Ste hlavným hygienikom SR a pôsobíte na ÚVZ SR. Mnohí úrad považujú len za akúsi „skrinku byrokracie“. Prečo? Je to nastavením kompetencií? Čo úrad (vrátane jednotlivých regionálnych) vykonáva/realizuje?
Možno je to tým, že v názve ÚVZ SR je slovo „úrad“, ktoré môže evokovať množstvo byrokratických úkonov. V rámci našich činností sa zameriavame na prevenciu a ochranu zdravia. Spomeniem len niektoré významné aktivity, napríklad v oblasti výživy a bezpečnosti potravín kontrolujeme špecifické kategórie potravín pre malé deti, ako aj dojčenské mliečne výrobky zo zahraničia, a informujeme občanov, priemerne ročne vykonáme viac ako 35 000 kontrol v reštauráciách, bufetoch, v závodnom a nemocničnom stravovaní.
Kontrolujeme aj výživové doplnky, kde ročne zaregistrujeme približne 2 700 nových výživových doplnkov, a následne vykonávame overenie ich bezpečnosti z hľadiska obsahu zložiek, označovania atď. Posúdenie miery rizika, definovanie kritérií pre zachovanie bezpečnosti, napr. hotových pokrmov zo surového mäsa a z rýb (tzv. tataráky), to bola tiež jedna z významných úloh v roku 2017, ktorá sa možno navonok javila len ako legislatívna úprava, avšak v pozadí to bola náročná odborná práca expertov, ako nastaviť nové pravidlá, aby nebolo ohrozené zdravie obyvateľov.
Ak v praxi vznikne akýkoľvek problém v súvislosti so zdraviu škodlivými faktormi v prostredí, či už ide o kontamináciu pitnej vody, nevyhovujúce hygienické podmienky pri poskytovaní rozličných služieb alebo šírenie nebezpečného prenosného ochorenia, je ÚVZ SR viditeľný v očiach každého. Občania sa na nás s dôverou obrátia a veria v odbornú pomoc. To je však už riešenie vzniknutého problému. Môže sa teda zdať, že naše kroky a náš úrad je, ako ste to nazvali, „skrinkou byrokracie“, avšak našou snahou je problémom predísť, teda konať preventívne a chrániť zdravie ľudí.
ÚVZ SR zasahoval aj pri kauze brazílskeho mäsa?
Mimoriadne situácie spojené s krízami v potravinovom reťazci sú jednou z najťažších úloh pre prijatie okamžitých preventívnych opatrení na ochranu zdravia obyvateľov. Ako príklady možno uviesť dve najväčšie krízy za posledné desaťročie, a to kontamináciu brazílskeho mäsa salmonelou a kontamináciu slepačích vajec nepovolenou látkou fipronil. Čo sa týka kauzy importovaného brazílskeho mäsa, ktoré sme zadržali v reštauráciách a školských jedálňach na jar 2017, vyšetrili sme v laboratóriách mikrobiológie životného prostredia RÚVZ v SR celkovo 388 vzoriek mäsa.
S pozitívnym nálezom prítomnosti salmonely bolo 11 vzoriek, 21 izolovaných kmeňov salmonel bolo verifikovaných a typizovaných v Národnom referenčnom centre pre salmonelózy pri ÚVZ SR. V tomto národnom centre vykonávame aj špecializovanú diagnostiku kmeňov salmonel izolovaných z klinického materiálu od pacientov, napríklad aj z hľadiska testovania rezistencie na antibiotiká pre epidemiologické účely.
Pripomenul by som aj dôležitú úlohu úradu po tzv. metanolovej kríze v ČR, pretože tieto potraviny boli distribuované do zariadení spoločného stravovania a bolo potrebné prijímať okamžité opatrenia pre ochranu zdravia našich občanov.
Sledujete aj epidemiologickú situáciu?
Áno, tak v SR, ako aj v EÚ monitorujeme situáciu vo výskyte infekčných ochorení, osobitne chrípky a chrípke podobných ochorení, nedávne importované prípady osýpok v SR, časté epidémie salmonelózy, ale aj zvýšený výskyt vírusovej hepatitídy typu A. Nariaďujeme okamžité protiepidemické opatrenia s cieľom zamedziť ďalšiemu šíreniu a poskytujeme odbornej i laickej verejnosti preventívne opatrenia.
Ročne je v rámci SR hlásených približne 60 000 prípadov prenosných ochorení a 500 epidémií. Sme napojení aj na Európsky systém rýchleho varovania a odpovede (EWRS) s 24-hodinovým monitoringom. Riešime aj tému očkovania, pravidelne vyhodnocujeme zaočkovanosť pri všetkých druhoch povinného očkovania, sledujeme a analyzujeme výskyt postvakcinačných reakcií a komplikácií.
A čo taká radiačná ochrana?
V súčasnosti pripravujeme v legislatívnom procese nový zákon o radiačnej ochrane. Našou úlohou je aj kontrola radiačnej situácie v životnom prostredí, hodnotíme obsah rádioaktívnych látok vo vode, v pôde a ovzduší. V súvislosti s nedávno detegovaným ruténiom-106 v ovzduší Európy na jeseň 2017 sme pravidelne monitorovali a informovali občanov o aktuálnej situácii v SR. Poskytovali sme občanom všetky namerané hodnoty s vysvetlením, že išlo o minimálne úrovne, ktoré neohrozovali zdravie občanov.
Majú úrady svoje laboratóriá?
Laboratóriá nášho úradu sa podieľajú na analýzach nebezpečných zásielok a vzoriek, ako je napríklad analýza prítomnosti pôvodcu antraxu. Tieto rizikové podozrivé zásielky realizujeme v rámci nepretržitej 24-hodinovej prevádzky laboratória. Národné referenčné centrá vykonávajú nadstavbovú konfirmačnú diagnostiku a spolupracujú s WHO.
Napríklad NRC pre sledovanie rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká vykonáva expertíznu činnosť v hodnotení stavu a vývoja bakteriálnej rezistencie na antibiotiká v SR a zabezpečuje národné zastúpenie v projektoch ECDC zameraných na monitorovanie nových mechanizmov rezistencie pri klinicky významných baktériách.
Pod záštitou úradu sú aj tzv. poradne zdravia...
Úrad verejného zdravotníctva vykonáva činnosti, do ktorých je integrálne včlenená aj prevencia a všetky súvisiace cielené opatrenia v boji proti vzniku a prenosu infekčných ochorení, ochorení spôsobených prácou, chronických neprenosných ochorení, ako aj podpora zdravia tých skupín obyvateľstva, ktoré nemajú žiadne zdravotné problémy. Našou hlavnou úlohou v prevencii je motivovať obyvateľstvo k aktívnej účasti na upevňovaní, ochrane a podpore svojho zdravia tak, aby sa starostlivosť o zdravie ľudí stala trvalou súčasťou života v celoživotnom procese.
V 36 okresoch máme zriadené poradne zdravia, zamerané na znižovanie rizikových faktorov životného štýlu, sú určené všetkým obyvateľom v SR, ktorí prejavia záujem o svoje zdravie a chcú poznať svoje individuálne riziká vzniku chronických neinfekčných ochorení, a to najmä srdcovo-cievnych. Z hľadiska konkrétnych aktivít prevencie realizujeme popri činnosti poradní zdravia aj množstvo informačno-edukačných kampaní s celoslovenskou pôsobnosťou v spolupráci s regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva: Kampaň k Svetovému dňu srdca je zameraná na vyhľadávanie hlavných rizikových faktorov a poskytnutie odborného poradenstva, „Najlepšia protidrogová nástenka“ je súťaž pre žiakov 7. ročníkov.
Naši experti často navštevujú aj podniky, firmy, obchodné centrá prostredníctvom mobilných poradní zdravia a edukačných aktivít na ZŠ, SŠ, gymnáziách, realizujeme aj aktivity pre seniorov na vidieku, prípadne aktivity pre podporu ľudí k pravidelnej fyzickej aktivite s cieľom ovplyvňovať výskyt faktorov srdcovo-cievnych ochorení. Prevenčných a edukačných aktivít je mimoriadne veľa počas roka a sú zamerané na rôzne cieľové skupiny.
Máme aj národné akčné plány. Tie napĺňa ÚVZ SR?
Realizujeme aj mnohé aktivity a programy zamerané na podporu zdravia, ktoré vychádzajú z národných dokumentov schválených vládou SR, akými sú Národný program podpory zdravia, Národný akčný plán v prevencii obezity, Národný akčný plán pre problémy s alkoholom, Národný akčný plán pre podporu pohybovej aktivity, Národný program kontroly tabaku.
Napríklad pri určovaní úloh súvisiacich so zdravou výživou detí a mládeže sa vychádza z Akčného plánu pre potraviny a výživu na roky 2017 – 2025, v rámci ktorého je pozornosť sústredená na problematiku nových moderných receptúr v oblasti školského stravovania, ako aj problematiku znižovania obsahu cukru v mlieku a mliečnych výrobkoch a zvyšovania konzumácie ovocia a zeleniny, riešených v školskom programe.
V tejto súvislosti bolo monitorovaných približne 12 000 detí v oblasti stravovacích zvyklostí a výživových preferencií. Predmetom záujmu bol aj monitoring soli v strave detí, zhodnotenie príjmu energie a základných živín, sledovanie výskytu vybraných chronických neprenosných ochorení v súvislosti so spôsobom stravovania.
Na ÚVZ SR sa akosi pozabúda, aj odborníci prítomní na Okrúhlom stole ZdN hovorili, že sme asi jediný štát v Európe, ktorý nemá ústav, ktorý by sa vedecky zaoberal prevenciou, cielenými opatreniami, a to nielen chrípky. Nezaoberá sa však touto témou práve ÚVZ SR?
V minulosti bol na Slovensku Ústav preventívnej a klinickej medicíny na Kramároch, ktorý spájal vedeckosť a prevenciu s klinikou, takže to bolo zrejme myslené v tejto súvislosti. Úrady verejného zdravotníctva nie sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, takže toto prepojenie chýba.
Aká je momentálne situácia na Slovensku so zaočkovanosťou populácie? Aké epidémie nám môžu hroziť?
Na Slovensku sa celoplošné povinné očkovanie vykonáva od konca 40. rokov minulého storočia. V minulosti bola dosahovaná vysoká úroveň zaočkovanosti na úrovni 98 – 99 percent. Slovensko patrilo medzi štáty s najvyššou úrovňou zaočkovanosti. Postupný mierny pokles zaočkovanosti detskej populácie sa v SR pozoruje približne od roku 2010. Úroveň zaočkovanosti klesla, v prípade očkovania proti osýpkam, mumpsu a ružienke až k úrovni 95 percent.
Priaznivá epidemiologická situácia vo výskyte ochorení ovplyvniteľných očkovaním môže viesť laickú verejnosť k domnienke, že ak sa ochorenie u nás nevyskytuje, očkovanie proti nemu je zbytočné. Pri nedostatočnej optimálnej hladine tzv. kolektívnej ochrany môže dôjsť k zhoršeniu epidemiologickej situácie na Slovensku a hroziť návrat a šírenie infekčných ochorení, ktoré sa u nás roky nevyskytovali, alebo iba v malej miere, ako napr. osýpky, mumps alebo čierny kašeľ, záškrt a ďalšie.
Priemerná zaočkovanosť na Slovensku klesla minulý rok pod hranicu 95 percent. Aká je situácia podľa krajov? Západné krajiny nám vždy závideli našu vysokú zaočkovanosť. Prečo klesá? Čo všetko môže byť príčina?
Zaočkovanosť detskej populácie v rámci pravidelného povinného očkovania sa sleduje každoročne v rámci administratívnej kontroly očkovania. V roku 2016 celoslovenské výsledky zaočkovanosti v rámci pravidelného povinného očkovania detí prekročili hranicu 95 percent s výnimkou základného očkovania proti osýpkam, mumpsu a ružienke (MMR – ročník narodenia 2014), kde celoslovenská zaočkovanosť dosiahla 94,5 percenta.
Celoslovenská zaočkovanosť sa pohybovala na úrovni 94,5 percenta až 97,7 percenta. Na úrovni krajov sa nižšia ako 95-percentná zaočkovanosť zistila najmä v rámci základného očkovania proti MMR (Bratislavský kraj, Trenčiansky kraj, Banskobystrický kraj a Košický kraj). Údaje z ostatnej kontroly očkovania v roku 2017 sa v súčasnosti spracúvajú. Za poklesom úrovne zaočkovanosti vidíme najmä antivakcinačné aktivity a s tým súvisiace odmietanie povinného očkovania rodičov detí.
Aké sú možnosť zvrátiť tento trend?
Dôležitá je edukácia rodičov o význame očkovania a neustále poukazovanie na benefity očkovania so zdôraznením možných následkov neočkovania detí. Očkovanie je najvýznamnejším preventívnym opatrením na zabránenie šírenia prenosných ochorení. Význam očkovania je neustále zdôrazňovaný aj v rámci našich poradní očkovania, kde sú rodičom poskytované informácie o priebehu ochorení preventabilných očkovaním, očkovaní – povinnom, odporúčanom.
Cieľom je zvýšenie informovanosti rodičov o očkovaní a očkovaním preventabilných ochoreniach. Rovnako očkujúci lekári sa snažia vysvetľovať rodičom význam povinného očkovania, ako aj riziko, ktoré hrozí dieťaťu v prípade, že nebude očkované. Pravidelne informujeme aj cestou médií, prostredníctvom webových stránok úradu a regionálnych úradov, informačných materiálov a dokumentov.
Na podporu očkovania sa každoročne uskutočňujú aktivity v rámci Európskeho imunizačného týždňa, do ktorého sa pravidelne zapája aj Slovenská republika, realizujeme poradenstvo, prednášky a diskusie pre verejnosť, ako aj pre zdravotníckych pracovníkov, vydávame elektronický očkovací kalendár na každý rok dostupný na našom webe a v printovej podobe ho distribuujeme pre tehotné ženy a rodičky v pôrodniciach v SR.
Zameriavame sa aj na mladšiu generáciu, teda budúcich rodičov, realizujeme besedy na stredných školách so študentmi, ako aj besedy s rodičmi v materských centrách. Zaujímavé informácie priniesol dotazníkový prieskum s cieľom zistenia postoja k očkovaniu adresovaný rodičom detí, ktoré navštevujú všeobecné ambulancie pre deti a dorast, ktorý sme realizovali minulý rok. Jeho výsledkom bolo, že rodičia dôverujú informáciám, ktoré im o očkovaní poskytuje ich pediater.
Ak by očkovanie nebolo povinné, až 68 percent z respondentov potvrdilo, že by dali svoje dieťa zaočkovať proti všetkým ochoreniam, ktoré by im odporučil ich lekár, a až 68,9 percenta opýtaných vyjadrilo svoj nesúhlas s tým, aby sa povinné očkovanie zmenilo na dobrovoľné.
Zrušili sa pripomienky alebo pozvánky na ďalšie povinné očkovanie. Nie každý lekár má chuť/čas informovať o nadchádzajúcom očkovaní. Nevznikajú potom zbytočné komplikácie s procesom sankcionovania?
Podľa platnej legislatívy má očkujúci lekár oznámiť termín povinného očkovania osobe alebo jej zákonnému zástupcovi. To, akým spôsobom to lekár urobí, je v jeho kompetencii. Ak sa osoba, ktorá má byť očkovaná, resp. rodičia so svojím dieťaťom nedostavia na povinné očkovanie ani v náhradnom termíne, na ktorý boli pozvaní preukázateľným spôsobom, lekár oznámi túto skutočnosť regionálnemu úradu.
Lekár oznámi regionálnemu úradu aj každé odmietnutie povinného očkovania, keďže ide o priestupok na úseku verejného zdravotníctva. Regionálne úrady verejného zdravotníctva nesankcionujú rodičov, ktorí zabudli alebo by nevedeli ísť so svojím dieťaťom na očkovanie. Každý rodič má možnosť doočkovania dieťaťa, a to aj vtedy, ak očkovanie pôvodne odmietol. Až v prípade, ak rodič na odmietnutí očkovania dieťaťa naďalej trvá, môže mu byť uložená pokuta.
Lekári sa stretávajú s rodičmi, ktorí odmietajú očkovanie svojich detí, a tých málokedy presvedčia vedecké dôkazy. V ČR AIFP vytvorili príručku pre lekárov, ako a čím argumentovať, ak má rodič nejaké pripomienky, prečo dieťa nechce očkovať. Je niečo podobné u nás?
Regionálne úrady verejného zdravotníctva (RÚVZ) neustále vykonávajú aktivity na podporu očkovania. Realizujú pravidelné vzdelávanie lekárov, sestier a študentiek stredných škôl vrátane budúcich zdravotných sestier na rôznych seminároch. Organizované sú rôzne kampane a poskytované informačné materiály.
Informácie o očkovaní môžu lekári nájsť aj na webových stránkach RÚVZ a ÚVZ SR. V elektronickej podobe je dostupná aj brožúra Sprievodca očkovaním, ktorá je nekomerčnou vzdelávacou stránkou zameranou na poskytovanie informácií a poradenstva v oblasti preventívneho očkovania detí a dospelých s podporou Slovenskej pediatrickej spoločnosti, Slovenskej epidemiologickej a vakcinologickej spoločnosti a Úradu verejného zdravotníctva SR.
Je dôležité apelovať na očkujúcich lekárov, aby individuálne a citlivo pristupovali k očkovaniu každého dieťaťa a dodržiavali indikácie a kontraindikácie očkovania; predíde sa tak vo veľkej miere vzniku nežiaducich účinkov či odmietnutiu očkovania.
Treba poskytovať verejnosti relevantné informácie a argumenty nielen o význame očkovania, ale aj o možných nežiaducich účinkoch po očkovaní.
Čím to je, že stúpajú negatívne hlasy o očkovaní?
Na Slovensku sa začali antivakcinačné aktivity objavovať vo väčšej miere po roku 2000. Zdieľaním osobných „negatívnych“ skúseností s očkovaním, činnosťou antivakcinačných hnutí a výmenou informácií prostredníctvom internetu alebo médií sa počet rodičov odmietajúcich očkovanie časom zvýšil.
K rýchlemu šíreniu týchto negatívnych informácií prispieva nepochybne rozvoj informačných technológií, intenzívne kampane antivakcinačných aktivistov prezentované v médiách, na internete (šírenie neodborných, zavádzajúcich informácií) a nedostatočná informovanosť a komunikácia s rodičmi o význame očkovania. Vplyv masívnej kampane zameranej proti povinnému očkovaniu mal za následok dosah na povedomie mnohých súčasných i budúcich rodičov, ktorí sú tak v otázke povinného očkovania zneistení.
Je pre nich zložité orientovať sa v množstve argumentov, ktoré im odporcovia povinného očkovania ponúkajú, a preto často váhajú, či v otázke očkovania ich dieťaťa dôverovať pediatrovi alebo skôr informáciám dostupným na webových stránkach rôznych združení.
Koľko sa ročne udelí pokút za neočkovanie?
Cieľom opatrení nie je vyberanie pokút za odmietanie povinného očkovania, ale dosiahnutie dostatočnej úrovne zaočkovanosti detskej populácie. V roku 2017 bolo udelených 607 pokút v celkovej výške 36 279 eur.
V ČR ani v Austrálii nemôžu nezaočkované deti chodiť do škôlky, dokonca v Austrálii išli cestou odobratia prídavkov na deti, ktoré nie sú zaočkované. Táto cesta u nás nie je? Nie je ambícia navrhnúť/dosiahnuť niečo podobné?
ÚVZ SR momentálne neplánuje iniciovať zvýšenie sankcií v tejto oblasti. Za prvoradé sa považuje informovanie rodičov detí podliehajúcich povinnému očkovaniu tak, aby sa zvýšilo ich povedomie o význame očkovania aj o následkoch neočkovania. Cieľom je, aby svoje deti dali zaočkovať.
Ako je to s nežiaducimi účinkami, sledujete túto situáciu (výskyt závažných nežiaducich účinkov)?
Vakcíny používané v SR na povinné očkovanie detí sú registrované v rámci EÚ aj v rámci národnej registrácie a sú používané aj v iných štátoch EÚ. Väčšina reakcií, ktoré sa môžu po očkovaní objaviť, patrí medzi očakávané reakcie, t. j. o prirodzenú reakciu organizmu na vpravenie antigénu do organizmu, ktorý indukuje tvorbu špecifických protilátok. Frekvencia výskytu takýchto reakcií je rôzna a závisí od individuálnej predispozície jednotlivca, ale aj od aplikačnej techniky.
Národnou autoritou pre bezpečnosť liečiv je u nás Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Neoddeliteľnou súčasťou očkovania a jeho kontroly je sledovanie nežiaducich reakcií. Hlásenie nežiaducich reakcií v súvislosti s očkovaním je povinné pre každého očkujúceho lekára v súlade s platnou legislatívou a je každoročne kontrolované.
Na Slovensku sa vyskytlo päť prípadov osýpok (importované prípady). Prečo došlo k nákaze, keď všetci piati boli očkovaní? Môže za to pokles kolektívnej imunity alebo kvalita očkovacích látok?
V uplynulom roku bolo v SR zaznamenaných sedem prípadov osýpok, z toho päť u očkovaných osôb. Vznik ochorení napriek očkovaniu môže mať viac príčin. Jedna z nich je, že žiadna očkovacia látka nemá 100-percentnú účinnosť a nie u všetkých očkovaných sa vytvorí dostatočná hladina ochranných protilátok. Môže dôjsť aj k postupnému poklesu imunity.
V minulosti mohlo byť problémom dodržať tzv. chladový reťazec a mohlo dôjsť k znehodnoteniu vakcíny. Takouto vakcínou sa očkovala časť populácie narodená v rokoch 1968 až 1985. Iná vakcína však v tom čase nebola k dispozícii a vďaka očkovaniu aj touto vakcínou chorobnosť na osýpky poklesla a dlhé roky sme tu osýpky nemali. Nová, stabilnejšia vakcína bola k dispozícii od polovice osemdesiatych rokov 20. storočia.
Pri očkovaní živou vakcínou, ktorou je aj vakcína proti osýpkam, mumpsu a ružienke, môže byť ochrana pred ochorením, ako keby jedinec ochorenie prekonal, niekedy až doživotná, zvyčajne veľa rokov, resp. desaťročia.
K imunologickému prehľadu by mala zasadnúť pracovná skupina. Na kedy sa plánuje? V pracovnej skupine budú ľudia z ÚVZ SR alebo budú zapojení aj iní externí odborníci? Budú sa riešiť len osýpky a hepatitída A alebo aj ďalšie?
Pracovná skupina pre imunologické prehľady už bola vymenovaná ministrom zdravotníctva a jej najbližšie zasadnutie je plánované na tento týždeň. Táto skupina bude zložená nielen zo zástupcov ÚVZ SR a RÚVZ SR, ale aj ďalších odborníkov z oblasti epidemiológie, zo zástupcov všeobecných lekárov pre deti a dorast a dospelých, zdravotných poisťovní a z odborníkov v oblasti štatistiky.
Táto skupina by mala navrhnúť základné údaje, ako: ktoré ochorenia budeme sledovať, aký počet vzoriek by mal byť odobratý, rozdelenie na vekové skupiny, musíme zvažovať aj pohlavie a tiež rovnomerné regionálne zastúpenie. Budeme musieť zabezpečiť systém samotného odberu, a tu budú musieť veľmi pomôcť pediatri a všeobecní lekári pre dospelých. Nasledovať bude fáza laboratórneho vyšetrenia vzoriek a veľmi dôležitá fáza bude vyhodnotenie a štatistické spracovanie výsledkov.
Z nich potom vzniknú prípadné odporúčania do praxe.
V ČR prebehla úprava povinného očkovacieho kalendára. U nás sa zmeny nechystajú?
Očkovací kalendár pre pravidelné povinné očkovanie detí a dospelých je definovaný v platnej legislatíve (vyhláška MZ SR č. 585/2008 Z. z.). V porovnaní s uplynulým rokom nedošlo k zmenám v povinnom očkovaní a očkovací kalendár sa zatiaľ nemení. Pri úprave očkovacieho kalendára sa vychádza z odporúčaní WHO, Európskej komisie očkovacej praxe ostatných štátov EÚ a z vývoja epidemiologickej situácie v SR.
Veľa môžu napovedať aj plánované imunologické prehľady, ktoré overia aj správnosť používaných schém v rámci povinného očkovania.
Úrad podporuje aj očkovanie proti chrípke, ktoré je však nízke. A klesá aj medzi rizikovými osobami, resp. ľuďmi s oslabenou imunitou. Ako to možno zvrátiť, keď sa nedávajú očkovať zdravotníci? Ako možno presvedčiť o očkovaní „obyčajných“ ľudí?
V SR bola zaočkovanosť proti chrípke v ostatnej chrípkovej sezóne 2016/2017 na úrovni 4,4 percenta. Chrípku netreba podceňovať, keďže nie je banálnym ochorením ako bežné prechladnutie. Chrípka môže mať závažný priebeh predovšetkým u ľudí z tzv. rizikových skupín populácie. Očkovanie sa odporúča napr. osobám bez ohľadu na vek dispenzarizovaným so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovo-cievneho aparátu, metabolickými (napr. diabetes), renálnymi poruchami, poruchami imunity a zdravotníckym pracovníkom.
Do skupiny rizikových patria aj onkologickí pacienti a osoby s poruchou imunity. Nemenej dôležitou rizikovou skupinou sú tehotné ženy a malé deti do dvoch rokov. Ďalšou ohrozenou skupinou, ktorá by mala byť očkovaná, sú osoby žijúce v kolektívnych zariadeniach, ako sú domovy dôchodcov, sociálne ústavy, geriatrické centrá a zdravotnícki pracovníci, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientmi. V SR sú ročne zaznamenané úmrtia v súvislosti s chrípkou. Spravidla ide o neočkované osoby s chronickým ochorením.
Očkovanie predstavuje účinnú špecifickú prevenciu pred vírusmi chrípky, môže zabrániť ochoreniu, jeho komplikáciám a zbytočným úmrtiam na chrípku. Preto najdostupnejšou a najúčinnejšou špecifickou ochranou je každoročné očkovanie proti chrípke. Princípom očkovania je tvorba ochranných protilátok, ktoré zabraňujú vzniku ochorenia na chrípku, prípadne zmierňujú jeho priebeh a znižujú riziká komplikácií. V našom NRC pre chrípku monitorujeme výskyt kmeňov vírusu chrípky cirkulujúcich v populácii, identifikujeme ich na úroveň typov, subtypov a variantov.
Následne vybrané izoláty vírusov chrípky zasielame na bunkových kultúrach do WHO kolaboračného centra pre výskum chrípky v Londýne na podrobnejšiu analýzu, čím prispievame k procesu výberu vhodných antigénov do chrípkovej vakcíny. Minulú chrípkovú sezónu bolo takto zaslaných 36 izolátov.
Mohlo by trošku pomôcť odtabuizovanie závažnosti témy? Pri spracovaní jedného príspevku odborníci hovorili, že počas pandémie chrípky, ktorú sme tu mali v rokoch 2009 – 2010, z hospitalizovaných chorých 13 tehotných žien zomrelo 6. Napokon však túto informáciu nechceli v príspevku uverejniť. Veď možno by práve takéto informácie upozornili verejnosť, že to netreba podceňovať.
Vtedy som viedol odbor epidemiológie, tieto údaje zbierali RÚVZ a hlásili do informačného systému EPIS. Paralelne každý prípad úmrtí nám bol hlásený. Hlásili nám priamo na ÚVZ SR aj tzv. SARI (závažné akútne respiračné ochorenia), aby sme mali predstavu o najťažších prípadoch a úmrtiach. Takže tie čísla môžem potvrdiť. A to sú tehotné ženy.
Na druhej strane, počas pandémie sme zaznamenali aj prípady úplne mladých ľudí, ktorí nemali žiadne pridružené ochorenie, nepatrili do rizikových skupín, a títo mladí ľudia zomreli. Aj na Slovensku. Chrípka je síce časté, ale vážne ochorenie, ktorého priebeh môže byť komplikovaný a môže sa končiť aj smrťou pacienta. Očkovanie je jedným z najúspešnejších výdobytkov medicíny.
Vďaka očkovaniu sa ročne vo svete zachraňujú desiatky miliónov životov detí a dospelých. V súvislosti s chrípkou patria tehotné ženy medzi najrizikovejšie skupiny populácie. Považujem za nešťastie, že ľudia stále považujú chrípku za bežné ochorenie.
Na Slovensku máme aj akčný plán na roky 2013 – 2020, v ktorom by sme sa mali venovať aj alkoholu. Ako sa darí v tejto oblasti? Pije sa na Slovensku menej?
Plnenie akčného plánu je výsledkom medzirezortnej spolupráce a podľa odporúčaní Európskeho akčného plánu znižovania škodlivých účinkov alkoholu sú zapojené viaceré rezorty. Na základe dostupných údajov môžeme hodnotiť, že konzumácia alkoholu sa v Slovenskej republike znižuje.
Podľa údajov Štatistického úradu SR klesla spotreba čistého alkoholu na obyvateľa/rok vo vekovej kategórii 18+ v priebehu 25 rokov zo 14,9 l (r. 1990) na 10,7 l (r. 2015). Čo sa týka spotreby alkoholických nápojov (pivo, víno, liehoviny) na obyvateľa/rok, vo vekovej kategórii 18+ klesla spotreba zo 180,8 l (r. 1990) na 122 l (r. 2015). Spomedzi uvedených druhov alkoholických nápojov obyvatelia Slovenskej republiky najviac konzumovali pivo. Jeho spotreba klesla na obyvateľa/rok zo 137,4 l (r. 1990) na 89,4 l (r. 2015).
Je známe, že nadmerné užívanie alkoholu má závažný vplyv na zdravie, je jedným z hlavných faktorov poškodení zdravia a má zdravotné dôsledky. Naším cieľom je predchádzať nadmernému užívaniu alkoholu prevenciou populácie, no zároveň si musíme uvedomovať to, že každý z nás má zodpovednosť za vlastné zdravie.
A situácia s fajčením? Bol zaznamenaný pokles počtu fajčiarov od čias, keď sa na krabičkách začali zobrazovať texty, čo môže fajčenie spôsobiť, a následne aj obrázky? Neuvažuje sa o podobnom kroku aj na fľašiach s alkoholom?
Situáciu s fajčením na Slovensku charakterizuje klesajúci trend výskytu fajčenia rovnako u dospelej populácie, ako aj u detí a mládeže. Viaceré medzinárodné prieskumy potvrdzujú pokles fajčenia oproti minulosti. Eurobarometer u dospelej populácie uvádza fajčenie na úrovni 23 percent, u detí a mládeže prieskumy HBSC (11-, 13- a 15-roční) a ESPAD (16-roční) uvádzajú pokles fajčenia aj v týchto vekových kategóriách.
Nepripisujeme ich však uvádzaniu kombinovaných varovných označení na tabakových výrobkoch, pretože mládež sa týmito informáciami pre spotrebiteľa zväčša neriadi. Skôr je to o dlhodobých opatreniach, ktoré sú a boli v minulosti prijaté na úseku podpory zdravia a výchovy k zdraviu. Čo sa týka zavedenia podobných opatrení ako na krabičkách od cigariet aj na fľaše s alkoholom, Európska únia podporuje činnosť jednotlivých členských štátov v znižovaní škodlivosti spôsobenej alkoholom.
Hlavná zodpovednosť je však stále na členských štátoch.
Aký je váš názor na stav hygieny v slovenských nemocniciach? Nachádzajú sa tam plesnivé postele, steny, sprchy atď., pacienti nachádzajú rôzne stopy nedodržania hygieny. Niektorí odborníci hlásajú, že ak by mala prísť kontrola do nemocníc, museli by všetky zavrieť. Ak je situácia taká zlá, prečo sa nekoná? Koľko pokút dostali nemocničné zariadenia?
Stav hygieny v nemocnici nemá iba sanitárny, ale aj psychologický význam. Schopnosť nemocnice dodržiavať čo možno najvyšší hygienický štandard je daný mnohými faktormi: od umiestnenia nemocnice, veku budovy, jej členenia až po systém zabezpečovania hygienicko-epidemiologického režimu.
Priestorové členenie nemocníc a jeho jednotlivých oddelení je dané výnosom MZ SR z roku 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. V ňom sú uvedené minimálne požiadavky na priestory, ktoré nemocnice a jeho oddelenia musia spĺňať. Hygienicko-epidemiologický režim je určený vyhláškou MZ SR, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia, kde je uvedená aj frekvencia upratovania a maľovania priestorov jednotlivých oddelení nemocnice a podmienky pre stavebnú a rekonštrukčnú činnosť.
V súčasnosti, keď je tlak na veľké množstvo výkonov, dosahovanie vysokej obložnosti a ekonomickej efektivity, sa stáva, že, paradoxne, pri nedostatočnom množstve pomocných priestorov pre čistenie, ukladanie použitej bielizne a jednorazového materiálu, veľkej fluktuácii pomocného personálu môže dochádzať k poklesu hygienického štandardu, a tým aj k nárastu nákladov. RÚVZ vykonávajú vo všetkých druhoch zdravotníckych zariadení ŠZD pri uvádzaní priestorov do prevádzky, pri zmene účelu, ako aj v priebehu prevádzky.
V prvom polroku 2017 vykonali na Slovensku spolu 7 312 kontrol. Sú to kontroly nielen pri uvádzaní/zmene účelu priestorov do prevádzky, ale aj kontroly pri výskyte nemocničných patogénov hlásených z laboratória, pri výskyte NN alebo epidémií, pravidelné kontroly podľa kontrolného plánu, ako aj kontroly podľa zákona o nefajčiaroch. Pri zistení nedostatkov pôsobia nielen ako kontrolný, ale aj konzultačný orgán, preto v prvom rade ukladajú pokyny na odstránenie nedostatkov alebo opatrenia na predchádzanie vzniku a šírenia prenosných ochorení.
Pri zistení hrubých nedostatkov, zavinených nedbanlivosťou, sú uložené pokuty, a to aj napriek tomu, že finančné prostriedky za pokuty mohli byť použité na liečenie pacientov. Veci by mohol pomôcť aj výkon interných a externých auditov, ktoré mnohé nemocnice zaviedli. Vykonávajú sa prevalenčné a incidenčné sledovania, ktoré ukázali, že na Slovensku dostane v nemocnici nozokomiálnu nákazu približne 3,5 percenta pacientov.
Zároveň však treba povedať, že nozokomiálne nákazy vznikajú dominantne z dôvodu nedostatkov pri samotnom výkone zdravotnej starostlivosti a úroveň hygienického štandardu má až druhotný význam. Preto, podobne ako v iných krajinách EÚ, nemocnice postupne prijímajú odborníkov na prevenciu nozokomiálnych nákaz – nemocničných epidemiológov a nemocničných hygienikov, ktorí pracujú priamo v nemocnici a môžu promptne a systematicky pôsobiť.
Občas to vyzerá, že zdravotníckym zariadeniam sa tolerujú niektoré veci. Aké zrkadlo si majú potom nastaviť iní poskytovatelia, ktorí spadajú pod ŠZD?
Cieľom všetkých poskytovateľov by mala byť čo najvyššia bezpečnosť pacientov. Pracovníci pri kontrolnej činnosti postupujú rovnako vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Okrem kontroly pôsobia aj preventívne, nariaďujú opatrenia a v prípade závažných nedostatkov ukladajú sankcie. Vždy budú zariadenia kvalitnejšie a menej kvalitné, či už ide o kvalitu poskytovanej starostlivosti alebo hygienický štandard.
Štúdie/správy hodnotení vplyvov na zdravie sú u nás na akej úrovni? Videla som správu, ktorá hodnotila vplyvy na zdravie novej nemocnice a mala nejaké 2 – 3 odseky. Je to postačujúce?
Hodnotenie vplyvov na verejné zdravie (HIA) je proces, ktorým sa pomocou súboru nástrojov a metód posudzujú predpokladané priame a nepriame vplyvy stratégií alebo činností na zdravie populácie. Štúdie hodnotiace vplyvy na zdravie vypracúvajú odborníci, ktorí majú na základe svojich znalostí osobitné predpoklady pre zvládnutie tejto náročnej činnosti.
Rozsah vypracovaných podkladov a ich úroveň závisí od náročnosti konkrétnej úlohy, dostupných zdrojov údajov a informácií a, prirodzene, aj od skúseností spracovateľa. Treba si uvedomiť, že proces hodnotenia vplyvov na zdravie na Slovensku zatiaľ nemá tradíciu trvajúcu desiatky rokov, čomu primerane zodpovedá aj jeho súčasná úroveň. Zakotvenie procesu HIA v národnej legislatíve nie je úplnou samozrejmosťou ani v zahraničí.
CV Ján Mikas
Študoval biológiu, medicínu, virológiu a mikrobiológiu, verejné zdravotníctvo či odbor vnútorné choroby. Od augusta 2016 je hlavným hygienikom SR.
Možno je to tým, že v názve ÚVZ SR je slovo „úrad“, ktoré môže evokovať množstvo byrokratických úkonov. V rámci našich činností sa zameriavame na prevenciu a ochranu zdravia. Spomeniem len niektoré významné aktivity, napríklad v oblasti výživy a bezpečnosti potravín kontrolujeme špecifické kategórie potravín pre malé deti, ako aj dojčenské mliečne výrobky zo zahraničia, a informujeme občanov, priemerne ročne vykonáme viac ako 35 000 kontrol v reštauráciách, bufetoch, v závodnom a nemocničnom stravovaní.
Kontrolujeme aj výživové doplnky, kde ročne zaregistrujeme približne 2 700 nových výživových doplnkov, a následne vykonávame overenie ich bezpečnosti z hľadiska obsahu zložiek, označovania atď. Posúdenie miery rizika, definovanie kritérií pre zachovanie bezpečnosti, napr. hotových pokrmov zo surového mäsa a z rýb (tzv. tataráky), to bola tiež jedna z významných úloh v roku 2017, ktorá sa možno navonok javila len ako legislatívna úprava, avšak v pozadí to bola náročná odborná práca expertov, ako nastaviť nové pravidlá, aby nebolo ohrozené zdravie obyvateľov.
Ak v praxi vznikne akýkoľvek problém v súvislosti so zdraviu škodlivými faktormi v prostredí, či už ide o kontamináciu pitnej vody, nevyhovujúce hygienické podmienky pri poskytovaní rozličných služieb alebo šírenie nebezpečného prenosného ochorenia, je ÚVZ SR viditeľný v očiach každého. Občania sa na nás s dôverou obrátia a veria v odbornú pomoc. To je však už riešenie vzniknutého problému. Môže sa teda zdať, že naše kroky a náš úrad je, ako ste to nazvali, „skrinkou byrokracie“, avšak našou snahou je problémom predísť, teda konať preventívne a chrániť zdravie ľudí.
ÚVZ SR zasahoval aj pri kauze brazílskeho mäsa?
Mimoriadne situácie spojené s krízami v potravinovom reťazci sú jednou z najťažších úloh pre prijatie okamžitých preventívnych opatrení na ochranu zdravia obyvateľov. Ako príklady možno uviesť dve najväčšie krízy za posledné desaťročie, a to kontamináciu brazílskeho mäsa salmonelou a kontamináciu slepačích vajec nepovolenou látkou fipronil. Čo sa týka kauzy importovaného brazílskeho mäsa, ktoré sme zadržali v reštauráciách a školských jedálňach na jar 2017, vyšetrili sme v laboratóriách mikrobiológie životného prostredia RÚVZ v SR celkovo 388 vzoriek mäsa.
S pozitívnym nálezom prítomnosti salmonely bolo 11 vzoriek, 21 izolovaných kmeňov salmonel bolo verifikovaných a typizovaných v Národnom referenčnom centre pre salmonelózy pri ÚVZ SR. V tomto národnom centre vykonávame aj špecializovanú diagnostiku kmeňov salmonel izolovaných z klinického materiálu od pacientov, napríklad aj z hľadiska testovania rezistencie na antibiotiká pre epidemiologické účely.
Pripomenul by som aj dôležitú úlohu úradu po tzv. metanolovej kríze v ČR, pretože tieto potraviny boli distribuované do zariadení spoločného stravovania a bolo potrebné prijímať okamžité opatrenia pre ochranu zdravia našich občanov.
Sledujete aj epidemiologickú situáciu?
Áno, tak v SR, ako aj v EÚ monitorujeme situáciu vo výskyte infekčných ochorení, osobitne chrípky a chrípke podobných ochorení, nedávne importované prípady osýpok v SR, časté epidémie salmonelózy, ale aj zvýšený výskyt vírusovej hepatitídy typu A. Nariaďujeme okamžité protiepidemické opatrenia s cieľom zamedziť ďalšiemu šíreniu a poskytujeme odbornej i laickej verejnosti preventívne opatrenia.
Ročne je v rámci SR hlásených približne 60 000 prípadov prenosných ochorení a 500 epidémií. Sme napojení aj na Európsky systém rýchleho varovania a odpovede (EWRS) s 24-hodinovým monitoringom. Riešime aj tému očkovania, pravidelne vyhodnocujeme zaočkovanosť pri všetkých druhoch povinného očkovania, sledujeme a analyzujeme výskyt postvakcinačných reakcií a komplikácií.
A čo taká radiačná ochrana?
V súčasnosti pripravujeme v legislatívnom procese nový zákon o radiačnej ochrane. Našou úlohou je aj kontrola radiačnej situácie v životnom prostredí, hodnotíme obsah rádioaktívnych látok vo vode, v pôde a ovzduší. V súvislosti s nedávno detegovaným ruténiom-106 v ovzduší Európy na jeseň 2017 sme pravidelne monitorovali a informovali občanov o aktuálnej situácii v SR. Poskytovali sme občanom všetky namerané hodnoty s vysvetlením, že išlo o minimálne úrovne, ktoré neohrozovali zdravie občanov.
Majú úrady svoje laboratóriá?
Laboratóriá nášho úradu sa podieľajú na analýzach nebezpečných zásielok a vzoriek, ako je napríklad analýza prítomnosti pôvodcu antraxu. Tieto rizikové podozrivé zásielky realizujeme v rámci nepretržitej 24-hodinovej prevádzky laboratória. Národné referenčné centrá vykonávajú nadstavbovú konfirmačnú diagnostiku a spolupracujú s WHO.
Napríklad NRC pre sledovanie rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká vykonáva expertíznu činnosť v hodnotení stavu a vývoja bakteriálnej rezistencie na antibiotiká v SR a zabezpečuje národné zastúpenie v projektoch ECDC zameraných na monitorovanie nových mechanizmov rezistencie pri klinicky významných baktériách.
Pod záštitou úradu sú aj tzv. poradne zdravia...
Úrad verejného zdravotníctva vykonáva činnosti, do ktorých je integrálne včlenená aj prevencia a všetky súvisiace cielené opatrenia v boji proti vzniku a prenosu infekčných ochorení, ochorení spôsobených prácou, chronických neprenosných ochorení, ako aj podpora zdravia tých skupín obyvateľstva, ktoré nemajú žiadne zdravotné problémy. Našou hlavnou úlohou v prevencii je motivovať obyvateľstvo k aktívnej účasti na upevňovaní, ochrane a podpore svojho zdravia tak, aby sa starostlivosť o zdravie ľudí stala trvalou súčasťou života v celoživotnom procese.
V 36 okresoch máme zriadené poradne zdravia, zamerané na znižovanie rizikových faktorov životného štýlu, sú určené všetkým obyvateľom v SR, ktorí prejavia záujem o svoje zdravie a chcú poznať svoje individuálne riziká vzniku chronických neinfekčných ochorení, a to najmä srdcovo-cievnych. Z hľadiska konkrétnych aktivít prevencie realizujeme popri činnosti poradní zdravia aj množstvo informačno-edukačných kampaní s celoslovenskou pôsobnosťou v spolupráci s regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva: Kampaň k Svetovému dňu srdca je zameraná na vyhľadávanie hlavných rizikových faktorov a poskytnutie odborného poradenstva, „Najlepšia protidrogová nástenka“ je súťaž pre žiakov 7. ročníkov.
Naši experti často navštevujú aj podniky, firmy, obchodné centrá prostredníctvom mobilných poradní zdravia a edukačných aktivít na ZŠ, SŠ, gymnáziách, realizujeme aj aktivity pre seniorov na vidieku, prípadne aktivity pre podporu ľudí k pravidelnej fyzickej aktivite s cieľom ovplyvňovať výskyt faktorov srdcovo-cievnych ochorení. Prevenčných a edukačných aktivít je mimoriadne veľa počas roka a sú zamerané na rôzne cieľové skupiny.
Máme aj národné akčné plány. Tie napĺňa ÚVZ SR?
Realizujeme aj mnohé aktivity a programy zamerané na podporu zdravia, ktoré vychádzajú z národných dokumentov schválených vládou SR, akými sú Národný program podpory zdravia, Národný akčný plán v prevencii obezity, Národný akčný plán pre problémy s alkoholom, Národný akčný plán pre podporu pohybovej aktivity, Národný program kontroly tabaku.
Napríklad pri určovaní úloh súvisiacich so zdravou výživou detí a mládeže sa vychádza z Akčného plánu pre potraviny a výživu na roky 2017 – 2025, v rámci ktorého je pozornosť sústredená na problematiku nových moderných receptúr v oblasti školského stravovania, ako aj problematiku znižovania obsahu cukru v mlieku a mliečnych výrobkoch a zvyšovania konzumácie ovocia a zeleniny, riešených v školskom programe.
V tejto súvislosti bolo monitorovaných približne 12 000 detí v oblasti stravovacích zvyklostí a výživových preferencií. Predmetom záujmu bol aj monitoring soli v strave detí, zhodnotenie príjmu energie a základných živín, sledovanie výskytu vybraných chronických neprenosných ochorení v súvislosti so spôsobom stravovania.
Na ÚVZ SR sa akosi pozabúda, aj odborníci prítomní na Okrúhlom stole ZdN hovorili, že sme asi jediný štát v Európe, ktorý nemá ústav, ktorý by sa vedecky zaoberal prevenciou, cielenými opatreniami, a to nielen chrípky. Nezaoberá sa však touto témou práve ÚVZ SR?
V minulosti bol na Slovensku Ústav preventívnej a klinickej medicíny na Kramároch, ktorý spájal vedeckosť a prevenciu s klinikou, takže to bolo zrejme myslené v tejto súvislosti. Úrady verejného zdravotníctva nie sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, takže toto prepojenie chýba.
Aká je momentálne situácia na Slovensku so zaočkovanosťou populácie? Aké epidémie nám môžu hroziť?
Na Slovensku sa celoplošné povinné očkovanie vykonáva od konca 40. rokov minulého storočia. V minulosti bola dosahovaná vysoká úroveň zaočkovanosti na úrovni 98 – 99 percent. Slovensko patrilo medzi štáty s najvyššou úrovňou zaočkovanosti. Postupný mierny pokles zaočkovanosti detskej populácie sa v SR pozoruje približne od roku 2010. Úroveň zaočkovanosti klesla, v prípade očkovania proti osýpkam, mumpsu a ružienke až k úrovni 95 percent.
Priaznivá epidemiologická situácia vo výskyte ochorení ovplyvniteľných očkovaním môže viesť laickú verejnosť k domnienke, že ak sa ochorenie u nás nevyskytuje, očkovanie proti nemu je zbytočné. Pri nedostatočnej optimálnej hladine tzv. kolektívnej ochrany môže dôjsť k zhoršeniu epidemiologickej situácie na Slovensku a hroziť návrat a šírenie infekčných ochorení, ktoré sa u nás roky nevyskytovali, alebo iba v malej miere, ako napr. osýpky, mumps alebo čierny kašeľ, záškrt a ďalšie.
Priemerná zaočkovanosť na Slovensku klesla minulý rok pod hranicu 95 percent. Aká je situácia podľa krajov? Západné krajiny nám vždy závideli našu vysokú zaočkovanosť. Prečo klesá? Čo všetko môže byť príčina?
Zaočkovanosť detskej populácie v rámci pravidelného povinného očkovania sa sleduje každoročne v rámci administratívnej kontroly očkovania. V roku 2016 celoslovenské výsledky zaočkovanosti v rámci pravidelného povinného očkovania detí prekročili hranicu 95 percent s výnimkou základného očkovania proti osýpkam, mumpsu a ružienke (MMR – ročník narodenia 2014), kde celoslovenská zaočkovanosť dosiahla 94,5 percenta.
Celoslovenská zaočkovanosť sa pohybovala na úrovni 94,5 percenta až 97,7 percenta. Na úrovni krajov sa nižšia ako 95-percentná zaočkovanosť zistila najmä v rámci základného očkovania proti MMR (Bratislavský kraj, Trenčiansky kraj, Banskobystrický kraj a Košický kraj). Údaje z ostatnej kontroly očkovania v roku 2017 sa v súčasnosti spracúvajú. Za poklesom úrovne zaočkovanosti vidíme najmä antivakcinačné aktivity a s tým súvisiace odmietanie povinného očkovania rodičov detí.
Aké sú možnosť zvrátiť tento trend?
Dôležitá je edukácia rodičov o význame očkovania a neustále poukazovanie na benefity očkovania so zdôraznením možných následkov neočkovania detí. Očkovanie je najvýznamnejším preventívnym opatrením na zabránenie šírenia prenosných ochorení. Význam očkovania je neustále zdôrazňovaný aj v rámci našich poradní očkovania, kde sú rodičom poskytované informácie o priebehu ochorení preventabilných očkovaním, očkovaní – povinnom, odporúčanom.
Cieľom je zvýšenie informovanosti rodičov o očkovaní a očkovaním preventabilných ochoreniach. Rovnako očkujúci lekári sa snažia vysvetľovať rodičom význam povinného očkovania, ako aj riziko, ktoré hrozí dieťaťu v prípade, že nebude očkované. Pravidelne informujeme aj cestou médií, prostredníctvom webových stránok úradu a regionálnych úradov, informačných materiálov a dokumentov.
Na podporu očkovania sa každoročne uskutočňujú aktivity v rámci Európskeho imunizačného týždňa, do ktorého sa pravidelne zapája aj Slovenská republika, realizujeme poradenstvo, prednášky a diskusie pre verejnosť, ako aj pre zdravotníckych pracovníkov, vydávame elektronický očkovací kalendár na každý rok dostupný na našom webe a v printovej podobe ho distribuujeme pre tehotné ženy a rodičky v pôrodniciach v SR.
Zameriavame sa aj na mladšiu generáciu, teda budúcich rodičov, realizujeme besedy na stredných školách so študentmi, ako aj besedy s rodičmi v materských centrách. Zaujímavé informácie priniesol dotazníkový prieskum s cieľom zistenia postoja k očkovaniu adresovaný rodičom detí, ktoré navštevujú všeobecné ambulancie pre deti a dorast, ktorý sme realizovali minulý rok. Jeho výsledkom bolo, že rodičia dôverujú informáciám, ktoré im o očkovaní poskytuje ich pediater.
Ak by očkovanie nebolo povinné, až 68 percent z respondentov potvrdilo, že by dali svoje dieťa zaočkovať proti všetkým ochoreniam, ktoré by im odporučil ich lekár, a až 68,9 percenta opýtaných vyjadrilo svoj nesúhlas s tým, aby sa povinné očkovanie zmenilo na dobrovoľné.
Zrušili sa pripomienky alebo pozvánky na ďalšie povinné očkovanie. Nie každý lekár má chuť/čas informovať o nadchádzajúcom očkovaní. Nevznikajú potom zbytočné komplikácie s procesom sankcionovania?
Podľa platnej legislatívy má očkujúci lekár oznámiť termín povinného očkovania osobe alebo jej zákonnému zástupcovi. To, akým spôsobom to lekár urobí, je v jeho kompetencii. Ak sa osoba, ktorá má byť očkovaná, resp. rodičia so svojím dieťaťom nedostavia na povinné očkovanie ani v náhradnom termíne, na ktorý boli pozvaní preukázateľným spôsobom, lekár oznámi túto skutočnosť regionálnemu úradu.
Lekár oznámi regionálnemu úradu aj každé odmietnutie povinného očkovania, keďže ide o priestupok na úseku verejného zdravotníctva. Regionálne úrady verejného zdravotníctva nesankcionujú rodičov, ktorí zabudli alebo by nevedeli ísť so svojím dieťaťom na očkovanie. Každý rodič má možnosť doočkovania dieťaťa, a to aj vtedy, ak očkovanie pôvodne odmietol. Až v prípade, ak rodič na odmietnutí očkovania dieťaťa naďalej trvá, môže mu byť uložená pokuta.
Lekári sa stretávajú s rodičmi, ktorí odmietajú očkovanie svojich detí, a tých málokedy presvedčia vedecké dôkazy. V ČR AIFP vytvorili príručku pre lekárov, ako a čím argumentovať, ak má rodič nejaké pripomienky, prečo dieťa nechce očkovať. Je niečo podobné u nás?
Regionálne úrady verejného zdravotníctva (RÚVZ) neustále vykonávajú aktivity na podporu očkovania. Realizujú pravidelné vzdelávanie lekárov, sestier a študentiek stredných škôl vrátane budúcich zdravotných sestier na rôznych seminároch. Organizované sú rôzne kampane a poskytované informačné materiály.
Informácie o očkovaní môžu lekári nájsť aj na webových stránkach RÚVZ a ÚVZ SR. V elektronickej podobe je dostupná aj brožúra Sprievodca očkovaním, ktorá je nekomerčnou vzdelávacou stránkou zameranou na poskytovanie informácií a poradenstva v oblasti preventívneho očkovania detí a dospelých s podporou Slovenskej pediatrickej spoločnosti, Slovenskej epidemiologickej a vakcinologickej spoločnosti a Úradu verejného zdravotníctva SR.
Je dôležité apelovať na očkujúcich lekárov, aby individuálne a citlivo pristupovali k očkovaniu každého dieťaťa a dodržiavali indikácie a kontraindikácie očkovania; predíde sa tak vo veľkej miere vzniku nežiaducich účinkov či odmietnutiu očkovania.
Treba poskytovať verejnosti relevantné informácie a argumenty nielen o význame očkovania, ale aj o možných nežiaducich účinkoch po očkovaní.
Čím to je, že stúpajú negatívne hlasy o očkovaní?
Na Slovensku sa začali antivakcinačné aktivity objavovať vo väčšej miere po roku 2000. Zdieľaním osobných „negatívnych“ skúseností s očkovaním, činnosťou antivakcinačných hnutí a výmenou informácií prostredníctvom internetu alebo médií sa počet rodičov odmietajúcich očkovanie časom zvýšil.
K rýchlemu šíreniu týchto negatívnych informácií prispieva nepochybne rozvoj informačných technológií, intenzívne kampane antivakcinačných aktivistov prezentované v médiách, na internete (šírenie neodborných, zavádzajúcich informácií) a nedostatočná informovanosť a komunikácia s rodičmi o význame očkovania. Vplyv masívnej kampane zameranej proti povinnému očkovaniu mal za následok dosah na povedomie mnohých súčasných i budúcich rodičov, ktorí sú tak v otázke povinného očkovania zneistení.
Je pre nich zložité orientovať sa v množstve argumentov, ktoré im odporcovia povinného očkovania ponúkajú, a preto často váhajú, či v otázke očkovania ich dieťaťa dôverovať pediatrovi alebo skôr informáciám dostupným na webových stránkach rôznych združení.
Koľko sa ročne udelí pokút za neočkovanie?
Cieľom opatrení nie je vyberanie pokút za odmietanie povinného očkovania, ale dosiahnutie dostatočnej úrovne zaočkovanosti detskej populácie. V roku 2017 bolo udelených 607 pokút v celkovej výške 36 279 eur.
V ČR ani v Austrálii nemôžu nezaočkované deti chodiť do škôlky, dokonca v Austrálii išli cestou odobratia prídavkov na deti, ktoré nie sú zaočkované. Táto cesta u nás nie je? Nie je ambícia navrhnúť/dosiahnuť niečo podobné?
ÚVZ SR momentálne neplánuje iniciovať zvýšenie sankcií v tejto oblasti. Za prvoradé sa považuje informovanie rodičov detí podliehajúcich povinnému očkovaniu tak, aby sa zvýšilo ich povedomie o význame očkovania aj o následkoch neočkovania. Cieľom je, aby svoje deti dali zaočkovať.
Ako je to s nežiaducimi účinkami, sledujete túto situáciu (výskyt závažných nežiaducich účinkov)?
Vakcíny používané v SR na povinné očkovanie detí sú registrované v rámci EÚ aj v rámci národnej registrácie a sú používané aj v iných štátoch EÚ. Väčšina reakcií, ktoré sa môžu po očkovaní objaviť, patrí medzi očakávané reakcie, t. j. o prirodzenú reakciu organizmu na vpravenie antigénu do organizmu, ktorý indukuje tvorbu špecifických protilátok. Frekvencia výskytu takýchto reakcií je rôzna a závisí od individuálnej predispozície jednotlivca, ale aj od aplikačnej techniky.
Národnou autoritou pre bezpečnosť liečiv je u nás Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Neoddeliteľnou súčasťou očkovania a jeho kontroly je sledovanie nežiaducich reakcií. Hlásenie nežiaducich reakcií v súvislosti s očkovaním je povinné pre každého očkujúceho lekára v súlade s platnou legislatívou a je každoročne kontrolované.
Na Slovensku sa vyskytlo päť prípadov osýpok (importované prípady). Prečo došlo k nákaze, keď všetci piati boli očkovaní? Môže za to pokles kolektívnej imunity alebo kvalita očkovacích látok?
V uplynulom roku bolo v SR zaznamenaných sedem prípadov osýpok, z toho päť u očkovaných osôb. Vznik ochorení napriek očkovaniu môže mať viac príčin. Jedna z nich je, že žiadna očkovacia látka nemá 100-percentnú účinnosť a nie u všetkých očkovaných sa vytvorí dostatočná hladina ochranných protilátok. Môže dôjsť aj k postupnému poklesu imunity.
V minulosti mohlo byť problémom dodržať tzv. chladový reťazec a mohlo dôjsť k znehodnoteniu vakcíny. Takouto vakcínou sa očkovala časť populácie narodená v rokoch 1968 až 1985. Iná vakcína však v tom čase nebola k dispozícii a vďaka očkovaniu aj touto vakcínou chorobnosť na osýpky poklesla a dlhé roky sme tu osýpky nemali. Nová, stabilnejšia vakcína bola k dispozícii od polovice osemdesiatych rokov 20. storočia.
Pri očkovaní živou vakcínou, ktorou je aj vakcína proti osýpkam, mumpsu a ružienke, môže byť ochrana pred ochorením, ako keby jedinec ochorenie prekonal, niekedy až doživotná, zvyčajne veľa rokov, resp. desaťročia.
K imunologickému prehľadu by mala zasadnúť pracovná skupina. Na kedy sa plánuje? V pracovnej skupine budú ľudia z ÚVZ SR alebo budú zapojení aj iní externí odborníci? Budú sa riešiť len osýpky a hepatitída A alebo aj ďalšie?
Pracovná skupina pre imunologické prehľady už bola vymenovaná ministrom zdravotníctva a jej najbližšie zasadnutie je plánované na tento týždeň. Táto skupina bude zložená nielen zo zástupcov ÚVZ SR a RÚVZ SR, ale aj ďalších odborníkov z oblasti epidemiológie, zo zástupcov všeobecných lekárov pre deti a dorast a dospelých, zdravotných poisťovní a z odborníkov v oblasti štatistiky.
Táto skupina by mala navrhnúť základné údaje, ako: ktoré ochorenia budeme sledovať, aký počet vzoriek by mal byť odobratý, rozdelenie na vekové skupiny, musíme zvažovať aj pohlavie a tiež rovnomerné regionálne zastúpenie. Budeme musieť zabezpečiť systém samotného odberu, a tu budú musieť veľmi pomôcť pediatri a všeobecní lekári pre dospelých. Nasledovať bude fáza laboratórneho vyšetrenia vzoriek a veľmi dôležitá fáza bude vyhodnotenie a štatistické spracovanie výsledkov.
Z nich potom vzniknú prípadné odporúčania do praxe.
V ČR prebehla úprava povinného očkovacieho kalendára. U nás sa zmeny nechystajú?
Očkovací kalendár pre pravidelné povinné očkovanie detí a dospelých je definovaný v platnej legislatíve (vyhláška MZ SR č. 585/2008 Z. z.). V porovnaní s uplynulým rokom nedošlo k zmenám v povinnom očkovaní a očkovací kalendár sa zatiaľ nemení. Pri úprave očkovacieho kalendára sa vychádza z odporúčaní WHO, Európskej komisie očkovacej praxe ostatných štátov EÚ a z vývoja epidemiologickej situácie v SR.
Veľa môžu napovedať aj plánované imunologické prehľady, ktoré overia aj správnosť používaných schém v rámci povinného očkovania.
Úrad podporuje aj očkovanie proti chrípke, ktoré je však nízke. A klesá aj medzi rizikovými osobami, resp. ľuďmi s oslabenou imunitou. Ako to možno zvrátiť, keď sa nedávajú očkovať zdravotníci? Ako možno presvedčiť o očkovaní „obyčajných“ ľudí?
V SR bola zaočkovanosť proti chrípke v ostatnej chrípkovej sezóne 2016/2017 na úrovni 4,4 percenta. Chrípku netreba podceňovať, keďže nie je banálnym ochorením ako bežné prechladnutie. Chrípka môže mať závažný priebeh predovšetkým u ľudí z tzv. rizikových skupín populácie. Očkovanie sa odporúča napr. osobám bez ohľadu na vek dispenzarizovaným so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovo-cievneho aparátu, metabolickými (napr. diabetes), renálnymi poruchami, poruchami imunity a zdravotníckym pracovníkom.
Do skupiny rizikových patria aj onkologickí pacienti a osoby s poruchou imunity. Nemenej dôležitou rizikovou skupinou sú tehotné ženy a malé deti do dvoch rokov. Ďalšou ohrozenou skupinou, ktorá by mala byť očkovaná, sú osoby žijúce v kolektívnych zariadeniach, ako sú domovy dôchodcov, sociálne ústavy, geriatrické centrá a zdravotnícki pracovníci, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientmi. V SR sú ročne zaznamenané úmrtia v súvislosti s chrípkou. Spravidla ide o neočkované osoby s chronickým ochorením.
Očkovanie predstavuje účinnú špecifickú prevenciu pred vírusmi chrípky, môže zabrániť ochoreniu, jeho komplikáciám a zbytočným úmrtiam na chrípku. Preto najdostupnejšou a najúčinnejšou špecifickou ochranou je každoročné očkovanie proti chrípke. Princípom očkovania je tvorba ochranných protilátok, ktoré zabraňujú vzniku ochorenia na chrípku, prípadne zmierňujú jeho priebeh a znižujú riziká komplikácií. V našom NRC pre chrípku monitorujeme výskyt kmeňov vírusu chrípky cirkulujúcich v populácii, identifikujeme ich na úroveň typov, subtypov a variantov.
Následne vybrané izoláty vírusov chrípky zasielame na bunkových kultúrach do WHO kolaboračného centra pre výskum chrípky v Londýne na podrobnejšiu analýzu, čím prispievame k procesu výberu vhodných antigénov do chrípkovej vakcíny. Minulú chrípkovú sezónu bolo takto zaslaných 36 izolátov.
Mohlo by trošku pomôcť odtabuizovanie závažnosti témy? Pri spracovaní jedného príspevku odborníci hovorili, že počas pandémie chrípky, ktorú sme tu mali v rokoch 2009 – 2010, z hospitalizovaných chorých 13 tehotných žien zomrelo 6. Napokon však túto informáciu nechceli v príspevku uverejniť. Veď možno by práve takéto informácie upozornili verejnosť, že to netreba podceňovať.
Vtedy som viedol odbor epidemiológie, tieto údaje zbierali RÚVZ a hlásili do informačného systému EPIS. Paralelne každý prípad úmrtí nám bol hlásený. Hlásili nám priamo na ÚVZ SR aj tzv. SARI (závažné akútne respiračné ochorenia), aby sme mali predstavu o najťažších prípadoch a úmrtiach. Takže tie čísla môžem potvrdiť. A to sú tehotné ženy.
Na druhej strane, počas pandémie sme zaznamenali aj prípady úplne mladých ľudí, ktorí nemali žiadne pridružené ochorenie, nepatrili do rizikových skupín, a títo mladí ľudia zomreli. Aj na Slovensku. Chrípka je síce časté, ale vážne ochorenie, ktorého priebeh môže byť komplikovaný a môže sa končiť aj smrťou pacienta. Očkovanie je jedným z najúspešnejších výdobytkov medicíny.
Vďaka očkovaniu sa ročne vo svete zachraňujú desiatky miliónov životov detí a dospelých. V súvislosti s chrípkou patria tehotné ženy medzi najrizikovejšie skupiny populácie. Považujem za nešťastie, že ľudia stále považujú chrípku za bežné ochorenie.
Na Slovensku máme aj akčný plán na roky 2013 – 2020, v ktorom by sme sa mali venovať aj alkoholu. Ako sa darí v tejto oblasti? Pije sa na Slovensku menej?
Plnenie akčného plánu je výsledkom medzirezortnej spolupráce a podľa odporúčaní Európskeho akčného plánu znižovania škodlivých účinkov alkoholu sú zapojené viaceré rezorty. Na základe dostupných údajov môžeme hodnotiť, že konzumácia alkoholu sa v Slovenskej republike znižuje.
Podľa údajov Štatistického úradu SR klesla spotreba čistého alkoholu na obyvateľa/rok vo vekovej kategórii 18+ v priebehu 25 rokov zo 14,9 l (r. 1990) na 10,7 l (r. 2015). Čo sa týka spotreby alkoholických nápojov (pivo, víno, liehoviny) na obyvateľa/rok, vo vekovej kategórii 18+ klesla spotreba zo 180,8 l (r. 1990) na 122 l (r. 2015). Spomedzi uvedených druhov alkoholických nápojov obyvatelia Slovenskej republiky najviac konzumovali pivo. Jeho spotreba klesla na obyvateľa/rok zo 137,4 l (r. 1990) na 89,4 l (r. 2015).
Je známe, že nadmerné užívanie alkoholu má závažný vplyv na zdravie, je jedným z hlavných faktorov poškodení zdravia a má zdravotné dôsledky. Naším cieľom je predchádzať nadmernému užívaniu alkoholu prevenciou populácie, no zároveň si musíme uvedomovať to, že každý z nás má zodpovednosť za vlastné zdravie.
A situácia s fajčením? Bol zaznamenaný pokles počtu fajčiarov od čias, keď sa na krabičkách začali zobrazovať texty, čo môže fajčenie spôsobiť, a následne aj obrázky? Neuvažuje sa o podobnom kroku aj na fľašiach s alkoholom?
Situáciu s fajčením na Slovensku charakterizuje klesajúci trend výskytu fajčenia rovnako u dospelej populácie, ako aj u detí a mládeže. Viaceré medzinárodné prieskumy potvrdzujú pokles fajčenia oproti minulosti. Eurobarometer u dospelej populácie uvádza fajčenie na úrovni 23 percent, u detí a mládeže prieskumy HBSC (11-, 13- a 15-roční) a ESPAD (16-roční) uvádzajú pokles fajčenia aj v týchto vekových kategóriách.
Nepripisujeme ich však uvádzaniu kombinovaných varovných označení na tabakových výrobkoch, pretože mládež sa týmito informáciami pre spotrebiteľa zväčša neriadi. Skôr je to o dlhodobých opatreniach, ktoré sú a boli v minulosti prijaté na úseku podpory zdravia a výchovy k zdraviu. Čo sa týka zavedenia podobných opatrení ako na krabičkách od cigariet aj na fľaše s alkoholom, Európska únia podporuje činnosť jednotlivých členských štátov v znižovaní škodlivosti spôsobenej alkoholom.
Hlavná zodpovednosť je však stále na členských štátoch.
Aký je váš názor na stav hygieny v slovenských nemocniciach? Nachádzajú sa tam plesnivé postele, steny, sprchy atď., pacienti nachádzajú rôzne stopy nedodržania hygieny. Niektorí odborníci hlásajú, že ak by mala prísť kontrola do nemocníc, museli by všetky zavrieť. Ak je situácia taká zlá, prečo sa nekoná? Koľko pokút dostali nemocničné zariadenia?
Stav hygieny v nemocnici nemá iba sanitárny, ale aj psychologický význam. Schopnosť nemocnice dodržiavať čo možno najvyšší hygienický štandard je daný mnohými faktormi: od umiestnenia nemocnice, veku budovy, jej členenia až po systém zabezpečovania hygienicko-epidemiologického režimu.
Priestorové členenie nemocníc a jeho jednotlivých oddelení je dané výnosom MZ SR z roku 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. V ňom sú uvedené minimálne požiadavky na priestory, ktoré nemocnice a jeho oddelenia musia spĺňať. Hygienicko-epidemiologický režim je určený vyhláškou MZ SR, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia, kde je uvedená aj frekvencia upratovania a maľovania priestorov jednotlivých oddelení nemocnice a podmienky pre stavebnú a rekonštrukčnú činnosť.
V súčasnosti, keď je tlak na veľké množstvo výkonov, dosahovanie vysokej obložnosti a ekonomickej efektivity, sa stáva, že, paradoxne, pri nedostatočnom množstve pomocných priestorov pre čistenie, ukladanie použitej bielizne a jednorazového materiálu, veľkej fluktuácii pomocného personálu môže dochádzať k poklesu hygienického štandardu, a tým aj k nárastu nákladov. RÚVZ vykonávajú vo všetkých druhoch zdravotníckych zariadení ŠZD pri uvádzaní priestorov do prevádzky, pri zmene účelu, ako aj v priebehu prevádzky.
V prvom polroku 2017 vykonali na Slovensku spolu 7 312 kontrol. Sú to kontroly nielen pri uvádzaní/zmene účelu priestorov do prevádzky, ale aj kontroly pri výskyte nemocničných patogénov hlásených z laboratória, pri výskyte NN alebo epidémií, pravidelné kontroly podľa kontrolného plánu, ako aj kontroly podľa zákona o nefajčiaroch. Pri zistení nedostatkov pôsobia nielen ako kontrolný, ale aj konzultačný orgán, preto v prvom rade ukladajú pokyny na odstránenie nedostatkov alebo opatrenia na predchádzanie vzniku a šírenia prenosných ochorení.
Pri zistení hrubých nedostatkov, zavinených nedbanlivosťou, sú uložené pokuty, a to aj napriek tomu, že finančné prostriedky za pokuty mohli byť použité na liečenie pacientov. Veci by mohol pomôcť aj výkon interných a externých auditov, ktoré mnohé nemocnice zaviedli. Vykonávajú sa prevalenčné a incidenčné sledovania, ktoré ukázali, že na Slovensku dostane v nemocnici nozokomiálnu nákazu približne 3,5 percenta pacientov.
Zároveň však treba povedať, že nozokomiálne nákazy vznikajú dominantne z dôvodu nedostatkov pri samotnom výkone zdravotnej starostlivosti a úroveň hygienického štandardu má až druhotný význam. Preto, podobne ako v iných krajinách EÚ, nemocnice postupne prijímajú odborníkov na prevenciu nozokomiálnych nákaz – nemocničných epidemiológov a nemocničných hygienikov, ktorí pracujú priamo v nemocnici a môžu promptne a systematicky pôsobiť.
Občas to vyzerá, že zdravotníckym zariadeniam sa tolerujú niektoré veci. Aké zrkadlo si majú potom nastaviť iní poskytovatelia, ktorí spadajú pod ŠZD?
Cieľom všetkých poskytovateľov by mala byť čo najvyššia bezpečnosť pacientov. Pracovníci pri kontrolnej činnosti postupujú rovnako vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Okrem kontroly pôsobia aj preventívne, nariaďujú opatrenia a v prípade závažných nedostatkov ukladajú sankcie. Vždy budú zariadenia kvalitnejšie a menej kvalitné, či už ide o kvalitu poskytovanej starostlivosti alebo hygienický štandard.
Štúdie/správy hodnotení vplyvov na zdravie sú u nás na akej úrovni? Videla som správu, ktorá hodnotila vplyvy na zdravie novej nemocnice a mala nejaké 2 – 3 odseky. Je to postačujúce?
Hodnotenie vplyvov na verejné zdravie (HIA) je proces, ktorým sa pomocou súboru nástrojov a metód posudzujú predpokladané priame a nepriame vplyvy stratégií alebo činností na zdravie populácie. Štúdie hodnotiace vplyvy na zdravie vypracúvajú odborníci, ktorí majú na základe svojich znalostí osobitné predpoklady pre zvládnutie tejto náročnej činnosti.
Rozsah vypracovaných podkladov a ich úroveň závisí od náročnosti konkrétnej úlohy, dostupných zdrojov údajov a informácií a, prirodzene, aj od skúseností spracovateľa. Treba si uvedomiť, že proces hodnotenia vplyvov na zdravie na Slovensku zatiaľ nemá tradíciu trvajúcu desiatky rokov, čomu primerane zodpovedá aj jeho súčasná úroveň. Zakotvenie procesu HIA v národnej legislatíve nie je úplnou samozrejmosťou ani v zahraničí.
CV Ján Mikas
Študoval biológiu, medicínu, virológiu a mikrobiológiu, verejné zdravotníctvo či odbor vnútorné choroby. Od augusta 2016 je hlavným hygienikom SR.
Image may be NSFW.
Clik here to view.![]()
Clik here to view.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Image may be NSFW.
Clik here to view.![]()
Clik here to view.
Alternatívny autor:
Jana Andelová