Ako je primárna pediatria pripravená na druhú vlnu pandémie COVID-19?
Dúfame, že sme pripravení najviac, ako v danej situácii vieme byť pripravení. Určite sa nevieme pripraviť na všetky eventuality, ktoré môžu nastať. Všetkým primárnym pediatrom som poslala nové metodické usmernenie, ako pracovať v ambulancii. Je urobené tak, aby bola zachovaná všetka zdravotná starostlivosť, teda kuratívna, preventívna aj očkovanie a aby boli naši pacienti, ich rodičia, ale aj zdravotný personál v čo najväčšom bezpečí. No to, ako bude fungovať primárna pediatria, záleží na rodičoch našich pacientov, ako budú pristupovať k zdravotnej starostlivosti o svoje dieťa a ako budú akceptovať naše pokyny.
Aké sú základné body tohto usmernenia?
Čo sa týka návštevy pacienta, rodič by mal vždy kontaktovať ambulanciu dištančným spôsobom – telefonicky, mailom, SMS, informovať personál, že dieťa má zdravotný problém a potrebuje ho vyriešiť. Opatrenie je potrebné preto, aby sa nekumulovali pacienti v čakárňach a v prípade, že ide o ľahký zdravotný problém, nemuseli navštíviť ambulanciu. Lekár sa bude snažiť vyriešiť problém dištančne. Máme ministerstvom aj zdravotnými poisťovňami odobrenú telemedicínu, môžeme poradiť telefonicky, poslať videá a fotografie mailom. Ak sa zdravotný stav dieťaťa nezlepšuje a lekár uzná, že dieťa potrebuje prezenčné vyšetrenie, dohodne sa s rodičom na konkrétnom čase. Každé dieťa aj rodič, ktorí vstúpia do ambulancie, musia prejsť triážou, keď im pediater alebo sestra položí základné triediace otázky, ktoré sú veľmi dôležité, aby nám pomohli rozlíšiť, či môže ísť o ochorenie COVID-19 alebo nie. Ak nie je podozrenie na COVID-19, pediater postupuje štandardným spôsobom. Pri podozrení na COVID-19 sa pediater snaží čo najdlhší čas manažovať takéhoto pacienta dištančne. Ak už je však potrebné pacienta priamo vyšetriť, v ideálnom prípade mu pediater indikuje test na COVID-19 ešte pred vyšetrením v ambulancii a zariadi sa podľa výsledku. Ak by bol test pozitívny, tak pacienta objedná na konci ordinačných hodín a vyšetrí ho použitím ochranných prostriedkov a následným vydezinfikovaním ambulancie. Rada by som zdôraznila, že nie všetci detskí pacienti podozriví na COVID-19 budú musieť byť testovaní.
Kedy je indikované testovanie u detí?
PCR test sa robí z výteru z nosohltana a orofaryngu. Vieme, že toto vyšetrenie nie je príjemné. Odberových miest, kde sa robí výter u detí do 10 rokov, nie je veľa. Je náročné to vykonať. Preto pediater alebo epidemiológ bude pri indikovaní zvažovať efekt takéhoto vyšetrenia. Ak mám napríklad v domácnosti rodiča, ktorý je pozitívny na COVID-19, celá rodina s deťmi je v karanténe a objavia sa príznaky ochorenia u dieťaťa, nemusíme ho hneď testovať. Či je alebo nie je pozitívny, prístup k liečbe dieťaťa bude úplne identický, aj tak je v karanténe. Čiže budem k nemu pristupovať ako k dieťaťu, ktoré by malo COVID-19, a tak ho budem liečiť až do obdobia, keď by potrebovalo prezenčné vyšetrenie. Ak by sa stav zhoršil natoľko, že je potrebné vyšetrenie, predtým sa indikuje PCR vyšetrenie, aby sme vedeli naordinovať správnu liečbu. Rodičom musíme vysvetliť, že nie je potrebné hneď testovať. Vždy treba zvažovať, čo od tohto vyšetrenia očakávať.
Čo má pediater robiť v prípade, ak rodičia naliehajú a požadujú test pre dieťa?
Pediater musí v tomto prípade rodičom vždy vysvetliť, prečo si myslí, že vyšetrenie nie je potrebné, poprípade, aký mal dôvod ich požiadavku akceptovať. Test na COVID-19 má byť indikovaný v odôvodnených prípadoch, keď je naozaj potrebný. A vždy ho má indikovať lekár, nie rodič. Najdôležitejšie je, aby všetci pediatri postupovali jednotným spôsobom, vtedy keď je to naozaj potrebné. Spôsob, ako postupovať v jednotlivých prípadoch, majú aj v usmernení. Ak takto budeme postupovať všetci, tak edukácia spoločnosti bude zažitá a dúfam, že aj akceptovaná. Ak jeden pediater bude postupovať inak ako druhý, budú rozpory a zmätok. Jednotný postup je to najdôležitejšie, čo nám môže pomôcť. Neprisvojujem si žiadne právo niečo nariaďovať pediatrom, ani nemôžem, ale naozaj je to jediné možné riešenie, ako zvládnuť túto situáciu. Ak sa ukáže v priebehu času, aj vzhľadom na epidemiologickú situáciu, že treba niektoré postupy upraviť, samozrejme, urobíme to.
Spomenuli ste osobné ochranné prostriedky. Je situácia v porovnaní s jarným obdobím dnes lepšia?
Je v tom rozdiel. Na začiatku pandémie bol na trhu absolútny nedostatok akýchkoľvek ochranných prostriedkov. Počas núdzového stavu boli ochranné prostriedky zabezpečované aj zo štátnych hmotných rezerv cez vyššie územné celky a ministerstvo zdravotníctva. Teraz, keď máme mimoriadnu situáciu, tak zodpovednosť za osobné ochranné prostriedky má každý poskytovateľ sám. Čiže my si ich musíme zabezpečiť sami. Okrem jednorazových plášťov, ktoré sú absolútne nedostatkovým tovarom, je všetko ostatné bežne dostupné – rúška, respirátory, rukavice, dezinfekčné prostriedky.
Vrátim sa ešte k prvej vlne pandémie. Protiepidemické opatrenia počas jarných mesiacov obmedzili šírenie respiračných ochorení. Ako sa zmenilo spektrum diagnóz v ambulanciách?
Tým, že sme na jar mali informácie z iných krajín, aký problém nastal po zlyhaní primárnej sféry, všetci pediatri sme sa snažili udržať prednemocničnú starostlivosť o našich pacientov v teréne najdlhšie, ako sa dalo. Aj také prípady, ktoré by sme inokedy poslali na zváženie hospitalizácie alebo konziliárne vyšetrenie do nemocnice, sme tentoraz riešili v ambulanciách. Sme úplne rovnakí pediatri, s takou istou atestáciou ako pediatri v nemocniciach, čiže problém s kompetenciami nebol. Je pravda, že ubudlo respiračných infekcií. Bolo to vďaka tomu, že deti boli doma, v domácnostiach, mimo kolektívu, infekcie si neposúvali. Dokonca sme mali menej alergií, pretože rúška blokujú aj vstup alergénov na sliznicu dýchacích ciest. Aj imunoalergiológovia opisujú, že mali oveľa menej komplikácií alergických ochorení aj vďaka noseniu rúšok. Čas, ktorý sme získali v ambulanciách, sme mohli venovať starostlivosti o deti s inými diagnózami. Mohli sme pracovať v pokoji a cítili sme sa v relatívnom bezpečí. Keďže všetko bolo zatvorené, detí s respiračnými infekciami bolo minimálne, nemali sme strach, že keď riešime dieťa s horúčkou, mohol by to byť COVID-19.
Dnes je situácia odlišná, otvorené sú všetky prevádzky aj školy. S čím treba počítať v najbližších týždňoch?
Rátam s tým, že ideme do veľmi náročného obdobia. Možno my pediatri do náročnejšieho ako všeobecní lekári pre dospelých. Myslím to z toho hľadiska, že rodičia sú predsa len na deti citlivejší a respiračné infekcie sú u detí častejšie. Výhodu máme v tom, že príznaky ochorenia COVID-19 u detí sú miernejšie a prenosnosť ochorenia je menej intenzívna. Mám veľký rešpekt pred tým, čo nás čaká. Musím však povedať, že opatrenia sme nastavili tak, že dúfam, že to s nimi zvládneme. Verím, že každý pediater urobí všetko pre to, aby to vo svojej ambulancii zabezpečil. Primárni pediatri svoj spôsob práce zverejnia na svojich webových stránkach, vyvesia na dvere. Viac už my pediatri nebudeme môcť ovplyvniť. Všetko, čo sa bude diať, bude závisieť od ľudí. Ak budú akceptovať telemedicínu, ak nedajú choré dieťa do škôlky alebo školy, aby deti nenakazili spolužiakov, ak budú zodpovedne pristupovať k opatreniam a budú informovať pediatra, tak vtedy to zvládneme. Ak to nebudú rešpektovať a začne sa ochorenie COVID-19 miešať s chrípkami, RS virózami, bronchitídami a ľudia sa nahrnú do čakárne bez rešpektu k opatreniam, tak to neudržíme. Bez akceptácie nastavených opatrení verejnosťou to nepôjde.
Zvládnu ambulancie očakávaný nával pacientov?
Musíme si nastaviť pravidlá a dookola ich rodičom opakovať. A ak rodič aj tak príde a dieťa bude mať len soplík bez teploty a iných príznakov, musí počítať s tým, že pediater dieťa nevyšetrí a odkáže ho len na domácu liečbu s klasickými „babskými“ receptmi.
Dajú sa rozlíšiť príznaky chrípky a COVID-19 u detských pacientov?
Do určite miery sa to dá podľa klinických príznakov. Keby ste mi túto otázku položili v marci, tak poviem, že neviem. Teraz už máme isté vedomosti. Chrípka u detí prebieha rovnako ako u dospelých, má veľmi rýchly nástup príznakov, rýchlo dochádza k prudkému vzostupu teploty, až do štyridsať stupňov Celzia, súčasne sa objavuje slabosť, bolesti svalov, kĺbov, apatia, upchatý nos a kašeľ. Tri-štyri dni to býva najhoršie a ak nenastanú komplikácie, ochorenie sa začne zlepšovať. Pri ochorení COVID-19 u detí je vývoj iný. Ochorenie má miernejší priebeh ako u dospelých. Zvyčajne príde najskôr slabosť a únava, potom sa objaví zvýšená teplota okolo 38 °C a až potom sa objavuje upchatý nos so stratou čuchu a chuti, následne sa môže objaviť kašeľ. Preto aj testovanie pre nás ako pediatrov bude nie také podstatné ako dôkladná anamnéza. Ak doma a v okolí dieťaťa nie je nikto pozitívny na COVID-19 a príznaky u dieťaťa sa vyvíjajú tak, že sa náhle zvýši teplota, dieťa bude mať od začiatku kašeľ, veľmi pravdepodobne to nebude COVID-19. Jednoznačne odporúčam očkovanie proti chrípke aj u detí a prosím aj pediatrov, aby o tejto skutočnosti informovali ich rodičov. Ak bude mať dieťa súbežne chrípku aj COVID-19, bude to zložitejšie.
Ktoré skupiny detských pacientov by ste určite odporúčali očkovať proti chrípke?
V každom prípade všetky deti s chronickými ochoreniami, imunodeficitných a kardiologických pacientov. Myslím si, že deti s vrodenými chybami srdca sú často oveľa rizikovejšou kategóriou ako deti s alergiou. A, samozrejme, všetky deti, ktoré chodia do kolektívu alebo ktoré žijú v spoločnej domácnosti s rizikovými dospelými.
Aktuálnou témou je vakcína proti COVID-19. Ako by ste odporúčali komunikovať o tejto téme s rodičmi, ktorí sú odporcami očkovania?
Primárni pediatri uskutočňujú celé základné povinné očkovanie, sme naučení komunikovať o ňom s rodičmi. Osobne nemám v ambulancii veľa rodičov, ktorí odmietajú očkovanie. Zo strany primárnych pediatrov nebude až také dôležité, aby dali zaočkovať v prvej fáze očkovania všetky deti. Vysvetlím prečo. Ak si zoberiem napr. očkovanie proti pneumokokom, tak mi extrémne záleží na tom, aby bolo zaočkované bábätko už v 3. mesiaci života. Ak sa rodičia rozhodnú, že nie, tak v treťom-štvrtom roku života dieťaťa im ho už tak neponúkam (ak dieťa nemá nejaký chronický problém), pretože dieťa už má vyvinutú imunitu a dokáže takúto infekciu lepšie zvládnuť. Pri ochorení COVID-19 bude opačná situácia. Budeme potrebovať, aby boli zaočkovaní predovšetkým dospelí, u ktorých sa oveľa jednoduchšie ochorenie šíri, rizikové kategórie, ako sú ľudia nad 65 rokov a ľudia s chronickými ochoreniami. Ak ich zaočkujeme a vieme, že u detí sa to šíri menej, dosiahneme kolektívnu imunitu, vďaka ktorej budú chránené aj deti. Dôležité bude, aby boli zaočkovaní aj ľudia, ktorí zabezpečujú chod štátu, zdravotníci, hasiči, policajti, pekári a pod.
Šíria sa aj hoaxy v súvislosti s nosením rúšok v škole, ktoré nabádajú rodičov, aby od pediatra vyžadovali potvrdenie, že nosenie rúška nie je vhodné pre ich dieťa. Ako má na to primárny pediater reagovať?
Pediater nemôže vyhovieť takejto požiadavke. Ak by aj takéto potvrdenie vystavil, tak nemá žiadnu právnu silu. Existuje opatrenie Úradu verejného zdravotníctva, ktoré jednoznačne určuje výnimky z nosenia rúšok, výnimky majú len deti do troch rokov, deti so závažnými poruchami autistického spektra, so stredne ťažkým a ťažkým mentálnym a sluchovým postihnutím. Opatrenie vzniklo po veľmi dôkladnom zvážení odborníkmi. V mnohých prípadoch je oveľa dôležitejšie, aby dieťa malo rúško, aj za cenu, že by sa povedzme krátkodobo zhoršil nejaký ekzém, ale rúško ochráni samotné dieťa a aj ostatné deti a ich okolie pred ochorením COVID-19 a inými ochoreniami, ktoré by mohli mať závažný priebeh.
Koncom apríla vláda schválila zákon o zriaďovaní epidemiologických ambulancií, ktorý vyvolal značnú nespokojnosť pediatrov. Je ich spustenie reálne?
Musím povedať, že vznik epidemiologických ambulancií v prípade kritickej situácie počas pandémie bol a je dobrý nápad. Veľmi podrobne sme spolu s krajskými odborníkmi MZ SR pre primárnu pediatriu a výborom SSPPS SLS vypracovali celú filozofiu ich fungovania. A stále si za tým stojím. No tak, ako je ich prevádzka nastavená v zákone, nie je možné v praxi spustiť ich fungovanie.
Z akého dôvodu?
Zákon naráža na množstvo následných legislatívnych noriem. Ak by mali fungovať, museli by sa upraviť mnohé iné legislatívne predpisy. Každý pediater má svoju ambulanciu, je samostatným právnym subjektom, ktorý má povinnosti – musí zabezpečiť zdravotnú starostlivosť o svojich pacientov 35 hodín týždenne, ak tam nie je, musí si zabezpečiť zastupovanie. Ak ho VÚC rozpíše do služby v epidemiologickej ambulancii, ako je to v zákone, pediater túto starostlivosť nemôže zabezpečiť, porušil by právny predpis. Epidemiologické ambulancie mali byť lokalizované priamo v priestoroch APS (ambulancia pohotovostnej služby). Ambulancia APS by sa podľa zákona mala stať vlastne epidemiologickou ambulanciou. Keďže v tomto prípade ide vlastne o infekčnú ambulanciu, musí byť stavebne oddelená od ostatných ambulancií so samostatným vchodom. APS sú často súčasťou polikliník, nemajú samostatný vchod. Navyše ak „prepneme“ APS na epidemiologickú ambulanciu, kto bude zabezpečovať ambulantnú pohotovostnú službu a kde? V súčasnej forme, tak ako sú definované v zákone, sú epidemiologické ambulancie nerealizovateľné. A preto už aj v Pandemickom pláne SR sú tieto ambulancie riešené úplne iným spôsobom.
Môžete vysvetliť akým?
Každý región, ak má na to možnosti, si môže určiť alebo vytvoriť ambulanciu, kde budú vyšetrovaní takíto pacienti. Pravidlá jej prevádzky sa ešte „dolaďujú“. Momentálne platí usmernenie, že každý primárny pediater zabezpečuje ambulantnú zdravotnú starostlivosť všetkým u neho kapitovaným pacientom – aj s diagnózou COVID-19. Každý lekár bude takýchto pacientov ošetrovať sám až dovtedy, kým nebudú vyžadovať ústavnú starostlivosť. Naše metodické usmernenie je nastavené presne takto – pediater si na konci svojich ordinačných hodín zavolá na vyšetrenie suspektných, resp. pozitívnych pacientov, oblečie sa do OOPP, vyšetrí pacienta, následne vydezinfikuje ambulanciu predpísaným spôsobom. Ak má pediater problém vyšetriť takýchto pacientov z dôvodu veku alebo svojho chronického ochorenia, môže sa dohodnúť s kolegom, že jeho pacientov vyšetrí tento kolega. Samozrejme, by mal mať takúto starostlivosť príslušný lekár aj dostatočne zaplatenú. Epidemiologické ambulancie by sa mohli zriaďovať, po úprave legislatívy, až v kritickej fáze.
Pandémia poukázala na nedostatok pediatrov v primárnej sfére. Sme na tom horšie ako okolité krajiny?
Na Slovensku máme približne 1 100 primárnych pediatrov. Z nich je asi 330 nad 65 rokov. Je to naozaj alarmujúca situácia. Intenzívne to posledné roky riešime. Riešenie je však veľmi náročné. Ľudí si nenakreslíme, môžeme len motivovať mladých a vytvárať im podmienky, aby vstúpili do systému. Personálne je však poddimenzované celé zdravotníctvo. Nie je to o tom, že nemáme iba primárnych pediatrov, nemáme zdravotníkov celkovo. Už dnes by sme potrebovali 350 primárnych pediatrov, čo je celý ročník Lekárskej fakulty v Bratislave, a to im po absolvovaní lekárskej fakulty ešte minimálne štyri roky potrvá, kým absolvujú predatestačnú prípravu. Ak aj hneď teraz začneme niečo robiť, tak sa to v teréne prejaví o desať rokov. Potrebujeme stabilizovať terén približne na desať rokov, aby bola zachovaná primárna starostlivosť o deti. A na to budeme tiež potrebovať rodičov našich pacientov a celú spoločnosť. Buď budú akceptovať zmeny v prevádzke ambulancií a do určitej miery zmenia svoje správanie, aby starostlivosť o deti bola čo najlepšia, alebo sa môže stať, že táto starostlivosť na niektorých územiach Slovenska nebude žiadna.
Ako sa vám ako hlavnej odborníčke MZ vnímajú informácie o ďalšej zatvorenej pediatrickej ambulancii, nedávno v Kysuckom Lieskovci, a o prerozdelení obvodu?
Vnímam to veľmi intenzívne. Je to moja základná agenda a keby vo februári neprišiel COVID-19, tak by to bola téma číslo jeden. Mali sme pripravené opatrenia, ktoré boli pred posunutím do parlamentu, keď odchádzala predchádzajúca pani ministerka, no prišiel COVID-19 a nestihlo sa to dotiahnuť. Zle sa to vníma, ale musíme vychádzať z reality a snažiť sa nastaviť systém nie tak, ako by sme chceli, ale tak, ako je reálne. Prerozdeľovanie obvodov je a, žiaľ, bude, tomu sa nevyhneme. Každé dieťa má právo na svojho primárneho pediatra. V ideálnom prípade by malo na jedného primárneho pediatra pripadať 1 100 – 1 200 detí. No bude potrebné nastaviť existujúce obvody tak, aby jeden pediater zvládol aj 2 500 detí. To sa však dá iba vtedy, ak rodičia budú akceptovať, že so soplíkom sa k pediatrovi nechodí a ak pediater bude mať podmienky, aby mohol zamestnať viac personálu, viacej zdravotných sestier, praktických sestier, možno edukačných pracovníkov, laktačnú poradkyňu, recepčnú, administratívnu silu. Aby bol pediater šetrený naozaj na čisto medicínsku pediatrickú prácu. Ak popri odbornej práci budeme musieť robiť faktúry do poisťovne, objednávať pacientov na vyšetrenie a riešiť potvrdenia, tak nebudeme mať kapacitu postarať sa o 2 500 detí. Mám pocit, že to postupne vnímajú už aj zdravotné poisťovne. Niektoré opatrenia si budú žiadať aj legislatívne zmeny. Len žiadna iná možnosť, ako zachovať primárnu zdravotnú starostlivosť o deti, asi neexistuje.
Budeme o nedostatku pediatrov hovoriť aj o desať rokov?
Áno, podľa mňa stále budeme hovoriť o nedostatku pediatrov. A obávam sa, že po ochorení COVID-19 to bude ešte horšie, pretože mnohých lekárov toto obdobie vyčerpá. Máme 330 pediatrov nad 65 rokov a bojím sa, že sa budú báť pracovať v riziku. Je to úplne prirodzené. Momentálne to ešte robia z entuziazmu, sú v ambulanciách preto, že majú radi „svoje“ deti. Je to iné ako v ambulancii pre dospelých. U nás tie deti rastú, vidíme ich od bábätka do dospelosti. Len tak odísť a odniesť karty na VÚC je pre nás náročné. Mnohí pediatri sú v ambulanciách len preto, že im to svedomie nedovolí len tak opustiť pacientov, keď nemajú za seba náhradu. Bojím sa, že keď po COVID-19 príde únava a preváži ochrana vlastného zdravia, títo lekári nám odídu. To sa však podľa mňa udeje globálne v rámci Európy. Naši mladí lekári, ak im nevytvoríme podmienky, budú voliť prácu v atraktívnejších lokalitách ako u nás. Veľmi si želám, aby som nemala pravdu.
Dúfame, že sme pripravení najviac, ako v danej situácii vieme byť pripravení. Určite sa nevieme pripraviť na všetky eventuality, ktoré môžu nastať. Všetkým primárnym pediatrom som poslala nové metodické usmernenie, ako pracovať v ambulancii. Je urobené tak, aby bola zachovaná všetka zdravotná starostlivosť, teda kuratívna, preventívna aj očkovanie a aby boli naši pacienti, ich rodičia, ale aj zdravotný personál v čo najväčšom bezpečí. No to, ako bude fungovať primárna pediatria, záleží na rodičoch našich pacientov, ako budú pristupovať k zdravotnej starostlivosti o svoje dieťa a ako budú akceptovať naše pokyny.
Aké sú základné body tohto usmernenia?
Čo sa týka návštevy pacienta, rodič by mal vždy kontaktovať ambulanciu dištančným spôsobom – telefonicky, mailom, SMS, informovať personál, že dieťa má zdravotný problém a potrebuje ho vyriešiť. Opatrenie je potrebné preto, aby sa nekumulovali pacienti v čakárňach a v prípade, že ide o ľahký zdravotný problém, nemuseli navštíviť ambulanciu. Lekár sa bude snažiť vyriešiť problém dištančne. Máme ministerstvom aj zdravotnými poisťovňami odobrenú telemedicínu, môžeme poradiť telefonicky, poslať videá a fotografie mailom. Ak sa zdravotný stav dieťaťa nezlepšuje a lekár uzná, že dieťa potrebuje prezenčné vyšetrenie, dohodne sa s rodičom na konkrétnom čase. Každé dieťa aj rodič, ktorí vstúpia do ambulancie, musia prejsť triážou, keď im pediater alebo sestra položí základné triediace otázky, ktoré sú veľmi dôležité, aby nám pomohli rozlíšiť, či môže ísť o ochorenie COVID-19 alebo nie. Ak nie je podozrenie na COVID-19, pediater postupuje štandardným spôsobom. Pri podozrení na COVID-19 sa pediater snaží čo najdlhší čas manažovať takéhoto pacienta dištančne. Ak už je však potrebné pacienta priamo vyšetriť, v ideálnom prípade mu pediater indikuje test na COVID-19 ešte pred vyšetrením v ambulancii a zariadi sa podľa výsledku. Ak by bol test pozitívny, tak pacienta objedná na konci ordinačných hodín a vyšetrí ho použitím ochranných prostriedkov a následným vydezinfikovaním ambulancie. Rada by som zdôraznila, že nie všetci detskí pacienti podozriví na COVID-19 budú musieť byť testovaní.
Kedy je indikované testovanie u detí?
PCR test sa robí z výteru z nosohltana a orofaryngu. Vieme, že toto vyšetrenie nie je príjemné. Odberových miest, kde sa robí výter u detí do 10 rokov, nie je veľa. Je náročné to vykonať. Preto pediater alebo epidemiológ bude pri indikovaní zvažovať efekt takéhoto vyšetrenia. Ak mám napríklad v domácnosti rodiča, ktorý je pozitívny na COVID-19, celá rodina s deťmi je v karanténe a objavia sa príznaky ochorenia u dieťaťa, nemusíme ho hneď testovať. Či je alebo nie je pozitívny, prístup k liečbe dieťaťa bude úplne identický, aj tak je v karanténe. Čiže budem k nemu pristupovať ako k dieťaťu, ktoré by malo COVID-19, a tak ho budem liečiť až do obdobia, keď by potrebovalo prezenčné vyšetrenie. Ak by sa stav zhoršil natoľko, že je potrebné vyšetrenie, predtým sa indikuje PCR vyšetrenie, aby sme vedeli naordinovať správnu liečbu. Rodičom musíme vysvetliť, že nie je potrebné hneď testovať. Vždy treba zvažovať, čo od tohto vyšetrenia očakávať.
Čo má pediater robiť v prípade, ak rodičia naliehajú a požadujú test pre dieťa?
Pediater musí v tomto prípade rodičom vždy vysvetliť, prečo si myslí, že vyšetrenie nie je potrebné, poprípade, aký mal dôvod ich požiadavku akceptovať. Test na COVID-19 má byť indikovaný v odôvodnených prípadoch, keď je naozaj potrebný. A vždy ho má indikovať lekár, nie rodič. Najdôležitejšie je, aby všetci pediatri postupovali jednotným spôsobom, vtedy keď je to naozaj potrebné. Spôsob, ako postupovať v jednotlivých prípadoch, majú aj v usmernení. Ak takto budeme postupovať všetci, tak edukácia spoločnosti bude zažitá a dúfam, že aj akceptovaná. Ak jeden pediater bude postupovať inak ako druhý, budú rozpory a zmätok. Jednotný postup je to najdôležitejšie, čo nám môže pomôcť. Neprisvojujem si žiadne právo niečo nariaďovať pediatrom, ani nemôžem, ale naozaj je to jediné možné riešenie, ako zvládnuť túto situáciu. Ak sa ukáže v priebehu času, aj vzhľadom na epidemiologickú situáciu, že treba niektoré postupy upraviť, samozrejme, urobíme to.
Spomenuli ste osobné ochranné prostriedky. Je situácia v porovnaní s jarným obdobím dnes lepšia?
Je v tom rozdiel. Na začiatku pandémie bol na trhu absolútny nedostatok akýchkoľvek ochranných prostriedkov. Počas núdzového stavu boli ochranné prostriedky zabezpečované aj zo štátnych hmotných rezerv cez vyššie územné celky a ministerstvo zdravotníctva. Teraz, keď máme mimoriadnu situáciu, tak zodpovednosť za osobné ochranné prostriedky má každý poskytovateľ sám. Čiže my si ich musíme zabezpečiť sami. Okrem jednorazových plášťov, ktoré sú absolútne nedostatkovým tovarom, je všetko ostatné bežne dostupné – rúška, respirátory, rukavice, dezinfekčné prostriedky.
Vrátim sa ešte k prvej vlne pandémie. Protiepidemické opatrenia počas jarných mesiacov obmedzili šírenie respiračných ochorení. Ako sa zmenilo spektrum diagnóz v ambulanciách?
Tým, že sme na jar mali informácie z iných krajín, aký problém nastal po zlyhaní primárnej sféry, všetci pediatri sme sa snažili udržať prednemocničnú starostlivosť o našich pacientov v teréne najdlhšie, ako sa dalo. Aj také prípady, ktoré by sme inokedy poslali na zváženie hospitalizácie alebo konziliárne vyšetrenie do nemocnice, sme tentoraz riešili v ambulanciách. Sme úplne rovnakí pediatri, s takou istou atestáciou ako pediatri v nemocniciach, čiže problém s kompetenciami nebol. Je pravda, že ubudlo respiračných infekcií. Bolo to vďaka tomu, že deti boli doma, v domácnostiach, mimo kolektívu, infekcie si neposúvali. Dokonca sme mali menej alergií, pretože rúška blokujú aj vstup alergénov na sliznicu dýchacích ciest. Aj imunoalergiológovia opisujú, že mali oveľa menej komplikácií alergických ochorení aj vďaka noseniu rúšok. Čas, ktorý sme získali v ambulanciách, sme mohli venovať starostlivosti o deti s inými diagnózami. Mohli sme pracovať v pokoji a cítili sme sa v relatívnom bezpečí. Keďže všetko bolo zatvorené, detí s respiračnými infekciami bolo minimálne, nemali sme strach, že keď riešime dieťa s horúčkou, mohol by to byť COVID-19.
Dnes je situácia odlišná, otvorené sú všetky prevádzky aj školy. S čím treba počítať v najbližších týždňoch?
Rátam s tým, že ideme do veľmi náročného obdobia. Možno my pediatri do náročnejšieho ako všeobecní lekári pre dospelých. Myslím to z toho hľadiska, že rodičia sú predsa len na deti citlivejší a respiračné infekcie sú u detí častejšie. Výhodu máme v tom, že príznaky ochorenia COVID-19 u detí sú miernejšie a prenosnosť ochorenia je menej intenzívna. Mám veľký rešpekt pred tým, čo nás čaká. Musím však povedať, že opatrenia sme nastavili tak, že dúfam, že to s nimi zvládneme. Verím, že každý pediater urobí všetko pre to, aby to vo svojej ambulancii zabezpečil. Primárni pediatri svoj spôsob práce zverejnia na svojich webových stránkach, vyvesia na dvere. Viac už my pediatri nebudeme môcť ovplyvniť. Všetko, čo sa bude diať, bude závisieť od ľudí. Ak budú akceptovať telemedicínu, ak nedajú choré dieťa do škôlky alebo školy, aby deti nenakazili spolužiakov, ak budú zodpovedne pristupovať k opatreniam a budú informovať pediatra, tak vtedy to zvládneme. Ak to nebudú rešpektovať a začne sa ochorenie COVID-19 miešať s chrípkami, RS virózami, bronchitídami a ľudia sa nahrnú do čakárne bez rešpektu k opatreniam, tak to neudržíme. Bez akceptácie nastavených opatrení verejnosťou to nepôjde.
Zvládnu ambulancie očakávaný nával pacientov?
Musíme si nastaviť pravidlá a dookola ich rodičom opakovať. A ak rodič aj tak príde a dieťa bude mať len soplík bez teploty a iných príznakov, musí počítať s tým, že pediater dieťa nevyšetrí a odkáže ho len na domácu liečbu s klasickými „babskými“ receptmi.
Dajú sa rozlíšiť príznaky chrípky a COVID-19 u detských pacientov?
Do určite miery sa to dá podľa klinických príznakov. Keby ste mi túto otázku položili v marci, tak poviem, že neviem. Teraz už máme isté vedomosti. Chrípka u detí prebieha rovnako ako u dospelých, má veľmi rýchly nástup príznakov, rýchlo dochádza k prudkému vzostupu teploty, až do štyridsať stupňov Celzia, súčasne sa objavuje slabosť, bolesti svalov, kĺbov, apatia, upchatý nos a kašeľ. Tri-štyri dni to býva najhoršie a ak nenastanú komplikácie, ochorenie sa začne zlepšovať. Pri ochorení COVID-19 u detí je vývoj iný. Ochorenie má miernejší priebeh ako u dospelých. Zvyčajne príde najskôr slabosť a únava, potom sa objaví zvýšená teplota okolo 38 °C a až potom sa objavuje upchatý nos so stratou čuchu a chuti, následne sa môže objaviť kašeľ. Preto aj testovanie pre nás ako pediatrov bude nie také podstatné ako dôkladná anamnéza. Ak doma a v okolí dieťaťa nie je nikto pozitívny na COVID-19 a príznaky u dieťaťa sa vyvíjajú tak, že sa náhle zvýši teplota, dieťa bude mať od začiatku kašeľ, veľmi pravdepodobne to nebude COVID-19. Jednoznačne odporúčam očkovanie proti chrípke aj u detí a prosím aj pediatrov, aby o tejto skutočnosti informovali ich rodičov. Ak bude mať dieťa súbežne chrípku aj COVID-19, bude to zložitejšie.
Ktoré skupiny detských pacientov by ste určite odporúčali očkovať proti chrípke?
V každom prípade všetky deti s chronickými ochoreniami, imunodeficitných a kardiologických pacientov. Myslím si, že deti s vrodenými chybami srdca sú často oveľa rizikovejšou kategóriou ako deti s alergiou. A, samozrejme, všetky deti, ktoré chodia do kolektívu alebo ktoré žijú v spoločnej domácnosti s rizikovými dospelými.
Aktuálnou témou je vakcína proti COVID-19. Ako by ste odporúčali komunikovať o tejto téme s rodičmi, ktorí sú odporcami očkovania?
Primárni pediatri uskutočňujú celé základné povinné očkovanie, sme naučení komunikovať o ňom s rodičmi. Osobne nemám v ambulancii veľa rodičov, ktorí odmietajú očkovanie. Zo strany primárnych pediatrov nebude až také dôležité, aby dali zaočkovať v prvej fáze očkovania všetky deti. Vysvetlím prečo. Ak si zoberiem napr. očkovanie proti pneumokokom, tak mi extrémne záleží na tom, aby bolo zaočkované bábätko už v 3. mesiaci života. Ak sa rodičia rozhodnú, že nie, tak v treťom-štvrtom roku života dieťaťa im ho už tak neponúkam (ak dieťa nemá nejaký chronický problém), pretože dieťa už má vyvinutú imunitu a dokáže takúto infekciu lepšie zvládnuť. Pri ochorení COVID-19 bude opačná situácia. Budeme potrebovať, aby boli zaočkovaní predovšetkým dospelí, u ktorých sa oveľa jednoduchšie ochorenie šíri, rizikové kategórie, ako sú ľudia nad 65 rokov a ľudia s chronickými ochoreniami. Ak ich zaočkujeme a vieme, že u detí sa to šíri menej, dosiahneme kolektívnu imunitu, vďaka ktorej budú chránené aj deti. Dôležité bude, aby boli zaočkovaní aj ľudia, ktorí zabezpečujú chod štátu, zdravotníci, hasiči, policajti, pekári a pod.
Šíria sa aj hoaxy v súvislosti s nosením rúšok v škole, ktoré nabádajú rodičov, aby od pediatra vyžadovali potvrdenie, že nosenie rúška nie je vhodné pre ich dieťa. Ako má na to primárny pediater reagovať?
Pediater nemôže vyhovieť takejto požiadavke. Ak by aj takéto potvrdenie vystavil, tak nemá žiadnu právnu silu. Existuje opatrenie Úradu verejného zdravotníctva, ktoré jednoznačne určuje výnimky z nosenia rúšok, výnimky majú len deti do troch rokov, deti so závažnými poruchami autistického spektra, so stredne ťažkým a ťažkým mentálnym a sluchovým postihnutím. Opatrenie vzniklo po veľmi dôkladnom zvážení odborníkmi. V mnohých prípadoch je oveľa dôležitejšie, aby dieťa malo rúško, aj za cenu, že by sa povedzme krátkodobo zhoršil nejaký ekzém, ale rúško ochráni samotné dieťa a aj ostatné deti a ich okolie pred ochorením COVID-19 a inými ochoreniami, ktoré by mohli mať závažný priebeh.
Koncom apríla vláda schválila zákon o zriaďovaní epidemiologických ambulancií, ktorý vyvolal značnú nespokojnosť pediatrov. Je ich spustenie reálne?
Musím povedať, že vznik epidemiologických ambulancií v prípade kritickej situácie počas pandémie bol a je dobrý nápad. Veľmi podrobne sme spolu s krajskými odborníkmi MZ SR pre primárnu pediatriu a výborom SSPPS SLS vypracovali celú filozofiu ich fungovania. A stále si za tým stojím. No tak, ako je ich prevádzka nastavená v zákone, nie je možné v praxi spustiť ich fungovanie.
Z akého dôvodu?
Zákon naráža na množstvo následných legislatívnych noriem. Ak by mali fungovať, museli by sa upraviť mnohé iné legislatívne predpisy. Každý pediater má svoju ambulanciu, je samostatným právnym subjektom, ktorý má povinnosti – musí zabezpečiť zdravotnú starostlivosť o svojich pacientov 35 hodín týždenne, ak tam nie je, musí si zabezpečiť zastupovanie. Ak ho VÚC rozpíše do služby v epidemiologickej ambulancii, ako je to v zákone, pediater túto starostlivosť nemôže zabezpečiť, porušil by právny predpis. Epidemiologické ambulancie mali byť lokalizované priamo v priestoroch APS (ambulancia pohotovostnej služby). Ambulancia APS by sa podľa zákona mala stať vlastne epidemiologickou ambulanciou. Keďže v tomto prípade ide vlastne o infekčnú ambulanciu, musí byť stavebne oddelená od ostatných ambulancií so samostatným vchodom. APS sú často súčasťou polikliník, nemajú samostatný vchod. Navyše ak „prepneme“ APS na epidemiologickú ambulanciu, kto bude zabezpečovať ambulantnú pohotovostnú službu a kde? V súčasnej forme, tak ako sú definované v zákone, sú epidemiologické ambulancie nerealizovateľné. A preto už aj v Pandemickom pláne SR sú tieto ambulancie riešené úplne iným spôsobom.
Môžete vysvetliť akým?
Každý región, ak má na to možnosti, si môže určiť alebo vytvoriť ambulanciu, kde budú vyšetrovaní takíto pacienti. Pravidlá jej prevádzky sa ešte „dolaďujú“. Momentálne platí usmernenie, že každý primárny pediater zabezpečuje ambulantnú zdravotnú starostlivosť všetkým u neho kapitovaným pacientom – aj s diagnózou COVID-19. Každý lekár bude takýchto pacientov ošetrovať sám až dovtedy, kým nebudú vyžadovať ústavnú starostlivosť. Naše metodické usmernenie je nastavené presne takto – pediater si na konci svojich ordinačných hodín zavolá na vyšetrenie suspektných, resp. pozitívnych pacientov, oblečie sa do OOPP, vyšetrí pacienta, následne vydezinfikuje ambulanciu predpísaným spôsobom. Ak má pediater problém vyšetriť takýchto pacientov z dôvodu veku alebo svojho chronického ochorenia, môže sa dohodnúť s kolegom, že jeho pacientov vyšetrí tento kolega. Samozrejme, by mal mať takúto starostlivosť príslušný lekár aj dostatočne zaplatenú. Epidemiologické ambulancie by sa mohli zriaďovať, po úprave legislatívy, až v kritickej fáze.
Pandémia poukázala na nedostatok pediatrov v primárnej sfére. Sme na tom horšie ako okolité krajiny?
Na Slovensku máme približne 1 100 primárnych pediatrov. Z nich je asi 330 nad 65 rokov. Je to naozaj alarmujúca situácia. Intenzívne to posledné roky riešime. Riešenie je však veľmi náročné. Ľudí si nenakreslíme, môžeme len motivovať mladých a vytvárať im podmienky, aby vstúpili do systému. Personálne je však poddimenzované celé zdravotníctvo. Nie je to o tom, že nemáme iba primárnych pediatrov, nemáme zdravotníkov celkovo. Už dnes by sme potrebovali 350 primárnych pediatrov, čo je celý ročník Lekárskej fakulty v Bratislave, a to im po absolvovaní lekárskej fakulty ešte minimálne štyri roky potrvá, kým absolvujú predatestačnú prípravu. Ak aj hneď teraz začneme niečo robiť, tak sa to v teréne prejaví o desať rokov. Potrebujeme stabilizovať terén približne na desať rokov, aby bola zachovaná primárna starostlivosť o deti. A na to budeme tiež potrebovať rodičov našich pacientov a celú spoločnosť. Buď budú akceptovať zmeny v prevádzke ambulancií a do určitej miery zmenia svoje správanie, aby starostlivosť o deti bola čo najlepšia, alebo sa môže stať, že táto starostlivosť na niektorých územiach Slovenska nebude žiadna.
Ako sa vám ako hlavnej odborníčke MZ vnímajú informácie o ďalšej zatvorenej pediatrickej ambulancii, nedávno v Kysuckom Lieskovci, a o prerozdelení obvodu?
Vnímam to veľmi intenzívne. Je to moja základná agenda a keby vo februári neprišiel COVID-19, tak by to bola téma číslo jeden. Mali sme pripravené opatrenia, ktoré boli pred posunutím do parlamentu, keď odchádzala predchádzajúca pani ministerka, no prišiel COVID-19 a nestihlo sa to dotiahnuť. Zle sa to vníma, ale musíme vychádzať z reality a snažiť sa nastaviť systém nie tak, ako by sme chceli, ale tak, ako je reálne. Prerozdeľovanie obvodov je a, žiaľ, bude, tomu sa nevyhneme. Každé dieťa má právo na svojho primárneho pediatra. V ideálnom prípade by malo na jedného primárneho pediatra pripadať 1 100 – 1 200 detí. No bude potrebné nastaviť existujúce obvody tak, aby jeden pediater zvládol aj 2 500 detí. To sa však dá iba vtedy, ak rodičia budú akceptovať, že so soplíkom sa k pediatrovi nechodí a ak pediater bude mať podmienky, aby mohol zamestnať viac personálu, viacej zdravotných sestier, praktických sestier, možno edukačných pracovníkov, laktačnú poradkyňu, recepčnú, administratívnu silu. Aby bol pediater šetrený naozaj na čisto medicínsku pediatrickú prácu. Ak popri odbornej práci budeme musieť robiť faktúry do poisťovne, objednávať pacientov na vyšetrenie a riešiť potvrdenia, tak nebudeme mať kapacitu postarať sa o 2 500 detí. Mám pocit, že to postupne vnímajú už aj zdravotné poisťovne. Niektoré opatrenia si budú žiadať aj legislatívne zmeny. Len žiadna iná možnosť, ako zachovať primárnu zdravotnú starostlivosť o deti, asi neexistuje.
Budeme o nedostatku pediatrov hovoriť aj o desať rokov?
Áno, podľa mňa stále budeme hovoriť o nedostatku pediatrov. A obávam sa, že po ochorení COVID-19 to bude ešte horšie, pretože mnohých lekárov toto obdobie vyčerpá. Máme 330 pediatrov nad 65 rokov a bojím sa, že sa budú báť pracovať v riziku. Je to úplne prirodzené. Momentálne to ešte robia z entuziazmu, sú v ambulanciách preto, že majú radi „svoje“ deti. Je to iné ako v ambulancii pre dospelých. U nás tie deti rastú, vidíme ich od bábätka do dospelosti. Len tak odísť a odniesť karty na VÚC je pre nás náročné. Mnohí pediatri sú v ambulanciách len preto, že im to svedomie nedovolí len tak opustiť pacientov, keď nemajú za seba náhradu. Bojím sa, že keď po COVID-19 príde únava a preváži ochrana vlastného zdravia, títo lekári nám odídu. To sa však podľa mňa udeje globálne v rámci Európy. Naši mladí lekári, ak im nevytvoríme podmienky, budú voliť prácu v atraktívnejších lokalitách ako u nás. Veľmi si želám, aby som nemala pravdu.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Monika Toporcerová, ZdN