Táto téma sa opätovne vracia, odlišnosť spočíva len v intenzite, akou sa o nej hovorí, či je pred voľbami, alebo po nich, prípadne ako sa to kedy politikom hodí.
Otázka zisku v zdravotníctve sa dá posudzovať z viacerých hľadísk, ale za relevantné sa dajú považovať len dva pohľady: ideologický a pohľad založený na skúsenostiach, tzv. empirický.
Dve koncepcie
Z ideologického pohľadu v slovenskom zdravotníctve dlhodobo súperia dve koncepcie, dva rozdielne pohľady videnia sveta.
Prvý predpokladá silnú rolu štátu, centrálne riadenie a podľa možností jednu zdravotnú poisťovňu. Očakáva sa, že silný štát je nielen v role regulátora, ale aj poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nákupcu zdravotnej starostlivosti a nakoniec aj v role dohliadača prostredníctvom ÚDZS. Z tejto kategórie je tiež snaha o administratívny zákaz zisku či jeho obmedzenie s osobitným dôrazom na zisk zdravotných poisťovní.
Druhá koncepcia či pohľad na svet hlása slobodný výber a súťaž postavenú na decentralizácii zdravotníctva. Štát určuje nárok pacienta a pravidlá fungovania všetkých aktérov trhu, t. j. preberá s plnou vážnosťou rolu regulátora a tiež dôsledného dohliadača prostredníctvom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Tu sa predpokladá súťaž zdravotných poisťovní o poistenca a tiež súťaž poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o pacienta ponúkanou kvalitou zdravotnej starostlivosti a s tým súvisiacim servisom. Zásadnou sa javí súťaž poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ponúkanou kvalitou a cenou o zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Nevýhodou tohto modelu je, že môže fungovať, len ak sa uskutočňuje dôsledne, bez nesystémových zásahov.
Z empirického pohľadu sa dá konštatovať, že vo svete existujú pozitívne príklady štátneho, ale aj súkromného zdravotníctva a rovnako i pozitívne príklady zdravotníctva založeného na daňovom, ale aj poistnom systéme. Pri daňovom systéme môžeme uviesť ako pozitívny príklad Dánsko, negatívny Veľkú Britániu, pri poistnom systéme predstavuje špičku Holandsko, o negatívnom príklade pomlčím, keďže, ako je všeobecne známe, okrem Česka a Nemecka má poistný systém aj Slovensko. V uvedenej súvislosti je dobré sa z príkladov poučiť, inšpirovať, ale podľa možnosti ich z hľadiska aplikovateľnosti nepreceňovať. Vplyv vyspelosti národa, mentality či historických zvyklostí je významnejší, ako by sa na prvý pohľad zdalo, či ako je nám občas milé. Čo je však možné v danej súvislosti konštatovať so stopercentnou istotou, je fakt, že vo svete neexistuje ani jeden pozitívny príklad dobre fungujúceho štátneho zdravotníctva v skorumpovanej a zbyrokratizovanej krajine. Provokatívne sa tu žiada dodať, že kým Čína trestajúca korupciu trestom smrti je v rebríčku korupcie Transparency International na 80. mieste zo 176 posudzovaných krajín, Slovensku patrí v tomto hodnotení horšia, čiže 46. priečka.
Ak sa pozrieme na slovenské zdravotníctvo s nadhľadom, môžeme konštatovať, že tu momentálne máme niečo ako hybridný systém, kde sa prelína štátne i súkromné vlastníctvo vo všetkých článkoch zdravotníckeho reťazca, mimo rolí regulátora a dohliadača. Znepokojivo pôsobí fakt, že štát začal používať odvody za ekonomicky neaktívne obyvateľstvo ako ekonomický nástroj. Tak by to byť nemalo, určite by mali platiť jasné, nemenné pravidlá. Za najväčšiu slabinu súčasného systému sa dá okrem jeho politizácie považovať absencia definície nároku pacienta. Tvrdením, že pacient má nárok na všetko a zadarmo dochádza k svojvoľnému definovaniu nároku pacienta zo strany lekárov, a ten je často odlišný u rozdielnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nezriedka je založený len na svojvôli lekára a platbe zo strany pacienta v tzv. sivej zóne. Stav nejasne definovaného nároku nevyhovuje nielen pacientom, ale ani podstatnej časti zdravotníckych pracovníkov z dôvodu nemožnosti získať za ich prácu legálne adekvátnu plácu. V nefungujúcom systéme je vždy niekoľko málo víťazov a veľa porazených, medzi porazenými sú, žiaľ, najmä bežní pacienti a sestry.
Mýlil som sa
Ak sa na vrátime k otázke obmedzenia či povolenia zisku v zdravotníctve, žiada sa dodať, že i ja osobne som až do konca prvej dekády tohto milénia veril v zreformovateľnosť slovenského štátneho zdravotníctva. Žiaľ, mýlil som sa, keďže som podcenil hĺbku hodnotového úpadku Slovenska, pričom musí byť každému jasné, že zdravotníctvo je len odrazom stavu, v akom sa nachádza celá spoločnosť. Všetko nasvedčuje tomu, že aj keď sa môže, z času na čas, objaviť osvietený manažment či „ostrov pozitívnej deviácie“, pozitívny vývoj je dlhodobo neudržateľný, a preto sa javí postupný úpadok štátneho zdravotníctva ako neodvratný.
Predtým, ako sa dostaneme k téme zisku, treba odglorifikovať stratu, či inými slovami záporný hospodársky výsledok, u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Určite dlhodobá stratovosť v zdravotníctve nie je prejavom humanizmu, ako sa z času na čas verejnosť (žiaľ, nezriedka aj odborná) domnieva. Uveďme niekoľko triviálnych argumentov, prečo sa nemá stratovosť nemocnice vnímať ako niečo exaktné, nemenné, de facto axióma. Hospodárenie nemocnice je vždy vizitkou jej vedenia a/alebo jej majiteľa či zakladateľa. Povzdych riaditeľa nemocnice či politika: „Nemocnica má 85-percentný podiel mzdových nákladov na jej výnosoch, a tak čo sa dá okrem vyžiadania viac peňazí na mzdy urobiť?“ je pomerne častý. Existuje len jediná správna odpoveď: „Začať si konečne robiť svoju prácu, prípadne rezignovať z funkcie a ponúknuť svoju stoličku niekomu, kto to urobiť vie.“
Na vyrieknutie požiadavky „dajte nám viac peňazí“ má právo len ten, kto už vyčerpal všetky existujúce možnosti zefektívnenia a zameral sa nielen verbálne, ale aj reálne na medicínsku kvalitu zdravotnej starostlivosti, prácu s ľuďmi a medicínsku produktivitu. Na dokreslenie situácie sa pokúsim v krátkosti a s určitou dávkou zjednodušenia naznačiť cesty, ktorými sa treba uberať. Keď preskočíme teóriu a dôvody vedúce k outsourcingu (zverenie činnosti niekomu inému), dá sa konštatovať, že outsourcing je v pomeroch nemocníc (nemocnice nie sú platcami DPH) vskutku zásadné rozhodnutie a zaslúži si hlboké zamyslenie a ekonomické prepočty. Z uvedených dôvodov zodpovedný hospodár v nemocnici neoutsourcuje činnosti ako upratovanie, catering či strážna služba. Prečo? Lebo ak to urobí, nemocnica nie je platcom DPH, tak zaplatí za uvedenú činnosť minimálne o 20 % viac z titulu nemožnosti odpočtu DPH, plus prípadný zisk poskytovateľa. Podotýkam, že tu vôbec nekalkulujem so zlým úmyslom manažmentu... Tí, čo tak už v nemocniciach urobili, by si mali sami zodpovedať otázku, či sa tak stalo z ich nevedomosti, ľahostajnosti, zlého úmyslu, alebo „len“ z donútenia.
Ďalší príklad je outsourcing spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVaLZ), kam patria MRI, CT, röntgeny... Platí zásada, že „core business“ sa nikdy neoutsourcuje, preto diagnostické zariadenia mali zostať integrálnou súčasťou nemocníc. Argumenty o nedostatku zdrojov neobstoja vzhľadom na krátku návratnosť vložených investícií. Samozrejme, mám na mysli štandardné obstaranie prístrojov, opäť bez zlého úmyslu... Ďalším možným príkladom možného zlepšenia ziskovosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je eliminovanie prebujnenej administratívy v nesúkromných nemocniciach, sieťové riadenie, porovnávanie a tiež dožadovanie sa rastu produktivity práce, najmä v kategórii lekár. Takto by sa dalo pokračovať, je to určite na samostatnú tému. Spomínané príklady sú výberom z mnohých možných a uvedené sú len niektoré na rozptýlenie porazeneckého konštatovania, že sa už nedá nič robiť okrem dožadovania sa viac peňazí. Určite dá sa, len treba mať na uvedené zmeny odvahu, chuť a znalosti.
Vo všeobecnosti je známe, že zisk predstavuje hlavnú motiváciu podnikania. Aj preto zakazovať zisk administratívne, ad hoc rozhodnutiami, v ktorejkoľvek oblasti podnikania, zdravotníctvo nevynímajúc, je rovnaký nezmysel ako zakazovať vtákom lietať. Jediný spôsob, ako je možné a dokonca aj nutné zisk regulovať, je výhradne prostredníctvom definovania nároku pacienta, napríklad aj skracovaným čakacích lehôt. Inými slovami nepriamymi nástrojmi, ktoré sú aj v záujme pacienta a predstavujú sledovanie kvality a bezpečnosti pacienta. Nezastupiteľnú úlohu tu má dobre, nie formálne, fungujúci ÚDZS.
Je nepochopiteľné, že ak politici uvažujú o regulácii či obmedzení zisku zdravotných poisťovní, prečo neuvažujú rovnako aj pri všetkých ostatných, ktorí čerpajú peniaze zo zdrojov zdravotného poistenia? Sú nimi napríklad dodávatelia liekov, ŠZM, prístrojov, prístrojovej techniky, ale aj potravín do nemocničných kuchýň, dodávatelia energií atď. Ich zisk obmedzovať netreba? Ak nie, tak prečo? Pamätajme, že ak si aj politici zvolia svoju vlastnú, ergo nesprávnu cestu administratívneho obmedzenia zisku zdravotných poisťovní, nastane presne to, čo sa v takýchto prípadoch udeje vždy. T. j. celkom iste sa nájde na nesystémové rozhodnutie rovnako nesystémové riešenie. Je však zrejmé, že každá nesystémovosť či deformácia spoločnosti, v tomto prípade zdravotníctvu, veci nepomáha, ale škodí.
Otázka zisku v zdravotníctve sa dá posudzovať z viacerých hľadísk, ale za relevantné sa dajú považovať len dva pohľady: ideologický a pohľad založený na skúsenostiach, tzv. empirický.
Dve koncepcie
Z ideologického pohľadu v slovenskom zdravotníctve dlhodobo súperia dve koncepcie, dva rozdielne pohľady videnia sveta.
Prvý predpokladá silnú rolu štátu, centrálne riadenie a podľa možností jednu zdravotnú poisťovňu. Očakáva sa, že silný štát je nielen v role regulátora, ale aj poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nákupcu zdravotnej starostlivosti a nakoniec aj v role dohliadača prostredníctvom ÚDZS. Z tejto kategórie je tiež snaha o administratívny zákaz zisku či jeho obmedzenie s osobitným dôrazom na zisk zdravotných poisťovní.
Druhá koncepcia či pohľad na svet hlása slobodný výber a súťaž postavenú na decentralizácii zdravotníctva. Štát určuje nárok pacienta a pravidlá fungovania všetkých aktérov trhu, t. j. preberá s plnou vážnosťou rolu regulátora a tiež dôsledného dohliadača prostredníctvom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Tu sa predpokladá súťaž zdravotných poisťovní o poistenca a tiež súťaž poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o pacienta ponúkanou kvalitou zdravotnej starostlivosti a s tým súvisiacim servisom. Zásadnou sa javí súťaž poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ponúkanou kvalitou a cenou o zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Nevýhodou tohto modelu je, že môže fungovať, len ak sa uskutočňuje dôsledne, bez nesystémových zásahov.
Z empirického pohľadu sa dá konštatovať, že vo svete existujú pozitívne príklady štátneho, ale aj súkromného zdravotníctva a rovnako i pozitívne príklady zdravotníctva založeného na daňovom, ale aj poistnom systéme. Pri daňovom systéme môžeme uviesť ako pozitívny príklad Dánsko, negatívny Veľkú Britániu, pri poistnom systéme predstavuje špičku Holandsko, o negatívnom príklade pomlčím, keďže, ako je všeobecne známe, okrem Česka a Nemecka má poistný systém aj Slovensko. V uvedenej súvislosti je dobré sa z príkladov poučiť, inšpirovať, ale podľa možnosti ich z hľadiska aplikovateľnosti nepreceňovať. Vplyv vyspelosti národa, mentality či historických zvyklostí je významnejší, ako by sa na prvý pohľad zdalo, či ako je nám občas milé. Čo je však možné v danej súvislosti konštatovať so stopercentnou istotou, je fakt, že vo svete neexistuje ani jeden pozitívny príklad dobre fungujúceho štátneho zdravotníctva v skorumpovanej a zbyrokratizovanej krajine. Provokatívne sa tu žiada dodať, že kým Čína trestajúca korupciu trestom smrti je v rebríčku korupcie Transparency International na 80. mieste zo 176 posudzovaných krajín, Slovensku patrí v tomto hodnotení horšia, čiže 46. priečka.
Ak sa pozrieme na slovenské zdravotníctvo s nadhľadom, môžeme konštatovať, že tu momentálne máme niečo ako hybridný systém, kde sa prelína štátne i súkromné vlastníctvo vo všetkých článkoch zdravotníckeho reťazca, mimo rolí regulátora a dohliadača. Znepokojivo pôsobí fakt, že štát začal používať odvody za ekonomicky neaktívne obyvateľstvo ako ekonomický nástroj. Tak by to byť nemalo, určite by mali platiť jasné, nemenné pravidlá. Za najväčšiu slabinu súčasného systému sa dá okrem jeho politizácie považovať absencia definície nároku pacienta. Tvrdením, že pacient má nárok na všetko a zadarmo dochádza k svojvoľnému definovaniu nároku pacienta zo strany lekárov, a ten je často odlišný u rozdielnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nezriedka je založený len na svojvôli lekára a platbe zo strany pacienta v tzv. sivej zóne. Stav nejasne definovaného nároku nevyhovuje nielen pacientom, ale ani podstatnej časti zdravotníckych pracovníkov z dôvodu nemožnosti získať za ich prácu legálne adekvátnu plácu. V nefungujúcom systéme je vždy niekoľko málo víťazov a veľa porazených, medzi porazenými sú, žiaľ, najmä bežní pacienti a sestry.
Mýlil som sa
Ak sa na vrátime k otázke obmedzenia či povolenia zisku v zdravotníctve, žiada sa dodať, že i ja osobne som až do konca prvej dekády tohto milénia veril v zreformovateľnosť slovenského štátneho zdravotníctva. Žiaľ, mýlil som sa, keďže som podcenil hĺbku hodnotového úpadku Slovenska, pričom musí byť každému jasné, že zdravotníctvo je len odrazom stavu, v akom sa nachádza celá spoločnosť. Všetko nasvedčuje tomu, že aj keď sa môže, z času na čas, objaviť osvietený manažment či „ostrov pozitívnej deviácie“, pozitívny vývoj je dlhodobo neudržateľný, a preto sa javí postupný úpadok štátneho zdravotníctva ako neodvratný.
Predtým, ako sa dostaneme k téme zisku, treba odglorifikovať stratu, či inými slovami záporný hospodársky výsledok, u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Určite dlhodobá stratovosť v zdravotníctve nie je prejavom humanizmu, ako sa z času na čas verejnosť (žiaľ, nezriedka aj odborná) domnieva. Uveďme niekoľko triviálnych argumentov, prečo sa nemá stratovosť nemocnice vnímať ako niečo exaktné, nemenné, de facto axióma. Hospodárenie nemocnice je vždy vizitkou jej vedenia a/alebo jej majiteľa či zakladateľa. Povzdych riaditeľa nemocnice či politika: „Nemocnica má 85-percentný podiel mzdových nákladov na jej výnosoch, a tak čo sa dá okrem vyžiadania viac peňazí na mzdy urobiť?“ je pomerne častý. Existuje len jediná správna odpoveď: „Začať si konečne robiť svoju prácu, prípadne rezignovať z funkcie a ponúknuť svoju stoličku niekomu, kto to urobiť vie.“
Na vyrieknutie požiadavky „dajte nám viac peňazí“ má právo len ten, kto už vyčerpal všetky existujúce možnosti zefektívnenia a zameral sa nielen verbálne, ale aj reálne na medicínsku kvalitu zdravotnej starostlivosti, prácu s ľuďmi a medicínsku produktivitu. Na dokreslenie situácie sa pokúsim v krátkosti a s určitou dávkou zjednodušenia naznačiť cesty, ktorými sa treba uberať. Keď preskočíme teóriu a dôvody vedúce k outsourcingu (zverenie činnosti niekomu inému), dá sa konštatovať, že outsourcing je v pomeroch nemocníc (nemocnice nie sú platcami DPH) vskutku zásadné rozhodnutie a zaslúži si hlboké zamyslenie a ekonomické prepočty. Z uvedených dôvodov zodpovedný hospodár v nemocnici neoutsourcuje činnosti ako upratovanie, catering či strážna služba. Prečo? Lebo ak to urobí, nemocnica nie je platcom DPH, tak zaplatí za uvedenú činnosť minimálne o 20 % viac z titulu nemožnosti odpočtu DPH, plus prípadný zisk poskytovateľa. Podotýkam, že tu vôbec nekalkulujem so zlým úmyslom manažmentu... Tí, čo tak už v nemocniciach urobili, by si mali sami zodpovedať otázku, či sa tak stalo z ich nevedomosti, ľahostajnosti, zlého úmyslu, alebo „len“ z donútenia.
Ďalší príklad je outsourcing spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVaLZ), kam patria MRI, CT, röntgeny... Platí zásada, že „core business“ sa nikdy neoutsourcuje, preto diagnostické zariadenia mali zostať integrálnou súčasťou nemocníc. Argumenty o nedostatku zdrojov neobstoja vzhľadom na krátku návratnosť vložených investícií. Samozrejme, mám na mysli štandardné obstaranie prístrojov, opäť bez zlého úmyslu... Ďalším možným príkladom možného zlepšenia ziskovosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je eliminovanie prebujnenej administratívy v nesúkromných nemocniciach, sieťové riadenie, porovnávanie a tiež dožadovanie sa rastu produktivity práce, najmä v kategórii lekár. Takto by sa dalo pokračovať, je to určite na samostatnú tému. Spomínané príklady sú výberom z mnohých možných a uvedené sú len niektoré na rozptýlenie porazeneckého konštatovania, že sa už nedá nič robiť okrem dožadovania sa viac peňazí. Určite dá sa, len treba mať na uvedené zmeny odvahu, chuť a znalosti.
Vo všeobecnosti je známe, že zisk predstavuje hlavnú motiváciu podnikania. Aj preto zakazovať zisk administratívne, ad hoc rozhodnutiami, v ktorejkoľvek oblasti podnikania, zdravotníctvo nevynímajúc, je rovnaký nezmysel ako zakazovať vtákom lietať. Jediný spôsob, ako je možné a dokonca aj nutné zisk regulovať, je výhradne prostredníctvom definovania nároku pacienta, napríklad aj skracovaným čakacích lehôt. Inými slovami nepriamymi nástrojmi, ktoré sú aj v záujme pacienta a predstavujú sledovanie kvality a bezpečnosti pacienta. Nezastupiteľnú úlohu tu má dobre, nie formálne, fungujúci ÚDZS.
Je nepochopiteľné, že ak politici uvažujú o regulácii či obmedzení zisku zdravotných poisťovní, prečo neuvažujú rovnako aj pri všetkých ostatných, ktorí čerpajú peniaze zo zdrojov zdravotného poistenia? Sú nimi napríklad dodávatelia liekov, ŠZM, prístrojov, prístrojovej techniky, ale aj potravín do nemocničných kuchýň, dodávatelia energií atď. Ich zisk obmedzovať netreba? Ak nie, tak prečo? Pamätajme, že ak si aj politici zvolia svoju vlastnú, ergo nesprávnu cestu administratívneho obmedzenia zisku zdravotných poisťovní, nastane presne to, čo sa v takýchto prípadoch udeje vždy. T. j. celkom iste sa nájde na nesystémové rozhodnutie rovnako nesystémové riešenie. Je však zrejmé, že každá nesystémovosť či deformácia spoločnosti, v tomto prípade zdravotníctvu, veci nepomáha, ale škodí.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
archív, ZdN
Ľuboš Lopatka