MUDr. Tomáš Kalinčík: V problematike roztrúsenej sklerózy je ešte stále veľa bielych miest

Odkiaľ ste zo Slovenska?

Narodil som sa a vyrástol v Piešťanoch.

Prečo ste sa rozhodli pre štúdium medicíny v Prahe?

Ako mnohých mojich spolužiakov zo Slovenska, zlákalo ma meno Karlovej univerzity, čaro Prahy a potreba spoznávať svet za hranicami. Pravda, Praha nie je ďaleko, ale zdvihnúť kotvy bol potrebný prvý krok.

Po skončení štúdia ste zamierili do pražskej nemocnice k známej neurologičke prof. MUDr. Eve Havrdovej, CSc.

Vyštudoval som medicínu na 1. lekárskej fakulte Karlovej univerzity v Prahe a bolo pre mňa celkom logickou a prirodzenou voľbou vrátiť sa po dokončení doktorátu v Sydney späť do Česka, kde som sa neskôr stal neurológom.

Priviedlo ma to na Neurologickú kliniku Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe, kde som sa okrem iného dostal aj k problematike roztrúsenej sklerózy.

Na tomto pracovisku ste sa teda na toto závažné a nevyliečiteľné ochorenie začali špecializovať?

Presne. K roztrúsenej skleróze ma priviedli profesorka Eva Havrdová a docentka Dana Horáková.

Motiváciou pre mňa bolo to, že roztrúsená skleróza je v rámci neurológie odborom s asi najširšími terapeutickými možnosťami a takisto je to odbor, v ktorom analýzy dostupných klinických dát dávajú široký priestor výskumu.

Pred piatimi rokmi vás zlákala University of Melbourne a Royal Melbourne Hospital v Austrálii. Čím?

Bolo to v čase, keď som dokončoval v Česku špecializáciu a vzhľadom na to, že som už predtým v Sydney žil a dokončil som si tam PhD., hľadal som príležitosť, ako sa do Austrálie vrátiť.

Tentoraz som hľadal pozíciu nielen vedeckú, ale kombináciu pozície vedeckej a klinickej, a tá správna príležitosť prišla práve z Melbourne, kde sa mi naskytla možnosť zúčastniť sa na veľkej medzinárodnej spolupráci o roztrúsenej skleróze s názvom MSBase.

MSBase, ktorú vedie profesor Helmut Butzkueven, momentálne zhromažďuje informácie o takmer  50 000 pacientoch z vyše 120 kliník v 35 krajinách.

MSBase je najväčšou medzinárodnou observačnou štúdiou na svete. Je určená na zdieľanie, sledovanie a vyhodnocovanie výsledných údajov o roztrúsenej skleróze.

Unikátne dáta z MSBase doposiaľ viedli k takmer 40 publikáciám vrátane článkov v najprestížnejších neurologických žurnáloch, akými sú The Lancet Neurology, Brain, Annals of Neurology alebo Neurology. 

Čo vás v Austrálii zaskočilo, čo, naopak, príjemne prekvapilo?

Austráliu vnímam ako skvelé miesto na život – vážim si, že tu môžem žiť a pracovať. Relatívne úspešne sa vyhýba mnohým problémom, ktoré momentálne prežívajú Spojené štáty a Európa.

Osobne som liberál a pre mňa je Austrália vzorom toho, ako liberalizmus a tolerancia môžu v praxi fungovať v reálnom živote bez toho, aby boli utópiou. Samozrejme, ani tu nie je všetko dokonalé.

Ale určite o Austrálii platí to známe klišé, že pokiaľ je človek pracovitý, má vzdelanie a talent, dostane možnosť, a to bez ohľadu na to, odkiaľ a z akého zázemia prichádza.

To platí aj v súčasnosti, keď sú zdroje limitovanejšie a každá vyspelá krajina na svete si stráži svoju ekonomiku.

Chodievate do Európy? Je Austrália definitíva, či sa možno vrátite?

Do Európy chodievam pomerne často, najmä za prácou, vzdialenosti dnes už nie sú žiadnym problémom. Európa je dôležité centrum vo výskume a v klinickej praxi v roztrúsenej skleróze a napríklad tento rok sa chystám do Európy hneď štyrikrát.

Pre mňa určite nie je Európa vecou minulosti. A to, či je Austrália definitíva, je otázka, na ktorú nemám odpoveď. Človek nemá nikdy hovoriť nikdy, v každom prípade, v tejto chvíli mám tu v Austrálii ideálne podmienky.

Na University of Melbourne som si založil vlastný tím – Clinical Outcomes Research Unit, teda centrum pre klinické štúdie, kde sa venujeme analytike observačných dát, a to už nielen v odbore roztrúsenej sklerózy, ale aj v iných témach v rámci neurológie, ako sú cievna mozgová príhoda, epilepsia alebo poruchy pohybu.

Ako viem, písali ste list slovenskému prezidentovi...

Zarezonovala mi výzva slovenského prezidenta Andreja Kisku, ktorý ponúkol Slovákom etablovaným v zahraničí, ktorí sa rozhodnú vrátiť na Slovensko, finančnú podporu 50 000 eur.

Napadlo mi, že takáto finančná podpora rozhodne pre niekoho, kto je v zahraničí dlhodobo zavedený a darí sa mu, nepredstavuje skutočné lákadlo, aby zmenil svoje pôsobisko.

Skôr si myslím, že o tieto financie sa bude uchádzať niekto, kto sa na Slovensko hodlá vrátiť tak či tak.

Napísal som prezidentovi list, kde som mu ponúkol alternatívny návrh, aby tieto prostriedky kancelária prezidenta využila na zavedenie každoročného pracovného fellowshipu v zahraničí, keď sa vo forme súťaže Slováci zo Slovenska môžu uchádzať o pracovné pozície v zahraničí na limitovaný čas, napríklad pol roka či rok, u Slovákov, ktorí sú v zahraničí úspešní.

Takýmto spôsobom Slovensko maximálne využije potenciál Slovákov v zahraničí, ktorí môžu niečo naučiť tých, ktorí chcú na Slovensku ostať pracovať a priniesť tam nové skúsenosti a znalosti.

A reakcia z Bratislavy? Vy sám by ste napríklad boli ochotní prijať do svojho melbournského tímu kolegu zo Slovenska?

Z Kancelárie prezidenta som dostal zdvorilú, avšak vlažnú odpoveď. Nemyslím si, že môj návrh pána prezidenta oslovil.

Ja by som sa akiste rád o príležitosť ponúknuť „fellowship“ perspektívnemu kolegovi zo Slovenska uchádzal.

Vás to na Slovensko teda asi neťahá? Takže vianočné sviatky, keď môžete ležať na pláži, by ste nemenili za poriadny sneh, hustý les a polnočnú omšu?

Slovensko rád navštevujem, mám vo zvyku každoročne stráviť na Slovensku niekoľko dní. I môj 16-mesačný syn Jonatán rozumie zatiaľ viac po slovensky ako po anglicky.

Vianočné sviatky som si už zvykol oslavovať tu v Austrálii... Čo mi obzvlášť chýba, sú európske hory.

Neviem, aké máte skúsenosti so slovenským zdravotníctvom, ale – dá sa vôbec slovenské, české a austrálske zdravotníctvo porovnávať? Ako na tom sme?

Na Slovensku som ako lekár pracoval iba dva mesiace, takže naozaj nie som schopný porovnávať úroveň slovenského zdravotníctva s inými zdravotníctvami.

Ako som hovoril, študoval som v Prahe, neurológii som sa venoval tiež tam, status quo českého zdravotníctva preto poznám lepšie. Česko rozhodne nemá núdzu o odborníkov, myslím si, že odborne sú Česko i Austrália na veľmi dobrej úrovni.

Čo sa týka vybavenia, tam tiež nie je problém. Kde vidím rozdiel, je tzv. následná zdravotná a ošetrovateľská starostlivosť.

Potom, ako sú pacienti zaliečení a ich zdravotný stav je stabilizovaný, je kritická ďalšia rehabilitácia a následná starostlivosť, čo je finančne i odborne veľmi náročná úloha.

Toto sú oblasti, na ktorých Česko (a predpokladám, že aj Slovensko) musia aktívne popracovať. Druhá, nemenej dôležitá stránka veci je určitá empatia a ľudskosť.

Mám pocit, že austrálsky zdravotnícky personál je aj v tom veľmi dobre odborne pripravený a má kultivovanejšiu ľudskú stránku svojej profesie, čo sa odráža na komunikácii s pacientmi a na úcte k pacientovi ako k človeku.

Nejde tu len o individuálne ľudské kvality – zdravotníci v Austrálii sú systematicky vedení k profesionalizmu i vo svojom vystupovaní. Tiež zdieľanie zodpovednosti za diagnostiku a liečbu medzi pacientom a lekárom sú vyváženejšie ako v Česku.

Keď sa objaví vaše meno v prestížnom odbornom časopise Lancet Neurology, je to zrejme česť... Ako sa dá na jeho stránky prepracovať?

Rozhodne, publikovať v The Lancet Neurology je veľká česť a hoci univerzálny recept na to neexistuje, dôležité ingrediencie sú spolupráca v rámci progresívneho tímu, prístup ku kvalitným dátam a relevantné vedecké a klinické otázky. 

Roztrúsená skleróza je nevyliečiteľné, ale pri optimálnych podmienkach dobre liečiteľné ochorenie. Aj najznámejší český pacient s týmto ochorením, vicepremiér Bělobrádek, je dôkaz, že človek nie je definitívne vyradený zo života. Na čo by sa mal pacient zamerať, aby sa udržal v „plnej prevádzke“?

Zásad v liečení roztrúsenej sklerózy je niekoľko. Po prvé, je dôležité aktívne a účinne potláčať zápal v mozgu a v mieche. Ďalej do hry vstupujú modifikovateľné environmentálne faktory – vieme napríklad, že fajčenie zhoršuje prognózu tejto choroby.

Pravdepodobne vitamín D, ale aj ďalšie faktory ako cvičenie, fyzická aktivita, racionálna strava majú pozitívny vplyv na prognózu roztrúsenej sklerózy.

Je roztrúsená skleróza skôr ochorenie mladšej populácie?

Áno, roztrúsená skleróza je ochorenie mladej a produktívnej populácie. Najvyššia incidencia ochorenia je v tretej a štvrtej dekáde života, čiže hovoríme o populácii, ktorá je produktívnou a ekonomicky aktívnou skupinou v spoločnosti.

Práve so stratou produktivity a zamestnateľnosti môže neriešená roztrúsená skleróza znamenať zásadné kumulatívne náklady pre spoločnosť.

Na Zimných dňoch roztrúsenej sklerózy v Liptovskom Mikuláši sa slovenskí i zahraniční odborníci zhodli na tom, že veľkým problémom je včasná diagnostika a iniciácia liečby – časový interval medzi vyšetrením a liečbou bol v priemere deväť mesiacov...

Súčasná aktívna diagnostika a liečba roztrúsenej sklerózy je kľúčom k jej úspešnému manažmentu. Deväť mesiacov medzi vyšetrením a začiatkom liečby, ktoré spomínate, je naozaj dlhý čas a je to príležitosť na zlepšenie. Potom je však ďalší interval – čas od prvej klinickej prezentácie po diagnózu.

Tento interval je pomerne variabilný a závisí od veľkého množstva faktorov. Napríklad – charakter prvej klinickej prezentácie roztrúsenej sklerózy, informovanosť pacienta, ale aj informovanosť jeho praktického lekára, ktorý má potom poslať takéhoto pacienta na dôkladné vyšetrenie k neurológovi.

V neposlednom rade je kľúčový prístup k širokému spektru liekov. Nie každý človek dosiahne kontrolu nad svojou chorobou rovnakým liekom, a preto je dôležité, aby pacienti a ich lekári mali možnosť eskalovať liečbu včas, skôr než utrpia závažné poškodenie mozgu zápalom.

U nás sa odhaduje počet pacientov na 8 000, v Česku na 17 000. Je to bežná úroveň v počte obyvateľov? Aká je incidencia v Austrálii? Postihuje roztrúsená skleróza aj pôvodné obyvateľstvo?

Prevalencia roztrúsenej sklerózy na Slovensku a v Česku zodpovedá číslu 160 až 170 chorých na populáciu 100 000 obyvateľov, čo je číslo, ktoré je v súlade s informáciami o globálnej epidemiológii roztrúsenej sklerózy.

V Austrálii je toto číslo asi 100 chorých na 100 000 obyvateľov, čo tiež súvisí s nižšou zemepisnou šírkou. Platí totiž, že čím je krajina bližšie k rovníku, tým je prevalencia roztrúsenej sklerózy v populácii nižšia.

Na severe, v Darwine, je prevalencia asi 20 prípadov na 100 000 obyvateľov, ale na juhu, v Tasmánii, je to až 170 ochorení na 100 000 obyvateľov.

Roztrúsená skleróza je pomerne zriedkavá medzi pôvodným austrálskym obyvateľstvom, ale zato sú pôvodní obyvatelia Austrálie náchylnejší k agresívnejším formám tohto ochorenia.

Čo zásadné, prevratné sa vášmu tímu podarilo v roztrúsenej skleróze objaviť? Alebo vedia odborníci o roztrúsenej skleróze už v podstate všetko?

V problematike roztrúsenej sklerózy je ešte stále veľa bielych miest a najlepším dôkazom toho je, že ani po rokoch nedokážeme roztrúsenú sklerózu úplne vyliečiť. Sme však schopní ju účinne liečiť a na tom má podiel aj náš melbournský tím.

Napríklad sme dokázali, že vysoko aktívne lieky majú veľmi porovnateľný a vysokopotentný účinok na agresívne formy roztrúsenej sklerózy.

Tiež sme medzi sebou porovnávali stratégiu eskalácie liečby u pacientov, ktorí prežili aktivitu ochorenia napriek menej aktívnej liečbe, akou je napríklad liečba interferónmi alebo glatirameracetát.

Tiež sme zaviedli a publikovali prvú objektívnu definíciu sekundárne progresívnej roztrúsenej sklerózy, ukázali sme dosah relapsov roztrúsenej sklerózy na dlhodobú dizabilitu a zistili sme, že relapsy s rôznymi klinickými prejavmi prispievajú k tejto dizabilite rôznou mierou.

Definovali sme stabilitu tzv. klinických progresií, situácií, v ktorých sa neurologická dizabilita pacientov s roztrúsenou sklerózou zhoršuje. Táto informácia je dôležitá pre dizajn nových klinických štúdií.

V neposlednom rade sa náš tím v ostatnom čase zameriaval na individualizovanú liečbu. Skúmali sme prediktívne faktory, ktoré nám pomáhajú identifikovať najvhodnejšiu terapiu pre individuálneho pacienta v ten správny čas na základe informácií, ktoré má lekár k dispozícii ešte pred začatím liečby.

Snažíme sa lepšie využívať demografické, klinické a niektoré základné paraklinické údaje, ako napr. magnetickú rezonanciu alebo rozbor mozgovomiechového moku.

Tehotenstvo vraj pozitívne ovplyvňuje roztrúsenú sklerózu, počet relapsov. Prečo?

Áno, nášmu tímu sa podarilo potvrdiť pozorovanie, že počas tehotenstva ženy prekonávajú menšie množstvo klinických relapsov. Takisto sa nám nedávno prvýkrát podarilo ukázať, že tehotenstvo má pozitívny vplyv na dlhodobú akumuláciu dizability.

Prečo sa to tak deje, ešte zatiaľ presne nevieme, v každom prípade existuje niekoľko indícií, ktoré by mohli naznačovať smer, ktorým sa v budúcnosti bude výskum uberať.

Napríklad u detí pred pubertou je pomer chlapcov a dievčat s diagnózou roztrúsenej sklerózy jeden ku jednej. Po puberte sa tento pomer zvyšuje na tri ku jednej v neprospech žien a po menopauze zas klesne na pomer dva ku jednej.

Zdá sa, že pohlavné hormóny hrajú určitú úlohu v patofyziológii roztrúsenej sklerózy.

Štúdia na zvieratách s roztrúsenou sklerózou naznačila, že tzv. nízko estrogénový stav, čo je hormonálny stav podobný tomu počas reprodukčného obdobia ženy, je spojený s vyšším výskytom zápalu mozgu a miechy, zatiaľ čo vysoko estrogénový stav, aký nastáva počas tehotenstva, je, naopak, spojený s nízkym výskytom relapsov.

Toto nie sú definitívne odpovede, sú to však určité indície, ktoré stojí za to nasledovať, pretože sa v nich môžu skrývať odpovede na otázky okolo vyliečenia roztrúsenej sklerózy. 


CV
Tomáš Kalinčík je konzultantom neurológom v Royal Melbourne Hospital a hlavným výskumníkom na Melbournskej univerzite. Je vedúcim oddelenia výskumu klinických výsledkov (CORe), ktoré sa špecializuje na výskum pozorovacích údajov v neurológii. Lekársku fakultu ukončil v Prahe na Karlovej univerzite. Je členom vedeckej skupiny MSBase Scientific Leadership a predsedom výboru MSBase Data Quality. Zameriava sa najmä na problematiku roztrúsenej sklerózy.