Rande s Yettim

 
Elektronické zdravotníctvo je často pejoratívne označované ako Columbova žena alebo Yetti – nikto sa s nimi ešte naživo nestretol. Toto tvrdenie však už niekoľko mesiacov nie je pravda.

V auguste 2016 odštartovalo Národné centrum zdravotníckych informácií pilotný projekt, v ktorom boli prví desiati ambulantní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pripojení do eHealth a dostali možnosť sa s „Yettim“ dôkladne zoznámiť.

Naša ambulancia bola jednou z tých odvážnych a po viac ako 8 mesiacoch testovania v pilotnej prevádzke nastal dnes čas podeliť sa so svojimi skúsenosťami.

eHealth zvýši efektívnosť

Aby bolo jasné hneď na úvod, som fanúšikom eHealth, odkedy som mala možnosť pred piatimi rokmi si ho v Rakúsku vyskúšať.

Páči sa mi predstava, že budem mať prehľad o všetkých vyšetreniach a naordinovaných liekoch mojich pacientov, že budem mať na jeden klik k dispozícii ich prepúšťaciu správu z nemocnice alebo výsledok z CT.

A snívam o dni, keď už nebudeme musieť z „kamennej“ kartotečnej skrine vyťahovať papierovú zdravotnú dokumentáciu. Ako ukazujú skúsenosti vyspelých krajín, eHealth vie zvýšiť efektívnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako aj prispieť k zlepšeniu úrovne zdravotných parametrov populácie.

Niet krajiny EÚ či OECD, ktorá by eHealth nerozvíjala. Pozícia Slovenska v rámci EÚ z hľadiska úspešnej implementácie eHealth však nie je dobrá – sme v spodnej časti rebríčka.

Naše zaostávanie za vyspelými krajinami v rámci eHealth aktivít sa odhaduje na 7 až 10 rokov.

Cieľom elektronického zdravotníctva je poskytnúť správne informácie v správnom čase na správnom mieste vo všetkých etapách a procesoch zdravotnej starostlivosti. Prispeje to k zlepšeniu zdravotnej starostlivosti a zvýšeniu bezpečnosti pacienta.

Zavedenie eHealth má zároveň priniesť výrazné finančné úspory, ktoré môžu byť využité v systéme. Ešte v máji 2014 bola odhadovaná úspora vo výške 300 mil. eur ročne. Tieto prehnané očakávania v súčasnosti skorigovalo aj samotné NCZI na 100 mil. eur ročne, čo je určite reálnejší odhad.

Tieto úspory majú byť spätne investované do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Aj keby sa ušetrila čo i len polovica odhadovaných financií, aj tak by uvedená suma výrazne pomohla zdravotníctvu.

Najmä vtedy, ak by sa takto ušetrené peniaze presmerovali správnym spôsobom. To podľa mojej predstavy znamená najmä investície do primárnej  zdravotnej starostlivosti, ktorá je dlhodobo podfinancovaná a zároveň je dokázateľne najefektívnejšia.

Ako sa uvedené financie ušetria? Základom je odstránenie duplicít, či už v diagnostike (prevencia duplicitných laboratórnych, zobrazovacích a iných vyšetrení) alebo liečbe.

Zároveň eHealth prispeje k zvýšeniu bezpečnosti pacienta tým, že pri predpisovaní liekov bude mať lekár v reálnom čase k dispozícii informácie o všetkých liekoch predpísaných danému pacientovi od všetkých lekárov, ktorí sa o neho starajú, a tým bude mať možnosť vyhnúť sa nevhodným, ale najmä nebezpečným a zdravie ohrozujúcim liekovým interakciám.

Pri predpisovaní liekov lekár dostane upozornenie na možnú interakciu predpisovaného lieku s liekom, ktorý pacient aktuálne užíva. Tým sa zníži lieková záťaž pacienta, počet liekových interakcií a následne aj počet hospitalizácií v dôsledku závažných liekových interakcií.

Zavedením eHealth sa predpokladá aj zníženie počtu fiktívnych výkonov, ako aj zníženie fiktívneho predpisovania liekov či zdravotníckych pomôcok.

Ako je to prakticky

A teraz praktická stránka. Ako eHealth v našej ambulancii funguje?

Pomocou elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka (ePZP), vloženej do technického zariadenia „čítačky“, som počas mojej práce v ambulancii neustále pripojená na eHealth, pracujem v našom bežnom ambulantnom programe ako zvyčajne (dekurz, žiadanka, výmenný lístok, recept).

Na pozadí môjho počítača „beží“ aplikácia eHealth – teda môj počítač komunikuje s centrálnym serverom vždy, keď tlačím recept alebo použijem klávesovú skratku „uložiť“.

Áno, znamená to, že moja práca je neustále monitorovaná, tak trochu Big Brother v akcii.

To, že som pripojená k eHealth, už prakticky nevnímam, pretože sa počas testovacej prevádzky podarilo vychytať veľa chýb a systém funguje hladko. Samozrejme, ak nie je výpadok pripojenia k internetu alebo výpadok na strane NZIS. 

Kolegovia sa ma najčastejšie pýtajú, či je pri práci v eHealth časové zdržanie. Počítajme – zdržanie pri ukladaní dekurzu 2 až 3 sekundy, pri tlačení každého receptu okolo 5 sekúnd, celkovo je zdržanie pri každom pacientovi v priemere 20 až 30 sekúnd.

To na prvý pohľad nie je veľa. No naša ambulancia denne obslúži okolo 80 až 90 pacientov, čo je v priemere denne 30 až 45 minút času navyše, a to už zanedbateľné nie je.

Čas čakania pri tlači receptov využívam na konverzáciu s pacientom – pri tlači viac ako piatich receptov sa už celkom kvalitne porozprávame...

Domnievať sa, že zdržanie bude niekedy v budúcnosti nulové, je naivné, ak však budú procesy dobre nastavené, zdržanie bude minimálne. Bežné fungovanie v prostredí eHealth teda už problémom určite nie je a bežný používateľ počítača a ambulantného softvéru to v pohode zvládne. 

Pomôžte zastaviť lavínu

Toto je však len jedna stránka eHealth. Tá druhá, s názvom pacientsky sumár, je oveľa pochmúrnejšia.

Podľa zákona 153/2013 o Národnom zdravotníckom informačnom systéme pacientsky sumár obsahuje okrem iného údaj o krvnej skupine a Rh faktore, kód aktívnej implantovanej zdravotníckej pomôcky, údaj o stomatologickej zdravotníckej pomôcke, alergickej anamnéze a vykonanom očkovaní, ak sú údaje známe.

Poďme si to rozmeniť na drobné. Kto zadá všetky tieto údaje do eHealth? Podľa uvedeného zákona túto prácu dostali za povinnosť všeobecní lekári. Nie sú povinní to urobiť hneď k 1. januáru 2018, ale majú na to „až“ šesť mesiacov.

Som si istá, že pri mojich 2 600 pacientoch budem po pol roku zadávania údajov do pacientskeho sumáru vyhorená a pravdepodobne aj zrelá na psychiatrickú hospitalizáciu. Kolegovia všeobecní lekári, pomôžte mi túto lavínu, čo sa na nás valí, zastaviť!

Manuálne „nakŕmenie“ pacientskeho sumáru údajmi považujem za scestné, ba až nebezpečné! Aká bude spoľahlivosť údajov, ktorými systém nakŕmim unavená po nociach?

Krvná skupina je mimoriadne dôležitý údaj – spoľahnú sa záchranári či lekári na urgentnom príjme na mnou uložený údaj o krvnej skupine?

Neverím, že niekto podá pacientovi krvnú transfúziu len na základe informácie, ktorú som ja naťukala do systému. Tento údaj je rozhodne potrebné „dotiahnuť“ do pacientskeho sumáru z dôveryhodnejšieho zdroja.

Viem si napríklad predstaviť, že keď sa pacientovi vyšetruje krvná skupina z dôvodu predoperačného vyšetrenia, tak laboratórium krvnú skupinu vyšetrí a táto informáciu bude automaticky smerovať aj do eHealth.

Nechápem, prečo by táto informácia mala ísť obchádzkou cez ruky všeobecného lekára? Je predsa jasné, že takýto postup bude zaťažený oveľa väčšou chybovosťou.

A čo ďalšie povinné údaje? Ako všeobecný praktický lekár nemám ani potuchy o tom, kto z mojich pacientov má a kto nemá stomatologickú zdravotnícku pomôcku na mieru. Pre moju prácu je táto informácia irelevantná.

Budem povinná ju zisťovať a nahadzovať do systému? Teda, ak chce ministerstvo zdravotníctva takýmto spôsobom zatraktívniť prácu všeobecných lekárov, považujem to za nevydarený žart.

Domnievam sa, že pacientsky sumár je ešte nezrelý na aplikovanie do praxe a podľa mňa by sa jeho implementácia mala odložiť, respektíve aspoň znepovinniť niektoré údaje.

Čo so setrami

Počas testovania som pracovala s eHealth len ja, počítače mojich dvoch sestier síce s mojim počítačom komunikovali v sieti, ale do eHealth vstupovať nemohli. Vstup do eHealth je totiž možný len s pomocou ePZP a čítačky a tie mám zatiaľ len ja.

Podľa zákona sú všetci zdravotnícki pracovníci, a teda aj sestry, povinní požiadať o ePZP do 31. októbra 2017, avšak sestry nemajú v systéme eHealth žiadnu rolu. Dodnes sa mi nepodarilo pochopiť, načo im teda uvedená „kartička“ bude. 

V našej ambulancii sestry pripravujú laboratórne žiadanky, výmenné lístky, ospravedlnenky. Keď nebudú mať prístup do eHealth, bude to veľký krok späť v manažmente nielen našej ambulancie.

Neviem si predstaviť, čo potom budú vlastne v ambulancii robiť – iba dvíhať telefóny a otvárať dvere? Podľa môjho názoru to bez pripojenia sestier do systému rozhodne nepôjde.

Veľa rozruchu bolo aj okolo elektronických preukazov poistencov – „vstupenkou“ pacientov do eHealth. Termín zavedenia elektronických preukazov sa najprv opakovane posúval.

Najnovšou informáciou je februárové schválenie novely zákona 153/2013 o Národnom zdravotníckom informačnom systéme, ktorými sa elektronické preukazy poistencov úplne zrušili. Pacienti budú namiesto kartičiek používať občianske preukazy s elektronickým čipom.

Keďže takýto občiansky ešte nemá a dlho nebude mať každý, do konca roku 2021 budú môcť ošetrujúci lekári či záchranári pristupovať k údajom z elektronickej zdravotnej knižky zadaním rodného čísla. 

Nateraz nezodpovedanou otázkou zostáva, či bude možné vstupovať do elektronickej zdravotnej dokumentácie pacienta aj v jeho neprítomnosti, napr. pri sťahovaní výsledkov po ordinačných hodinách, príprave laboratórnych žiadaniek dopredu alebo pri vypisovaní kúpeľných návrhov a iných tlačív na účely Sociálnej poisťovne, ÚPSVaR a pod.

Nevieme, či moderné služby, ktoré naša ambulancia poskytuje, ako napríklad pripravenie receptov po telefonickom alebo online objednaní bez prítomnosti pacienta a jeho kartičky, budú alebo nebudú po novom možné?

A čo starostlivosť o pacientov v domácnosti alebo v zariadeniach sociálnych služieb? Bude všeobecný praktický lekár ťahať so sebou na návštevu okrem pohotovostnej tašky aj notebook s pripojením na mobilné dáta, či nebodaj aj prenosnú tlačiareň?

Na niektoré otázky všeobecných lekárov NCZI zatiaľ odpovede nemá...

Počítačová gramotnosť

Veľmi rezonuje téma, že veľké percento lekárov nemá potrebné technologické vybavenie, ani len počítač, prípadne ich počítač nemá dostatočnú výkonnosť.

Pripomínam, že podľa výnosu MZ SR 098/2008-OL z roku 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení k povinnému vybaveniu ambulancie patrí počítač s príslušenstvom a vysokorýchlostný internet.

Ak lekári počítač a pripojenie na internet nemajú, porušujú vyhlášku. Pred pár rokmi som čítala analýzu, podľa ktorej je 40 percent lekárov v primárnej starostlivosti počítačovo „negramotných“.

Prešlo pár rokov a verím, že toto číslo výrazne pokleslo, ale predsa... Má ministerstvo alebo NCZI k dispozícii aktuálne údaje o technickom vybavení lekárov, úrovne ich znalosti práce s počítačom a pripojení na internet? Podľa môjho odhadu je ešte stále počítačovo „negramotných“ asi 5 až 10 percent všeobecných lekárov...

Pripojenie k eHealth bude od 1. januára 2018 povinné. NCZI v súčasnosti už zapája ďalších poskytovateľov. Sú ich však tisícky, nasadiť eHealth na takú veľkú masu nebude ľahké.

Pripájanie sa poskytovateľov je však zatiaľ na môj vkus pomalé, eHealth lekárov nenadchol, nehrnú sa do vybavovania ePZP. Aktuálne je do systému eHealth pripojených údajne približne 100 ambulantných lekárov.

Predpokladám, že väčšina lekárov očakáva, že sa termín uvedenia eHealth bude opäť posúvať, tak ako sme to už viackrát zažili. Ako negatívum vnímam to, že je eHealth na Slovensku povinný. Vo viacerých krajinách sa poskytovatelia pripájali do eHealth na princípe dobrovoľnosti.

Práca v eHealth je intuitívna, pracuje sa v doterajšom ambulantnom softvéri. Kto mal možnosť vyskúšať si službu Bezpečné lieky online od Dôvery, bude mať predstavu aj o tom, ako to funguje s eHealth, je to dosť podobné.

Predpokladám, že napriek tomu by mnohí poskytovatelia uvítali zaškolenie alebo aspoň návod na použitie. Vysoký priemerný vek všeobecných lekárov nie je tajomstvom a zatiaľ netušíme, koľkí z nich to vzdajú a s príchodom eHealth radšej odídu do dôchodku.

Kto nám to zaplatí

Pripojenie k eHealth bude pre poskytovateľov, samozrejme, znamenať zvýšené náklady – mnohí budú potrebovať kvalitnejšie počítače, modernejší softvér a rýchlejšie internetové pripojenie.

Dodávatelia ambulantných softvérov už avizovali, že náklady, ktoré investovali do vývoja, premietnu do zvýšenia cien za softvér. Kto tieto náklady pokryje? O téme pokrytia nákladov sa vôbec nediskutuje, z toho je jasné, že sa automaticky ráta s tým, že si to poskytovatelia zaplatia sami.

Prenášanie nákladov na plecia poskytovateľov, najmä všeobecných lekárov, ktorí toho majú na pleciach fakt už dosť, nie je fér. Na jednej strane sa deklarujú miliónové úspory zo zavedenia eHealth, no na strane druhej sa vlastne na tie „úspory“ poskladajú všetci poskytovatelia.

Pridanie ďalšieho nákladu by im podlomilo kolená, čo v praxi znamená, že všeobecní lekári v dôchodkovom veku, a tých je podľa údajov z registra SLK v súčasnosti viac ako 560, by sa jednoducho zbalili a odišli, čo si v súčasnom období limitovaných ľudských zdrojov a nedostatočného prílevu mladej rezidentskej krvi rozhodne nemôžeme dovoliť.

Odchod hoci len pár desiatok všeobecných lekárov by ohrozil dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre tisícky pacientov. 

Z osobnej komunikácie s Prof. Michaelom Kiddom, exprezidentom WONCA, mám informáciu, že proces zavádzania eHealth v Austrálii, kde M. Kidd pôsobí, bol dotovaný štátom a nevyžadoval vynaloženie žiadnych nákladov poskytovateľov navyše.

Aj české ministerstvo zdravotníctva sa vyjadrilo, že uhradí lekárom náklady na používanie e-preskripcie, lekárom budú v novej úhradovej vyhláške kompenzované náklady.

V tomto zmysle sa objavil aj pokus VšZP o dodatky platné od 1. apríla 2017, kde by sa lekár, ktorý používa e-recept, čo je vlastne elektronická preskripcia v rámci štátneho eHealth, bonifikoval.

Podmienkou je, že musí minimálne 80 percent receptov vytvoriť pomocou e-preskripcie. Všeobecní lekári, združení v ZAP a SS VPL, však návrh tohto dodatku nateraz odmietli a chcú o ňom diskutovať.

Na záver mi dovoľte zamyslieť sa nad jednou veľmi podstatnou otázkou – čo očakáva pacient? Očakáva, že sa budeme venovať viac jemu ako počítaču, očakáva menej čakania v čakárni.

To však vyzerá ako sen, ktorý sa nesplní. Najmä ak bude zdržanie pri práci v eHealth také, aké je, a ak budeme musieť napĺňať pacientsky sumár údajmi počas prítomnosti pacienta v ambulancii.

Napriek všetkým kritickým vetám v tomto článku optimisticky verím, že eHealth bude jedného dňa našu prácu uľahčovať a zrýchľovať a že nám bude slúžiť ako prostriedok skvalitnenia našej práce. Že nebude naším pánom. Že by som bola stále naivná?