Aktuálna situácia LDCH na Slovensku nie je ideálna, vlastne tak ako posledných 20 rokov. Mnohé suplujú hospice, ktoré u nás chýbajú. Ako to vidíte vy? Ste jeden z mála riaditeľov, ak nie jediný, ktorý tak dlho pôsobí na čele LDCH.
Áno, takpovediac som už starousadlík. Liečebňu som zakladal v roku 1985, vtedy som mal za sebou dve atestácie z internej medicíny a 10 rokov praxe. Zariadenie sa otváralo ako prvá liečebňa pre dlhodobo chorých v celom bývalom Stredoslovenskom kraji.
Bola to veľká neznáma pre všetkých zainteresovaných, vrátane mňa. Od roku 1990 som na čele organizácie ako riaditeľ a primár v jednej osobe.
Aké boli začiatky?
Začiatky boli ako pre mladého lekára medicínsky trocha sklamaním. Desať rokov som robil na interne a inklinoval som k intenzívnejšej medicíne, ale život ma zavial sem.
Pacienti v tomto zariadení boli vo výrazne zmenenej kondícii ako predtým, bola tu iná medicínska dimenzia a navyše, bolo treba aj veľa ľudskosti.
Negatívnu službu nám robili aj okolití „dodávatelia“, ktorí sa veľmi operatívne zbavovali pacientov, ktorí boli prognosticky infaustní a tak dlhé roky sme mali imidž zariadenia, kde je veľa úmrtí, keďže mnohí pacienti boli v terminálnej fáze.
Zmenilo sa to?
Myslím si, že áno. Trvalo veľmi dlho, kým sme našu lekársku prácu dostali do pozitívneho vnímania. Ťažisko našej činnosti je v rehabilitačnej práci a veľa poskytovateľov z okolia posiela k nám pacientov, ktorí sú odkázaní na rehabilitačnú pomoc.
Či sú to cievne mozgové príhody, alebo pacienti po úrazoch, po výmenách kĺbov alebo celkové telesné zoslabnutie po operačných výkonoch alebo vážnych interných ochoreniach.
A hlavným ich zdravotným problémom je, že nie sú schopní chodiť. A tomuto sa, bohužiaľ, akútne oddelenia veľmi nevenujú. Pritom funkčný stav pacientov zmení hlavne rehabilitácia.
Dnes k nám posielajú k nám pacientov so slovami „ak vás v Štiavničke nepostavia, tak už vás nepostavia nikde“, čo značí, že náš imidž sa zlepšil.
Neboríte sa teda s takými problémami ako majú iné LDCH ako napr. v Bratislave, kde im posielajú ležiacich pacientov, často polymorbídnych, u ktorých nie je predpoklad, že by sa ich stav zlepšil rehabilitáciou?
Máme pomerne široké spektrum pacientov a máme aj takých, ktorých spomínate. Veľmi intenzívne spolupracujeme s ortopedickou klinikou Ústrednej vojenskej nemocnice v Ružomberku, kde sú pacienti po zlomeninách krčkov stehennej kosti, po výmenách kĺbov (bedrových alebo kolenných), a ešte nie sú schopní „vypustenia“ do samostatného života.
Prichádzajú k nám nepohybliví a o 10 – 14 – 21 dní ich naučíme chodiť, získajú sebestačnosť a odchádzajú domov. Takí istí pacienti prichádzajú k nám aj z Rooseveltovej nemocnice z Banskej Bystrice, aj Martinskej univerzitnej nemocnice.
Máme však, samozrejme, aj pacientov ležiacich, s poruchou vedomia, dokonca aj komatóznych pacientov či pacientov s ťažkou demenciou, po rozsiahlych mozgových príhodách, po neurochirurgických výkonoch, mozgových tumoroch aj v terminálnych fázach.
Ťažiskom práce LDCH je rehabilitácia. Ako ste na tom s personálom? Máte dosť fyzioterapeutov a rehabilitačných lekárov?
Na rozdiel od ODCH, ktoré prevádzkujú nemocnice v rámci nemocničného komplexu, sme samostatný právny subjekt – liečebňa.
V nemocniciach je to väčšinou tak, že rehabilitačný tím je súčasťou rehabilitačného oddelenia a odtiaľ sú rehabilitační pracovníci vysielaní na geriatriu alebo na ODCH. Ale ako nám referujú samotní pacienti, nie je to v dostačujúcom rozsahu.
Prečo?
Pretože rehabilitační pracovníci často inklinujú k inej klientele ako ku geriatrickým pacientom. Veľmi obrazne povedané, mladej rehabilitačnej sestre je príjemnejšie sa starať o operované koleno mladého futbalistu ako mať na starosti 85-ročného pacienta, ktorý je encefalopatický a inkontinentný.
Výhoda nášho pracoviska je v tom, že máme kmeňových troch pracovníkov, ktorí sa rehabilitácii venujú vo väčšom rozsahu ako ODCH, ktoré sú v rámci nemocníc.
Keď som sem prišiel, tiež sme začínali poskromne, ale naša skúsenosť a pozorovanie nás doviedli k tomu, že z tohto profitujú hlavne naši pacienti.
Nikto z liekov, z chemických tabletiek nenadobudne svalovú silu a následnú sebestačnosť. Našou liečebnou filozofiou je trojkombinácia: dobrá hydratácia, nutrícia a rehabilitácia pacienta.
Z veľkého množstva tabliet, 10 až 15, nie vždy pacienti profitujú – nie je totiž priama úmera medzi množstvom užívaných liekov a množstvom prinavracaného zdravia.
Nehovorím, že sme proti farmakoterapii, ale treba to skĺbiť. Rozumná – racionálna farmakoterapia + naša „trojkombinácia“: z toho majú pacienti nesmierny profit. To je naša hlavná liečebná filozofia.
Ako spolupracujú pacienti? Vieme, že niekedy je ťažké presvedčiť ich rehabilitovať, hlavne po ťažkých úrazoch alebo ochoreniach.
Je to zhruba ana partes. Časť pacientov, hlavne ortopedickí, sa chcú zo zlej situácie dostať, postaviť sa na nohy, získať samostatnosť a ísť domov, do svojho pôvodného prostredia.
Máme, samozrejme, aj takých, ktorých musíme psychicky lámať – presviedčať, čo je ďalšia zložka našej práce, naviesť ich na spoluprácu. Často prídu rehabilitačné pracovníčky za mnou, že pacient odmietol rehabilitáciu.
Často pacientom hovorím, že musia aj sami nohami cvičiť, nečakať len na sestričky, že deň má 24 hodín a zdravý človek urobí priemerne 10 000 krokov denne, tak nech skúsia dozajtra dvihnúť nohu 100- či 200-krát.
Ich reakcia?
Polovica pacientov pri tomto čísle temer „odpadne“, na druhý deň však väčšina povie, že ju zdvihli 20-krát.
Tí, ktorí si dajú od nás poradiť, čoskoro nadobudnú takú svalovú silu, že ich nohy udržia telo a sú schopní sa postaviť a následne kráčať. Ale časť pacientov to nepochopí, a preto často s pacientmi cvičíme aj v rozpore s ich chcením.
Často je v hre vplyv príbuzných, ktorí nás tlačia aj do nemožných pozícií. Chcú dosiahnuť chôdzu u svojich chorých príbuzných, kde je zdravotný postih tela alebo mysle tak ťažký, že je to absolútne nereálne.
Čo vyžadujete od svojich lekárov, sestier, svojich zamestnancov? Predsa len ten vzťah musí byť trocha iný ako v bežných nemocniciach, v LDCH sú s pacientom omnoho dlhšie ako v ostatných zdravotníckych zariadeniach.
Je to špecifický druh práce, ktorý je nesmierne náročný tak pre lekárov, ako aj pre zdravotné sestry. Práca v LDCH je návrat ku klasickej komplexnej celistvej medicíne, zatiaľ čo ostatné odbory sa zatomizovali.
Máte kardiológa, gastroenterológa, nefrológa, hepatológa, endoskopistu, ultrasonografistu, každý rieši časť pacienta a o ostatné časti sa veľmi nestarajú. Urobia to špičkovo vo svojom odbore, ale nie vždy z toho všetkého geriatrický pacient napokon profituje.
Priemerný počet diagnóz v geriatrii na jedného polymorbídneho pacienta podľa našich dostupných informácií je 13.
Takmer všetci títo pacienti majú interné choroby, veľká časť má neurologické choroby, sú diabetici, takmer polovicu tvoria poúrazoví pacienti, veľká časť má kožné problémy alebo preležaniny či zapareniny.
Máme onkologických pacientov, pacientov psychiatrických, s epilepsiou, maniodepresívne stavy, čiže mozaika chorôb je široká. A toto všetko musí absorbovať náš lekár, musí urobiť určitú syntézu a hierarchiu diagnóz. Nedá sa liečiť všetko.
V tom vidím rozdiel v našom prístupe od akútnych nemocníc. Mladí kolegovia v dobrej viere pomôcť chcú liečiť všetko a naraz, pacient k nám potom príde s 15 a viac liekmi.
A príde s tým, že ho bolí žalúdok, že mu nechutí a je celý „otrávený“. Lepšie sa nemá. Vtedy je to na nás, urobiť si jasnú hierarchiu, čo pacientovi pomôže, čo je jeho dominantný problém a čo musíme odsunúť.
Príkladom toho, že niekedy je prospešná redukcia liekov je, keď pacientovi s desiatimi liekmi na týždeň liečbu vysadíte (napr. pre zvracanie) a jemu sa napodiv zásadne nepohoršilo.
Takže pravda je niekde uprostred. Sú úžasné lieky, ktoré vedia nesmierne pomôcť, nie som proti farmakoterapii, ale v geriatrii treba selektovať. V našej zdravotníckej práci však nie je najťažšou vecou farmakoterapia.
A čo to je?
Najťažšie je byť pri pacientovi a docieliť, aby prijal 1 500 – 2 000 ml tekutín, aby zjedol celý obed, aby bol ochotný hodinu alebo dve denne cvičiť.
Ordinácia lieku je otázka cca 20 sekúnd. To je práca pre akútne oddelenie. Ale docieliť to ostatné si vyžaduje psychické aj fyzické úsilie a veľa, veľa času a trpezlivosti.
Ako ste na tom s personálom? Vo väčšine podobných zariadení je problém s nižším zdravotníckym personálom. Ako je to u vás?
Máme veľký problém s lekármi. Sme tu len traja lekári a je to nesmierne náročné. Ja ako riaditeľ a primár som sám aj sekundárom na 23 posteliach, takže príjmy, prepustenia, denné vizity a všetka dokumentácia ma neminú. Ale robím to rád.
Bohužiaľ, posledné roky sme nemali žiadneho záujemcu o prácu v LDCH. Na našom pracovisku to súvisí čiastočne aj s tým, že je v našej lokalite veľká koncentrácia nemocníc.
Neďaleko nás je fakultná nemocnica – ústredná vojenská nemocnica, ktorá je veľmi atraktívny zamestnávateľ. Dokáže poskytnúť také benefity pre pracovníkov, ktoré my z nášho financovania nie sme schopní ponúknuť.
Je to vojenská nemocnica, ktorá má teda viaczdrojové financovanie, je tam viac personálu, čiže paradoxne za menej práce dostanú zamestnanci trocha viac peňazí, čo nás nenapĺňa pocitom spravodlivosti.
A preto u nás ostávajú len tí, ktorí majú srdce pre geriatriu.
A čo sestry?
Je to podobné, takmer dve-tri garnitúry sestier nám postupne odišli do vojenskej nemocnice. Iba tí, ktorí to majú v srdci, ostávajú aj za takých podmienok, ktoré nie sú zďaleka najideálnejšie.
Ako sa to dá zvládať?
Ťažko.
Koľko máte momentálne pacientov?
Máme 64 postelí, stav pacientov osciluje okolo 50. Pár postelí musíme mať vždy voľných.
Ako je to s platbami od zdravotných poisťovní? Zaplatia len za 60 dní a potom musíte žiadať o predĺženie?
Keď sme začínali, na Slovensku boli tri alebo štyri LDCH, zhruba 40 ich bolo v Česku. To bolo pred 30 vyše rokmi. Vtedy platila klauzula, že do domovov dôchodcov môže ísť len zdravý dôchodca.
Preto tí, ktorí boli chorí, bývali v LDCH veľmi dlho – 3 aj 5 rokov. S nástupom zdravotných poisťovní sa to, samozrejme, zmenilo. A začalo sa to skracovať.
V posledných rokoch bol priemer 21 dní. Bolo to stanovené poistnými zmluvami, čo bolo pre nás veľmi kruté. Tých 21 dní bolo v rozpore s geriatrickou koncepciou LDCH, podľa ktorej je 21-dňová hospitalizácia len strednodobá, na dlhodobú treba viac.
Teraz osciluje priemerná dĺžka hospitalizácie u nás okolo 30 – 35 dní, nad 60 dní máme len párkrát do roka.
Ako sa vám spolupracuje s príbuznými? Vieme, že niektorí majú tendenciu hlavne pred sviatkami, či pred dovolenkami „odložiť“ svojich príbuzných, o ktorých sa nevedia postarať, práve do takýchto zariadení. Stretávate sa s tým?
Stretávame sa aj s tým, ale vždy sú to ťažko chorí pacienti, ktorých preliečenie u nás im prinesie benefit – to však nie sú pre nás dominantné boľačky.
Tými sú kontakty s príbuznými. Niekedy je to ich nadmerná aktivita, inokedy, naopak, úplná pasivita, niekedy až agresivita.
Napríklad?
Často očakávania príbuzných o tom, ako by sa mal zdravotne vyvinúť stav ich otca či mamy, sú diametrálne odlišné od toho, ako je to biologicky, resp. medicínsky možné. Potom sú na nás vyvíjané nátlaky a je spochybňovaná naša odbornosť.
Často sme obviňovaní, že sme neposkytli to, čo sme mali, že sme niečo zanedbali, dokonca došlo aj k verbálnym agresiám či k fyzickému ataku na personál. To nie je radostná kapitola geriatrickej medicíny.
Vychádza to často z povahy príbuzných, aj z pocitu viny alebo zlyhania rodiny, ktorá mala v minulosti nevysporiadané vzťahové veci so svojím príbuzným.
Buď mali pocit viny alebo bezradnosti, a tým pádom to kompenzujú zvýšenou mierou „aktivity“ voči personálu, často až agresivitou a chcú nám dokázať, ako sa treba o ich príbuzného starať.
Myslíte si, že pomôže nedávno schválený zákon, podľa ktorého zdravotnícki pracovníci patria pod chránené osoby a v prípade ich fyzického napadnutia hrozí vyššia trestná sadzba?
Zatiaľ sme benefit z tohto opatrenia nezaznamenali. Nehovorím, že sme agresiou príbuzných atakovaní denne, ale stáva sa. Veľa času strávim s kontaktom s príbuznými, nielenže referujeme o zdravotnom stave príbuzného, ale niekedy nás stavajú do pozície, že my sme zodpovední za sociálne riešenie ich mamy alebo otca.
Často sa ma pýtajú, čo by som robil ja na ich mieste, ak by išlo o môjho otca. Vždy im poviem, že je to irelevantná otázka, že to musia zvážiť a rozhodnúť oni. Viem, že majú vlastnú rodinu, o ktorú sa musia starať, takže si to musia vydebatovať v rodine, so súrodencami, čo urobia.
A s týmto sme konfrontovaní dennodenne, riešime to desiatky minút, ak nie hodín, často v službách, v soboty, v nedele a nesmierne to vyčerpáva.
Keby to bol len dišputát o medicínskych problémoch, človek by to zvládol hladko, ale práve sociálne dimenzie nás nesmierne vyčerpávajú. Prenáša sa na nás zodpovednosť.
Nebránime sa pomôcť, ale v tomto smere sme v podstate mimo hry.
A čo ten druhý extrém, teda absolútny nezáujem zo strany rodiny?
Aj s tým sa stretávame, niekedy má pacient aj dve-tri a viac detí, ale žiadne nemá záujem o kontakt s chorým príbuzným. Musíme im vyvolávať.
Býva to aj tým, že ten starý chorý človek bol za mladi beťár a rodinu zanedbal, deti mu teda nemajú čo vracať. Pokiaľ v rodine boli pekné vzťahy, vidíme aj veľa ochoty zo strany príbuzných, ktorí obetujú vlastný čas, peniaze a niekedy aj vlastnú kmeňovú rodinu, aby sa o rodiča postarali.
Na druhej strane máme situácie, keď ostal rodič sám aj napriek tomu, že mal deti, ale holdoval alkoholu, bol agresívny, fyzicky ich napádal a ubližoval im za mladi.
My sa s tým potom boríme a cez sociálne inštitúcie to musíme vyriešiť, bez pomoci rodiny. Spektrum vzťahov, ktoré riešime, je široké.
Takže neriešite len tú medicínsku časť, ale aj sociálne, rodinné a psychologické veci?
Už od prijatia pacienta sa snažíme komplexne zmapovať jeho situáciu, rozmýšľať a iniciovať, aké sociálne zaistenie po odliečení pacienta bude priechodné, aby sme sa potom nedostali do časovej tiesne.
Ako ste spokojný s platbami od zdravotných poisťovní?
Možno teraz prekvapím, ale momentálne sme spokojní – hovorím o VšZP. Platba za lôžkodeň je spravodlivá. Systém, ktorý tu bol posledných 4 – 5 rokov, teda platba za ukončenie hospitalizácie, bol pre nás ekonomicky zničujúci, a tiež medicínsky neetický.
Dostával nás do veľmi nepríjemných situácií, kedy sme dostávali plnú výšku úhrady iba vtedy, keď bol pacient u nás 21 dní. Len čo tu bol menej, dostali sme 50 %.
Pri plnej platbe za tých 21 dní to vychádzalo zhruba 50 eur na deň, čo krylo naše reálne náklady. Keď bol u nás pacient napr. 18 dní a silou-mocou chcel ísť domov, pre nás to znamenalo stratu (8 x 50) 400 eur.
Takže súčasťou našej liečebnej politiky bolo tiež odporúčanie asi polovici pacientov, aby zostali u nás do 21 dní. Niektorí to akceptovali, niektorí si postavili hlavu, že idú domov. Prišli sme tak o veľa peňazí.
Ale len čo sa hospitalizácia prehupla nad 21 dní, obrátilo sa to, a pacientov sme my tlačili preč.
Nechcem vyzdvihovať moju zásluhu, ale na jednom z posledných zasadnutí rady pléna ANS som s týmto oslovil bývalého ministra MUDr. Viliama Čisláka, kde som mu rukolapne a šťavnato vysvetlil realitu.
Veci sa pohli a potom som dostal odpoveď z ministerstva aj z VšZP, že pracujú na zmene.
Súčasný systém nám vyhovuje, myslím, že je spravodlivý, koľko dní je pacient u nás, toľko financií dostávame. Veľmi si to vážime a tak trocha zazlievam niektorým LDCH/ODCH, ak častejšie využívajú nad 60-dňovú možnosť hospitalizácie.
My robíme všetko preto, aby to bolo úplne krajné riešenie, aby poisťovne neprikročili k zmene.
Koľko teda dnes dostávate?
Od 1. 3. to je 64 eur na deň. Opakujem sa, sme veľmi povďační kompetentným, že nám to uľahčili, pretože sme už pravdupovediac mleli z posledného, bolo to neudržateľné.
A čo DRG? Neobávate sa ho? Niektoré LDCH sa ho desia.
Aj ja sa desím toho, čo prinesie LDCH. Doteraz sme boli nazývaní z hľadiska aplikácie DRG ako nerelevantné pracoviská, podobne ako napríklad psychiatrie. Zavedene DRG v LDCH nemá logiku. DRG je platba poskytovateľovi podľa prípadu.
Filozofia jeho zavedenia bola motivovaná dosiahnutím akej-takej spravodlivosti, aby za pacienta operovaného napr. na slepé črevo v Trebišove, v Rimavskej Sobote a v Univerzitnej nemocnici poskytovateľ dostal zhruba rovnakú sumu.
V prípadoch akútnej medicíny, akútnych oddelení, sa dá DRG považovať za cestu k spravodlivosti. Chvalabohu v prípade LDCH spravodlivosť už nastala zavedením systému platieb za lôžkodeň stanovením rovnakej ceny všetkých LDCH/ ODCH v celej SR.
Zodpovedne môžem povedať, že spektrum pacientov v zariadeniach ODCH a LDCH je prakticky identické. Nemáme si čo navzájom vyčítať, čo závidieť, a spravodlivosti vo financovaní LDCH už bolo učinené zadosť.
Je to už isté, že aj LDCH bude spadať pod DRG?
Do konca roka 2017 by sa vraj nemalo nič zmeniť. Posledné informácie boli také, že sa to opäť zvažuje, ale sú aj informácie, že sa to nás týkať nebude.
Pri súčasnom systéme si konečne môžeme kúpiť nejaké plachty, kardiacké kreslá, šatstvo pre pacientov, kúpili sme kyslíkový stroj, aby sme sa nemuseli vláčiť s bombami.
Zaviesť DRG znamená okrem iného komplet nové počítače, ich zosieťovanie, zaplatiť drahý program, a potom niekoho školiť, kto nebude liečiť pacientov, ale bude ťukať do počítača, čiže v konečnom dôsledku politicky povedané, klesne kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Skrátka, pracovník bude chýbať na oddelení pri pacientovi.
Keď sme dohodovali rozhovor, spomínali ste Zákonník práce, že ho musíte porušovať. Ten skomplikoval život mnohým zdravotníckym zariadeniam, kým tie väčšie sa s tým popasovali a vedia zmeny prestriedať a po službách im dať im voľno, tie menšie otvorene priznávajú, že Zákonník práce musia porušovať, lebo nemajú ľudí.
Bohužiaľ, v tomto smere ani my nepatríme medzi svätých. Sme tu traja lekári, čo znamená, že by tu pri plnom rešpektovaní Zákonníka práce boli potom často iba dvaja, čo je neutiahnuteľné.
Fakultné nemocnice si môžu dovoliť ho dodržiavať, majú dosť personálu, aj si môžu dovoliť ich zaplatiť, keďže sa môžu aj zadlžiť. Na rozdiel od nás. Nevýhodou dodržiavania ustanovení Zákonníka práce je strata kontinuity poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Keď k nám príde pacient z veľkej nemocnice a ja sa ho opýtam, ktorý lekár ho liečil, často nevie, pretože každý deň bol pri ňom iný lekár. Kontinuita poskytovanej zdravotnej starostlivosti tak nie je ideálna. Ja u nás vidím vývoj ochorenia, viem, aký bol pacient včera, dnes, a budem ho vedieť posúdiť zajtra.
Osobne mám najlepší pocit z práce vtedy, keď po službe pokračujem v práci a mám o všetkom takmer dokonalý prehľad, lebo som všetkých pacientov zvizitoval mnohokrát a nič mi neuniklo. Najviac však z toho profituje náš pacient.
Poslužbové odchody lekárov domov sú iste zdravotne pre lekárov prospešné – pacient však z toho profitovať nemusí. O promiskuite lekárov pri pacientovi často nepriamo svedčí aj jeho dokumentácia. Keď ju študujeme, často je bez ladu a skladu.
Naša kolegyňa tomu hovorí, že „čo počítač dal“. Je to súbor rôznych vyšetrení, konzílií, ale to najhlavnejšie, teda epikríza – rozmýšľanie lekára o priebehu choroby pacienta, je veľmi chudobná, pretože sa tam striedalo viac ľudí a vypisujúci lekár to nemal až tak zmapované.
Veľmi nám to komplikuje našu prácu a často nám nezostáva nič iné, než si pacienta komplet zdokumentovať a až potom liečiť.
O tom, že Zákonník práce preťal kontinuitu práce, hovorí veľa lekárov, najmä z tej strednej a staršej generácie. Mladí lekári nepoznajú toho pacienta tak dobre, hlavne vo veľkých nemocniciach.
Určite. Pochádzam z lekárskej rodiny, môj otec bol chirurg, začínal v Martine, na slávnej martinskej klinike a veľmi úspešne sa vyvíjal. Bývali sme v špitáli, kde som sa narodil.
Otec šesť rokov nemal na sebe civil. Slúžil 365 dní v roku. Takmer každú noc operoval a neublížilo mu to. Dnes má 95 rokov. Mal nonstop 6 rokov pohotovosť.
Rozumiem tomu, že je to dobré v operačných odboroch, kde lekár potrebuje regeneráciu, ak mu počas nočnej príde autonehoda a od pol jedenástej do tretej štvrtej rána operuje. Ale v neoperačných zariadeniach to nie je nevyhnutné.
U našich pacientov v službách skontrolujeme glykémiu, dávku inzulínu, upravujeme krvný tlak, ak sa u niekoho poškodí katéter, korigujeme stav, ak vybehne nejaká teplota, prípadne kolapsové stavy – je potrebné, aby bol lekár po ruke.
Bez neho by to nešlo, neviem si to vôbec predstaviť. Ale v noci má náš lekár aj trocha relaxu, oddych, takže si nemyslím, že naši lekári službou nadmerne trpia. Len je tých služieb neúrekom.
Niektorí LDCH považujú za skôr sociálne zariadenie, nie zdravotnícke. Ako to cítite vy?
To je otázka, ktorá sa nás troška dotkne. My sme klasické lôžkové zdravotnícke zariadenie v sieti poskytovateľov, konkrétne naše je v pôsobnosti v ministerstva zdravotníctva.
Máme nonstop prítomných lekárov, zdravotné sestry a ďalší doplnkový zdravotnícky tím. Pracujeme systémom lekárskych vizít. Viackrát denne máme odbery krvi, EKG vyšetrenia, podľa potreby organizujeme všetky dostupné konziliárne vyšetrenia, denne podávame okrem liekov kvantum infúzií, dokonca viac ako inde.
Samozrejme, kompletné ošetrovateľské výkony. Často korigujeme diagnózy, pretože nie všetky akútny poskytovateľ v rámci svojej úzkej profesie obsiahne a my vidíme pacientov stav zo širšieho uhla.
Stáva sa to často?
Áno, korigujeme alebo doplňujeme diagnózy, často v prospech pacienta. Diagnóza demencie alebo imobility pravidelne v prekladových správach absentuje. Máli sme tu napríklad pacienta, u ktorého opisovali metastázy v pľúcach i v pečeni.
Nám sa to však nezdalo, pacient slušne profitoval, začínal prijímať stravu, nechudol. Poslali sme ho na kontrolné vyšetrenia a po metastázach ani chýru, ani slychu, ani na pečeni, ani na pľúcach.
Či zmizli alebo tá prvá interpretácia nebola presná, to je na inú diskusiu. Takže jednoznačne sa považujeme za zdravotnícke zariadenie.
Nemáte problém s dekubitmi?
Našli sme spôsob, ako ich minimalizovať a dnes sme v pozícii, že viac-menej nemáme vlastné dekubity. Nejaké máme, ale sú k nám importované.
Vypracovali sme si vlastný polohovací systém, ktorý je veľmi jednoduchý a hlavne kontrolovateľný. Pokiaľ boli klasické polohovacie hodiny: 5 pozícií – vľavo, vpravo, polovľavo, polovpravo, chrbát a tak ďalej, personál nám povedal, že pacienta preložil, ale či to bola pravda...
Zhruba pred 10 rokmi som zaviedol jednotnú polohovaciu politiku v celom zariadení – zmena polohy a dve hodiny v rovnakom čase. Od 9.00 do 11.00 sú všetci pacienti na „pravom líci“, od 11. 00 do 13. 00 sú všetci pacienti na ľavom líci, a od 13.00 do 15.00 sú zasa na pravom líci.
Striedame dve polohy a keď príde kontrolný orgán, teda staničná sestra, vedúca sestra, alebo ja, stačí sa pozrieť, koľko je hodín a vieme, na ktorej strane má pacient ležať.
Takže relatívne jednoduchým opatrením sme dosiahli kontrolovateľnosť procesu a výrazne zredukovali vznik dekubitov. Samozrejme, máme terminálne stavy, úplne pasívne ležiaci pacienti v takom katabolizme, že stačí pár desiatok minút a začervenanie vznikne. Ale to sú pacienti, ktorí v krátkom čase prechádzajú na druhý breh.
Spomínate si na nejakú veselú príhodu z vašej dlhoročnej praxe v geriatrii?
Geriatria nepatrí medzi veľmi optimistický medicínsky odbor, ale občas sa aj u nás niečo úsmevné vyskytne.
Raz som sa na vizite blízko sklonil k nahluchlej pacientke a pomaly som jej artikuloval otázku: Ako sa dnes cítite? Vtom prekvapivo rýchlo vystrela ruku a vnikla mi všetkými prstami do mojich otvorených úst a chytila ma za spodnú čeľusť a zároveň mi položila otázku: Nemáte moje zuby?
MUDr. Pavol Chrenko
V roku 1976 absolvoval Lekársku fakultu v Martine. Po ukončení školy nastúpil na interné oddelenie do NsP Ružomberok, kde pôsobil ako sekundárny lekár do roku 1985. V roku 1985 nastúpil do novovzniknutej LDCH Štiavnička. Od roku 1990 stojí na čele organizácie ako riaditeľ a primár v jednej osobe.
Áno, takpovediac som už starousadlík. Liečebňu som zakladal v roku 1985, vtedy som mal za sebou dve atestácie z internej medicíny a 10 rokov praxe. Zariadenie sa otváralo ako prvá liečebňa pre dlhodobo chorých v celom bývalom Stredoslovenskom kraji.
Bola to veľká neznáma pre všetkých zainteresovaných, vrátane mňa. Od roku 1990 som na čele organizácie ako riaditeľ a primár v jednej osobe.
Aké boli začiatky?
Začiatky boli ako pre mladého lekára medicínsky trocha sklamaním. Desať rokov som robil na interne a inklinoval som k intenzívnejšej medicíne, ale život ma zavial sem.
Pacienti v tomto zariadení boli vo výrazne zmenenej kondícii ako predtým, bola tu iná medicínska dimenzia a navyše, bolo treba aj veľa ľudskosti.
Negatívnu službu nám robili aj okolití „dodávatelia“, ktorí sa veľmi operatívne zbavovali pacientov, ktorí boli prognosticky infaustní a tak dlhé roky sme mali imidž zariadenia, kde je veľa úmrtí, keďže mnohí pacienti boli v terminálnej fáze.
Zmenilo sa to?
Myslím si, že áno. Trvalo veľmi dlho, kým sme našu lekársku prácu dostali do pozitívneho vnímania. Ťažisko našej činnosti je v rehabilitačnej práci a veľa poskytovateľov z okolia posiela k nám pacientov, ktorí sú odkázaní na rehabilitačnú pomoc.
Či sú to cievne mozgové príhody, alebo pacienti po úrazoch, po výmenách kĺbov alebo celkové telesné zoslabnutie po operačných výkonoch alebo vážnych interných ochoreniach.
A hlavným ich zdravotným problémom je, že nie sú schopní chodiť. A tomuto sa, bohužiaľ, akútne oddelenia veľmi nevenujú. Pritom funkčný stav pacientov zmení hlavne rehabilitácia.
Dnes k nám posielajú k nám pacientov so slovami „ak vás v Štiavničke nepostavia, tak už vás nepostavia nikde“, čo značí, že náš imidž sa zlepšil.
Neboríte sa teda s takými problémami ako majú iné LDCH ako napr. v Bratislave, kde im posielajú ležiacich pacientov, často polymorbídnych, u ktorých nie je predpoklad, že by sa ich stav zlepšil rehabilitáciou?
Máme pomerne široké spektrum pacientov a máme aj takých, ktorých spomínate. Veľmi intenzívne spolupracujeme s ortopedickou klinikou Ústrednej vojenskej nemocnice v Ružomberku, kde sú pacienti po zlomeninách krčkov stehennej kosti, po výmenách kĺbov (bedrových alebo kolenných), a ešte nie sú schopní „vypustenia“ do samostatného života.
Prichádzajú k nám nepohybliví a o 10 – 14 – 21 dní ich naučíme chodiť, získajú sebestačnosť a odchádzajú domov. Takí istí pacienti prichádzajú k nám aj z Rooseveltovej nemocnice z Banskej Bystrice, aj Martinskej univerzitnej nemocnice.
Máme však, samozrejme, aj pacientov ležiacich, s poruchou vedomia, dokonca aj komatóznych pacientov či pacientov s ťažkou demenciou, po rozsiahlych mozgových príhodách, po neurochirurgických výkonoch, mozgových tumoroch aj v terminálnych fázach.
Ťažiskom práce LDCH je rehabilitácia. Ako ste na tom s personálom? Máte dosť fyzioterapeutov a rehabilitačných lekárov?
Na rozdiel od ODCH, ktoré prevádzkujú nemocnice v rámci nemocničného komplexu, sme samostatný právny subjekt – liečebňa.
V nemocniciach je to väčšinou tak, že rehabilitačný tím je súčasťou rehabilitačného oddelenia a odtiaľ sú rehabilitační pracovníci vysielaní na geriatriu alebo na ODCH. Ale ako nám referujú samotní pacienti, nie je to v dostačujúcom rozsahu.
Prečo?
Pretože rehabilitační pracovníci často inklinujú k inej klientele ako ku geriatrickým pacientom. Veľmi obrazne povedané, mladej rehabilitačnej sestre je príjemnejšie sa starať o operované koleno mladého futbalistu ako mať na starosti 85-ročného pacienta, ktorý je encefalopatický a inkontinentný.
Výhoda nášho pracoviska je v tom, že máme kmeňových troch pracovníkov, ktorí sa rehabilitácii venujú vo väčšom rozsahu ako ODCH, ktoré sú v rámci nemocníc.
Keď som sem prišiel, tiež sme začínali poskromne, ale naša skúsenosť a pozorovanie nás doviedli k tomu, že z tohto profitujú hlavne naši pacienti.
Nikto z liekov, z chemických tabletiek nenadobudne svalovú silu a následnú sebestačnosť. Našou liečebnou filozofiou je trojkombinácia: dobrá hydratácia, nutrícia a rehabilitácia pacienta.
Z veľkého množstva tabliet, 10 až 15, nie vždy pacienti profitujú – nie je totiž priama úmera medzi množstvom užívaných liekov a množstvom prinavracaného zdravia.
Nehovorím, že sme proti farmakoterapii, ale treba to skĺbiť. Rozumná – racionálna farmakoterapia + naša „trojkombinácia“: z toho majú pacienti nesmierny profit. To je naša hlavná liečebná filozofia.
Ako spolupracujú pacienti? Vieme, že niekedy je ťažké presvedčiť ich rehabilitovať, hlavne po ťažkých úrazoch alebo ochoreniach.
Je to zhruba ana partes. Časť pacientov, hlavne ortopedickí, sa chcú zo zlej situácie dostať, postaviť sa na nohy, získať samostatnosť a ísť domov, do svojho pôvodného prostredia.
Máme, samozrejme, aj takých, ktorých musíme psychicky lámať – presviedčať, čo je ďalšia zložka našej práce, naviesť ich na spoluprácu. Často prídu rehabilitačné pracovníčky za mnou, že pacient odmietol rehabilitáciu.
Často pacientom hovorím, že musia aj sami nohami cvičiť, nečakať len na sestričky, že deň má 24 hodín a zdravý človek urobí priemerne 10 000 krokov denne, tak nech skúsia dozajtra dvihnúť nohu 100- či 200-krát.
Ich reakcia?
Polovica pacientov pri tomto čísle temer „odpadne“, na druhý deň však väčšina povie, že ju zdvihli 20-krát.
Tí, ktorí si dajú od nás poradiť, čoskoro nadobudnú takú svalovú silu, že ich nohy udržia telo a sú schopní sa postaviť a následne kráčať. Ale časť pacientov to nepochopí, a preto často s pacientmi cvičíme aj v rozpore s ich chcením.
Často je v hre vplyv príbuzných, ktorí nás tlačia aj do nemožných pozícií. Chcú dosiahnuť chôdzu u svojich chorých príbuzných, kde je zdravotný postih tela alebo mysle tak ťažký, že je to absolútne nereálne.
Čo vyžadujete od svojich lekárov, sestier, svojich zamestnancov? Predsa len ten vzťah musí byť trocha iný ako v bežných nemocniciach, v LDCH sú s pacientom omnoho dlhšie ako v ostatných zdravotníckych zariadeniach.
Je to špecifický druh práce, ktorý je nesmierne náročný tak pre lekárov, ako aj pre zdravotné sestry. Práca v LDCH je návrat ku klasickej komplexnej celistvej medicíne, zatiaľ čo ostatné odbory sa zatomizovali.
Máte kardiológa, gastroenterológa, nefrológa, hepatológa, endoskopistu, ultrasonografistu, každý rieši časť pacienta a o ostatné časti sa veľmi nestarajú. Urobia to špičkovo vo svojom odbore, ale nie vždy z toho všetkého geriatrický pacient napokon profituje.
Priemerný počet diagnóz v geriatrii na jedného polymorbídneho pacienta podľa našich dostupných informácií je 13.
Takmer všetci títo pacienti majú interné choroby, veľká časť má neurologické choroby, sú diabetici, takmer polovicu tvoria poúrazoví pacienti, veľká časť má kožné problémy alebo preležaniny či zapareniny.
Máme onkologických pacientov, pacientov psychiatrických, s epilepsiou, maniodepresívne stavy, čiže mozaika chorôb je široká. A toto všetko musí absorbovať náš lekár, musí urobiť určitú syntézu a hierarchiu diagnóz. Nedá sa liečiť všetko.
V tom vidím rozdiel v našom prístupe od akútnych nemocníc. Mladí kolegovia v dobrej viere pomôcť chcú liečiť všetko a naraz, pacient k nám potom príde s 15 a viac liekmi.
A príde s tým, že ho bolí žalúdok, že mu nechutí a je celý „otrávený“. Lepšie sa nemá. Vtedy je to na nás, urobiť si jasnú hierarchiu, čo pacientovi pomôže, čo je jeho dominantný problém a čo musíme odsunúť.
Príkladom toho, že niekedy je prospešná redukcia liekov je, keď pacientovi s desiatimi liekmi na týždeň liečbu vysadíte (napr. pre zvracanie) a jemu sa napodiv zásadne nepohoršilo.
Takže pravda je niekde uprostred. Sú úžasné lieky, ktoré vedia nesmierne pomôcť, nie som proti farmakoterapii, ale v geriatrii treba selektovať. V našej zdravotníckej práci však nie je najťažšou vecou farmakoterapia.
A čo to je?
Najťažšie je byť pri pacientovi a docieliť, aby prijal 1 500 – 2 000 ml tekutín, aby zjedol celý obed, aby bol ochotný hodinu alebo dve denne cvičiť.
Ordinácia lieku je otázka cca 20 sekúnd. To je práca pre akútne oddelenie. Ale docieliť to ostatné si vyžaduje psychické aj fyzické úsilie a veľa, veľa času a trpezlivosti.
Ako ste na tom s personálom? Vo väčšine podobných zariadení je problém s nižším zdravotníckym personálom. Ako je to u vás?
Máme veľký problém s lekármi. Sme tu len traja lekári a je to nesmierne náročné. Ja ako riaditeľ a primár som sám aj sekundárom na 23 posteliach, takže príjmy, prepustenia, denné vizity a všetka dokumentácia ma neminú. Ale robím to rád.
Bohužiaľ, posledné roky sme nemali žiadneho záujemcu o prácu v LDCH. Na našom pracovisku to súvisí čiastočne aj s tým, že je v našej lokalite veľká koncentrácia nemocníc.
Neďaleko nás je fakultná nemocnica – ústredná vojenská nemocnica, ktorá je veľmi atraktívny zamestnávateľ. Dokáže poskytnúť také benefity pre pracovníkov, ktoré my z nášho financovania nie sme schopní ponúknuť.
Je to vojenská nemocnica, ktorá má teda viaczdrojové financovanie, je tam viac personálu, čiže paradoxne za menej práce dostanú zamestnanci trocha viac peňazí, čo nás nenapĺňa pocitom spravodlivosti.
A preto u nás ostávajú len tí, ktorí majú srdce pre geriatriu.
A čo sestry?
Je to podobné, takmer dve-tri garnitúry sestier nám postupne odišli do vojenskej nemocnice. Iba tí, ktorí to majú v srdci, ostávajú aj za takých podmienok, ktoré nie sú zďaleka najideálnejšie.
Ako sa to dá zvládať?
Ťažko.
Koľko máte momentálne pacientov?
Máme 64 postelí, stav pacientov osciluje okolo 50. Pár postelí musíme mať vždy voľných.
Ako je to s platbami od zdravotných poisťovní? Zaplatia len za 60 dní a potom musíte žiadať o predĺženie?
Keď sme začínali, na Slovensku boli tri alebo štyri LDCH, zhruba 40 ich bolo v Česku. To bolo pred 30 vyše rokmi. Vtedy platila klauzula, že do domovov dôchodcov môže ísť len zdravý dôchodca.
Preto tí, ktorí boli chorí, bývali v LDCH veľmi dlho – 3 aj 5 rokov. S nástupom zdravotných poisťovní sa to, samozrejme, zmenilo. A začalo sa to skracovať.
V posledných rokoch bol priemer 21 dní. Bolo to stanovené poistnými zmluvami, čo bolo pre nás veľmi kruté. Tých 21 dní bolo v rozpore s geriatrickou koncepciou LDCH, podľa ktorej je 21-dňová hospitalizácia len strednodobá, na dlhodobú treba viac.
Teraz osciluje priemerná dĺžka hospitalizácie u nás okolo 30 – 35 dní, nad 60 dní máme len párkrát do roka.
Ako sa vám spolupracuje s príbuznými? Vieme, že niektorí majú tendenciu hlavne pred sviatkami, či pred dovolenkami „odložiť“ svojich príbuzných, o ktorých sa nevedia postarať, práve do takýchto zariadení. Stretávate sa s tým?
Stretávame sa aj s tým, ale vždy sú to ťažko chorí pacienti, ktorých preliečenie u nás im prinesie benefit – to však nie sú pre nás dominantné boľačky.
Tými sú kontakty s príbuznými. Niekedy je to ich nadmerná aktivita, inokedy, naopak, úplná pasivita, niekedy až agresivita.
Napríklad?
Často očakávania príbuzných o tom, ako by sa mal zdravotne vyvinúť stav ich otca či mamy, sú diametrálne odlišné od toho, ako je to biologicky, resp. medicínsky možné. Potom sú na nás vyvíjané nátlaky a je spochybňovaná naša odbornosť.
Často sme obviňovaní, že sme neposkytli to, čo sme mali, že sme niečo zanedbali, dokonca došlo aj k verbálnym agresiám či k fyzickému ataku na personál. To nie je radostná kapitola geriatrickej medicíny.
Vychádza to často z povahy príbuzných, aj z pocitu viny alebo zlyhania rodiny, ktorá mala v minulosti nevysporiadané vzťahové veci so svojím príbuzným.
Buď mali pocit viny alebo bezradnosti, a tým pádom to kompenzujú zvýšenou mierou „aktivity“ voči personálu, často až agresivitou a chcú nám dokázať, ako sa treba o ich príbuzného starať.
Myslíte si, že pomôže nedávno schválený zákon, podľa ktorého zdravotnícki pracovníci patria pod chránené osoby a v prípade ich fyzického napadnutia hrozí vyššia trestná sadzba?
Zatiaľ sme benefit z tohto opatrenia nezaznamenali. Nehovorím, že sme agresiou príbuzných atakovaní denne, ale stáva sa. Veľa času strávim s kontaktom s príbuznými, nielenže referujeme o zdravotnom stave príbuzného, ale niekedy nás stavajú do pozície, že my sme zodpovední za sociálne riešenie ich mamy alebo otca.
Často sa ma pýtajú, čo by som robil ja na ich mieste, ak by išlo o môjho otca. Vždy im poviem, že je to irelevantná otázka, že to musia zvážiť a rozhodnúť oni. Viem, že majú vlastnú rodinu, o ktorú sa musia starať, takže si to musia vydebatovať v rodine, so súrodencami, čo urobia.
A s týmto sme konfrontovaní dennodenne, riešime to desiatky minút, ak nie hodín, často v službách, v soboty, v nedele a nesmierne to vyčerpáva.
Keby to bol len dišputát o medicínskych problémoch, človek by to zvládol hladko, ale práve sociálne dimenzie nás nesmierne vyčerpávajú. Prenáša sa na nás zodpovednosť.
Nebránime sa pomôcť, ale v tomto smere sme v podstate mimo hry.
A čo ten druhý extrém, teda absolútny nezáujem zo strany rodiny?
Aj s tým sa stretávame, niekedy má pacient aj dve-tri a viac detí, ale žiadne nemá záujem o kontakt s chorým príbuzným. Musíme im vyvolávať.
Býva to aj tým, že ten starý chorý človek bol za mladi beťár a rodinu zanedbal, deti mu teda nemajú čo vracať. Pokiaľ v rodine boli pekné vzťahy, vidíme aj veľa ochoty zo strany príbuzných, ktorí obetujú vlastný čas, peniaze a niekedy aj vlastnú kmeňovú rodinu, aby sa o rodiča postarali.
Na druhej strane máme situácie, keď ostal rodič sám aj napriek tomu, že mal deti, ale holdoval alkoholu, bol agresívny, fyzicky ich napádal a ubližoval im za mladi.
My sa s tým potom boríme a cez sociálne inštitúcie to musíme vyriešiť, bez pomoci rodiny. Spektrum vzťahov, ktoré riešime, je široké.
Takže neriešite len tú medicínsku časť, ale aj sociálne, rodinné a psychologické veci?
Už od prijatia pacienta sa snažíme komplexne zmapovať jeho situáciu, rozmýšľať a iniciovať, aké sociálne zaistenie po odliečení pacienta bude priechodné, aby sme sa potom nedostali do časovej tiesne.
Ako ste spokojný s platbami od zdravotných poisťovní?
Možno teraz prekvapím, ale momentálne sme spokojní – hovorím o VšZP. Platba za lôžkodeň je spravodlivá. Systém, ktorý tu bol posledných 4 – 5 rokov, teda platba za ukončenie hospitalizácie, bol pre nás ekonomicky zničujúci, a tiež medicínsky neetický.
Dostával nás do veľmi nepríjemných situácií, kedy sme dostávali plnú výšku úhrady iba vtedy, keď bol pacient u nás 21 dní. Len čo tu bol menej, dostali sme 50 %.
Pri plnej platbe za tých 21 dní to vychádzalo zhruba 50 eur na deň, čo krylo naše reálne náklady. Keď bol u nás pacient napr. 18 dní a silou-mocou chcel ísť domov, pre nás to znamenalo stratu (8 x 50) 400 eur.
Takže súčasťou našej liečebnej politiky bolo tiež odporúčanie asi polovici pacientov, aby zostali u nás do 21 dní. Niektorí to akceptovali, niektorí si postavili hlavu, že idú domov. Prišli sme tak o veľa peňazí.
Ale len čo sa hospitalizácia prehupla nad 21 dní, obrátilo sa to, a pacientov sme my tlačili preč.
Nechcem vyzdvihovať moju zásluhu, ale na jednom z posledných zasadnutí rady pléna ANS som s týmto oslovil bývalého ministra MUDr. Viliama Čisláka, kde som mu rukolapne a šťavnato vysvetlil realitu.
Veci sa pohli a potom som dostal odpoveď z ministerstva aj z VšZP, že pracujú na zmene.
Súčasný systém nám vyhovuje, myslím, že je spravodlivý, koľko dní je pacient u nás, toľko financií dostávame. Veľmi si to vážime a tak trocha zazlievam niektorým LDCH/ODCH, ak častejšie využívajú nad 60-dňovú možnosť hospitalizácie.
My robíme všetko preto, aby to bolo úplne krajné riešenie, aby poisťovne neprikročili k zmene.
Koľko teda dnes dostávate?
Od 1. 3. to je 64 eur na deň. Opakujem sa, sme veľmi povďační kompetentným, že nám to uľahčili, pretože sme už pravdupovediac mleli z posledného, bolo to neudržateľné.
A čo DRG? Neobávate sa ho? Niektoré LDCH sa ho desia.
Aj ja sa desím toho, čo prinesie LDCH. Doteraz sme boli nazývaní z hľadiska aplikácie DRG ako nerelevantné pracoviská, podobne ako napríklad psychiatrie. Zavedene DRG v LDCH nemá logiku. DRG je platba poskytovateľovi podľa prípadu.
Filozofia jeho zavedenia bola motivovaná dosiahnutím akej-takej spravodlivosti, aby za pacienta operovaného napr. na slepé črevo v Trebišove, v Rimavskej Sobote a v Univerzitnej nemocnici poskytovateľ dostal zhruba rovnakú sumu.
V prípadoch akútnej medicíny, akútnych oddelení, sa dá DRG považovať za cestu k spravodlivosti. Chvalabohu v prípade LDCH spravodlivosť už nastala zavedením systému platieb za lôžkodeň stanovením rovnakej ceny všetkých LDCH/ ODCH v celej SR.
Zodpovedne môžem povedať, že spektrum pacientov v zariadeniach ODCH a LDCH je prakticky identické. Nemáme si čo navzájom vyčítať, čo závidieť, a spravodlivosti vo financovaní LDCH už bolo učinené zadosť.
Je to už isté, že aj LDCH bude spadať pod DRG?
Do konca roka 2017 by sa vraj nemalo nič zmeniť. Posledné informácie boli také, že sa to opäť zvažuje, ale sú aj informácie, že sa to nás týkať nebude.
Pri súčasnom systéme si konečne môžeme kúpiť nejaké plachty, kardiacké kreslá, šatstvo pre pacientov, kúpili sme kyslíkový stroj, aby sme sa nemuseli vláčiť s bombami.
Zaviesť DRG znamená okrem iného komplet nové počítače, ich zosieťovanie, zaplatiť drahý program, a potom niekoho školiť, kto nebude liečiť pacientov, ale bude ťukať do počítača, čiže v konečnom dôsledku politicky povedané, klesne kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Skrátka, pracovník bude chýbať na oddelení pri pacientovi.
Keď sme dohodovali rozhovor, spomínali ste Zákonník práce, že ho musíte porušovať. Ten skomplikoval život mnohým zdravotníckym zariadeniam, kým tie väčšie sa s tým popasovali a vedia zmeny prestriedať a po službách im dať im voľno, tie menšie otvorene priznávajú, že Zákonník práce musia porušovať, lebo nemajú ľudí.
Bohužiaľ, v tomto smere ani my nepatríme medzi svätých. Sme tu traja lekári, čo znamená, že by tu pri plnom rešpektovaní Zákonníka práce boli potom často iba dvaja, čo je neutiahnuteľné.
Fakultné nemocnice si môžu dovoliť ho dodržiavať, majú dosť personálu, aj si môžu dovoliť ich zaplatiť, keďže sa môžu aj zadlžiť. Na rozdiel od nás. Nevýhodou dodržiavania ustanovení Zákonníka práce je strata kontinuity poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Keď k nám príde pacient z veľkej nemocnice a ja sa ho opýtam, ktorý lekár ho liečil, často nevie, pretože každý deň bol pri ňom iný lekár. Kontinuita poskytovanej zdravotnej starostlivosti tak nie je ideálna. Ja u nás vidím vývoj ochorenia, viem, aký bol pacient včera, dnes, a budem ho vedieť posúdiť zajtra.
Osobne mám najlepší pocit z práce vtedy, keď po službe pokračujem v práci a mám o všetkom takmer dokonalý prehľad, lebo som všetkých pacientov zvizitoval mnohokrát a nič mi neuniklo. Najviac však z toho profituje náš pacient.
Poslužbové odchody lekárov domov sú iste zdravotne pre lekárov prospešné – pacient však z toho profitovať nemusí. O promiskuite lekárov pri pacientovi často nepriamo svedčí aj jeho dokumentácia. Keď ju študujeme, často je bez ladu a skladu.
Naša kolegyňa tomu hovorí, že „čo počítač dal“. Je to súbor rôznych vyšetrení, konzílií, ale to najhlavnejšie, teda epikríza – rozmýšľanie lekára o priebehu choroby pacienta, je veľmi chudobná, pretože sa tam striedalo viac ľudí a vypisujúci lekár to nemal až tak zmapované.
Veľmi nám to komplikuje našu prácu a často nám nezostáva nič iné, než si pacienta komplet zdokumentovať a až potom liečiť.
O tom, že Zákonník práce preťal kontinuitu práce, hovorí veľa lekárov, najmä z tej strednej a staršej generácie. Mladí lekári nepoznajú toho pacienta tak dobre, hlavne vo veľkých nemocniciach.
Určite. Pochádzam z lekárskej rodiny, môj otec bol chirurg, začínal v Martine, na slávnej martinskej klinike a veľmi úspešne sa vyvíjal. Bývali sme v špitáli, kde som sa narodil.
Otec šesť rokov nemal na sebe civil. Slúžil 365 dní v roku. Takmer každú noc operoval a neublížilo mu to. Dnes má 95 rokov. Mal nonstop 6 rokov pohotovosť.
Rozumiem tomu, že je to dobré v operačných odboroch, kde lekár potrebuje regeneráciu, ak mu počas nočnej príde autonehoda a od pol jedenástej do tretej štvrtej rána operuje. Ale v neoperačných zariadeniach to nie je nevyhnutné.
U našich pacientov v službách skontrolujeme glykémiu, dávku inzulínu, upravujeme krvný tlak, ak sa u niekoho poškodí katéter, korigujeme stav, ak vybehne nejaká teplota, prípadne kolapsové stavy – je potrebné, aby bol lekár po ruke.
Bez neho by to nešlo, neviem si to vôbec predstaviť. Ale v noci má náš lekár aj trocha relaxu, oddych, takže si nemyslím, že naši lekári službou nadmerne trpia. Len je tých služieb neúrekom.
Niektorí LDCH považujú za skôr sociálne zariadenie, nie zdravotnícke. Ako to cítite vy?
To je otázka, ktorá sa nás troška dotkne. My sme klasické lôžkové zdravotnícke zariadenie v sieti poskytovateľov, konkrétne naše je v pôsobnosti v ministerstva zdravotníctva.
Máme nonstop prítomných lekárov, zdravotné sestry a ďalší doplnkový zdravotnícky tím. Pracujeme systémom lekárskych vizít. Viackrát denne máme odbery krvi, EKG vyšetrenia, podľa potreby organizujeme všetky dostupné konziliárne vyšetrenia, denne podávame okrem liekov kvantum infúzií, dokonca viac ako inde.
Samozrejme, kompletné ošetrovateľské výkony. Často korigujeme diagnózy, pretože nie všetky akútny poskytovateľ v rámci svojej úzkej profesie obsiahne a my vidíme pacientov stav zo širšieho uhla.
Stáva sa to často?
Áno, korigujeme alebo doplňujeme diagnózy, často v prospech pacienta. Diagnóza demencie alebo imobility pravidelne v prekladových správach absentuje. Máli sme tu napríklad pacienta, u ktorého opisovali metastázy v pľúcach i v pečeni.
Nám sa to však nezdalo, pacient slušne profitoval, začínal prijímať stravu, nechudol. Poslali sme ho na kontrolné vyšetrenia a po metastázach ani chýru, ani slychu, ani na pečeni, ani na pľúcach.
Či zmizli alebo tá prvá interpretácia nebola presná, to je na inú diskusiu. Takže jednoznačne sa považujeme za zdravotnícke zariadenie.
Nemáte problém s dekubitmi?
Našli sme spôsob, ako ich minimalizovať a dnes sme v pozícii, že viac-menej nemáme vlastné dekubity. Nejaké máme, ale sú k nám importované.
Vypracovali sme si vlastný polohovací systém, ktorý je veľmi jednoduchý a hlavne kontrolovateľný. Pokiaľ boli klasické polohovacie hodiny: 5 pozícií – vľavo, vpravo, polovľavo, polovpravo, chrbát a tak ďalej, personál nám povedal, že pacienta preložil, ale či to bola pravda...
Zhruba pred 10 rokmi som zaviedol jednotnú polohovaciu politiku v celom zariadení – zmena polohy a dve hodiny v rovnakom čase. Od 9.00 do 11.00 sú všetci pacienti na „pravom líci“, od 11. 00 do 13. 00 sú všetci pacienti na ľavom líci, a od 13.00 do 15.00 sú zasa na pravom líci.
Striedame dve polohy a keď príde kontrolný orgán, teda staničná sestra, vedúca sestra, alebo ja, stačí sa pozrieť, koľko je hodín a vieme, na ktorej strane má pacient ležať.
Takže relatívne jednoduchým opatrením sme dosiahli kontrolovateľnosť procesu a výrazne zredukovali vznik dekubitov. Samozrejme, máme terminálne stavy, úplne pasívne ležiaci pacienti v takom katabolizme, že stačí pár desiatok minút a začervenanie vznikne. Ale to sú pacienti, ktorí v krátkom čase prechádzajú na druhý breh.
Spomínate si na nejakú veselú príhodu z vašej dlhoročnej praxe v geriatrii?
Geriatria nepatrí medzi veľmi optimistický medicínsky odbor, ale občas sa aj u nás niečo úsmevné vyskytne.
Raz som sa na vizite blízko sklonil k nahluchlej pacientke a pomaly som jej artikuloval otázku: Ako sa dnes cítite? Vtom prekvapivo rýchlo vystrela ruku a vnikla mi všetkými prstami do mojich otvorených úst a chytila ma za spodnú čeľusť a zároveň mi položila otázku: Nemáte moje zuby?
MUDr. Pavol Chrenko
V roku 1976 absolvoval Lekársku fakultu v Martine. Po ukončení školy nastúpil na interné oddelenie do NsP Ružomberok, kde pôsobil ako sekundárny lekár do roku 1985. V roku 1985 nastúpil do novovzniknutej LDCH Štiavnička. Od roku 1990 stojí na čele organizácie ako riaditeľ a primár v jednej osobe.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Katarína Lovasová, šéfredaktorka ZdN