Genetici však v tom majú jasno. Medzi nimi aj primárka oddelenia genetiky v Národnom onkologickom ústave v Bratislave MUDr. Lucia Copáková.
Mnohí nad jej rozhodnutím krútia hlavou, medzi nimi sa nájdu aj lekári. Pritom preventívne odstránenie prsníkov radili rizikovým pacientkam už pred rokmi niektorí onkológovia aj u nás. Čo hovoríte na jej rozhodnutie ako genetička?
Je to najlepšie, čo mohla urobiť. Je totiž nositeľkou mutovaného génu, kde predispozícia pre onkologické ochorenie prsníkov a vaječníkov je veľmi vysoká. Riziko karcinómu prsníka je u nej okolo 80 percent, riziko karcinómu vaječníkov okolo 40 percent.
Naozaj sa odporúča ako prvé realizovať odstránenie vaječníkov a vajcovodov, pretože samotná operácia zníži riziko karcinómu prsníka o ďalších 50 percent.
Ak žena nepodstúpi operáciu vaječníkov a vajcovodov, nevýhodou je, že ak aj pravidelne chodí na odporúčané kontroly, či už je to sono vaječníkov alebo odber onkomarkerov CA125, nemusí to vyšetrenie vyjsť pozitívne vo fáze, keď sa tam začína karcinóm. Preto je vlastne takou istotou znižovania rizika práve preventívna operácia odstránenia aj za cenu predčasnej menopauzy.
Nie je to však úplne stopercentná ochrana, neznamená to, že ak si dám preventívne odstrániť prsníky či vaječníky, tak nedostanem rakovinu?
Nie, pretože ide o syndróm. A syndróm v sebe nesie možné postihnutie viacerých orgánov. A priori je pri syndróme, ktorý sa u Angeliny rieši, najčastejšie v praxi postihnutý prsník alebo vaječníky resp. vajcovody, ale možné je aj postihnutie kože, krčka maternice, tráviaceho traktu. Takže škála je rozsiahlejšia.
U mužov sa napríklad hovorí o ochoreniach prostaty, môžu sa objaviť semenníky, pri mutáciach BRCA génu sa môže objaviť ochorenie pankreasu. Danou operáciou však výrazne znížime riziko ochorenia na danom orgáne, či je to už prsník alebo vaječník.
O aké percento sa to riziko zníži?
Keď sa realizuje operácia vaječníkov a vajcovodov, riziko karcinómu sa zníži o 98 percent. Pokiaľ sa rieši operácia prsníkov, tak sa riziko ochorenia zníži o 95 percent.
Niektorí lekári takéto zákroky nepodporujú. Stretli ste sa s tým aj vy?
Bohužiaľ áno. A veľakrát sa stalo, že pacientka išla z našej ambulancie poučená, aké sú výhody operácie, ako sa tým zníži riziko.
Operovať sa však nedala a s odstupom času sa k nám vrátila s tým, že sa u nej naozaj vyskytla rakovina vaječníkov. Keď sa ma teda žena opýta, čo môže urobiť preto, aby minimalizovala riziko, jednoznačne jej hovorím, že sú to preventívne operácie.
A čo tie, ktoré sa tomu bránia?
Ak sa ženy zákroku bránia, či už kvôli predčasnej menopauze alebo sú mladé, snažíme sa nájsť kompromis, nech sa s tou myšlienkou zžijú a nech sa nedajú ovplyvniť názorom iného lekára, ktorý jej povie, že je to zbytočné.
Verím, že často je to názor lekárov, ktorí sa s daným syndrómom nestretávajú každý deň.
Počas svojej praxe som odkonzultovala už tisícku rodín, čiže vidím, ako tie ženy naozaj fungujú, ako sa to u nich v priebehu rokov vyvíja. Ženy, ktoré nesú takto zmutovaný gén, sú skutočne vysoko rizikové pacientky.
Niektorí lekári preferujú skôr hormonálnu redukciu produkovania estrogénu, a nie operáciu
Pri vaječníkoch to môže byť ochrana, ale je to veľmi rizikové pre prsníky. Bavíme sa o balíčku, akékoľvek hormóny, ktoré sa substitučne dodávajú ženám, nesúce túto zmenu, síce môžu ochrániť vaječníky, ale pri prsníkoch sa môžu stať potenciálnym spúšťačom rakoviny.
Ktoré ženy sú rizikové?
Máme tri skupiny, ktoré indikujeme na vyšetrenie daného syndrómu. Musia byť splnené indikačné kritériá. V prvej skupine sú ženy, u ktorých je jasne pozitívna rodinná anamnéza. Keď si však človek myslí, že rodinná anamnéza musí byť pozitívna len v prípade karcinómu prsníka alebo vaječníkov, tak sa mýli.
Pretože ako som už spomínala, ide o syndróm. Keď vidím komplex určitých onkologických ochorení, napríklad mám rodokmeň, kde sa vyskytne pankreas, alebo očný malígny melanóm, vidím, že je tam adeptka s karcinómom prsníka a viem, že budem začínať vyšetrenie BRC2 génu, lebo mi to spadá do syndrómu.
Potom sú to klasické rodiny, kde mama aj babka má karcinóm prsníka, čiže ide to cez líniu žien.
Môžu byť nositeľmi aj muži?
To je ďalšia skupina rodín, kde to ide cez líniu otca, keď je prenášačom muž. Často sa akoby stratí línia onkologického ochorenia a následne, keď to prenesie na dcéry, tak tie majú onkologické ochorenie v mladom veku a vtedy sa zistí, že to išlo po mužskej línii, teda to bolo maskované.
Ďalšiu skupinu predstavuje prvý výskyt onkologického ochorenia v rodine. Čiže príde mi žena, ktorá má napríklad určitý histologický typ karcinómu prsníka, napríklad medulárny. Vtedy viem, že ideme robiť genetiku, aj keď nevidím ďalších pozitov v rodine.
Veľmi silný faktor, keď posielame na genetické vyšetrenie, je aj karcinóm prsníka u ženy do 30 rokov či karcinóm prsníka, ktorý má určité ďalšie histologické špecifiká, tzv. triple negatívny. A tiež akýkoľvek karcinóm prsníka u muža v akomkoľvek veku je indikácia na genetiku.
Pacientky vyšetrujeme aj v prípade karcinómov vaječníkov, vajcovodov, ktoré sa vyskytnú v mladom veku do 50 rokov.
A posledná skupina?
Tam patria asymptomatickí jedinci, zdraví ľudia, kde nemôžeme dostať do testovania chorých, či už z dôvodu úmrtia, žijú v cudzine atď.
Takže z toho vyplýva, že vyšetrenie sa začína pohovorom?
Určite.
A poznajú pacienti svoju anamnézu? Vedia, či sa v ich rodine niekedy dávno vyskytlo onkologické ochorenie?
Často, keď ide o hlbšie vetvy, nevedia úplne presne, ale spomenú si, napríklad, že nejaká dávnejšia blízka príbuzná mala niečo s bruchom, že ho mala veľké. Niekde nemajú šancu dopátrať sa k presnej informácii, lekárske záznamy nemajú, ani nevedia, kde sa to riešilo.
Vtedy musím dôverovať informácii, ktorú dostanem a s ňou ďalej pracujem. Väčšinou keď príde zdravý človek, ktorý spĺňa indikačné kritériá na testovanie a v jeho rodine zistím osobu s karcinómom, tak ho nasmerujem, aby nakontaktoval chorú osobu a u nej, ak súhlasí s genetickým vyšetrením, začneme celý sled vyšetrení.
A v prípade potvrdenia sa zase kontaktujú ostatní príbuzní a pokiaľ súhlasia, tak nás navštívia a vyšetrí sa už známa mutácia, ktorá sa v rodine vyskytuje.
Takže do vyšetrenia zapojíte aj príbuzných...
Áno, to musí byť, tam sa to celé spája. Má to význam nielen pre jednu osobu, u ktorej sa mutácia potvrdí, ale dôležité je zosieťovať ostatných v rodine, ktorí netušia, že sú v oveľa vyššom riziku, resp. že sa dá urobiť viac vyšetrení prípadne operácie, ktoré im môžu zachrániť život.
Sú však ženy, ktoré odmietajú genetické vyšetrenie, aj keď sa v ich rodine vyskytuje karcinóm. Tvrdia, že nechcú vedieť, či dostanú rakovinu alebo nie. Stretávate sa aj vy s tým často? Čo by ste im odkázali?
Chápem, že to nechcú vedieť. Keď sa zdravej mladej žene povie, že je vo vysoko rizikovej skupine a mala by podstúpiť preventívne odstránenie prsníkov či vaječníkov a čakajú ju mnohé vyšetrenia, s ktorými musí začať od veku 21 rokov a budú trvať celý život, tak si povie, že radšej to nechce vedieť, lebo si to privolá.
Z môjho hľadiska to nie je úplne správny postoj, pretože sa takto môžu dostať do štádia, keď ochorenie skutočne vypukne a nebude už dobre riešiteľné.
Tým ženám stále hovorím, vezmite to pozitívne, viete, čo všetko môžete urobiť pre to, aby sa ochorenie minimalizovalo. Štádium diagnostikovania ochorenia je strašne dôležité na vyhliadky v budúcnosti.
Ako je to pri mladých dievčatách, u ktorých sa potvrdí veľké riziko ochorenia? Pristúpi sa k operácii, už keď majú 21 rokov? Mnohé vtedy ešte ani neplánujú rodinu...
Pri tomto syndróme sa odporúča začať testovať v dospelosti. Ak teda dosiahne adeptka 18 rokov, môže sa rozhodnúť, či to chce vedieť. Ak vyjde pozitívny výsledok takej mladej žene, odporučíme jej vyšetrenia, ktoré sa začínajú od 21 rokov veku a pravidelne sa opakujú, teda sonografia prsníkov, magnetická rezonancia prsníkov, od 25. roku aj mamografia, plus pravidelné fyzikálne vyšetrenia, gynekologické vyšetrenia.
Čiže je už v pravidelnom sledovaní a od začiatku sa pracuje s tým, že ak si chce založiť rodinu, tak by to mala urobiť skôr a odstránenie vaječníkov a vajcovodov vyriešiť do 35 rokov veku, aby predišla tomu, že sa rakovina u nej vyskytne.
Takže nemusí podstúpiť operáciu hneď v 21 rokoch?
Nie, odporúča sa to zrealizovať do veku 35 rokov. Môže to byť oveľa skôr. Veľmi dôležité je to, v ktorej časti génu sa nachádza zmena, resp. v ktorom géne. Či je to v géne BRC1 alebo BRC2, lebo každý z nich má určitú koreláciu s postihnutým orgánom.
Napríklad pri mutáciách BRC2 génu sa častejšie vyskytujú pankreasy, rakovina vaječníkov a sama pacientka, keď vie, že v rodokmeni bolo ochorenie vaječníkov, tak je viac náchylná a mala by to riešiť skôr, ako keď máme mutáciu v prvom géne, kde sú síce aj vaječníky, ale viac sa to profiluje na prsníky.
Veľakrát žena, ktorá vidí, napríklad ako Angelina Jolie, zomierať svoju mamu na ochorenie vaječníkov, pristupuje sama k operácii úplne inak ako žena, pre ktorú je to hypotetické.
A čo muži? Sú aj iné orgány, ktoré sa dajú preventívne odstrániť?
Nie, muži sú na tom oveľa lepšie. U nich neplatí, že by sa preventívne odstraňovali rizikové orgány, či už semenníky alebo prostata. Síce aj oni sú nastavení na sledovania, ale tie sa začínajú oveľa neskôr ako u žien.
U mužov sa odporúča začať sledovanie od veku 30 - 40 rokov a je oveľa miernejšie, ako to majú ženy.
Čo všetko sa dá z genetiky zistiť?
Z genetiky sa dá zistiť veľmi veľa. V bežnej praxi sa určite nerobí vyšetrenie celého genómu.
I keď, samozrejme, v rámci vedeckých publikácií vieme, že je to možné. Sústreďujeme sa skôr na vyšetrenie cielených génov, u ktorých vidíme, že by mohli byť postihnuté, resp. zmutované.
Čiže riešite len onkologické vyšetrenia?
Genetika má svoje uplatnenie aj inde. Druhá skupina vyšetrení, ktorým sa venujeme, sú leukémie, lymfómy. Sú to iné typy nádorov, kde genetika jednak umožňuje pomôcť diagnostike a iež sa výrazne využíva pri monitoringu ochorenia, čiže či pacient reaguje na liečbu, či sa ochorenie zvládlo, či je tam relaps.
Ďalšia skupina genetických vyšetrení zase ukazuje na to, aká je farmakogenetika nádoru a či pri výskyte určitých mutácií je u pacienta dôležitá cielená liečba, tzv. personalizovaná cez nové molekuly, alebo u pacienta pôjdeme štandardnou konvenčnou chemoterapiou.
Ako vlastne vyzerá vyšetrenie u genetika?
Prvý vstup je jednoznačne pohovor. Ak sa dá, pacient si prinesie zdravotnú dokumentáciu a následne sa urobí odber krvi, kde sa berie 6 až 9 mililitrov do špeciálnych skúmaviek. Následne si vyizolujeme DNA a ide sa do procesu vyšetrenia, pričom pacient je vždy šokovaný, ako dlho to trvá.
Treba však podotknúť, že ide o veľké gény, kde je analýza časovo náročná, nie je to vyšetrenie, ktoré by mohlo byť dostupné v priebehu mesiaca - dvoch.
Ako dlho to teda trvá?
V priemere je čakanie na výsledok pol roka až rok. Bavíme sa však o dedičných syndrómoch. Pri iných typoch vyšetrenia ako leukémie a lymfómy, je vyšetrenie niekoľkodňové, výsledky sú do dvoch- troch dní.
Kto môže podstúpiť genetické vyšetrenie? Predpokladám, že nie každý, kto chce
Vyšetrenie môže podstúpiť človek, ktorý spĺňa indikačné kritériá, pričom celé vyšetrenie mu hradí zdravotná poisťovňa, vrátane korekcie prsníkov po ich odstránení. V poslednom období pribúda tých, ktorí chcú vedieť, či sa ich to týka alebo nie, i keď nespĺňajú indikačné kritériá.
Majú možnosť si to vyšetrenie hradiť sami v plnom rozsahu, resp. sa orientujú na komerčné laboratóriá, ktoré ponúkajú čiastkové vyšetrenie vybraných mutácií, ktoré sa najčastejšie v populácii vyskytujú.
Koľko stojí také vyšetrenie?
Ceny čiastkových vyšetrení sú neporovnateľne nižšie, oproti celej analýze veľkých génov, čo súvisí s tým, že sa nedá porovnať rozsah. Pohybujú sa okolo 200 eur za jedno vyšetrenie. No keď sa robí analýza celého génu prvého či druhého, tak cena je okolo 4 000 až 5 000 eur.
Na Slovensku nie je veľa genetických pracovísk, ktoré by riešili tento typ mutácie génu. Ako sa dostane na vyšetrenie pacientka zo stredného či z východného Slovenska? Pošle ju jej lekár k vám?
Na vyšetrenie nemusí pacientka cestovať do Bratislavy, ale nakontaktuje sa na regionálnu genetickú ambulanciu, kde ju odkonzultuje genetik.
Ak splní indikačné kritériá, urobí jej odber krvi a vzorku pošle na vyšetrenie buď k nám, alebo na iné pracovisko, ktoré to vyšetruje. Desať alebo pätnásť percent pacientov nám posielajú kolegovia genetici z miest, kde nemajú laboratórium.
V akom veku najčastejšie chodievajú ženy na vyšetrenie? Akú ste mali najmladšiu pacientku?
Najmladšia pacientka s karcinómom prsníkov mala 20 rokov.
Išlo o dedičnú formu?
Áno. Priemerný vek žien z rodín, kde sa karcinóm prsníka vyskytuje, ktoré prídu na genetické vyšetrenie, je 44 - 45 rokov.
Stúpa počet vyšetrení?
Neviem čomu to pripísať, ale evidujeme rast počtu pacientov v našej ambulancii. Neviem, či je to medializáciou alebo osvetou, ktorú urobila Angelina Jolie, ale mnoho špecialistov začalo byť aktívnejších, resp. mnoho bežných žien si vyšetrenie priamo žiada.
Všetko sú to ženy, u ktorých sú splnené indikačné kritériá. Ešte pár rokov dozadu to bolo ťažko poddimenzované, ženy, ktoré boli na toto vyšetrenie určené, ani o ňom nevedeli, nedostali sa na genetiku, pretože ich tam ich ošetrujúci lekár neposlal.
Koľko ich bolo?
Keď som pred desiatimi rokmi začínala, na HBOC syndróm, čo je dedičný karcinóm prsníka a vaječníkov som odkonzultovala za mesiac v priemere dve-tri ženy.
Teraz mesačne máme aj nejakých 20 žien. V rámci toho, že ide o zriedkavý syndróm, ktorý má jedna z desať žien, počet konzultácii sa zvýšil. No je to aj o tom, že sa zvýšila záchytnosť.
Ako reagujú ženy na pozitívny výsledok?
Reakcie sú rôzne. Niektoré ženy si neuvedomia dosah toho, čo im hovorím, niektoré sa prihlásia až s odstupom času, či tomu dobre rozumeli, iné sú v šoku.
Ťažko spracúvajú tú informáciu, veria, že sa ich to netýka, a keď sa zistia, že predsa len áno, tak sa objaví aj plač. Je to naozaj šok, hlavne ak ide o mladé ženy.
Mala som v ambulancii aj ženy, ktoré ako keby len čakali na potvrdenie tohto výsledku, lebo chceli absolvovať všetky tie operácie s tým, že majú na to nárok, že im to uhradí zdravotná poisťovňa a my sme im to len potvrdili. A hneď dávajú vyšetriť aj svoje dcéry a kontaktujú ostatných v rodine.
Čo sa ženy opýtajú ako prvé?
Väčšinou sú ticho. Málokedy sa žena, ktorej sa hovorí pozitívny výsledok, pýta. Je to veľa informácií. Často to spracuje až časom.
Okrem toho, píšeme veľmi podrobné správy, kde má heslovito vypísané odporúčané vyšetrenia, formu primárnej prevencie, profylaktických operácií, skrátka všetko, čo potom doma v pokoji alebo so svojím ošetrujúcim lekárom môže odkonzultovať.
Vychádza viac pozitívnych alebo negatívnych výsledkov?
Viac je negatívnych. Treba podotknúť, že záchytnosť mutácií nie je 100-percentná, je to hlboko pod 50 percent. Vtedy hodnotím rodinnú anamnézu.
Keď je žena negatívna, ale vidím, že v jej rodine ide o familiárny karcinóm prsníka, vyhodnocujem riziko pre ňu, a keď je veľmi riziková, je dispenzarizovaná ako tá, ktorá má potvrdenú mutáciu. Teda absolvuje všetky vyšetrenia okrem odporúčaných operácií.
Aj vy máte za sebou onkologické ochorenie...
Rakovina v rodine sa ma veľmi týka, aj z daného syndrómu, máme zmenu v jednom géne BRCA2, ktorý ide z línie otca. Ako dieťa som našťastie nemala onkologické ochorenie, bol to len nádor, ktorý vyšiel nezhubný, operovali ma ako jedenásťročnú.
Vtedy v nemocnici, ešte ako dieťa, som si uvedomila, čo chcem v rámci medicíny naozaj robiť, lebo lekárkou som chcela byť od dvoch rokov. A onkológii som ostala verná.
Takže aj vy ste si dali vyšetriť ten gén?
Áno, samozrejme. Našťastie mi to vyšlo negatívne, ale vedela som v prípade pozitívneho výsledku, že nemám čo riešiť. Preto viem pochopiť ženy, čo všetko riešia, napríklad predčasnú menopauzu, čo je veľmi ťažká zmena v živote, zvlášť keď ide o mladé ženy.
No môžem jednoznačne povedať, že do preventívnej operácie, ktorá by odstránila vaječníky, vajcovody by som išla a následne by som si dala odoperovať aj prsníky.
