pridelený na ortopedickú protetiku v špecializovanej nemocnici, odkiaľ som prešiel na ortopedickú kliniku do Ružinova. Bolo to pre mňa uspokojujúca robota, bolo to presne to, čo som si predstavoval. Na klinike som ostal do druhej atestácie z ortopédie. S náplňou práce som bo veľmi spokojný, no boli tu dosť výrazné problémy s vlastnou existenciou.
V tom čase som mal sedem zamestnaní – robil som súdneho znalca, konzultanta vo dvoch firmách, jazdil som sanitkou záchranku, lietal som vrtuľníkom záchrannú službu, robil som lekára pre športové kluby. Aj tak to bolo natesno. Keď si človek chce založiť rodinu, prídu deti, nie je to konformné s týmto spôsobom života. Čiže nejaká zmena musela prísť. Veľa mojich kolegov a spolužiakov to riešilo tak, že odchádzali do farmafiriem.
To by vás bavilo?
Rozhodoval som sa, či budem naďalej fungovať ako slovenský lekár. V tom čase veľa kolegov z neurologickej kliniky odišlo do Nemecka. Dedo bol profesor germanistiky, hovoril som plynule po nemecky. V priebehu týždňa som mal na stole dve ponuky. Prijal som miesto na privátnej klinike vo Frankfurte, ktorá bola koncipovaná ako čistá ortopédia, bez traumatológie. To bolo pre mňa trošku frustrujúce, lebo traumatologická časť ortopédie, teda úrazy pohybového aparátu sú korením ortopédie, takým oživením rutiny s endoprotézami. Na klinike sa venovali miniinvazívnej artroskopickej liečbe kĺbov pohybového aparátu, veľmi silno tam bola zakorenená endoprotetika, z čoho žili, lebo to sú veľmi lukratívne zákroky.
Kým na Slovensku sa moje operácie za rok pohybovali v desiatkach, tam sa rátali v stovkách. Operačná rutina musela byť, vôbec sa nediskutovalo o tom, že dobre zoperujem. To sa považovalo za samozrejmosť. Diskutovalo sa o tom, že operačný čas musí byť kratší, aby sa stihlo viac operačných výkonov. Tlak na profit bol veľmi silný, ale bol postavený rozumne. Majitelia kliniky to tlačili spôsobom, že musíme urobiť dobré meno, zanechať dobrý dojem, práca musí byť absolútne perfektná so spokojným pacientom a musíme zarobiť. Neveril som, že to môže fungovať, ale dalo sa skĺbiť. Bola to privátna klinika, neboli dotovaní, že keď sú v strate, niekto ich oddlží.
Nechýbala vám tu traumatológia?
Áno, po štyroch rokoch som sa chcel vrátiť k akčnejšej časti ortopédie. Majitelia kliniky, aj keď neradi, ma pustili s dobrými referenciami. Dostal som sa do traumacentra v Gere, kde bola 24 hodín denne plná operačná pohotovosť, 1 200 lôžok, teda obrovská nemocnica. Keď moji šéfovia zistili, že viem robiť endoprotetiku, dali ma robiť endoprotézy. Po dvoch rokoch frustrácie som si povedal, že im dokážem, že viem robiť traumatológiu a začal som si robiť nadstavbovú atestáciu z traumatológie. Trvá to šesť rokov, každé dva roky je potrebné zmeniť školiteľa. Pôsobil som v traumacentre v Regensburgu a Chemnitzi. Práve v tejto nemocnici som mal možnosť dostať sa k vychyteným novinkám, k transplantáciám chrupaviek a moderným spôsobom liečby.
Kedy ste sa rozhodli pre návrat domov?
Rodina sa medzičasom presťahovala na Slovensko, deti tu začali chodiť do školy a ja som pendloval medzi Nemeckom a Slovenskom, čo sa ukázalo ako neudržateľné. V Bratislave som narazil na A kliniku (terajšiu AGEL Clinic), čo bol krásny projekt nemocnice pohybového aparátu. Nastúpil som v máji 2016.
Čomu ste sa tu začali venovať?
Snažím sa venovať tomu, čo som si priniesol z Nemecka. Sú to zákroky, ktoré sú efektívne, a pritom šetrné. Moderné implantáty, transplantácie chrupavky, čiastočné náhrady, prirodzené rekonštrukcie, to všetko sú zákroky tu kompletne realizovateľné. Nie obrovské endoprotetické zákroky s výmenou polovice panvy alebo celej stehennej kosti – to sú zákroky, ktoré patria univerzitnej klinike.
Poďme k samotnej rekonštrukcii čerstvo roztrhnutého predného skríženého väzu metódou intraligamentóznej dynamickej stabilizácie. V čom je jej hlavná výhoda?
Pokusy o zošitie čerstvo roztrhnutého skríženého väzu existujú dlhodobo, žiaľ, s veľmi nízkym percentom úspešnosti. Roztrhnutý skrížený väz je zranenie, ktoré veľmi krváca, je to silný a dobre prekrvený väz. Každý z lekárov, ktorý operuje kolená, vie, že čerstvo roztrhnutý skrížený väz by sa mohol dať zachrániť. Ale nefunguje to. Dôvody sú jednak biomechanické – napätie väzu sa počas pohybu mení – a jednak súvisia s charakterom tkaniva, lebo zošiť vláknitú štruktúru je dosť problematické.
Ďalší problém je, že v 90 percentách týchto ruptúr sa väz odtrhne tesne pri kosti, to znamená, že prišiť ho ku kosti je skoro nemožné. Chirurgom bolo veľmi ľúto ničiť zdravé, iba roztrhnuté tkanivo, ktoré by sa mohlo dať zašiť, ale nefungovalo to, preto ho museli vybrať. Ako náhrada väzu sa v súčasnosti väčšinou používa vlastná šľacha, ktorá sa odoberie z tela pacienta. Táto technika je vyskúšaná a používaná desiatky rokov, ale stále je to len náhrada. Nehovoriac o tom, že to robí problém na odberovom mieste, kde to chýba. Metóda s použitím implantátu Ligamis je prevratná práve v tom, že dokáže zabezpečiť pokoj pre vlastný väz na hojenie počas normálneho fungovania pacienta a zachováva vlastnú propriocepciu kolena.
Pacient nemá šesť týždňov na nohe sadru a koleno mu nestuhne. V priebehu pol roka sme mali štyroch pacientov vhodných pre použitie tejto metódy. Odstup od prvej takejto operácie je relatívne krátky. Myslím, že bude ešte chvíľu trvať, kým výsledkami presvedčím kolegov, že je to naozaj zmysluplná vec.
Opíšte, ako vlastne vyzerá tento implantát?
Samotný implantát je tvorený tromi časťami. Najjednoduchšie je polyesterové vlákno, teda to, po čom ten väz rastie. Je zhruba milimeter až milimeter a pol hrubé. Na jednom konci je prichytená asi polcentimetrová titánová platnička so šírkou dva milimetre, je to doraz, ktorý sa používa na stehennú časť fixácie. Polyesterové vlákno je prevlečené cez koleno a na druhom konci sa naňho nasúva titánová skrutka. Má v sebe pružiaci mechanizmus, na ktorý sa vlákno fixuje. Je o čosi väčšia ako platnička, má priemer 12 milimetrov. Zvládnuť výrobu pružiacej skrutky je obrovský technologický problém, pretože je z vysokopevného titánu a naráža to na problémy opracovania a zmenšenia.
Vývoj ďalších generácií tohto implantátu bude smerovať k zmenšeniu pružiacej skrutky, lebo je dosť hrubá. Je to dosť veľký kus, síce titánu, ale je to cudzí materiál. Polyesterové vlákno organizmus vôbec nevníma, maličká titánová platnička je takisto zanedbateľné zaťaženie organizmu.
Ako sa uskutočňuje samotný zákrok?
Je to veľmi podobný zákrok ako plastika. Je rovnako zaťažujúci pre operatéra náročnosťou, precíznosťou, aj časové horizonty sú veľmi podobné. Pacient je stále v celkovej narkóze, stále sa používa turniket na bezkrvné prostredie. Zákrok musí byť urobený do dvoch hodín. Tieto časy sa s veľkou rezervou dodržujú, trvá to okolo hodiny, resp. hodiny a 10 minút.
Pooperačný stav je bolestivý, vŕtajú sa dve veľké kosti, zošíva sa to, je tam niekoľko rezov na koži. Ale predsa len oproti plastike skríženého väzu je jedna výhoda – nekradneme telu jednu šľachu. Nie je tam teda ďalšie traumatizovanie na odberovom mieste. Z toho hľadiska je to menej náročné pre pacienta, lebo telo musí hojiť o jeden problém menej. Z hľadiska operatéra je to plne porovnateľné.
Išlo všetko pri prvom zákroku, ako malo?
Nešlo to úplne hladko. Ortopedická inštrumentárka, hoci veľmi skúsená, to videla prvýkrát. Trvalo nám to trošku dlhšie. Časová strata na zaučení personálu bola asi 10 – 15 minút. Do mesiaca pri ďalšom zákroku už samotný tím fungoval tak, že inštrumentárka sa tešila, ako dobre to išlo.
Musí byť pacient hospitalizovaný?
Hospitalizácia nie je potrebná, zákrok sa dá urobiť v rámci jednodňovej chirurgie. Pre komfort pacienta je výhodné, keď je možnosť prenocovať ho do ďalšieho dňa. V prípade prvej pacientky sme to tak naplánovali, lebo sme ju chceli mať pod kontrolou. Je zvykom, že aj po plastikách skríženého väzu pacienti ostávajú na klinike do ďalšieho dňa.
Ako dlho trvá samotná rekonvalescencia?
Prvý týždeň je pacient obmedzovaný barlami a fixačnou protézou. Ide o to, aby prvá pooperačná zápalová fáza prebehla v pokoji, aby tkanivá prešli na hojivý proces s odpúchaním a k normalizácii stavu. Po týždni sa odkladajú barly, pacient sa začína nanovo učiť chodiť, aby znovu získal dôveru v nohu. Aby bol chránený pre náhlymi vplyvmi typu, že ho nikto sotí, niekde sa šmykne, je koleno chránené ortézou s nastaviteľným rozsahom pohybu, ktorý sa postupne uvoľňuje až na normálnu hybnosť. Po šiestich mesiacoch od zákroku je možné vybrať titánovú skrutku.
Zaznamenali ste významné pooperačné komplikácie?
Komplikácie v rámci nášho malého slovenského súboru štyroch pacientov neboli. Ale je tu skúsenosť, ktorá je na Slovensku nová, u nemeckých pacientov som ju nemal. Keď sa zhoja operačné rany a prebehne zhojenie väzu, pacienti sa po šiestich týždňoch cítia tak dobre, že sa až zabúdajú. Mali sme prípad, že pacientka cvičila s ligamisom jogu a práve v mieste rany na stehennej kosti si pri istej jogínskej polohe pätou rozmasírovala miesto vstupu platničky. Samozrejme, trochu to tam zakrvácalo a mala bolesti. Ďalší pacient osem týždňov po operácii bez ortézy utekal dole schodmi, zabudol sa a skočil dva schody. Aktívna stabilita je tam biedna, bolo to sprevádzané bolestivým stavom. V priebehu dvoch dní sa to v obidvoch prípadoch spontánne upokojilo. Je to skúsenosť, že pacientov treba ozaj brzdiť.
Je tento implantát vhodný len pre túto indikáciu, alebo má širšie uplatnenie?
Je to cielene vyvinuté a vyrobené práve pre túto úzku indikáciu. Je to úzke indikačné spektrum, vysoko špecifické, ale s veľmi efektívnymi výsledkami.
Do akého času od úrazu je možné použiť túto metódu?
Pri výbere pacienta je okrem kontraindikácií dôležitá jediná vec – aby prišiel včas – a to do troch týždňov od úrazu. Skrížený väz má vynikajúcu hojivosť, akurát je problém udržať ho v správnom smere. Každý väz sa hojí zhruba šesť týždňov. Zhruba po troch týždňoch je hojenie také pokročilé, že väz padne, niekam sa sklopí a v tom mieste začne prirastať. Nad tri týždne od ruptúry je ťažko identifikovateľný a je tak prirastený, že je problém ho nájsť. Po troch týždňoch nie sú výsledky dobré a väz sa neujme tak, ako by sa mal.
Na testovaní implantátu spolupracovalo niekoľko nemeckých kliník so stovkami operovaných pacientov. Dokonca aj samotný autor tohto projektu si na lyžovačke roztrhol vlastný skrížený väz a stal sa jedným z vlastného súboru. Tri týždne boli vyskúšané, bolo odpozorované, že nad tri týždne sú hojivé zmeny také pokročilé, že premiestnenie väzu už neprináša žiadny benefit.
Je tu okrem časového hľadiska aj iná kontraindikácia?
Je ich viacero, infekčná, ak je podozrenie na infekciu, ak je pacient psychicky narušený, že je tam veľký predpoklad nespolupráce. Aj pokročilé artrotické stavy a poúrazové stavy s ťažkými deformitami sú kontraindikáciou takejto operácie. Tento implantát nie je úplne pre každého. Úspech operácie závisí okrem dobre operačnej techniky a dobrého pacienta a, samozrejme, šťastia, ktoré potrebuje každý operovaný, úplne na začiatku od správnosti indikácie. Zdravý človek s čerstvým úrazom je úplne ideálny pacient.
Vraveli ste o dôležitej spolupráci s pacientom. Čo musí dodržiavať?
Ľudia sa po operácii v porovnaní s plastikou skríženého väzu, teda umelou náhradou, cítia prekvapivo dobre. Je tam ďalších iks týždňov až mesiacov rehabilitácia, a tam je potrebná zodpovednosť pacienta. Keď sú zahojené pooperačné rany, keď ustúpi bolesť a opuch, pacienti sa cítia až natoľko dobre, že zabudnú na dodržiavanie pravidiel, zabudnú, že ešte nefunguje aktívna stabilita. Ak sú to aktívni športovci, teda ľudia, ktorí potrebujú výkon na koleno, tam to trvá extrémne dlho. Ale v porovnaní s plastikou skríženého väzu sú tie časy výrazne kratšie.
Nástup schopnosti normálne sa pohybovať je veľmi rýchly. Je tam potrebný čas na odbúranie pohybových vzorcov šetrenia kolena pre bolesť, aby mozog začal akceptovať, že koleno je v poriadku a dá sa naňho spoľahnúť. Implantát samotný má stabilizačnú funkciu, je natoľko pevný, že pri bežnej záťaži nahradí skrížený väz. V prvých fázach preberá jeho funkciu. Až potom, keď sa prihojí a vyberá sa napínacia skrutka, začína fungovať vlastný skrížený väz. O tom, ako je úspešná operácia, vieme až po vybratí napínacej skrutky.
Po akom čase to je?
Najskôr šesť mesiacov po operácii.
Čo je podľa vás najväčší prínos tohto implantátu?
Zachovávame vlastné tkanivo, zachováme to, ako to príroda vytvorila. Nenašli sme zatiaľ lepšie riešenie, ako to, čo nám dala príroda. Výhodou pre ľudí, ktorí sú veľmi aktívni a dokážu si aj novozrekonštruovaný skrížený väz roztrhnúť, je možnosť, že pri ďalšom úraze sa dá urobiť stále normálna plastika.
Je tento typ zákroku hradený z verejného zdravotného poistenia?
Plastika skríženého väzu vo všeobecnosti je hradená zdravotnými poisťovňami, platby sú rôzne, ale v zásade je to veľmi slušné. Samotný implantát hradený nie je a jeho cena vysoko prevyšuje to, čo zaplatí poisťovňa za plastiku skríženého väzu. Nie je to masový produkt, švajčiarsky výrobca sa tomu cielene bráni, ani vo svete sa to neimplantuje masovo. Aby si zaplatili drahý vývoj, tak si to naúčtujú.
S inovatívnou metódou rekonštrukcie skríženého väzu ste sa dostali do prvej desiatky finalistov TOP inovácie v medicíne. Čo pre vás znamená tento úspech?
Je to pre mňa veľká česť. Ale hlavne je to príjemné prekvapenie, že vôbec niekto niečo takéto na Slovensku toto sleduje. Je to príjemné prekvapenie, vzbudzujúce nádej, že to v slovenskom zdravotníctve nie je stratené. Ak si to niekto všimne, možno to v ňom vyvolá pocit, že mohli by sme porozmýšľať, ako niečo zlepšiť, možno aj niekto z ministerstva, z poisťovne.
Ktorým smerom sa chcete v ortopédii ďalej uberať?
Za predpokladu, že ostanem na Slovensku, nemám v úmysle vracať sa do slovenských nemocníc a na univerzitné kliniky. To je niečo, čomu by som sa už nevedel prispôsobiť. Chcem sa venovať klasickej ortopédii, športovej traumatológii. Artroskopia je v mojich očiach veľmi pekná metóda. Mojím cieľom je viacej rozvinúť na Slovensku chirurgiu zachovávajúcu štruktúru a kĺb v prípade poškodení kĺbov. V prípade kolena sú to sutúry meniskov, ktoré sa na Slovensku bežne robia. Rád by som sa dostal k transplantáciám chrupaviek. Viem, že kolegovia robia vlastné, poloumelé implantáty. Mám predstavu, že táto terapia, ktorá rekonštruuje kĺb, by sa tu dala dobre praktizovať. Existuje ešte šetrnejší variant, ktorý by som tu chcel použiť, ale zatiaľ to naráža na finančnú stránku. Artroskopia je relatívne bezproblémovo zaplatená z poisťovne, ale nie je tu hradený implantát. A to sú sumy rádovo v stovkách až tisícoch eur.
Čo je pre vás top inováciou v medicíne?
Ja osobne som zástancom metód a spôsobov liečenia, ktoré rešpektujú prirodzené procesy. V ortopédii ma veľmi teší trend, ktorý sa teraz presadzuje v artroskopickom svete, a to je rekonštrukcia toho prirodzeného, snaha o záchranu vlastného tkaniva. Čo mi na Slovensku chýba – a vo svete je to pritom bežné – to je dôraz na spojenie štruktúry a funkcie. Ja zrekonštruujem štruktúru, zlomenú, odtrhnutú, zodranú, ale pohybový aparát funguje na vôľou ovládaných svaloch. Čiže pacient si tú funkciu musí sám odpracovať svojou vôľou a pohybom svalov.
Skrýva sa za tým dlhá a mravčia robota, jeden fyzioterapeut na jedného pacienta, žiadne skupinky. Ale je to enormne dôležité, lebo to vedie k dobrej funkcii a spokojnosti pacienta. Toto mi na Slovensku veľmi chýba. Veľmi ma mrzí to, čo som tu zachytil na moje veľké prekvapenie – boj medzi fyzioterapeutmi a lekármi – fyziatrami. Čo sa budeme hádať, kto je dôležitejší?
Prvá pacientka
Keď si profesionálna tanečnica, trénerka a choreografka Natália Glosíková pri páde na lyžiarskom svahu vo Francúzsku na sviatok Troch kráľov zranila koleno, v najbližšej nemocnici nemali magnetickú rezonanciu, ktorá by potvrdila diagnózu. V hre bolo podozrenie na poškodený meniskus aj roztrhnutý predný skrížený väz. „Rozhodla som sa ísť na Slovensko za doktorom Roháľom, ktorého som už poznala a mala som k nemu dôveru. Necelý týždeň sme čakali na vyšetrenie na magnetickej rezonancii, ktorá potvrdila to, čo si pán doktor myslel, a 23. januára sa operovalo,“ spomína si na januárový úraz Natália.
Prvá pacientka, ktorá absolvovala rekonštrukciu čerstvo roztrhnutého predného skríženého väzu inovatívnou metódou. „Vedela som, o čo ide, veľmi veľa sme sa o tom s pánom doktorom rozprávali. Úprimne, bola to otázka pár minút, keď som sa rozhodla, že do toho pôjdeme. Bola za tým dôvera. Na internete som si prečítala o plastike, aj známi mi o tom hovorili. Netušila som, že existuje takéto vylepšenie. Keď mi to pán doktor povedal, že som vhodný pacient, nemala som o čom rozhodovať. Išlo mi o čas, že sa to týmto urýchli, ostane mi môj väz, netreba vyberať šľachu z inej časti tela,“ hovorí o rozhodovaní.
Mladá žena chcela byť čo najskôr v poriadku. Živí ju tanec, pohyb extrémne náročný na stabilitu kolena. S plastikou by jej rekonvalescencia trvala minimálne 9 mesiacov až rok, s implantátom to bude rýchlejšie. Týždeň po operácii mala nariadené barly a pokojový režim. „Rehabilitovať sme začali päť dní od operácie. Od februára som začala chodiť do posilňovne, kde mám trénera, ktorý sa špecializuje na takéto pooperačné stavy na koleno. Tri týždne od operácie som drepovala. Trvalo dosť dlho, kým som získala naspäť svalstvo, či už na stehne, alebo na lýtku. Všetko mi odišlo. Rehabilitácie trvali do 1. júna,“ opisuje mladá žena.
V bežnom živote jej koleno dnes funguje stopercentne. „Je to bez problémov, ani neviem, že som bola operovaná. Ale v mojom prípade je to iné, profesionálny spoločenský tanec je postavený na vysokých podpätkoch a koleno stále nemá tú silu. Nohe chýba rýchlosť a sila, rotačné pohyby sú dosť neisté. Ešte mi chýba hádam mesiac-dva, aby som mohla robiť rýchle pohyby,“ uzatvára Natália, ktorú čoskoro čaká vyberanie titánovej skrutky.
Nemeckí medici sú lepšie pripravení
Okrem skúseností si MUDr. Ivan Roháľ odniesol z Nemecka aj množstvo zaujímavých postrehov. Priznáva, že ho prekvapila úroveň tunajších mladých lekárov po ukončení štúdia medicíny. „Nemecká školská medicína produkuje veľmi dobre pripravených lekárov. Prišli do praxe výrazne lepšie pripravení, ako sa to stalo mne tu. Škola ich do mnohých vecí zaučí, takmer všetci mladí lekári tesne po škole vedeli robiť sonografie, opisovať röntgeny, zašívať rany, niektorí vedeli artroskopovať, aj keď v obmedzenom množstve,“ opisuje reálne situácie, s ktorými sa stretol v tamojších nemocniciach.
Nemyslí si, že by boli nemeckí medici múdrejší ako slovenskí, no majú viac možností. Je to otázka nielen neporovnateľne vyššieho objemu financií pre lekárske fakulty v Nemecku, ale aj typickej precíznosti, štruktúrovanosti, zmyslu pre systém a poriadok. „Dôvod, prečo sú nemeckí študenti lepšie pripravení pre prax, je ich motivácia čo najskôr sa zaradiť do výkonnej medicíny, nielen do štádia štatistov. Je to ich vrodený zmysel pre povinnosť: chcem byť lekár, je mojou povinnosťou liečiť ľudí a chcem to robiť čo najlepšie a čo najskôr.
Samozrejme, je tam motivácia zarobiť si, založiť si rodinu. Druhý dôvod sú ľudia. Nemci si kontinuálne vychovávajú nasledovníkov. Ochotne učia svojich mladých lekárov, lebo vedia, že tí, ktorí budú liečiť a v budúcnosti na nich zarábať, sú tí, ktorí tam práve prišli. Starší lekári sú ochotní a veľmi zhovorčiví predávať vedomosti, mladých lekárov nevnímajú ako konkurenciu, lebo vedia, že kým sa dostanú na ich úroveň, oni už budú pomaly v preddôchodkovom veku.
Keď som začínal na privátnej klinike a začínal som robiť zákroky, s ktorými som nemal veľa skúseností, majiteľ kliniky pri mne stál, pozeral sa mi na ruky, navigoval ma. Nebolo to vždy priateľské, ale splnilo to účel, lebo som sa naučil. A keď som sa naučil, nechal ma robiť, tým bol spokojnejší, lebo mal viacej voľna a zarábal som mu,“ hodnotí MUDr. Roháľ.
Rozdiel je aj v prístrojovom vybavení. „Tam nie je jeden sonograf na oddelenie, ale jeden prístroj na štyri izby. Neexistuje, že máme jeden röntgen, ktorý sa nám pokazil. Tam je problém, či je röntgen číslo jeden alebo štyri vhodnejší na danú snímku. Som druhá generácia lekárov v našej rodine. Keď sa pozriem na bratislavskú fakultu, aj moja mama si pamätá, ako to tam vyzeralo a tak to vyzerá aj dnes. Fakultná nemocnica hneď vedľa fakulty je v desivom stave. V takom prostredí sa nedá entuziasticky vplývať na lekárov,“ dodáva MUDr. Roháľ.
Čím vás oslovila ortopédia?
Takéto otázky si človek kladie už počas štúdia medicíny. Chcel som sa vybrať chirurgickým smerom, súčasne ma však zaujímali aj vnútorné procesy v tele, interná medicína mi nebola cudzia, zaujímavá bola anestézia. Ale chcel som viac uplatniť manuálnu zručnosť, čo ponúka chirurgia. Uvažovanie sa vykryštalizovalo do traumatológie. Ako čerstvo skončený lekár som bol pridelený na ortopedickú protetiku v špecializovanej nemocnici, odkiaľ som prešiel na ortopedickú kliniku do Ružinova. Bolo to pre mňa uspokojujúca robota, bolo to presne to, čo som si predstavoval. Na klinike som ostal do druhej atestácie z ortopédie. S náplňou práce som bo veľmi spokojný, no boli tu dosť výrazné problémy s vlastnou existenciou.
V tom čase som mal sedem zamestnaní – robil som súdneho znalca, konzultanta vo dvoch firmách, jazdil som sanitkou záchranku, lietal som vrtuľníkom záchrannú službu, robil som lekára pre športové kluby. Aj tak to bolo natesno. Keď si človek chce založiť rodinu, prídu deti, nie je to konformné s týmto spôsobom života. Čiže nejaká zmena musela prísť. Veľa mojich kolegov a spolužiakov to riešilo tak, že odchádzali do farmafiriem.
To by vás bavilo?
Rozhodoval som sa, či budem naďalej fungovať ako slovenský lekár. V tom čase veľa kolegov z neurologickej kliniky odišlo do Nemecka. Dedo bol profesor germanistiky, hovoril som plynule po nemecky. V priebehu týždňa som mal na stole dve ponuky. Prijal som miesto na privátnej klinike vo Frankfurte, ktorá bola koncipovaná ako čistá ortopédia, bez traumatológie. To bolo pre mňa trošku frustrujúce, lebo traumatologická časť ortopédie, teda úrazy pohybového aparátu sú korením ortopédie, takým oživením rutiny s endoprotézami. Na klinike sa venovali miniinvazívnej artroskopickej liečbe kĺbov pohybového aparátu, veľmi silno tam bola zakorenená endoprotetika, z čoho žili, lebo to sú veľmi lukratívne zákroky.
Kým na Slovensku sa moje operácie za rok pohybovali v desiatkach, tam sa rátali v stovkách. Operačná rutina musela byť, vôbec sa nediskutovalo o tom, že dobre zoperujem. To sa považovalo za samozrejmosť. Diskutovalo sa o tom, že operačný čas musí byť kratší, aby sa stihlo viac operačných výkonov. Tlak na profit bol veľmi silný, ale bol postavený rozumne. Majitelia kliniky to tlačili spôsobom, že musíme urobiť dobré meno, zanechať dobrý dojem, práca musí byť absolútne perfektná so spokojným pacientom a musíme zarobiť. Neveril som, že to môže fungovať, ale dalo sa skĺbiť. Bola to privátna klinika, neboli dotovaní, že keď sú v strate, niekto ich oddlží.
Nechýbala vám tu traumatológia?
Áno, po štyroch rokoch som sa chcel vrátiť k akčnejšej časti ortopédie. Majitelia kliniky, aj keď neradi, ma pustili s dobrými referenciami. Dostal som sa do traumacentra v Gere, kde bola 24 hodín denne plná operačná pohotovosť, 1 200 lôžok, teda obrovská nemocnica. Keď moji šéfovia zistili, že viem robiť endoprotetiku, dali ma robiť endoprotézy. Po dvoch rokoch frustrácie som si povedal, že im dokážem, že viem robiť traumatológiu a začal som si robiť nadstavbovú atestáciu z traumatológie. Trvá to šesť rokov, každé dva roky je potrebné zmeniť školiteľa. Pôsobil som v traumacentre v Regensburgu a Chemnitzi. Práve v tejto nemocnici som mal možnosť dostať sa k vychyteným novinkám, k transplantáciám chrupaviek a moderným spôsobom liečby.
Kedy ste sa rozhodli pre návrat domov?
Rodina sa medzičasom presťahovala na Slovensko, deti tu začali chodiť do školy a ja som pendloval medzi Nemeckom a Slovenskom, čo sa ukázalo ako neudržateľné. V Bratislave som narazil na A kliniku (terajšiu AGEL Clinic), čo bol krásny projekt nemocnice pohybového aparátu. Nastúpil som v máji 2016.
Čomu ste sa tu začali venovať?
Snažím sa venovať tomu, čo som si priniesol z Nemecka. Sú to zákroky, ktoré sú efektívne, a pritom šetrné. Moderné implantáty, transplantácie chrupavky, čiastočné náhrady, prirodzené rekonštrukcie, to všetko sú zákroky tu kompletne realizovateľné. Nie obrovské endoprotetické zákroky s výmenou polovice panvy alebo celej stehennej kosti – to sú zákroky, ktoré patria univerzitnej klinike.
Poďme k samotnej rekonštrukcii čerstvo roztrhnutého predného skríženého väzu metódou intraligamentóznej dynamickej stabilizácie. V čom je jej hlavná výhoda?
Pokusy o zošitie čerstvo roztrhnutého skríženého väzu existujú dlhodobo, žiaľ, s veľmi nízkym percentom úspešnosti. Roztrhnutý skrížený väz je zranenie, ktoré veľmi krváca, je to silný a dobre prekrvený väz. Každý z lekárov, ktorý operuje kolená, vie, že čerstvo roztrhnutý skrížený väz by sa mohol dať zachrániť. Ale nefunguje to. Dôvody sú jednak biomechanické – napätie väzu sa počas pohybu mení – a jednak súvisia s charakterom tkaniva, lebo zošiť vláknitú štruktúru je dosť problematické.
Ďalší problém je, že v 90 percentách týchto ruptúr sa väz odtrhne tesne pri kosti, to znamená, že prišiť ho ku kosti je skoro nemožné. Chirurgom bolo veľmi ľúto ničiť zdravé, iba roztrhnuté tkanivo, ktoré by sa mohlo dať zašiť, ale nefungovalo to, preto ho museli vybrať. Ako náhrada väzu sa v súčasnosti väčšinou používa vlastná šľacha, ktorá sa odoberie z tela pacienta. Táto technika je vyskúšaná a používaná desiatky rokov, ale stále je to len náhrada. Nehovoriac o tom, že to robí problém na odberovom mieste, kde to chýba. Metóda s použitím implantátu Ligamis je prevratná práve v tom, že dokáže zabezpečiť pokoj pre vlastný väz na hojenie počas normálneho fungovania pacienta a zachováva vlastnú propriocepciu kolena.
Pacient nemá šesť týždňov na nohe sadru a koleno mu nestuhne. V priebehu pol roka sme mali štyroch pacientov vhodných pre použitie tejto metódy. Odstup od prvej takejto operácie je relatívne krátky. Myslím, že bude ešte chvíľu trvať, kým výsledkami presvedčím kolegov, že je to naozaj zmysluplná vec.
Opíšte, ako vlastne vyzerá tento implantát?
Samotný implantát je tvorený tromi časťami. Najjednoduchšie je polyesterové vlákno, teda to, po čom ten väz rastie. Je zhruba milimeter až milimeter a pol hrubé. Na jednom konci je prichytená asi polcentimetrová titánová platnička so šírkou dva milimetre, je to doraz, ktorý sa používa na stehennú časť fixácie. Polyesterové vlákno je prevlečené cez koleno a na druhom konci sa naňho nasúva titánová skrutka. Má v sebe pružiaci mechanizmus, na ktorý sa vlákno fixuje. Je o čosi väčšia ako platnička, má priemer 12 milimetrov. Zvládnuť výrobu pružiacej skrutky je obrovský technologický problém, pretože je z vysokopevného titánu a naráža to na problémy opracovania a zmenšenia.
Vývoj ďalších generácií tohto implantátu bude smerovať k zmenšeniu pružiacej skrutky, lebo je dosť hrubá. Je to dosť veľký kus, síce titánu, ale je to cudzí materiál. Polyesterové vlákno organizmus vôbec nevníma, maličká titánová platnička je takisto zanedbateľné zaťaženie organizmu.
Ako sa uskutočňuje samotný zákrok?
Je to veľmi podobný zákrok ako plastika. Je rovnako zaťažujúci pre operatéra náročnosťou, precíznosťou, aj časové horizonty sú veľmi podobné. Pacient je stále v celkovej narkóze, stále sa používa turniket na bezkrvné prostredie. Zákrok musí byť urobený do dvoch hodín. Tieto časy sa s veľkou rezervou dodržujú, trvá to okolo hodiny, resp. hodiny a 10 minút.
Pooperačný stav je bolestivý, vŕtajú sa dve veľké kosti, zošíva sa to, je tam niekoľko rezov na koži. Ale predsa len oproti plastike skríženého väzu je jedna výhoda – nekradneme telu jednu šľachu. Nie je tam teda ďalšie traumatizovanie na odberovom mieste. Z toho hľadiska je to menej náročné pre pacienta, lebo telo musí hojiť o jeden problém menej. Z hľadiska operatéra je to plne porovnateľné.
Išlo všetko pri prvom zákroku, ako malo?
Nešlo to úplne hladko. Ortopedická inštrumentárka, hoci veľmi skúsená, to videla prvýkrát. Trvalo nám to trošku dlhšie. Časová strata na zaučení personálu bola asi 10 – 15 minút. Do mesiaca pri ďalšom zákroku už samotný tím fungoval tak, že inštrumentárka sa tešila, ako dobre to išlo.
Musí byť pacient hospitalizovaný?
Hospitalizácia nie je potrebná, zákrok sa dá urobiť v rámci jednodňovej chirurgie. Pre komfort pacienta je výhodné, keď je možnosť prenocovať ho do ďalšieho dňa. V prípade prvej pacientky sme to tak naplánovali, lebo sme ju chceli mať pod kontrolou. Je zvykom, že aj po plastikách skríženého väzu pacienti ostávajú na klinike do ďalšieho dňa.
Ako dlho trvá samotná rekonvalescencia?
Prvý týždeň je pacient obmedzovaný barlami a fixačnou protézou. Ide o to, aby prvá pooperačná zápalová fáza prebehla v pokoji, aby tkanivá prešli na hojivý proces s odpúchaním a k normalizácii stavu. Po týždni sa odkladajú barly, pacient sa začína nanovo učiť chodiť, aby znovu získal dôveru v nohu. Aby bol chránený pre náhlymi vplyvmi typu, že ho nikto sotí, niekde sa šmykne, je koleno chránené ortézou s nastaviteľným rozsahom pohybu, ktorý sa postupne uvoľňuje až na normálnu hybnosť. Po šiestich mesiacoch od zákroku je možné vybrať titánovú skrutku.
Zaznamenali ste významné pooperačné komplikácie?
Komplikácie v rámci nášho malého slovenského súboru štyroch pacientov neboli. Ale je tu skúsenosť, ktorá je na Slovensku nová, u nemeckých pacientov som ju nemal. Keď sa zhoja operačné rany a prebehne zhojenie väzu, pacienti sa po šiestich týždňoch cítia tak dobre, že sa až zabúdajú. Mali sme prípad, že pacientka cvičila s ligamisom jogu a práve v mieste rany na stehennej kosti si pri istej jogínskej polohe pätou rozmasírovala miesto vstupu platničky. Samozrejme, trochu to tam zakrvácalo a mala bolesti. Ďalší pacient osem týždňov po operácii bez ortézy utekal dole schodmi, zabudol sa a skočil dva schody. Aktívna stabilita je tam biedna, bolo to sprevádzané bolestivým stavom. V priebehu dvoch dní sa to v obidvoch prípadoch spontánne upokojilo. Je to skúsenosť, že pacientov treba ozaj brzdiť.
Je tento implantát vhodný len pre túto indikáciu, alebo má širšie uplatnenie?
Je to cielene vyvinuté a vyrobené práve pre túto úzku indikáciu. Je to úzke indikačné spektrum, vysoko špecifické, ale s veľmi efektívnymi výsledkami.
Do akého času od úrazu je možné použiť túto metódu?
Pri výbere pacienta je okrem kontraindikácií dôležitá jediná vec – aby prišiel včas – a to do troch týždňov od úrazu. Skrížený väz má vynikajúcu hojivosť, akurát je problém udržať ho v správnom smere. Každý väz sa hojí zhruba šesť týždňov. Zhruba po troch týždňoch je hojenie také pokročilé, že väz padne, niekam sa sklopí a v tom mieste začne prirastať. Nad tri týždne od ruptúry je ťažko identifikovateľný a je tak prirastený, že je problém ho nájsť. Po troch týždňoch nie sú výsledky dobré a väz sa neujme tak, ako by sa mal.
Na testovaní implantátu spolupracovalo niekoľko nemeckých kliník so stovkami operovaných pacientov. Dokonca aj samotný autor tohto projektu si na lyžovačke roztrhol vlastný skrížený väz a stal sa jedným z vlastného súboru. Tri týždne boli vyskúšané, bolo odpozorované, že nad tri týždne sú hojivé zmeny také pokročilé, že premiestnenie väzu už neprináša žiadny benefit.
Je tu okrem časového hľadiska aj iná kontraindikácia?
Je ich viacero, infekčná, ak je podozrenie na infekciu, ak je pacient psychicky narušený, že je tam veľký predpoklad nespolupráce. Aj pokročilé artrotické stavy a poúrazové stavy s ťažkými deformitami sú kontraindikáciou takejto operácie. Tento implantát nie je úplne pre každého. Úspech operácie závisí okrem dobre operačnej techniky a dobrého pacienta a, samozrejme, šťastia, ktoré potrebuje každý operovaný, úplne na začiatku od správnosti indikácie. Zdravý človek s čerstvým úrazom je úplne ideálny pacient.
Vraveli ste o dôležitej spolupráci s pacientom. Čo musí dodržiavať?
Ľudia sa po operácii v porovnaní s plastikou skríženého väzu, teda umelou náhradou, cítia prekvapivo dobre. Je tam ďalších iks týždňov až mesiacov rehabilitácia, a tam je potrebná zodpovednosť pacienta. Keď sú zahojené pooperačné rany, keď ustúpi bolesť a opuch, pacienti sa cítia až natoľko dobre, že zabudnú na dodržiavanie pravidiel, zabudnú, že ešte nefunguje aktívna stabilita. Ak sú to aktívni športovci, teda ľudia, ktorí potrebujú výkon na koleno, tam to trvá extrémne dlho. Ale v porovnaní s plastikou skríženého väzu sú tie časy výrazne kratšie.
Nástup schopnosti normálne sa pohybovať je veľmi rýchly. Je tam potrebný čas na odbúranie pohybových vzorcov šetrenia kolena pre bolesť, aby mozog začal akceptovať, že koleno je v poriadku a dá sa naňho spoľahnúť. Implantát samotný má stabilizačnú funkciu, je natoľko pevný, že pri bežnej záťaži nahradí skrížený väz. V prvých fázach preberá jeho funkciu. Až potom, keď sa prihojí a vyberá sa napínacia skrutka, začína fungovať vlastný skrížený väz. O tom, ako je úspešná operácia, vieme až po vybratí napínacej skrutky.
Po akom čase to je?
Najskôr šesť mesiacov po operácii.
Čo je podľa vás najväčší prínos tohto implantátu?
Zachovávame vlastné tkanivo, zachováme to, ako to príroda vytvorila. Nenašli sme zatiaľ lepšie riešenie, ako to, čo nám dala príroda. Výhodou pre ľudí, ktorí sú veľmi aktívni a dokážu si aj novozrekonštruovaný skrížený väz roztrhnúť, je možnosť, že pri ďalšom úraze sa dá urobiť stále normálna plastika.
Je tento typ zákroku hradený z verejného zdravotného poistenia?
Plastika skríženého väzu vo všeobecnosti je hradená zdravotnými poisťovňami, platby sú rôzne, ale v zásade je to veľmi slušné. Samotný implantát hradený nie je a jeho cena vysoko prevyšuje to, čo zaplatí poisťovňa za plastiku skríženého väzu. Nie je to masový produkt, švajčiarsky výrobca sa tomu cielene bráni, ani vo svete sa to neimplantuje masovo. Aby si zaplatili drahý vývoj, tak si to naúčtujú.
S inovatívnou metódou rekonštrukcie skríženého väzu ste sa dostali do prvej desiatky finalistov TOP inovácie v medicíne. Čo pre vás znamená tento úspech?
Je to pre mňa veľká česť. Ale hlavne je to príjemné prekvapenie, že vôbec niekto niečo takéto na Slovensku toto sleduje. Je to príjemné prekvapenie, vzbudzujúce nádej, že to v slovenskom zdravotníctve nie je stratené. Ak si to niekto všimne, možno to v ňom vyvolá pocit, že mohli by sme porozmýšľať, ako niečo zlepšiť, možno aj niekto z ministerstva, z poisťovne.
Ktorým smerom sa chcete v ortopédii ďalej uberať?
Za predpokladu, že ostanem na Slovensku, nemám v úmysle vracať sa do slovenských nemocníc a na univerzitné kliniky. To je niečo, čomu by som sa už nevedel prispôsobiť. Chcem sa venovať klasickej ortopédii, športovej traumatológii. Artroskopia je v mojich očiach veľmi pekná metóda. Mojím cieľom je viacej rozvinúť na Slovensku chirurgiu zachovávajúcu štruktúru a kĺb v prípade poškodení kĺbov. V prípade kolena sú to sutúry meniskov, ktoré sa na Slovensku bežne robia. Rád by som sa dostal k transplantáciám chrupaviek. Viem, že kolegovia robia vlastné, poloumelé implantáty. Mám predstavu, že táto terapia, ktorá rekonštruuje kĺb, by sa tu dala dobre praktizovať. Existuje ešte šetrnejší variant, ktorý by som tu chcel použiť, ale zatiaľ to naráža na finančnú stránku. Artroskopia je relatívne bezproblémovo zaplatená z poisťovne, ale nie je tu hradený implantát. A to sú sumy rádovo v stovkách až tisícoch eur.
Čo je pre vás top inováciou v medicíne?
Ja osobne som zástancom metód a spôsobov liečenia, ktoré rešpektujú prirodzené procesy. V ortopédii ma veľmi teší trend, ktorý sa teraz presadzuje v artroskopickom svete, a to je rekonštrukcia toho prirodzeného, snaha o záchranu vlastného tkaniva. Čo mi na Slovensku chýba – a vo svete je to pritom bežné – to je dôraz na spojenie štruktúry a funkcie. Ja zrekonštruujem štruktúru, zlomenú, odtrhnutú, zodranú, ale pohybový aparát funguje na vôľou ovládaných svaloch. Čiže pacient si tú funkciu musí sám odpracovať svojou vôľou a pohybom svalov.
Skrýva sa za tým dlhá a mravčia robota, jeden fyzioterapeut na jedného pacienta, žiadne skupinky. Ale je to enormne dôležité, lebo to vedie k dobrej funkcii a spokojnosti pacienta. Toto mi na Slovensku veľmi chýba. Veľmi ma mrzí to, čo som tu zachytil na moje veľké prekvapenie – boj medzi fyzioterapeutmi a lekármi – fyziatrami. Čo sa budeme hádať, kto je dôležitejší?
Prvá pacientka
Keď si profesionálna tanečnica, trénerka a choreografka Natália Glosíková pri páde na lyžiarskom svahu vo Francúzsku na sviatok Troch kráľov zranila koleno, v najbližšej nemocnici nemali magnetickú rezonanciu, ktorá by potvrdila diagnózu. V hre bolo podozrenie na poškodený meniskus aj roztrhnutý predný skrížený väz. „Rozhodla som sa ísť na Slovensko za doktorom Roháľom, ktorého som už poznala a mala som k nemu dôveru. Necelý týždeň sme čakali na vyšetrenie na magnetickej rezonancii, ktorá potvrdila to, čo si pán doktor myslel, a 23. januára sa operovalo,“ spomína si na januárový úraz Natália.
Prvá pacientka, ktorá absolvovala rekonštrukciu čerstvo roztrhnutého predného skríženého väzu inovatívnou metódou. „Vedela som, o čo ide, veľmi veľa sme sa o tom s pánom doktorom rozprávali. Úprimne, bola to otázka pár minút, keď som sa rozhodla, že do toho pôjdeme. Bola za tým dôvera. Na internete som si prečítala o plastike, aj známi mi o tom hovorili. Netušila som, že existuje takéto vylepšenie. Keď mi to pán doktor povedal, že som vhodný pacient, nemala som o čom rozhodovať. Išlo mi o čas, že sa to týmto urýchli, ostane mi môj väz, netreba vyberať šľachu z inej časti tela,“ hovorí o rozhodovaní.
Mladá žena chcela byť čo najskôr v poriadku. Živí ju tanec, pohyb extrémne náročný na stabilitu kolena. S plastikou by jej rekonvalescencia trvala minimálne 9 mesiacov až rok, s implantátom to bude rýchlejšie. Týždeň po operácii mala nariadené barly a pokojový režim. „Rehabilitovať sme začali päť dní od operácie. Od februára som začala chodiť do posilňovne, kde mám trénera, ktorý sa špecializuje na takéto pooperačné stavy na koleno. Tri týždne od operácie som drepovala. Trvalo dosť dlho, kým som získala naspäť svalstvo, či už na stehne, alebo na lýtku. Všetko mi odišlo. Rehabilitácie trvali do 1. júna,“ opisuje mladá žena.
V bežnom živote jej koleno dnes funguje stopercentne. „Je to bez problémov, ani neviem, že som bola operovaná. Ale v mojom prípade je to iné, profesionálny spoločenský tanec je postavený na vysokých podpätkoch a koleno stále nemá tú silu. Nohe chýba rýchlosť a sila, rotačné pohyby sú dosť neisté. Ešte mi chýba hádam mesiac-dva, aby som mohla robiť rýchle pohyby,“ uzatvára Natália, ktorú čoskoro čaká vyberanie titánovej skrutky.
Nemeckí medici sú lepšie pripravení
Okrem skúseností si MUDr. Ivan Roháľ odniesol z Nemecka aj množstvo zaujímavých postrehov. Priznáva, že ho prekvapila úroveň tunajších mladých lekárov po ukončení štúdia medicíny. „Nemecká školská medicína produkuje veľmi dobre pripravených lekárov. Prišli do praxe výrazne lepšie pripravení, ako sa to stalo mne tu. Škola ich do mnohých vecí zaučí, takmer všetci mladí lekári tesne po škole vedeli robiť sonografie, opisovať röntgeny, zašívať rany, niektorí vedeli artroskopovať, aj keď v obmedzenom množstve,“ opisuje reálne situácie, s ktorými sa stretol v tamojších nemocniciach.
Nemyslí si, že by boli nemeckí medici múdrejší ako slovenskí, no majú viac možností. Je to otázka nielen neporovnateľne vyššieho objemu financií pre lekárske fakulty v Nemecku, ale aj typickej precíznosti, štruktúrovanosti, zmyslu pre systém a poriadok. „Dôvod, prečo sú nemeckí študenti lepšie pripravení pre prax, je ich motivácia čo najskôr sa zaradiť do výkonnej medicíny, nielen do štádia štatistov. Je to ich vrodený zmysel pre povinnosť: chcem byť lekár, je mojou povinnosťou liečiť ľudí a chcem to robiť čo najlepšie a čo najskôr.
Samozrejme, je tam motivácia zarobiť si, založiť si rodinu. Druhý dôvod sú ľudia. Nemci si kontinuálne vychovávajú nasledovníkov. Ochotne učia svojich mladých lekárov, lebo vedia, že tí, ktorí budú liečiť a v budúcnosti na nich zarábať, sú tí, ktorí tam práve prišli. Starší lekári sú ochotní a veľmi zhovorčiví predávať vedomosti, mladých lekárov nevnímajú ako konkurenciu, lebo vedia, že kým sa dostanú na ich úroveň, oni už budú pomaly v preddôchodkovom veku.
Keď som začínal na privátnej klinike a začínal som robiť zákroky, s ktorými som nemal veľa skúseností, majiteľ kliniky pri mne stál, pozeral sa mi na ruky, navigoval ma. Nebolo to vždy priateľské, ale splnilo to účel, lebo som sa naučil. A keď som sa naučil, nechal ma robiť, tým bol spokojnejší, lebo mal viacej voľna a zarábal som mu,“ hodnotí MUDr. Roháľ.
Rozdiel je aj v prístrojovom vybavení. „Tam nie je jeden sonograf na oddelenie, ale jeden prístroj na štyri izby. Neexistuje, že máme jeden röntgen, ktorý sa nám pokazil. Tam je problém, či je röntgen číslo jeden alebo štyri vhodnejší na danú snímku. Som druhá generácia lekárov v našej rodine. Keď sa pozriem na bratislavskú fakultu, aj moja mama si pamätá, ako to tam vyzeralo a tak to vyzerá aj dnes. Fakultná nemocnica hneď vedľa fakulty je v desivom stave. V takom prostredí sa nedá entuziasticky vplývať na lekárov,“ dodáva MUDr. Roháľ.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Monika Toporcerová, ZdN