Čím vás oslovila táto iniciatíva?
Inšpirovala ma profesorka Ivica Lazúrová, ktorá tento projekt na základe zahraničných skúseností spustila za Slovenskú internistickú spoločnosť ako prvú odbornú spoločnosť na Slovensku. Už vtedy ma tento projekt oslovil. Na zahraničných konferenciách som s úžasom počúvala prednášky o tzv. kvartérnej prevencii, čo je prevencia nadmernej diagnostiky a nadmernej liečby. Na našej konferencii vystúpila profesorka Iona Heath z Veľkej Británie, ktorá prednášala presne na túto tému. Jej prednáška sa volala tak trochu provokatívne – Umenie ničnerobenia, a bolo to práve o tom, že niekedy lekár veľa urobí tým, keď počká, neponáhľa sa a nenaordinuje pacientovi priveľa vyšetrení, priveľa liečby, pretože tým môže aj uškodiť. A základné pravidlo v medicíne je Primum non nocere, čiže V prvom rade neuškodiť. Už vtedy som sa zamýšľala, čo sa tým myslí. V poslednom období sa totiž veľmi presadzuje defenzívna medicína – aby sa pacient nesťažoval, aby bol lekár krytý, že urobil všetko.
Často nájdeme drobnosti, napríklad zvýšenú laboratórnu hodnotu, ktorej sa chytíme a nesústredíme sa na problém, ktorý pacient naozaj má, a jedna zvýšená hodnota s tým vôbec nemusí súvisieť.
Nemali by to nastaviť štandardné postupy?
Samozrejme, pripravujú sa štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré nám hovoria, čo máme robiť. No nikto nám nepovie, čo nemáme robiť. Štandardy nehovoria o tom, čo je v medicíne nadbytočné a nepotrebné. Iniciatívu Choosing wisely považujem za vhodný doplnok štandardných postupov. Samotní lekári sme si na rovinu povedali, čo bežne robíme, ale nemáme na to medicínske odôvodnenie, čiže to robíme zbytočne.
Čo je vlastne dôvodom zbytočných vyšetrení v ambulancii?
Niektoré veci pretrvávajú z minulosti, niektoré sú alibistické. Keď pacient zmení lekára, vidím zdravotnú dokumentáciu, ktorú viedol predchádzajúci lekár. Keď vidím, že kolega robil niečo v diagnostike alebo liečbe inak ako ja, zamýšľam sa nad tým, prečo. Keď som pred 15 rokmi nastúpila do ambulancie, bola som na praxi u lekára , ktorý odchádzal do dôchodku. Naučil ma, že každý fajčiar nad 40 rokov má ako súčasť preventívnej prehliadky röntgen hrudníka.
Trvalo mi rok či dva, kým som prišla na to, že to vôbec nie je pravda a pacientov, ktorí nemajú žiadne ťažkosti, na rtg hrudníka netreba neposielať. To je jeden z príkladov zbytočnej a nadmernej diagnostiky, a to z dvoch dôvodov. Po prvé – môžu sa tam zachytiť nejaké drobnosti a pacient potom musí chodiť na ďalšie vyšetrenia, na CT kontroly na posúdenie dynamiky atď. Po druhé – je to zbytočná radiačná záťaž. Keď som tento projekt začínala, stretla som sa s tým, že niektorí lekári stále veria tomu, že fajčiar nad 40 rokov rtg hrudníka potrebuje. No je to zbytočné. Skríning rakoviny pľúc na Slovensku ešte nie je zavedený, v zahraničí sa v rámci skríningu presadzuje skôr špirálové CT, rtg rozhodne neslúži na prevenciu rakoviny pľúc.
Odrazili sme sa od toho, že sme mali definovaný problém a chceli sme ho skúmať. Som veľmi rada, že tento projekt zastrešila Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva (SSVPL) a hlavná odborníčka MZ SR pre všeobecné lekárstvo MUDr. Adriana Šimková, PhD.
Ako ste postupovali?
Prof. Lazúrová, ktorá bola mojou mentorkou v tomto projekte, ma upozornila na úskalia, aby som sa im vyhla. Proces môže ísť dvomi smermi, môže ísť zhora nadol, čo urobila Slovenská internistická spoločnosť, že členovia výboru odbornej spoločnosti určia pravidlá. Proces môže ísť aj zdola nahor, čo sme urobili my všeobecní lekári. V prvom kole sme oslovili všetkých všeobecných lekárov, prostredníctvom online dotazníka šíreného cez mail, sociálne siete a cez krajských odborníkov sa všetci mohli vyjadriť k tejto téme.
Dostali sme od nich množstvo podnetov k diagnostike a liečbe. Samozrejme, niektoré sa opakovali. S MUDr. Máriou Matusovou sme z nich vybrali do užšieho výberu 21 postupov, ktoré sa robia najčastejšie, sú najzávažnejšie a treba ich riešiť. Tento užší výber sme poslali všetkým členom výboru SSVPL, hlavnej odborníčke pre VLD, krajským odborníkom a niektorým neformálnym lídrom a mienkotvorným všeobecným lekárom. Hodnotili sa jednotlivé položky a vyšiel z toho rebríček. Teraz zvažujeme, koľko z nich vyberieme do TOP odporúčaní. O presnom počte sa ešte vedie diskusia, ale rebríček je jasný.
Čo znamená TOP odporúčanie?
Je to silné odporúčanie odbornej spoločnosti, čo by všeobecný lekár nemal robiť.
Môžeme zverejniť prvé tri odporúčania z rebríčka?
Na prvom mieste, na čom sa zhodlo najviac hlasujúcich, je odporúčanie nerealizovať rtg pri nekomplikovaných bolestiach chrbta a kĺbov trvajúcich kratšie ako tri týždne reagujúcich na liečbu. Bolo zvykom pri bolestiach chrbta hneď posielať na rtg. No väčšinou ide len o funkčné problémy, na rtg ich nevidno, pacienti si to však vyžadujú. Jedným z cieľov odporúčaní je, aby sa lekár mal o čo oprieť v komunikácii s pacientom. Lekár mu môže povedať, že toto sa teraz neodporúča, počkajme, dostanete liečbu a na rtg vás pošlem, keď budete mať ťažkosti viac ako tri týždne. Je to evidence based medicine, ale lekár si často povie – nepošlem ho pre istotu? Pacientovi to neprinesie úžitok, naopak, môže mu to uškodiť, veď ide o žiarenie.
Na druhom mieste je odporúčanie neindikovať rtg prínosových dutín pri nekomplikovanej rínosinusitíde. Bola som prekvapená, že toľko lekárov to označilo za častý problém. Zrejme som mala dobrého školiteľa ORL, ktorý mi už v predatestačnej príprave vysvetlil, že rtg nie je žiadnym prínosom, a keď už je diferenciálna diagnostika potrebná, tak skôr CT vyšetrenie prínosových dutín.
Na treťom mieste máme dve laboratórne vyšetrenia. Jedno z nich je nevyšetrovať z krvi protilátky na helicobacter pylori. To je úplne obsoletná metóda, napriek tomu si ju pacienti žiadajú, pretože im ju kedysi urobili. Niekedy nie je ľahké nepodľahnúť tlaku pacienta. Dnes je štandardnou metódou vyšetrenie stolice na antigén H. pylori a žiadne protilátky v krvi o liečbe nerozhodujú. Rovnako sa neodporúča vyšetrovať sérológiu na atypické patogény, mykoplazma pneumónie, chlamýdia pneumónie pri kašli trvajúcom kratšie ako tri týždne. Protilátky sú v danom časovom okne ešte zvyčajne negatívne, ak aj ide o ochorenie vyvolané mykoplazmami a chlamýdiami, a potom máme falošne negatívne výsledky.
Toto všetko bola diagnostika. Sú medzi TOP odporúčania zahrnuté aj terapeutické postupy?
Áno, napríklad predpisovanie blokátorov protónovej pumpy dlhodobo, aj keď netrvá špecifická indikácia. Táto skupina liekov patrí medzi najčastejšie predpisované lieky, mnoho pacientov ich užíva dlhodobo, hoci je dokázané, že dlhodobá liečba nesie so sebou viaceré riziká. Pri každom predpise týchto liekov by mal preto predpisujúci lekár zvážiť, či pokračovať v liečbe alebo nie. Často sa však stretávame s tým, že dispenzarizujúci špecialista na dlhodobej liečbe blokátormi protónovej pumpy trvá, hoci jediným dôvodom je to, že pacient užíva viac druhov liekov. To však nie je špecifická indikácia. U nás sa na rozdiel od zahraničia o tom veľmi málo diskutuje.
Podobne je to aj s odporúčaním nerealizovať odbery a výtery pri nekomplikovaných infekciách dýchacích ciest trvajúcich kratšie ako 5 dní. Mám novú učebnicu z Česka Antibiotiká v primárnej starostlivosti, kde je toto uvedené ako prvá veta. A u nás je to, žiaľ, ešte stále bežná prax. Tieto odporúčania nie sú konkurenciou štandardným postupom, skôr je to inšpirácia. Keď sa bude tvoriť štandard pre akútne infekcie dýchacích ciest, malo by sa to tam zakomponovať.
Stotožňujete sa s výsledkami v rebríčku?
Jeden z bodov, ktorý by som osobne dala do TOP odporúčaní, sa týka chlamýdií. Ak pacient kašle a zistím, že príčinou sú chlamýdie, jeho prvá otázka je, či sa musia prísť otestovať všetci rodinní príslušníci. Nemusia, no zvykom bývalo dať otestovať členov spoločnej domácnosti. Keď však nemajú príznaky, nekašlú, a teda ani nešíria chlamýdie, nie je dôvod preliečovať ich antibiotikami, a preto ani nie je dôvod vyšetrovať protilátky. Kolegovia mi síce oponovali, že chlamýdie môžu spôsobiť aj iné ako respiračné ťažkosti, napríklad opuch kĺbov alebo myokarditídu, ale je to také zriedkavé, že to nestojí za to, aby sa testovala celá rodina. Mojou „srdcovkou“ sú akútne infekcie dýchacích ciest. V TOP 7 je odporúčanie nerealizovať odbery a výtery pri nekomplikovaných infekciách dýchacích ciest trvajúcich kratšie ako 5 dní. Hoci prevažnú väčšinu akútnych infekcií horných dýchacích ciest spôsobujú vírusy, zaužívaná bola tradícia výterov z nosa a hrdla, hoci nie sú diagnosticky prínosné.
Pacienti však boli na výtery zvyknutí a potom sa pri návšteve ambulancie pýtajú – ani výter mi neurobíte? Teraz počas pandémie sa to zmenilo, pacienti aj lekári sú opatrnejší, pretože výtery sú rizikový výkon z hľadiska tvorby infekčného aerosólu. Mám pocit, že sme toto opatrenie s nástupom COVID-19 už vlastne presadili.
Kedy budú tieto odporúčania zverejnené?
Výsledky projektu chcem prezentovať na konferencii Zdravotníckych novín Slovenské zdravotníctvo 2020 a takisto na konferencii SSVPL v Tatrách, ktoré je už tradične najväčším odborným podujatím všeobecných lekárov. Ide mi o to, aby sa o nich dozvedelo čo najviac lekárov, premýšľali nad nimi a rešpektovali ich.
Očakávate, že to kolegovia prijmú a presadí sa to?
Tým, že iniciatíva išla zdola, je to odporúčanie lekárov lekárom. Nie je to tak, že nám to niekto nariadil. Sú to naše vlastné odporúčania, my sami si robíme poriadok. Možno sa niekto nad tým doteraz ani nezamýšľal a dookola opakoval tú istú chybu. Verím, že výsledky tohto projektu povedú k tomu, aby sa všeobecní lekári nad svojimi zaužívanými postupmi zamysleli a zmenili ich. My všeobecní lekári sme špecifickí v tom, že pracujeme sami, nemáme sa s kým poradiť, nemá nás kto upozorniť na chybu. Nevieme nikoho donútiť.
No ak tú chybu bude lekár ďalej opakovať, potom by mala nastúpiť zdravotná poisťovňa a upozorniť ho na to, dať mu spätnú väzbu. Ak zmeriame, koľko nadbytočných výkonov sa urobilo napríklad minulý rok a potom o päť rokov, tak uvidíme, aký bol efekt nášho projektu, či sa podarilo naše odporúčania presadiť do praxe. Je to beh na dlhé trate a výsledok určite neuvidíme zajtra. Ak tieto odporúčania vyriešime, o päť rokov si môžeme celý proces zopakovať a nájsť ďalšie odporúčania. Za ten čas pribudnú nové medicínske dôkazy, veľa sa toho zmení a možno sa objavia nové odporúčania.
V čom je význam iniciatívy Choosing wisely pre všeobecných lekárov?
Vnímam celospoločenskú zodpovednosť za to, kam sa všeobecné lekárstvo uberá, aby nebolo založené len na tradíciách, ale na medicíne založenej na dôkazoch. Keď máme tieto odporúčania, môžeme rezidentom povedať aj niečo, čo nenájdu v učebniciach. Vďaka tomu by sa už nemali tradovať nesprávne postupy. Niektoré veci robíme bežne, pritom nemajú medicínske odôvodnenie a môžu pacienta zneistiť či vystrašiť. Enormné množstvo vyšetrení navyše ekonomicky zaťažuje zdravotníctvo.
Finančné hľadisko nie je pre nás prvoradé, ale tieto peniaze by sa mohli využiť zmysluplnejšie. Stále hovoríme o nedostatku zdrojov v zdravotníctve, no pritom práve vďaka tomuto projektu dokážeme identifikovať vnútorné rezervy, ak nebudeme realizovať to, čo aj tak neovplyvní naše diagnosticko-terapeutické rozhodovanie. Tieto odporúčania chceme šíriť aj medzi pacientskymi organizáciami, aby boli pacienti edukovaní a nežiadali tieto vyšetrenia od svojho lekára.
Aký máte návod na komunikáciu s pacientmi, ktorí vám vopred povedia, aké vyšetrenia potrebujú?
Lekár musí byť komunikačne zdatný a vedieť pacientovi povedať – rozumiem, že ste si to niekde prečítali, ale teraz sa to podľa nových poznatkov takto neodporúča, nie je to prínosné. Nie vždy je čas na obšírne vysvetľovanie, ale každý lekár za roky praxe nájde pár efektívnych viet. V mojej ambulancii sa to pekne darí – pacienti vidia moje aktivity, vnímajú, že sa neprestávam vzdelávať, učím na lekárskej fakulte aj školím rezidentov a asi aj preto sa mi v praxi ľahšie presadzuje to, čo poviem.
Je to aj vec dôvery medzi lekárom a pacientom?
Pravdaže je, ale dôvera nemôže byť založená len na empatii. Ak by som sa len tvárila empaticky a nevzdelávala sa, neviem odborne argumentovať. Pribúda počet pacientov, ktorí si to odborne naštudujú a ja viem, že ich nemôžem „odbiť“ jednou vetou.
Majú vaši pacienti vyšší záujem o očkovanie ako pred rokom?
Záujem o očkovanie je podľa môjho odhadu asi trojnásobne vyšší. Vnímam posun aj v tom, že záujem rastie aj medzi mladými zdravými ľuďmi, ktorí chápu, že tým ochránia svojich príbuzných.
To znamená, že narazíme na nedostatok vakcín?
Už teraz narážame. Pacienti v Bratislavskom kraji už teraz nedokážu zohnať vakcíny, vraj sú ešte v susednom Trnavskom kraji a na strednom Slovensku. Verím, že to bola len prvá várka vakcín a prídu ešte ďalšie, ale neviem to odhadnúť. Myslím si, že očkovacích látok nebude dosť. Očkujeme aspoň proti pneumokokom. Aj dnes sme mali dvoch seniorov. Inokedy ich musím presviedčať a zrazu prídu sami. V tomto nám naozaj pomáhajú médiá.
Dokonca jeden pacient mi dnes uvedomelo povedal, že aj keď nie je vakcína proti chrípke, chce sa dať zaočkovať aspoň proti pneumokokom so slovami – keď už tú chrípku dostanem, nech aspoň zápal pľúc nedostanem. Bola som naozaj príjemne prekvapená, ako to má naštudované.
Už ste zaočkovaná proti chrípke. Čo hovoríte na nízku úroveň zaočkovanosti zdravotníkov?
Som presvedčená, že lekár, ktorý sa dáva zaočkovať a ide tak príkladom svojim pacientom, dokáže ich ľahšie presvedčiť, aby sa dali zaočkovať. Myslím, že by sme potrebovali reálne dáta, koľko slovenských lekárov a koľko zdravotných sestier sa dáva zaočkovať, aké sú nálady medzi zdravotníckymi pracovníkmi a hlavne ich argumenty, prečo sa nedávajú neočkovať. Priemerný vek všeobecných lekárov je veľmi vysoký. Je možné, že lekári, ktorí sa nedávajú očkovať, mohli mať v minulosti nežiaducu reakciu po očkovaní starším typom vakcíny, prípadne v niektorých rokoch neboli vakcíny také účinné a pretrváva u nich nedôvera.
Druhý rozmer je profesionálno-etický. Lekár, ktorý ochorie na chrípku, neslúži svojim pacientom a musí zostať doma. Ak je nezodpovedný a s chrípkou príde do ambulancie, tak pacientom nepomáha, naopak, môže ich nakaziť. Keby som počas chrípkovej sezóny, keď je zvýšená záťaž, vypadla z práce hoci len na týždeň-dva a moja kolegyňa by sa musela postarať o celý môj obvod, tak by to bolo neúnosné zaťaženie. Keby vypadla pre chrípku súčasne aj ona, tak by sa nám to celé zrútilo. Vnímam túto zodpovednosť, ide o kolegialitu. Lekár, ktorý sa nedá zaočkovať, je podľa mňa sebecký. Možno je to povedané natvrdo, ale takto to vidím. Neviem si predstaviť, že by som napríklad zavliekla chrípku do zariadenia pre seniorov, ktorý mám vo svojej starostlivosti. Niektorých z nich by to mohlo zabiť...
Idete pacientom príkladom nielen v očkovaní, ale aj v otužovaní. Čo vás k tomu doviedlo?
Vzniklo to zo stávky. Medzi mojimi pacientmi je skupinka otužilcov a volali aj mňa, ale vždy som sa vyhovárala. Až mi jeden z nich povedal – ja si myslím, že vy nikdy nezačnete. A to ma naštartovalo, s otužovaním som vtedy začala a pokračujem už 3. sezónu Snažím sa zdravo žiť, stravovať, pravidelne sa hýbať, aby u mňa neplatilo pravidlo, že vodu kážem a víno pijem. Žijem tu uprostred komunity, ľudia ma chtiac-nechtiac kontrolujú, vidia, či som sa bola prejsť alebo zaplávať si. Nedá sa na nič hrať. Teší ma, že som za tie roky mnohých inšpirovala k zmene životného štýlu. Aj dnes sa ma jeden pacient pýtal, či je pre neho otužovanie zo zdravotného hľadiska vhodné. Je to benefit pre telo aj pre dušu.
Teraz je najvhodnejší čas začať?
Áno. Teda presnejšie neprestať na konci leta 1- až 2-krát týždenne plávať v jazere, je to najprirodzenejší spôsob privykania na chladnúcu vodu.
Jana Bendová
Štúdium medicíny na LF UK v Bratislave ukončila v roku 1997. Má atestácie zo všeobecného, z vnútorného a posudkového lekárstva. Pracuje v ambulancii všeobecného lekára vo Veľkom Bieli, kde od roku 2017 školí rezidentov. Je členkou výboru SSVPL. Prednáša na LF UK.
Inšpirovala ma profesorka Ivica Lazúrová, ktorá tento projekt na základe zahraničných skúseností spustila za Slovenskú internistickú spoločnosť ako prvú odbornú spoločnosť na Slovensku. Už vtedy ma tento projekt oslovil. Na zahraničných konferenciách som s úžasom počúvala prednášky o tzv. kvartérnej prevencii, čo je prevencia nadmernej diagnostiky a nadmernej liečby. Na našej konferencii vystúpila profesorka Iona Heath z Veľkej Británie, ktorá prednášala presne na túto tému. Jej prednáška sa volala tak trochu provokatívne – Umenie ničnerobenia, a bolo to práve o tom, že niekedy lekár veľa urobí tým, keď počká, neponáhľa sa a nenaordinuje pacientovi priveľa vyšetrení, priveľa liečby, pretože tým môže aj uškodiť. A základné pravidlo v medicíne je Primum non nocere, čiže V prvom rade neuškodiť. Už vtedy som sa zamýšľala, čo sa tým myslí. V poslednom období sa totiž veľmi presadzuje defenzívna medicína – aby sa pacient nesťažoval, aby bol lekár krytý, že urobil všetko.
Často nájdeme drobnosti, napríklad zvýšenú laboratórnu hodnotu, ktorej sa chytíme a nesústredíme sa na problém, ktorý pacient naozaj má, a jedna zvýšená hodnota s tým vôbec nemusí súvisieť.
Nemali by to nastaviť štandardné postupy?
Samozrejme, pripravujú sa štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré nám hovoria, čo máme robiť. No nikto nám nepovie, čo nemáme robiť. Štandardy nehovoria o tom, čo je v medicíne nadbytočné a nepotrebné. Iniciatívu Choosing wisely považujem za vhodný doplnok štandardných postupov. Samotní lekári sme si na rovinu povedali, čo bežne robíme, ale nemáme na to medicínske odôvodnenie, čiže to robíme zbytočne.
Čo je vlastne dôvodom zbytočných vyšetrení v ambulancii?
Niektoré veci pretrvávajú z minulosti, niektoré sú alibistické. Keď pacient zmení lekára, vidím zdravotnú dokumentáciu, ktorú viedol predchádzajúci lekár. Keď vidím, že kolega robil niečo v diagnostike alebo liečbe inak ako ja, zamýšľam sa nad tým, prečo. Keď som pred 15 rokmi nastúpila do ambulancie, bola som na praxi u lekára , ktorý odchádzal do dôchodku. Naučil ma, že každý fajčiar nad 40 rokov má ako súčasť preventívnej prehliadky röntgen hrudníka.
Trvalo mi rok či dva, kým som prišla na to, že to vôbec nie je pravda a pacientov, ktorí nemajú žiadne ťažkosti, na rtg hrudníka netreba neposielať. To je jeden z príkladov zbytočnej a nadmernej diagnostiky, a to z dvoch dôvodov. Po prvé – môžu sa tam zachytiť nejaké drobnosti a pacient potom musí chodiť na ďalšie vyšetrenia, na CT kontroly na posúdenie dynamiky atď. Po druhé – je to zbytočná radiačná záťaž. Keď som tento projekt začínala, stretla som sa s tým, že niektorí lekári stále veria tomu, že fajčiar nad 40 rokov rtg hrudníka potrebuje. No je to zbytočné. Skríning rakoviny pľúc na Slovensku ešte nie je zavedený, v zahraničí sa v rámci skríningu presadzuje skôr špirálové CT, rtg rozhodne neslúži na prevenciu rakoviny pľúc.
Odrazili sme sa od toho, že sme mali definovaný problém a chceli sme ho skúmať. Som veľmi rada, že tento projekt zastrešila Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva (SSVPL) a hlavná odborníčka MZ SR pre všeobecné lekárstvo MUDr. Adriana Šimková, PhD.
Ako ste postupovali?
Prof. Lazúrová, ktorá bola mojou mentorkou v tomto projekte, ma upozornila na úskalia, aby som sa im vyhla. Proces môže ísť dvomi smermi, môže ísť zhora nadol, čo urobila Slovenská internistická spoločnosť, že členovia výboru odbornej spoločnosti určia pravidlá. Proces môže ísť aj zdola nahor, čo sme urobili my všeobecní lekári. V prvom kole sme oslovili všetkých všeobecných lekárov, prostredníctvom online dotazníka šíreného cez mail, sociálne siete a cez krajských odborníkov sa všetci mohli vyjadriť k tejto téme.
Dostali sme od nich množstvo podnetov k diagnostike a liečbe. Samozrejme, niektoré sa opakovali. S MUDr. Máriou Matusovou sme z nich vybrali do užšieho výberu 21 postupov, ktoré sa robia najčastejšie, sú najzávažnejšie a treba ich riešiť. Tento užší výber sme poslali všetkým členom výboru SSVPL, hlavnej odborníčke pre VLD, krajským odborníkom a niektorým neformálnym lídrom a mienkotvorným všeobecným lekárom. Hodnotili sa jednotlivé položky a vyšiel z toho rebríček. Teraz zvažujeme, koľko z nich vyberieme do TOP odporúčaní. O presnom počte sa ešte vedie diskusia, ale rebríček je jasný.
Čo znamená TOP odporúčanie?
Je to silné odporúčanie odbornej spoločnosti, čo by všeobecný lekár nemal robiť.
Môžeme zverejniť prvé tri odporúčania z rebríčka?
Na prvom mieste, na čom sa zhodlo najviac hlasujúcich, je odporúčanie nerealizovať rtg pri nekomplikovaných bolestiach chrbta a kĺbov trvajúcich kratšie ako tri týždne reagujúcich na liečbu. Bolo zvykom pri bolestiach chrbta hneď posielať na rtg. No väčšinou ide len o funkčné problémy, na rtg ich nevidno, pacienti si to však vyžadujú. Jedným z cieľov odporúčaní je, aby sa lekár mal o čo oprieť v komunikácii s pacientom. Lekár mu môže povedať, že toto sa teraz neodporúča, počkajme, dostanete liečbu a na rtg vás pošlem, keď budete mať ťažkosti viac ako tri týždne. Je to evidence based medicine, ale lekár si často povie – nepošlem ho pre istotu? Pacientovi to neprinesie úžitok, naopak, môže mu to uškodiť, veď ide o žiarenie.
Na druhom mieste je odporúčanie neindikovať rtg prínosových dutín pri nekomplikovanej rínosinusitíde. Bola som prekvapená, že toľko lekárov to označilo za častý problém. Zrejme som mala dobrého školiteľa ORL, ktorý mi už v predatestačnej príprave vysvetlil, že rtg nie je žiadnym prínosom, a keď už je diferenciálna diagnostika potrebná, tak skôr CT vyšetrenie prínosových dutín.
Na treťom mieste máme dve laboratórne vyšetrenia. Jedno z nich je nevyšetrovať z krvi protilátky na helicobacter pylori. To je úplne obsoletná metóda, napriek tomu si ju pacienti žiadajú, pretože im ju kedysi urobili. Niekedy nie je ľahké nepodľahnúť tlaku pacienta. Dnes je štandardnou metódou vyšetrenie stolice na antigén H. pylori a žiadne protilátky v krvi o liečbe nerozhodujú. Rovnako sa neodporúča vyšetrovať sérológiu na atypické patogény, mykoplazma pneumónie, chlamýdia pneumónie pri kašli trvajúcom kratšie ako tri týždne. Protilátky sú v danom časovom okne ešte zvyčajne negatívne, ak aj ide o ochorenie vyvolané mykoplazmami a chlamýdiami, a potom máme falošne negatívne výsledky.
Toto všetko bola diagnostika. Sú medzi TOP odporúčania zahrnuté aj terapeutické postupy?
Áno, napríklad predpisovanie blokátorov protónovej pumpy dlhodobo, aj keď netrvá špecifická indikácia. Táto skupina liekov patrí medzi najčastejšie predpisované lieky, mnoho pacientov ich užíva dlhodobo, hoci je dokázané, že dlhodobá liečba nesie so sebou viaceré riziká. Pri každom predpise týchto liekov by mal preto predpisujúci lekár zvážiť, či pokračovať v liečbe alebo nie. Často sa však stretávame s tým, že dispenzarizujúci špecialista na dlhodobej liečbe blokátormi protónovej pumpy trvá, hoci jediným dôvodom je to, že pacient užíva viac druhov liekov. To však nie je špecifická indikácia. U nás sa na rozdiel od zahraničia o tom veľmi málo diskutuje.
Podobne je to aj s odporúčaním nerealizovať odbery a výtery pri nekomplikovaných infekciách dýchacích ciest trvajúcich kratšie ako 5 dní. Mám novú učebnicu z Česka Antibiotiká v primárnej starostlivosti, kde je toto uvedené ako prvá veta. A u nás je to, žiaľ, ešte stále bežná prax. Tieto odporúčania nie sú konkurenciou štandardným postupom, skôr je to inšpirácia. Keď sa bude tvoriť štandard pre akútne infekcie dýchacích ciest, malo by sa to tam zakomponovať.
Stotožňujete sa s výsledkami v rebríčku?
Jeden z bodov, ktorý by som osobne dala do TOP odporúčaní, sa týka chlamýdií. Ak pacient kašle a zistím, že príčinou sú chlamýdie, jeho prvá otázka je, či sa musia prísť otestovať všetci rodinní príslušníci. Nemusia, no zvykom bývalo dať otestovať členov spoločnej domácnosti. Keď však nemajú príznaky, nekašlú, a teda ani nešíria chlamýdie, nie je dôvod preliečovať ich antibiotikami, a preto ani nie je dôvod vyšetrovať protilátky. Kolegovia mi síce oponovali, že chlamýdie môžu spôsobiť aj iné ako respiračné ťažkosti, napríklad opuch kĺbov alebo myokarditídu, ale je to také zriedkavé, že to nestojí za to, aby sa testovala celá rodina. Mojou „srdcovkou“ sú akútne infekcie dýchacích ciest. V TOP 7 je odporúčanie nerealizovať odbery a výtery pri nekomplikovaných infekciách dýchacích ciest trvajúcich kratšie ako 5 dní. Hoci prevažnú väčšinu akútnych infekcií horných dýchacích ciest spôsobujú vírusy, zaužívaná bola tradícia výterov z nosa a hrdla, hoci nie sú diagnosticky prínosné.
Pacienti však boli na výtery zvyknutí a potom sa pri návšteve ambulancie pýtajú – ani výter mi neurobíte? Teraz počas pandémie sa to zmenilo, pacienti aj lekári sú opatrnejší, pretože výtery sú rizikový výkon z hľadiska tvorby infekčného aerosólu. Mám pocit, že sme toto opatrenie s nástupom COVID-19 už vlastne presadili.
Kedy budú tieto odporúčania zverejnené?
Výsledky projektu chcem prezentovať na konferencii Zdravotníckych novín Slovenské zdravotníctvo 2020 a takisto na konferencii SSVPL v Tatrách, ktoré je už tradične najväčším odborným podujatím všeobecných lekárov. Ide mi o to, aby sa o nich dozvedelo čo najviac lekárov, premýšľali nad nimi a rešpektovali ich.
Očakávate, že to kolegovia prijmú a presadí sa to?
Tým, že iniciatíva išla zdola, je to odporúčanie lekárov lekárom. Nie je to tak, že nám to niekto nariadil. Sú to naše vlastné odporúčania, my sami si robíme poriadok. Možno sa niekto nad tým doteraz ani nezamýšľal a dookola opakoval tú istú chybu. Verím, že výsledky tohto projektu povedú k tomu, aby sa všeobecní lekári nad svojimi zaužívanými postupmi zamysleli a zmenili ich. My všeobecní lekári sme špecifickí v tom, že pracujeme sami, nemáme sa s kým poradiť, nemá nás kto upozorniť na chybu. Nevieme nikoho donútiť.
No ak tú chybu bude lekár ďalej opakovať, potom by mala nastúpiť zdravotná poisťovňa a upozorniť ho na to, dať mu spätnú väzbu. Ak zmeriame, koľko nadbytočných výkonov sa urobilo napríklad minulý rok a potom o päť rokov, tak uvidíme, aký bol efekt nášho projektu, či sa podarilo naše odporúčania presadiť do praxe. Je to beh na dlhé trate a výsledok určite neuvidíme zajtra. Ak tieto odporúčania vyriešime, o päť rokov si môžeme celý proces zopakovať a nájsť ďalšie odporúčania. Za ten čas pribudnú nové medicínske dôkazy, veľa sa toho zmení a možno sa objavia nové odporúčania.
V čom je význam iniciatívy Choosing wisely pre všeobecných lekárov?
Vnímam celospoločenskú zodpovednosť za to, kam sa všeobecné lekárstvo uberá, aby nebolo založené len na tradíciách, ale na medicíne založenej na dôkazoch. Keď máme tieto odporúčania, môžeme rezidentom povedať aj niečo, čo nenájdu v učebniciach. Vďaka tomu by sa už nemali tradovať nesprávne postupy. Niektoré veci robíme bežne, pritom nemajú medicínske odôvodnenie a môžu pacienta zneistiť či vystrašiť. Enormné množstvo vyšetrení navyše ekonomicky zaťažuje zdravotníctvo.
Finančné hľadisko nie je pre nás prvoradé, ale tieto peniaze by sa mohli využiť zmysluplnejšie. Stále hovoríme o nedostatku zdrojov v zdravotníctve, no pritom práve vďaka tomuto projektu dokážeme identifikovať vnútorné rezervy, ak nebudeme realizovať to, čo aj tak neovplyvní naše diagnosticko-terapeutické rozhodovanie. Tieto odporúčania chceme šíriť aj medzi pacientskymi organizáciami, aby boli pacienti edukovaní a nežiadali tieto vyšetrenia od svojho lekára.
Aký máte návod na komunikáciu s pacientmi, ktorí vám vopred povedia, aké vyšetrenia potrebujú?
Lekár musí byť komunikačne zdatný a vedieť pacientovi povedať – rozumiem, že ste si to niekde prečítali, ale teraz sa to podľa nových poznatkov takto neodporúča, nie je to prínosné. Nie vždy je čas na obšírne vysvetľovanie, ale každý lekár za roky praxe nájde pár efektívnych viet. V mojej ambulancii sa to pekne darí – pacienti vidia moje aktivity, vnímajú, že sa neprestávam vzdelávať, učím na lekárskej fakulte aj školím rezidentov a asi aj preto sa mi v praxi ľahšie presadzuje to, čo poviem.
Je to aj vec dôvery medzi lekárom a pacientom?
Pravdaže je, ale dôvera nemôže byť založená len na empatii. Ak by som sa len tvárila empaticky a nevzdelávala sa, neviem odborne argumentovať. Pribúda počet pacientov, ktorí si to odborne naštudujú a ja viem, že ich nemôžem „odbiť“ jednou vetou.
Majú vaši pacienti vyšší záujem o očkovanie ako pred rokom?
Záujem o očkovanie je podľa môjho odhadu asi trojnásobne vyšší. Vnímam posun aj v tom, že záujem rastie aj medzi mladými zdravými ľuďmi, ktorí chápu, že tým ochránia svojich príbuzných.
To znamená, že narazíme na nedostatok vakcín?
Už teraz narážame. Pacienti v Bratislavskom kraji už teraz nedokážu zohnať vakcíny, vraj sú ešte v susednom Trnavskom kraji a na strednom Slovensku. Verím, že to bola len prvá várka vakcín a prídu ešte ďalšie, ale neviem to odhadnúť. Myslím si, že očkovacích látok nebude dosť. Očkujeme aspoň proti pneumokokom. Aj dnes sme mali dvoch seniorov. Inokedy ich musím presviedčať a zrazu prídu sami. V tomto nám naozaj pomáhajú médiá.
Dokonca jeden pacient mi dnes uvedomelo povedal, že aj keď nie je vakcína proti chrípke, chce sa dať zaočkovať aspoň proti pneumokokom so slovami – keď už tú chrípku dostanem, nech aspoň zápal pľúc nedostanem. Bola som naozaj príjemne prekvapená, ako to má naštudované.
Už ste zaočkovaná proti chrípke. Čo hovoríte na nízku úroveň zaočkovanosti zdravotníkov?
Som presvedčená, že lekár, ktorý sa dáva zaočkovať a ide tak príkladom svojim pacientom, dokáže ich ľahšie presvedčiť, aby sa dali zaočkovať. Myslím, že by sme potrebovali reálne dáta, koľko slovenských lekárov a koľko zdravotných sestier sa dáva zaočkovať, aké sú nálady medzi zdravotníckymi pracovníkmi a hlavne ich argumenty, prečo sa nedávajú neočkovať. Priemerný vek všeobecných lekárov je veľmi vysoký. Je možné, že lekári, ktorí sa nedávajú očkovať, mohli mať v minulosti nežiaducu reakciu po očkovaní starším typom vakcíny, prípadne v niektorých rokoch neboli vakcíny také účinné a pretrváva u nich nedôvera.
Druhý rozmer je profesionálno-etický. Lekár, ktorý ochorie na chrípku, neslúži svojim pacientom a musí zostať doma. Ak je nezodpovedný a s chrípkou príde do ambulancie, tak pacientom nepomáha, naopak, môže ich nakaziť. Keby som počas chrípkovej sezóny, keď je zvýšená záťaž, vypadla z práce hoci len na týždeň-dva a moja kolegyňa by sa musela postarať o celý môj obvod, tak by to bolo neúnosné zaťaženie. Keby vypadla pre chrípku súčasne aj ona, tak by sa nám to celé zrútilo. Vnímam túto zodpovednosť, ide o kolegialitu. Lekár, ktorý sa nedá zaočkovať, je podľa mňa sebecký. Možno je to povedané natvrdo, ale takto to vidím. Neviem si predstaviť, že by som napríklad zavliekla chrípku do zariadenia pre seniorov, ktorý mám vo svojej starostlivosti. Niektorých z nich by to mohlo zabiť...
Idete pacientom príkladom nielen v očkovaní, ale aj v otužovaní. Čo vás k tomu doviedlo?
Vzniklo to zo stávky. Medzi mojimi pacientmi je skupinka otužilcov a volali aj mňa, ale vždy som sa vyhovárala. Až mi jeden z nich povedal – ja si myslím, že vy nikdy nezačnete. A to ma naštartovalo, s otužovaním som vtedy začala a pokračujem už 3. sezónu Snažím sa zdravo žiť, stravovať, pravidelne sa hýbať, aby u mňa neplatilo pravidlo, že vodu kážem a víno pijem. Žijem tu uprostred komunity, ľudia ma chtiac-nechtiac kontrolujú, vidia, či som sa bola prejsť alebo zaplávať si. Nedá sa na nič hrať. Teší ma, že som za tie roky mnohých inšpirovala k zmene životného štýlu. Aj dnes sa ma jeden pacient pýtal, či je pre neho otužovanie zo zdravotného hľadiska vhodné. Je to benefit pre telo aj pre dušu.
Teraz je najvhodnejší čas začať?
Áno. Teda presnejšie neprestať na konci leta 1- až 2-krát týždenne plávať v jazere, je to najprirodzenejší spôsob privykania na chladnúcu vodu.
Jana Bendová
Štúdium medicíny na LF UK v Bratislave ukončila v roku 1997. Má atestácie zo všeobecného, z vnútorného a posudkového lekárstva. Pracuje v ambulancii všeobecného lekára vo Veľkom Bieli, kde od roku 2017 školí rezidentov. Je členkou výboru SSVPL. Prednáša na LF UK.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Monika Toporcerová, ZdN