Chýba nám koncepcia nemocničnej urgentnej starostlivosti

Moje rozhodnutie sa rodilo postupne. Študoval som strednú priemyselnú školu v Martine a popritom som sa dostal ako aktivista do horskej služby, kde som sa ako šestnásťročný prvýkrát stretol s človekom, ktorý v núdzi potreboval pomoc. Až neskôr som si uvedomil, že pravdepodobne tam sa to zlomilo.

Hľadal som možnosti, ako sa realizovať a postupne som prešiel od sanitára a ošetrovateľa na oddelení pohotovostného príjmu v martinskej nemocnici, neskôr som pracoval kvôli praxi ako vodič dopravnej zdravotnej služby a odtiaľ som získal prácu v záchrannej zdravotnej službe, kde som nastúpil ako vodič ambulancie.

Popritom som vyštudoval strednú odbornú zdravotnícku školu v Michalovciach, odbor zdravotnícky záchranár. Po jej ukončení som pracoval už aj ako zdravotnícky záchranár. Nebola to jednoduchá cesta a nebolo mnoho ľudí vrátane mnohých mojich kolegov, ktorí by mi fandili. Neskôr som si dorobil postgraduálne špecializačné štúdium.

Časom som však zistil, že ak sa chcem realizovať a pacientom ešte viac pomáhať, je potrebné študovať medicínu.

Mal som dvadsaťštyri rokov, takže som mal iný rozhľad a background ako kolegovia, ktorí prišli priamo zo strednej školy. Myslím si, že už to bola sama osebe veľká výhoda.

Predovšetkým som vedel, prečo idem študovať práve tento odbor a to bolo a stále je veľmi dôležité. Ovplyvňuje to totiž moju motiváciu, pretože  vysoká škola je predovšetkým o samoštúdiu. Toto si však uvedomuje málokto.

Na druhej strane ide o moju zvedavosť, som typ človeka, ktorému nestačí veriť, ale potrebuje vedieť. A kde inde je na to vhodnejšie prostredie, ak nie na lekárskej fakulte?
 

Povolanie lekára bude vždy potrebné bez ohľadu na okolnosti, chorých ľudí bude treba liečiť stále, stále tu budú. Doba nie je ideálna a všetci vieme, že zdravotníctvo je v zlom stave, ale len hovoriť o tom nestačí.

Ak chce človek prispieť aj svojou časťou ku zmene, medicína je jedna z ciest, ktorou sa to tiež dá. Bez kvalitného vzdelania v odbore sa zmeny, aj keď možno len niekde na oddelení, robiť nedajú. Ak sa aj robia, nedopadnú dobre.

Príkladov z minulosti máme na rozdávanie. U nás sú všetci odborníci na všetko, na šport, politiku, zdravotníctvo, podľa toho, čo je práve v kurze. Ja sa však netajím tým, že zdravotníctvo je jediná oblasť, do ktorej rokmi prenikám a ktorej do istej miery rozumiem.

Štúdium medicíny na Lekárskej fakulte UK v Bratislave je pre mňa privilégiom a som za neho vďačný. Nemenil by som to.

Je to problém. Sedem a pol roka pracujem v záchrannej zdravotnej službe, sedem a pol roka som v prednemocničnej klinickej medicíne, kde pracujem s pacientmi a za ten čas ich bolo viac ako niekoľkotisíc.

Všetci podliehame rutine, vyhoreniu, ale treba s tým bojovať. Zle je, ak človek rezignuje. Keď mám dve alebo tri služby po sebe, medzitým nejakú prax, prednášky, niečo píšem alebo prednášam, samozrejme, že som unavený. Sme ľudia, nie je to prejav slabosti, ale ľudskosti.

Zároveň však platí, že si to nemôže odniesť pacient. Vieme, že zdravotný systém je nastavený zle, ale na Slovensku sme špecialisti v tom, že chceme hľadať vlastné riešenia, pritom sa v zahraničí už dávno osvedčili riešenia, ktoré by boli vhodné aj pre Slovensko.

Bolo by naivné myslieť si, že tam nemali podobné problémy, ale oni ich už vyriešili a teraz riešia niečo iné, posunuli sa ďalej. My sa však stále krútime na mieste v hľadaní našich receptov, lebo stále chceme byť inovatívni. Svetoví. Myslím, že je to veľká chyba.

Presne, sú veci vyriešené, ktoré my už riešiť nemusíme, stačilo by poznať tie riešenia a aplikovať ich u nás. Ďalší problém, ktorý denne pozorujem má dve roviny.

Jedna – donekonečna sa hovorí, že v zdravotníctve je málo peňazí, čo je pravda len do istej miery. Treba sa pozorne pozrieť na to, či sú prostriedky využívané efektívne od ambulancie, oddelenia, kliniky, celej nemocnice, v rámci regiónu, jednoducho všade. A tu vidím veľký problém, lebo nie sú. Nie je predsa možné, aby sa nakupovali predražené prístroje, mimochodom, ľuďmi, ktorí o nich nič nevedia a ktoré potom stoja, majú viac technických prestávok, ako vyšetria pacientov. Aj to sú veci, ktoré vidím v rutinnej klinickej praxi.

Druhá rovina – humánna stránka medicíny, celkovo poskytovania zdravotnej starostlivosti, nie je len o financiách. Lebo to, že pacienta pozdravím, chytím ho za ruku, vypočujem ho a som empatický a ľudský, predsa nesúvisí s výškou môjho platu. Áno, niekedy sa to snažíme zhodiť práve na to, že nemáme peniaze, že máme nízky plat, tak je vlastne jedno, ako sa správame. Ale nie je.

Klasika je zobrazovacia technika – v štátnej nemocnici CT či MR končí o jednej, súkromník prijíma pacientov aj o šiestej večer. Prečo je to tak?
 

To je presne tá efektivita, o ktorej som hovoril, tam treba hľadať odpovede na otázky, prečo v zdravotníctve nie sú peniaze.

Súkromný investor profituje, je schopný fungovať so ziskom a štát je v strate. Nepotrebujete špeciálne ekonomické vzdelanie, aby ste vedeli, že niečo nie je v poriadku. Áno, treba pridať do systému peniaze, ale zároveň prísne sledovať ich využívanie. A predovšetkým, musia to robiť ľudia, ktorí tomu rozumejú, musia to riadiť ľudia z odboru!

Vidím do poskytovania prednemocničnej urgentnej starostlivosti, okrajovo do nemocničnej nielen ako študent medicíny, ale aj pri odovzdávaní pacientov do nemocničnej starostlivosti. Podľa mňa je dosť závažný problém, ak väčšina riadiacich pracovníkov v klinickej praxi vôbec neboli, alebo tam boli veľmi málo a vlastne neúspešne. Je veľmi ťažké chcieť od nich, aby rozhodovali o veciach, o ktorých vedia veľmi málo, alebo takmer nič.

Rozhodovať o tom, aké prístroje sa nakúpia napríklad do záchraniek či do nemocníc, môžu len ľudia, ktorí s nimi robia, poznajú ich výhody či nevýhody. Vedenie sa aj možno pro forma snaží komunikovať s pracovníkmi, ale rozhodne to nie je dostačujúce.

A už vôbec potom nekomentujem naše rýdzo slovenské transparentné výberové konania na verejné obstarávanie. Tu opäť nájdeme problémy s efektívnosťou využitia našich spoločných prostriedkov, peňazí nás, daňových poplatníkov.
 

Stretli ste sa po privezení pacientov do nemocníc s problémami pri odovzdaní kompetentným ľuďom?
 

Nedá sa to paušalizovať, každý pacient je iný, každá diagnóza je iná a s tým súvisí aj to, ako urgentne ho musíme odovzdať do nemocničnej zdravotnej starostlivosti. Ak ide o urgentné stavy, napr. infarkt myokardu či náhla cievna mozgová príhoda, môžem z vlastných skúseností povedať, že závažných oneskorení sa nestáva veľa, hoci, samozrejme, aj také prípady sa občas nájdu.

Vtedy je potrebné vedieť to riešiť individuálne a treba sa vedieť jednoznačne postaviť za pacienta. Klamal by som, keby som povedal, že som nemal konflikt pri odovzdávaní, ale nikdy sa mi nestalo, že by som ho úspešne nevyriešil v prospech pacienta.

Je to aj o tom, že človek vtedy musí byť rázny, musí poznať legislatívu, musí vedieť, čo smie a to musí „pretlačiť“, pretože v tomto prípade háji práva pacienta. V takýchto prípadoch upozorním, že podľa zákona akútneho pacienta prevziať musia a keď, žiadam, aby zavolali riaditeľskú príslužbu. Ale nestalo sa mi, že by som bol s akútnym pacientom otočený.

Pomerne často sa však stáva, že chronickí pacienti, čiastočne dekompenzovaní, alebo ktorí nie sú urgentní, musia čakať. To však považujem za legitímne, rýchlosť ošetrenia určuje klinický stav pacienta, nie poradie, v akom prišiel.

Veľkým problémom súčasnosti je, že na centrálne príjmy chodia ľudia s nádchami, chrípkami, trojdňovými problémami a vtedy sa nemôžu čudovať, že čakajú aj tri, štyri hodiny, niekedy viac.
 

Fandíte ministrovi zdravotníctva, ktorý to chce zmeniť?
 

Nepoužil by som slovo fandiť. Reformy sú nevyhnutné, ale nie som si istý, že práve toto sú tie správne kroky. Pripravujú sa finančné postihy ľudí, ktorí by sa snažili, povedzme, zneužiť urgentný príjem. Neviem, či toto je správny exekutívny nástroj na to, aby sa podarilo donútiť ľudí neprísť na centrálny príjem v prípade, že to reálne nepotrebujú.

Keď sa na to pozriete reálne, väčšina ľudí nemá problém zaplatiť prípadne tých spomínaných desať eur. Ak to zoberiete po stránke finančnej, je to stále malá cena za to, že niekomu, kto to urgentne nepotreboval, samozrejme, spravia kompletné vyšetrenie vrátane krvných odberov, rádiodiagnostiky, konziliárnych vyšetrení a v podstate všetko je za tri hodiny na papieri.

Všetko, čo by inak stálo viac termínov u špecialistov, nejaké tie poplatky a najmä by to nebolo v jeden deň, ale až po objednaní sa. V zahraničí by to boli podstatne väčšie sumy. Preto si myslím, že väčšina ľudí príde na to, že aj za tých desať eur sa im to oplatí a systém sa v konečnom dôsledku radikálne nezmení, ak vôbec. Veď len navrhované poplatky za prednostné vyšetrenie u špecialistov sú rámcovo oveľa vyššie.

Na druhej strane, skúste obviniť pacienta s nemedicínskym vzdelaním, že nevedel odborne posúdiť svoj zdravotný stav a zneužil systém. Obávam sa, že tu sa už zahrávame s právnou legitimitou. 
 

Nechýba nám koncepcia nemocničnej urgentnej starostlivosti?
 

Rozhodne áno. Myslím, že je potrebné prijať koncepcie urgentných príjmov, tak ako ich majú vo väčšine krajín vrátane krajín EÚ. Urgentný príjem nie je centrálne prijímacie oddelenie, ani oddelenie pohotovostného príjmu.

Veľmi často si to však mýlia dokonca aj zdravotnícki profesionáli. Urgentný príjem je pracovisko stratifikačného typu, ktoré pacientov dokáže nevyhnutne a rýchlo, ale zároveň vysoko odborne roztriediť a určiť priority ošetrenia. Momentálne máme päť stupňov naliehavosti pre neodkladnosť/odkladnosť ošetrenia pacienta. Takto pracuje reálny urgentný príjem.

Keď prídete do zahraničia na emergency, je to vlastne veľká sála a v nej nájdete boxy, kde sa robí všetko, aj väčšie chirurgické výkony, pokiaľ je to apriori nutné. Ak tam napríklad záchranka privezie pacienta so strelným poranením a je potrebné zastaviť arteriálne krvácanie, špecialista urgentnej medicíny to urobí priamo tam.

Nerád by som komentoval, čo by sa udialo v rovnakom prípade, ak by išlo o nejakú typicky našu ambulanciu, honosiacu sa názvom centrálny príjem. Zároveň tam však nie je možné, aby bol tento box blokovaný pacientom s nádchou. Prečo? Pretože tam reálne funguje manažment triedenia pacientov a taký pacient sa tam jednoducho nedostane.

Myslím si, že primárnym krokom v rámci reforiem aj u nás by malo byť zavedenie správneho triedenia pacientov. Súčasný stav je taký, že na registrácií poväčšine sestra pacienta zaregistruje cez počítač do systému a ten následne čaká.

Pokiaľ pacienta privezie záchranná služba, posádka, samozrejme, vie personálu poskytnúť informácie, či pacient potrebuje urgentne lekára, alebo či môže čakať, pretože počas transportu sleduje dynamiku vývoja jeho zdravotného stavu. To je tiež nemenej dôležité – sledovať trend zmien zdravotného stavu pacienta. Na skutočne fungujúcom urgentnom príjme je to samozrejmosť.

Máme vôbec na Slovensku skutočné fungujúce urgentné príjmy, alebo sa skôr tvárime, že ich máme?
 

V súčasnosti reálne koncepciu urgentného príjmu spĺňa jedno, možno dve pracoviská. Vo fungovaní drvivej väčšiny týchto prijímacích pracovísk je rozhodne mnoho nedostatkov.

Urgentnému príjmu sa podľa mojich skúseností v rámci Bratislavského kraja najviac približuje centrálny príjem v bratislavskej ružinovskej nemocnici. O ostatných v meste viac-menej nemôže byť reč.

Má niekoľko vyšetrovacích lôžok, kde dokážu pacientov ošetriť prakticky okamžite, pokiaľ si to, samozrejme, ich klinický stav vyžaduje, ďalej miestnosť s monitorovanými expektačnými lôžkami a ďalšie miestnosti pre pacientov, ktorí nevyžadujú kontinuálny monitoring vitálnych funkcií, no v čakárni sedieť nemôžu.

Ale povedal by som, že aj tu opäť narážame na problém pri stratifikácii pacientov. Drvivá väčšina pacientov je tam reálne ošetrená bez ohľadu na to, s čím prídu a aj tu sú kvôli tomu recipročne preťažované kapacity urgentného príjmu.

Sestra, ktorá pacientov registruje, v zásade nemôže poslať preč pacienta, ktorý trvá na ošetrení, napríklad na pohotovosť, či na druhý deň k jeho obvodnému lekárovi, lebo jej konanie nie je nijako legislatívne kryté – nemá na to kompetencie. A to aj napriek tomu, že už v tejto fáze kontaktu s pacientom je na základe základného vyšetrenia jeho vitálnych funkcií, ako aj samotného charakteru jeho terajšieho ochorenia jasné, že na urgentný príjem nepatrí.

Čo sestra urobí? Každého pacienta nechá čakať, každého musí nakoniec vidieť lekár, aj keď po troch či štyroch hodinách. To značne obmedzuje kapacitu lekárov.

Keď sa teda už dnes toľko hovorí o potrebe zvyšovať kompetencie sestrám, aj to môže byť cesta, ako ich zmysluplne využiť.
 

Defenzívna medicína, keď si zdravotníci chránia kožu, indikujú pre istotu aj zbytočné vyšetrenia, zrejme nie je cesta...
 

Nie je, všetci v zdravotníctve máme svoju zodpovednosť, za ktorú sme, možno nie adekvátne, ale platení a nemali by sme sa jej zbavovať.

Príklad – privezú pacienta a ten ide na CT vyšetrenie. V zahraničí sú štandardom tzv. indikačné kritériá na takéto vyšetrenie, ktoré na základe stanovených informácií získaných pri vyšetrení pacienta určia, či pacient potrebuje alebo nepotrebuje daný diagnostický postup. Ak lekár zhodnotí indikačné kritériá správne a ukáže sa, že pacient v danom stave CT vyšetrenie nevyžadoval, je právne chránený.

V podstate by sa mali využívať aj u nás, ale rutinne sa to v klinickej praxi nedodržiava, alebo len veľmi málo. Problém však je, že pokiaľ má systém efektívne fungovať, pacient nemôže absolvovať CT vyšetrenie, lebo si to želá on či jeho príbuzní.

Pri mojej nedávnej službe si dcéra pacientky kategoricky žiadala pre matku práve CT vyšetrenie. Vyhrážala sa personálu tak „efektívne“, že sa CT vyšetrenie urobilo, i keď podmienky naň splnené neboli s absolútnou istotou.

Je veľký problém, že u nás to funguje v zmysle, radšej urobím všetko, aby som bol krytý, ak by došlo k nejakej sťažnosti.
 

Nevidím do procesov, akými zákonodarca pripravuje legislatívu, ale domnievam sa, že táto problematika spadá do gescie hlavného odborníka MZ SR pre urgentnú medicínu. No tu to končí, tak klasicky na slovenský spôsob.

Čo však viem, je, že iniciatíva a podnety na zmeny musia vychádzať čo najviac z klinickej praxe.

Nie je predsa dobre predstaviteľné, aby niekto na ministerstve, kto v živote nevidel vozidlo záchrannej zdravotnej služby či urgentný príjem, vyrábal novú legislatívu, novelizoval zákony, ktoré potom treba donekonečna neúčelne novelizovať znovu, lebo, samozrejme, stav nezlepšia, ale zhoršia. Tento circulus vitiosus nikam nevedie.

Zrejme sa chcete venovať po skončení štúdia urgentnej medicíne...
 

Intenzívna medicína ma baví, rovnako ma baví aj jej prednemocničná časť. V teréne za sebou nemám konziliárov, biochémiu, možnosti prístrojovej diagnostiky. Mám tam svoje dve ruky, hlavu, fonendoskop, základný monitoring vitálnych funkcií a základné klinické vyšetrenie pacienta.

No aj napriek tomu musím vedieť pacienta stratifikovať – určiť priority, určiť, či je nutný transport do nemocničného zariadenia, či je nutná parenterálna terapia už na mieste zásahu atď. Toto je moja zodpovednosť. Osobne mi pritom veľmi pomáhajú tzv. guidelines, ktoré, samozrejme, študujem najmä v rámci zahraničných zdrojov.

No pokiaľ chcete postupovať „lege artis“, podľa princípov EBM a nie empiricky, inak to nejde. Samozrejme, nehovoriac o spektre pacientov, pretože som vysielaný v podstate k čomukoľvek a komukoľvek – od dopravnej nehody, nedávno som doma viedol pôrod, až k rôznym asociálnym skupinám, kde dominujú intoxikácie a násilie.

Táto multidisciplinarita je asi najzaujímavejšia. Je to istá miera adrenalínu, ktorá ma láka aj po siedmich rokoch. Aj popri dennom štúdiu na lekárskej fakulte. Mám aj nejaké ponuky na zahraničné stáže, určite ich v najbližšom období využijem. Rád by som spoznal zdravotnícky systém v Nemecku, Austrálii a Amerike.

Necítite občas únavu, vyhorenie?
 

Ako som už spomínal, samozrejme, že niekedy som unavený. Ale práve to je prejav ľudskosti, nie som stroj. Mám šťastie, že ma práca baví a napĺňa, a keď sa popritom venujem aj štúdiu a vedeckej odbornej činnosti, je to istá miera satisfakcie.

Tá únava za to potom mnohokrát stojí. V súčasnosti nič nie je zadarmo. No skôr som frustrovaný zo systémových nastavení v zdravotníctve, z toho, keď nám zákonodarca hádže pod nohy legislatívne prekážky.

Mám v pláne venovať sa urgentnej medicíne, len, žiaľ, často to, čo sa robí momentálne v teréne, s ňou nemá mnoho spoločného, to už proste nie je urgentná medicína.

Podľa mojich niekoľkoročných skúseností skutočných urgentných zásahov, kde sme relevantne potrební a vieme zasiahnuť už našou prednemocničnou liečbou a potom odborne pacienta transportovať pri kontinuálnom monitoringu jeho vitálnych funkcií do špecializovaného zariadenia, sú tak dva z desiatich výjazdov, možno jeden.

Jednoznačne by teda bolo treba začať riešiť spektrum pacientov, u ktorých zasahuje záchranná zdravotná služba. A ak je niekto, kto na to má jednoznačne všetky potrebné informácie, sú to poisťovne. Ale je v tom akési vákuum a nerieši to nikto. Zrejme tento stav všetkým vyhovuje.