Gordický uzol zdravotníctva

Prešlo päť rokov a aktuálny dlh nemocníc v pôsobnosti ministerstva zdravotníctva je neuveriteľných 650,4 mil. eur, alebo takmer dve miliardy niekdajších korún.

Každý/á rezortný/á minister/ka sľubovali, ak už nie zlikvidovanie astronomických dlhov, tak aspoň „zastavenie dynamiky rastu dlhu“ či „vyrovnané hospodárenie“ – to napr. sľúbila Zuzana Zvolenská do konca roku 2015.

Tomáš Drucker tvrdí, že zadlžovanie nemocníc nie je len o ich neefektívnosti, ale o dlhodobo zle nastavenom systéme.
 

Okrem najzadlženejšej a zároveň aj najväčšej Univerzitnej nemocnice Bratislava s dlhom vyše 240 mil. eur na naše otázky odpovedali všetky oslovené nemocnice.

Zhodli sa, že ani štátne zariadenia by sa nemuseli enormne zadlžovať, keby reálne náklady, nevyhnutné na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, boli adekvátne kryté zdrojmi – teda keby zdravotné poisťovne reálne preplácali poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Riaditelia sa zhodli aj na tom, že vybŕdnuť zo súčasných miliónových dlhov nemôžu inak ako ďalším oddlžením. Zachránia ich opäť peniaze daňových poplatníkov?
 

V 26 ministerských projektoch síce nenájdeme jeden konkrétny, ktorý by sa zameral na hospodárenie nemocníc, ale niektoré z nich by k efektívnejšiemu hospodáreniu prispieť mohli – optimalizácia siete, projekt stratifikácie, transparentné riadenie, obstarávanie, nárok a rozsah, lieková politika či oddlženie a granty.

Oddlženie je nevyhnutné
 

Podľa ministerstva je „ambíciou rezortu dostať nemocnice v strednodobom horizonte do vyrovnaného hospodárenia, pretože iba tak je možné zabezpečiť systémový rozvoj týchto zdravotníckych zariadení. Na riešení situácie v zadlžení nemocníc intenzívne pracujeme a hľadáme možnosti riešenia. Zmeny, ktoré je potrebné realizovať, sú systémové a nie všetky sú okamžite viditeľné“.
 

Na ministerstve vznikol v júni 2016 Úrad pre riadenie podriadených organizácií s odborom zriaďovateľských, zakladateľských a akcionárskych práv, odborom implementácie projektov v podriadených organizáciách, odborom vyhodnocovania procesov v podriadených organizáciách a odborom strategických investícií.

Úrad má v kompetencii finančný kontroling podriadených organizácií, riadenie spoločných projektov, obstarávaní a zdieľaných služieb, poskytuje manažmentom nemocníc poradenstvo s cieľom maximálne efektívneho nastavenia vnútorných procesov.

„Ak vedenie nebude schopné robiť zmeny, budem musieť požadovať jeho výmenu,“ avizoval T. Drucker pri vzniku úradu.

Priznal však, že bude trvať niekoľko rokov, kým sa rezortu podarí zmysluplne optimalizovať sieť nemocníc a pretransformovať peniaze k tým poskytovateľom, ktorí to potrebujú. „Treba urobiť súbor dvoj-, trojročných opatrení, ktoré dlh zredukujú,“ dodal.

Podľa ministra je „zadlžovanie spôsobené viacerými faktormi – neefektivitou v riadení, nedostatkom pravidiel, napríklad v diagnosticko-liečebných postupoch, nedofinancovaním, ktoré je v súčasnosti dosť vysoké“.
 

Rezort má tento rok predstaviť koncept štvrtého oddlženia nemocníc. Doteraz sa po každom oddlžení nemocnice opäť rapídne zadlžovali.

Na našu konkrétnu otázku o oddlžovaní však ministerstvo financií odpovedalo vyhýbavo – podľa hovorkyne Alexandry Gogovej „v súčasnosti prebiehajú rokovania medzi ministerstvom zdravotníctva a financií ohľadne potrieb sektora zdravotníctva ako celku a je predčasné sa vyjadrovať k parciálnym témam tejto oblasti“.

T. Drucker vlani avizoval, že oddlžovanie by malo byť dvojfázové a nebude sa k nemu pristupovať paušálne. Podľa neho zlacnie financovanie nemocníc, s ktorými už mnohí dodávatelia nechcú pre nezaplatené faktúry spolupracovať.

Rozhovory k tejto téme sa vedú už takmer rok – minister financií Peter Kažimír vtedy zdôraznil, že ak rezort predloží dôveryhodný plán efektívnejšieho fungovania rezortu, je pripravený diskutovať o postupom oddlžovaní.

„Musíme mať jasnú cestovnú mapu, ktorá bude dokazovať, že hospodárenie zdravotníckych zariadení má štrukturálne udržateľné hospodárenie. Ak tento problém nevyriešime, nie som pripravený sa podieľať na morálnom hazarde, ktorý sa volá oddlženie,“ uviedol P. Kažimír.
 

„Realizujeme centrálne verejné obstarávanie na nákup CT prístrojov, aktuálny je aj nákup postelí prostredníctvom centrálneho obstarávania, čím by mali zariadenia, ktoré vykonávajú medicínsky, ale aj ekonomicky najnáročnejšie zdravotné výkony, výrazne ušetriť. Postupne sa zavádza aj referencovanie cien zdravotníckych pomôcok a materiálu. Všetky tieto opatrenia majú prispieť k redukcii nákladov zdravotníckych zariadení,“ povedala rezortná hovorkyňa Zuzana Eliášová.

Racionalizácia však musí zohľadňovať základné poslanie nemocníc – poskytovanie kvalitnej a dostupnej zdravotnej starostlivosti. Ako hovorkyňa pripomenula, v nemocniciach začínajú fungovať Rady riaditeľov ako kolektívne riadiace prvky a ďalší mechanizmus na štandardizáciu procesov v ich riadení a kontrole, postupne sa dostávajú do nemocníc aj dozorné orgány ako ďalší prvok na kontrolu efektívneho vynakladania zdrojov.
 

Riaditelia: Pomohlo by nám to
 

Na tom, že by ďalšie oddlženie pomohlo nemocniciam riešiť nepriaznivú, až kritickú finančnú situáciu, sa zhodli prakticky všetci riaditelia rezortných nemocníc. „Pomohlo by nám riešiť nepriaznivú finančnú situáciu,“ povedal riaditeľ DFNsP Bratislava doc. MUDr. Ladislava Kužela, CSc., MPH, ktorej dlh sa zvýšil z koncoročných 41,8 mil. eur za prvý mesiac na 47,9 mil. eur.
 

Oddlženie by privítala aj UN LP Košice, kde sa za prvý mesiac dlh zvýšil na 129,3 mil. eur z koncoročných 93,9 mil. eur.

„Kto by sa bránil dodatočným zdrojom? Je však vysoká pravdepodobnosť, že ak platia zákonné ustanovenia o odmeňovaní zdravotníkov, budú osobné náklady nemocníc nezastaviteľne rásť, odčerpávať limitované zdroje, diskriminovať ostatné skupiny zamestnancov a zmaria akýkoľvek efekt z realizovaných opatrení na zlepšenie hospodárenia nemocnice. To opäť vytvorí priestor na ďalšiu tvorbu dlhov,“ uviedol riaditeľ MUDr. Milan Maďar, MPH.

Podľa riaditeľky FNsP Banská Bystrica Ing. Miriam Lapuníkovej, MBA, by „nemocnica oddlženie privítala z hľadiska krátkodobej stabilizácie prostredia, avšak bez systémových zmien to bude iba čiastkové riešenie“.

Ako uviedol riaditeľ FNsP Prešov MUDr. Radoslav Čuha, MBA, MPH, „vzhľadom na výšku dlhu – záväzky po lehote splatnosti 55 358 661 eur a celkové záväzky bez rezerv, transferov a zúčtovaní 64 775 638 eur, by sme ďalšie oddlženie privítali“.

Podľa medicínskeho riaditeľa UN Martin doc. MUDr. Dalibora Murgaša, PhD., iná cesta ako oddlženie nie je. „Oddlženie by malo prísť čo najskôr. Ak musia firmy čakať na zaplatenie faktúr aj viac ako rok, spôsobuje to reťazové problémy, korupciu a zdražovanie. Navyše je tu riziko ďalších vysokých nákladov, vyvolaných exekúciami a súdnymi poplatkami pri procesoch vymáhania pohľadávok veriteľmi. Na neposlednom mieste dlhodobú zadlženosť nemocníc budú pociťovať aj pacienti, a to cez nižšiu kvalitu a horšiu dostupnosť zdravotnej starostlivosti,“ konštatoval D. Murgaš.

Oddlženie by privítala podľa riaditeľa MUDr. Daniela Žitňana, MPH, aj FN Trnava, ktorej aktuálne záväzky sú v lehote a po lehote splatnosti 29,6 mil. eur, čo je zvýšenie za prvý mesiac roka o 4,3 mil. eur.
 

Ako k oddlženiu konštatoval analytik HPI a poradca rezortu MUDr. Tomáš Szalay, PhD., „ak sú všetci relevantní hráči presvedčení, že na konci dňa príde štát a dlhy zaplatí, problémy vyžehlí, akákoľvek snaha o reformu naráža na nepochopenie. Oddlženie bez týchto zmien je zbytočné, dokonca skôr kontraproduktívne.“

 

 

Riaditelia ako na jednu z príčin zadlžovania ukazujú najmä na poisťovne.

„Zadlžovanie je dlhodobý proces, na ktorom sa podieľalo a v súčasnosti ho ovplyvňuje viacero faktorov – napríklad platby poisťovní dlhodobo nepokrývajú skutočné náklady, vynaložené na liečbu,“ konštatoval L. Kužela z DFNsP Bratislava.

Ako dodal, „liečime pacientov s najzávažnejším zdravotným stavom z celého Slovenska, ktorých liečba je veľmi nákladná a bez zvýšenia platieb z poisťovní nedosiahneme vyrovnané hospodárenie“.
 

Podľa M. Maďara z UN Košice „zmluvy s poisťovňami majú stanovené objemové limity na jednotlivé druhy zdravotnej starostlivosti, ktoré však nie vždy môže nemocnica dodržať. No realizované nadlimitné výkony poisťovne preplácajú v minimálnej miere“.

Ako priznáva: „Aj nemocnice majú rezervy, ako by mohli sčasti zredukovať prevádzkové náklady. V konečnom dôsledku by malo ísť o synergický efekt, pozostávajúci z úspor na strane nemocníc, podporený zreálnením platieb z poisťovní,“ dodal M. Maďar.

Aj M. Lapuníková za FNsP Banská Bystrica konštatovala, že „zvyšujúcu sa zadlženosť ovplyvňujú nízke platby za jednotlivé výkony od poisťovní, ktoré nezohľadňujú reálne náklady aj vysoké náklady na mzdy. Platby nepokrývajú nákladovosť pacienta, keďže zmenou platobnej a produktovej politiky poisťovní došlo k odlevu finančne menej náročných  pacientov z koncových nemocníc“.

Ako dodala, „ak budú preplácané všetky ekonomicky oprávnené náklady,  aj štátna nemocnica bude fungovať bez zadlžovania“.

Jej trnavský kolega D. Žitňan konštatoval, že „nedostatočné platby od poisťovní majú výrazný vplyv na podfinancovanie systému“.

Ako dodal, „zadlžovanie zapríčiňujú nezaplatené nadlimitné výkony od poisťovní, zákonom stanovené zvyšovanie miezd nepokryté zvýšením platieb z poisťovní, vysoká zadlženosť narastajúca o neproduktívne náklady (penále, súdne a exekučné poplatky), zvyšovanie cien pri dodávkach materiálu, služieb a investícií, zvyšovanie cien kvôli dlhému úverovaniu“.

Aj koncová nemocnica môže podľa D. Žitňana pôsobiť bez zadlžovania – „ale v súčinnosti s poisťovňami a zriaďovateľom“.
 

Podľa R. Čuhu má na rast záväzkov prešovskej nemocnice vplyv to, že „náklady na zabezpečenie poskytovania zdravotnej starostlivosti nie sú kryté disponibilnými zdrojmi, t. j. výnosy nemocnice sú nižšie ako náklady na zabezpečenie nepretržitého, bezpečného a bezlimitného poskytovania zdravotnej starostlivosti v koncovom zdravotníckom zariadení“.

Ani podľa UN Martin platby poisťovní nepostačujú ani na zabezpečenie bežnej prevádzky, nieto ešte na obnovu prístrojového vybavenia či budov.

„Naša nemocnica má ešte jeden problém navyše – zo všetkých univerzitných nemocníc má od poisťovní najnižšie platby za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a najnižšie limity na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti, na laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia a nedostatočné limity na používanie špeciálneho zdravotného materiálu,“ konštatoval D. Murgaš.

Podľa neho môže aj štátna nemocnica fungovať bez zadlžovania. „Je to reálne za predpokladu, že poisťovne uhradia nielen reálne náklady, spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ale výška úhrady umožní obnovu a rozvoj infraštruktúry. Druhou podmienkou je, že štát dorovná skrytý investičný dlh slovenského zdravotníctva.“
 

Čo na to poisťovne?
 

Poisťovne túto argumentáciu nemocníc neprijímajú.

Matej Štepianský z Dôvery konštatoval, že „financovanie fakultných nemocníc je porovnateľné, nie sú medzi nimi zásadné rozdiely a napriek tomu sa niektoré zadlžujú a niektoré sú vo vyrovnanom hospodárení. Problém teda treba hľadať vo vnútri“.

Jednou z príčin zadlžovania nemocníc je podľa neho vnútorná neefektívnosť.
 

Ako M. Štepianský dodal, „tolerovanie zadlžovania zároveň prehlbuje neefektívnosť a vzniká začarovaný kruh. Ako príklad si vezmime situáciu, keď nemocnica predlžuje splatnosť faktúry a dodávateľ si toto predĺženie zahrnie do ceny tovarov a služieb“.

Podľa Dôvery peňazí v zdravotníckom systéme nebude nikdy dostatok, to však nie je žiadny argument na tolerovanie zadlžovania niektorých nemocníc.

„Treba sa prikrývať takou perinou, na akú máme,“ zdôraznil M. Štepianský.

Pripomenul, že príklady neefektívneho hospodárenia v nemocniciach podrobne popísala aj správa NKÚ o kontrole štátnych nemocníc z roku 2013 – súťaže s vopred jasným víťazom, nehospodárne nakladanie s majetkom, zakúpenie drahých, ale nepotrebných prístrojov a pod.

Výsledky auditov napr. v UN Bratislava konštatovali prezamestnanosť, napriek tomu sa v tomto smere nič neudialo. Na hospodárenie nemocníc má negatívny vplyv aj investičný dlh. Z chýbajúcich investícií plynie prevádzková neefektívnosť (napr. tepelné straty...).

Ako M. Štepianský uviedol, „štátne nemocnice sú v podstate obrovské firmy, často najväčší zamestnávateľ v regióne. Robiť zmeny v takom kolose nie je jednoduché. Navyše, keď sa vďaka politickému vplyvu často mení ich vedenie, je ťažké presadzovať a realizovať zmeny“.

Dôvera tvrdí, „musí existovať nulová tolerancia voči zadlžovaniu, ak nastane problém, riešiť ho hneď na začiatku, kým je situácia riešiteľná krátkodobými opatreniami. Zároveň musí by zavedená osobná zodpovednosť manažmentu za výsledky hospodárenia rovnako ako v samospráve, vo finančných inštitúciách alebo v zdravotných poisťovniach“.
 

Generálny riaditeľ VšZP Mgr. Miroslav Kočan bol stručnejší. „V kompetencii poisťovne je úhrada vykázanej zdravotnej starostlivosti nemocniciam v zmysle zmluvne dohodnutých podmienok. Hospodárenie nemocníc je v kompetencii manažmentu a zriaďovateľa zariadenia. V prvom rade je potrebné preveriť, či nemocnice hospodária efektívne, a hľadať cesty, ako eliminovať prípadnú neefektivitu.“

Ako však M. Kočan dodal, „ak je hospodárenie efektívne a nemocnice sa napriek tomu zadlžujú, potom je potrebné hľadať spôsoby, ako dofinancovať systém“.
 

Partner Penty Jaroslav Haščák na nedávne obvinenia liberálov reagoval výstižným vyjadrením. „Problémom slovenského zdravotníctva nie sú súkromné investície, ale katastrofálny manažment, korupcia, netransparentnosť, neefektivita a plytvanie v štátom vlastnených spoločnostiach. Rozdiel medzi súkromným a štátnym, prístup k manažovaniu zdrojov a schopnosť reálnych investícií hovoria jasnou rečou,“ uviedol J. Haščák.
 

T. Drucker by chcel dofinancovať rezort 150 mil. eur, zároveň by sa mala v polovici roka zvýšiť aj historicky najnižšia platba za poistencov štátu z 3,86 percenta minimálne na zákonom stanovené 4 percentá.

Na druhej strane, rezort pripravuje v súlade s vládnym programom úpravu, ktorá prinesie obmedzenie zisku poisťovní. Až 80 percent zdrojov z verejného zdravotného poistenia ide k súkromným poskytovateľom – do lekární, na diagnostiku, do ambulancií a nemocníc.