Už koncom januára plánuje minister zdravotníctva Tomáš Drucker predložiť svoj návrh rozšírenia kompetencií sestier. S ich úpravou súhlasia tak samotné sestry, ako aj analytici či lekári. Názory sa však líšia v rozsahu či spôsobe vykonávania. Ale aj v tom, či by vôbec štát mal regulovať kompetencie.
Kým sestry tvrdia, že každý pracovník v zdravotníctve by mal mať jasne definované pracovné činnosti, ktoré môže vykonávať na základe svojho vzdelania, skúseností a pracovného zaradenia, niektorí analytici či lekári zastávajú názor, že by sa kompetencie nemali regulovať vôbec. Prax je však taká, že vykonávané činnosti zdravotníkov sú často na hranici zákona pre nedostatočnú legislatívu. Potvrdzujú to aj slová Ivety Lazorovej, prezidentky Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek (SK SaPA).
„Sestry a pôrodné asistentky sa čoraz častejšie v záujme pacienta dostávajú do situácií, keď musia prekročiť svoje zákonné právomoci. Myslíme si, že nastal čas, aby sa prehodnotili kompetencie jednotlivých kategórií zdravotníckych pracovníkov, nielen sestier a PA, na základe príslušného vzdelania, reálnych potrieb praxe a najnovších vedeckovýskumných poznatkov, ako aj v súlade s činnosťami, ktoré vykonávajú v zahraničí,“ uviedla.
Zároveň upozornila na nedostatky vyhlášky Ministerstva zdravotníctva SR č. 364 z roku 2005 o rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou a pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. „Komora má za cieľ do návrhu vyhlášky zapracovať iba tie činnosti sestier, ktoré reálne robia aj v súčasnosti, no nie sú vo vyhláške dostatočne zadefinované,“ dodala.
Ak by sa sestrám rozšírili kompetencie a štát by dokázal využiť ich potenciál, došlo by podľa prezidentky komory k skvalitneniu zdravotnej starostlivosti o pacienta a taktiež by sa ušetrili financie v systéme zdravotnej starostlivosti.
„Zároveň by to bola motivácia pre súčasné sestry ostať v systéme, ale aj motivácia pre potenciálnych nových uchádzačov o štúdium odboru ošetrovateľstvo alebo pôrodná asistencia. Samozrejme, že sprehľadnenie odborných činností sestier a pôrodných asistentiek musí ísť súčasne ,ruka v ruke‘ s úpravou miezd. Keď máme pracovať viac, sme ochotní prevziať za svoje konanie aj patričnú zodpovednosť, a následne si zaslúžime byť aj adekvátne ohodnotení,“ dodala I. Lazorová.
Príkladom by nám mohlo byť zahraničie, v niektorých krajinách sú kompetencie sestier omnoho širšie, napríklad pri preskripcii či podávaní liekov. Ide najmä o Škandináviu či Veľkú Britániu. Česká republika zatiaľ o nich tiež len diskutuje.
„Bohužiaľ, k oficiálnemu zvýšeniu kompetencií sestier v oblasti napríklad preskripcie či podávania liekov u nás zatiaľ nedošlo, ale už sa o tom aspoň hovorí,“ uviedla členka prezídia českej asociácie sestier Veronika di Cara. Ako dodala, najďalej v tejto oblasti sú okrem Škandinávie a Veľkej Británii aj sestry v USA.
Tíšiť bolesť či indikovať lieky
Viacerí sa zhodujú v tom, že aj u nás by mohli sestry prevziať určité právomoci od lekárov. „Sestra špecialistka s pokročilou praxou by od lekára mohla prevziať napríklad tlmenie ľahkej a stredne ťažkej akútnej bolesti. V súčasnosti sestry môžu len aplikovať takúto liečbu na návrh lekára, mohli by ju však aj samostatne indikovať. Aby to mohli robiť bez rizika, že tým dôjde k ohrozeniu pacienta, je nutné, aby mali farmakologické vzdelanie a aby na pracovisku existovali štandardizované terapeutické postupy s presnými schémami, aké lieky, v akej kombinácii, v akej situácii a v akých dávkach majú chorému podávať,“ myslí si medicínsky riaditeľ spoločnosti Svet zdravia MUDr. Robert Hill.
Ďalšou rozšírenou kompetenciou by mohlo byť podľa jeho slov odoberanie anamnézy a vykonávanie základného fyzikálneho vyšetrenia pacientov, ktorí prichádzajú do nemocnice na plánovanú hospitalizáciu.
„Otázkou je, či sa právomoci majú rozšíriť na všetky sestry, alebo len na vybrané. Vo Svete zdravia sa domnievame, že určité kompetencie by sa mali zaviesť plošne. Nutne však potrebujeme vytvoriť aj novú kategóriu sestry, ktorá sa v západoeurópskych krajinách označuje ako Advanced Practitioner. V zásade ide o sestru, ktorá má špecializáciu a niekoľkoročnú prax v určitom odbore. Je na zváženie, či to má byť desať alebo viac rokov,“ dodal R. Hill.
Podľa komory vo viacerých zdravotníckych zariadeniach už teraz sestry špecialistky realizujú výkony, ktoré zákon povoľuje iba lekárovi.
„Skúsené sestry vo viacerých nemocniciach cievkujú mužov a deti, zavádzajú a vyberajú kanylu do žily a zo žily pacienta, vyberajú stehy z operačných rán, upravujú dávky kontinuálnych liekov pri liečbe napríklad bolesti a podobne. Už niekoľko rokov upozorňujeme na to, že v intenzívnej starostlivosti by napríklad sestry špecialistky podľa schválených štandardizovaných postupov a na základe indikácie lekára mohli pomáhať pacientom pri liečbe bolesti a úprave dávok liekov, v chirurgii vyberať stehy pri nekomplikovaných ranách. Sprehľadnenie kompetencií by pomohlo zlegalizovať súčasný stav, keďže už teraz také činnosti sestry vykonávajú v spolupráci s lekárom,“ myslí si Milan Laurinc zo SK SaPA.
Rozšírené kompetencie ambulantných sestier by podľa komory mohli v skutočnosti zefektívniť prácu v ambulancii a znížiť čakanie pacienta na vyšetrenie. „Vysoké percento pacientov, takmer 40 %, navštevuje ambulancie kvôli predpísaniu liekov – vystaveniu receptu, alebo kvôli predpísaniu zdravotného materiálu či pomôcky. Kým na Slovensku navštívi pacient lekára priemerne 12-krát ročne, v krajinách EÚ je to takmer o polovicu menej (OECD). Zaťažuje to lekárov, ktorí potom nemajú dostatok času na diagnostiku či liečbu pacientov,“ dodal M. Laurinc.
To podľa neho spôsobuje, že pacienti čakajú dlho, sú nespokojní, nútení sa prednostne objednávať a, samozrejme, platiť za prednostné vyšetrenie.
„Sestra pri prvom kontakte s pacientom by mohla odobrať anamnézu, indikovať základné laboratórne a röntgenologické vyšetrenia, zhotoviť EKG a zmerať fyziologické funkcie. Takto pripravený pacient so všetkými hotovými vyšetreniami by bol prenechaný do starostlivosti lekára. Ušetrí sa tak čas lekára a pacienta. Sestry špecialistky či sestry s pokročilou praxou v mnohých krajinách Európy majú dokonca v starostlivosti stabilizovaných chronických pacientov, nastavených na liečbu, pričom títo pacienti majú kontroly stavu výhradne realizované sestrou – pacienti s diabetom, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, psychiatrickí pacienti a podobne,“ dodal.
Sestry by podľa komory mohli predpisovať špeciálny zdravotnícky materiál ako obväzy, plienky, podložky, pomôcky pre inkontinentných, materiál na ošetrovanie rán a podobne, ale aj vybrané lieky a zdravotnícke pomôcky u pacientov, ktorí sú stabilizovaní v dlhodobej starostlivosti praktického lekára alebo špecialistu. „Dobrým príkladom je Poľsko, kde sestry od roku 2015 môžu predpisovať lieky a zdravotnícke pomôcky, či krajiny severnej Európy,“ dodal M. Laurinc.
Regulácia? Zbytočná
Sú však aj názory, podľa ktorých by sa kompetencie nemuseli explicitne definovať zákonom. „Zastávam názor, že zdravotníci majú mať právo robiť to, na čo získali vzdelanie. Kompetencie im – v rozsahu ich vzdelania – má zveriť zamestnávateľ, nie regulátor. Delegovať činnosti na zamestnancov s najnižším vzdelaním, ale stále so vzdelaním, ktoré im túto činnosť umožňuje vykonávať, umožní odbremeniť zdravotníkov s vyšším vzdelaním a presunúť ich tam, kde poskytujú vyššiu pridanú hodnotu. To im umožní zarobiť si viac peňazí,“ myslí si MUDr. Tomáš Szalay, PhD., z HPI.
Podobný názor už naznačil aj medicínsky riaditeľ spoločnosti Svet zdravia. „Máme trochu inú predstavu, ktorá je podľa nás praktickejšia. Nijakou právnou normou nie je možné v danom momente zadefinovať explicitne všetko. Budúcnosť totiž môže priniesť ďalšie požiadavky. Aby nebolo nutné zakaždým novelizovať vyhlášku, mala by obsahovať klauzulu, že k rozšíreniu kompetencií môže prísť aj po vzájomnej dohode medzi zamestnávateľom a sestrou, samozrejme, musí byť rešpektované vzdelanie a prax príslušnej sestry. Ak to zoberiete do dôsledkov, tak aj dnes sestry vykonávajú činnosti, ktoré by správne robiť nemali. V nemocniciach je napríklad bežné, že podávajú pacientom infúzne alebo transfúzne prípravky, hoci to je povinnosť lekára. Je to zaužívaná prax, ktorá však nie je úplne v súlade s legislatívou,“ uviedol.
Dĺžka praxe alebo vzdelanie?
Akú podobu bude mať legislatívny návrh z dielne ministerstva zdravotníctva, zatiaľ nie je úplne známe. Minister zatiaľ hovoril len o možnosti preskripcie niektorých zdravotníckych pomôcok na odporučenie špecialistu a následne všeobecného lekára, napríklad pri inkontinencii. Návrh rezort zverejní, až keď sa materiál dostane do medzirezortného pripomienkovania.
Podľa komory sestier kompetencie by mali mať nadväznosť nielen na dĺžku praxe, ale aj na stupeň dosiahnutého vzdelania. „Nadviazanie kompetencií na vzdelanie a dĺžku praxe má racionálny základ v tom, že podmienkou na ďalšie vzdelávanie – špecializačné a certifikačné – je dĺžka výkonu povolania,“ uviedla I. Lazorová.
Podľa M. Laurinca kompetencie nielen sestier a pôrodných asistentiek, ale aj iných profesionálov by sa mali odvíjať od odbornej spôsobilosti v nadväznosti na kvalifikačný stupeň vzdelania a výkon certifikovaných a špecializovaných pracovných činností.
„Komora dlhodobo upozorňuje na to, že pri nedostatku sestier a pôrodných asistentiek a ich vyššom vekovom priemere, odmeňovanie bez prihliadnutia na praktické skúsenosti súvisiace s dĺžkou výkonu povolania a bez garancie zákonom je pre sestry a pôrodné asistentky demotivujúce. Český model odmeňovacia by bol pre nás čiastočne prijateľnejší, keďže pri odmeňovaní tabuľkové mzdy reflektujú na roky praxe a získanú špecializáciu,“ uviedol M. Laurinc.
Ako dodal, ak sestra či pôrodná asistentka dosiahne určitý stupeň vzdelania, to ešte neznamená, že je dobrou sestrou. „V našom povolaní, podobne ako je to u lekárov, by malo ísť vzdelanie v jednej línii so skúsenosťami,“ dodal.
V čom by sa mohli rozšíriť kompetencie sestier:
- pri prvom kontakte s pacientom odobrať anamnézu
- indikovať základné laboratórne a röntgenologické vyšetrenia
- zhotoviť EKG a zmerať fyziologické funkcie
- predpisovať špeciálny zdravotnícky materiál ako obväzy, plienky, podložky, pomôcky pre inkontinentných, materiál na ošetrovanie rán a podobne, ale aj vybrané lieky a zdravotnícke pomôcky u pacientov, ktorí sú stabilizovaní v dlhodobej starostlivosti praktického lekára alebo špecialistu.
- tlmiť ľahkú a stredne ťažkú akútnu bolesť (v súčasnosti sestry môžu len aplikovať takúto liečbu na návrh lekára, mohli by ju však aj samostatne indikovať)
- v chirurgii vyberať stehy pri nekomplikovaných ranách
Kategórie sestier a pôrodných asistentiek podľa vzdelania:
- Registrované sestry (s ukončenou SZŠ či diplomantským alebo bakalárskym štúdiom)
- Sestry špecialistky (s príslušnou špecializáciou či certifikátom)
- Sestry s pokročilou praxou (magisterky so špecializáciou). Je to spôsobené zmenou vzdelávania, ktorú sme aplikovali v súlade so smernicami EÚ.
(Zdroj: SK SaPA)
Názor analytika
Správne riešenie? Úplne zrušiť reguláciu kompetencií
Kvalita zdravotnej starostlivosti má tri základné piliere – štruktúru (ľudia, technika, priestory), proces (postupy, protokoly) a výsledok. Kým dobrá štruktúra a dobré procesy zvyšujú pravdepodobnosť dobrých výsledkov, nie je to automatická garancia. To, čo zaujíma pacienta, je výsledok. Regulácia by sa preto nemala prehnane sústreďovať na štruktúru (napr. v akej výške nad umývadlom má byť nádobka na tekuté mydlo), ale predovšetkým na meranie a porovnávanie výsledkov.
Kontrolovať počty ľudí, ich vzdelanie a štvorcové metre je pre úradníkov, žiaľ, podstatne jednoduchšie. O preležaninách pacientov na jednotlivých oddeleniach pritom nevieme takmer nič. Systém vzdelávania i kompetencií zdravotníckych pracovníkov, rovnako ako personálne normatívy, potrebujú zásadne prekopať. Dnešné nastavenie ochromuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti, je zastarané a rozhodne nie je pripravené na výzvy zdravotníctva 21. storočia.
Mame hŕbu právnych predpisov, ktoré to regulujú – a z ktorých sa mnohé nedodržiavajú. S vedomím a tichým súhlasom zodpovedných orgánov a regulátora. Pretože ak by sa naozaj do bodky tieto predpisy dodržiavali, tak by zdravotníctvo skolabovalo. Stačí spomenúť Zákonník práce. Ale načo je nám potom taká regulácia?
Rigidné nastavenie však má aj svojich zástancov. Umožňuje im zvyšovať svoju cenu, vydierať zamestnávateľov, keďže bez ich súhlasu sa nedajú mnohé veci zrealizovať. K tým zástancom patria aj paternalisticky zmýšľajúci politici a úradníci, ktorí si myslia, že detailnou reguláciou všetkých aspektov zdravotníctva ochránia pacientov i zdravotníkov pred nástrahami života. Nedokážu, pozri vyššie – v dobrej viere napísané predpisy sa aj tak nedodržiavajú.
Vývoj ide vpred rýchlo, vo svete súťažia rôzne koncepty poskytovania zdravotnej starostlivosti a kompetencií zdravotníkov, vznikajú nové zdravotnícke povolania, a to všetko podstatne rýchlejšie a komplexnejšie, než dokáže regulátor spracovať a postihnúť.
Plánované rozširovanie kompetencií sestier by malo sprevádzať aj rozširovanie kompetencií nižšieho zdravotného personálu, aby odbremenil sestry od činností, na ktoré sú overqualified, prekvalifikované. Celkovo túto aktivitu však vnímam ako kompromisné riešenie; správnym riešením je úplne zrušiť reguláciu kompetencií.
Zastávam názor, že zdravotníci majú mať právo robiť to, na čo získali vzdelanie. Kompetencie im – v rozsahu ich vzdelania – má zveriť zamestnávateľ, nie regulátor. Delegovať činnosti na zamestnancov s najnižším vzdelaním, ale stále so vzdelaním, ktoré im túto činnosť umožňuje vykonávať, umožní odbremeniť zdravotníkov s vyšším vzdelaním a presunúť ich tam, kde poskytujú vyššiu pridanú hodnotu. To im umožní zarobiť si viac peňazí.
Aký prínos pre pacienta má, ak lekár či sestra strávia polovicu pracovného času pri počítači? Výsledkom je, že zdravotníci sú dnes zle zaplatenými zdravotníkmi, zároveň sú však vynikajúco zaplatenými pisármi/pisárkami. Je luxus, plytvanie, nevyužívať ich kapacity na to, v čom sú nezastupiteľní inými zamestnancami.
MUDr. Tomáš Szalay, PhD.,
výkonný riaditeľ HPI
