Približne dva roky máme schválený Národný onkologický program (NOP). Pociťujete nejaké zmeny?
Národný onkologický program bol koncipovaný veľmi široko a predstavuje výborný základ na ďalší rozvoj onkológie na Slovensku. V súčasnosti je potrebné postupne rozvíjať jednotlivé oblasti NOP a zamerať sa na realizáciu konkrétnych cieľov. Takto sa pred dvomi rokmi upriamila pozornosť na skríning, teda aktívne vyhľadávanie ľudí vo včasných štádiách nádorových ochorení, pretože zachytiť pacienta v skorom štádiu znamená podstatne väčšiu šancu na úplné vyliečenie. Navyše prevencia je vždy lacnejšia ako terapia.
V celkom odlišnej situácii sú, žiaľ, pacienti s metastatickou nádorovou chorobou, ktorí sú kandidátmi na liečbu označovanú ako inovatívna. V súčasnosti existuje množstvo nových liekov, ktoré sú pri viacerých onkologických diagnózach mimoriadne účinné, pre pacientov na Slovensku v zmysle zákonom garantovanej úhrady z verejného zdravotného poistenia však nedostupné. Mnohé z nich dokážu navodiť stav kompletnej remisie, čiže úplné vymiznutie zobrazovacími vyšetreniami detekovateľných metastáz.
Je pravda, že pri mnohých liekoch ešte dnes nedokážeme povedať, ako dlho budú trvať tieto obdobia bez choroby, ale z klinických štúdií a čiastočne aj z vlastnej klinickej praxe môžeme potvrdiť, že mnohé z nich takýto potenciál skutočne majú.
K liekom prídeme. V čom vidíte problém, prečo bolo problematické implementovať skríning tak, aby to ideálne fungovalo?
Stále sme veľmi ďaleko od toho, aby sme mohli povedať, že skríning troch zhubných nádorových ochorení (pozn. karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice a kolorektálny karcinóm) funguje perfektne. Problémy sú v zásade dva.
Jedným je priorita spoločnosti spočívajúca v ochote a schopnosti investovať finančné prostriedky do prevencie. S tým úzko súvisí motivácia zo strany zdravotných poisťovní, napríklad všeobecných lekárov aktívne pozývať pacientov, ponúkať im skríning a presviedčať ich o jeho správnosti.
Druhý podstatný problém je v tom, že značná časť populácie nemá o skríning záujem, respektíve vôbec mu nerozumie a pochybuje o jeho zmysluplnosti. V tomto kontexte vnímam citlivo absenciu štátom riadenej osvetovej kampane cielenej na príslušné vekové a rizikové skupiny pod heslom skríning má zmysel, pretože zachraňuje životy. Vaše životy.
Je možné úspešne realizovať aktívne programy alebo kampane, ak nemáme k onkologickým ochoreniam aktuálne dáta?
Ak nemáme aktuálne dáta, pochopiteľne, nemôžeme realizovať žiadne zmysluplné programy či kampane. Bez elektronického zdravotníctva nikdy nebudeme mať relevantné informácie. V každom prípade musíme oceniť, že tento projekt (pozn. elektronické zdravotníctvo) sa na Slovensku konečne rozbehol. Zatiaľ takmer výlučne v podobe elektronického receptu, ale keď budú online dostupné aj výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, posunie nás to o kus ďalej, súčasne sa odbúra množstvo zbytočných vyšetrení a papiera. Ešte väčším pokrokom bude elektronické prepojenie nemocníc so zdravotnými poisťovňami a možnosť online objednávania pacientov k lekárovi.
Spolu s plne funkčným elektronickým zdravotníctvom zbierame relevantné dáta, ktorým môžeme veriť a na základe ktorých dokážeme kreovať budúce stratégie. Posledné údaje o výskyte zhubných nádorov v SR máme vďaka Národnému onkologickému registru z roku 2011. Odvtedy akoby zastal čas. Mal by opäť začať plynúť vďaka Národnému onkologickému inštitútu, ktorého jednou z najdôležitejších úloh by malo byť zbieranie, analyzovanie a publikovanie výstupných informácií nielen o incidencii a prevalencii malignít, ale aj o liečbe onkologických pacientov a výskyte nežiaducich účinkov rôznych terapií.
Vidíte súlad v tom, keď na jednej strane počúvate, ako politici pravidelne deklarujú, že onkológia má najvyššiu prioritu, je to to najdôležitejšie, a na druhej strane prežívate onkologickú prax a dennodenne ste v kontakte s pacientmi?
Je dobré, že onkológia začína byť politická téma. Dôležité však bude posunúť sa od deklarovaného záujmu k reálnym výsledkom. Okrem množstva iných ťažkostí problematická zostáva dostupnosť liekov, ktoré označujeme ako inovatívne. Liekov, ktoré onkologickým pacientom predlžujú život a preukázateľne zvyšujú kvalitu života. Je skvelé mať Národný onkologický program, rovnako je pozitívne, že sa rozbieha skríning.
Prednedávnom som zachytil správu, že istá zdravotná poisťovňa začala uhrádzať vyšetrenie určitého prediktívneho markera vyšetrovaného zo vzoriek nádorov. Bez pochýb ide o dôležitú vec, pretože súčasná onkológia by mala byť personalizovaná, založená na selekcii pacientov podľa určitých znakov. Prítomnosť alebo neprítomnosť týchto ukazovateľov vytvára predpoklad benefitu z cielenej liečby. Avšak načo je onkologickému pacientovi informácia o tom, že pravdepodobne bude profitovať z určitej terapie, ktorá nie je uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia?
Takto vlastne smrteľne chorým ľuďom hovoríme, že by mohli žiť podstatne dlhšie, pretože sú kandidáti na inovatívnu liečbu, ktorú však neuhrádzame, pretože na ňu jednoducho nemáme. Načo nám je diagnostika na svetovej úrovni, keď pacientom môžeme ponúkať mnohokrát obsolétnu systémovú liečbu?
Diagnostika verzus liečba – ako sme na tom na Slovensku?
Z vlastnej klinickej praxe potvrdzujem, že diagnostiku máme na svetovej úrovni. Na Slovensku sú poisťovňami uhrádzané niektoré vyšetrenia, ktoré zatiaľ nie sú štandardom ani v zahraničí.
Rozhodne by však popri skvelej diagnostike bolo dobré mať možnosť liečiť pacientov v súlade s najnovšími poznatkami lekárskej vedy. Minimálne aspoň na úrovni odporúčaní odborných spoločností, v našom prípade európskej.
Pre pacientov píšete žiadosti do zdravotných poisťovní na lieky na výnimku. Viem, že niekedy sú ich argumenty také špecifické, napríklad že liek nie je nenahraditeľný a alternatíva existuje alebo poisťovňa nemá zmluvu s danou firmou, preto nemôže hradiť liek a pod. Ako je to s argumentmi poisťovní?
Zdôvodnenie nesúhlasného stanoviska s úhradou nekategorizovaného lieku existenciou iného lieku kategorizovaného v danej indikácii je zo strany poisťovne značne cynické. Preložené do zrozumiteľnej reči ide o odkaz pre lekára, že má indikovať odlišnú liečbu, ktorá je síce menej účinná a viac toxická, ale lacnejšia. Ak hovorím o nižšej cene takejto liečby, je determinovaná predovšetkým jej dĺžkou. Cena mesačnej terapie kategorizovaného a inovatívneho lieku môže byť aj porovnateľná, ale účinnejším preparátom liečime pacienta pochopiteľne dlhšie. Veď napokon vďaka tomu aj dlhšie žije. Za cenu vyšších celkových nákladov.
Z právneho hľadiska v súčasnosti nie je možné podať odvolanie proti nesúhlasnému stanovisku poisťovne s úhradou nekategorizovaného lieku, aj keď som sa už v oficiálnom stanovisku nemenovanej poisťovne k jednej medializovanej kauze dočítal, že ošetrujúci lekár sa proti jej rozhodnutiu neodvolal. Nuž, nemohol sa. V zdôvodnení konkrétneho rozhodnutia bolo navyše uvedené, že vzhľadom na to, že liek nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov, poistencovi nevzniká právny nárok na jeho úhradu. Takže ak by sa aj čisto teoreticky lekár odvolať mohol, na čom asi tak malo byť postavené zdôvodnenie takéhoto odvolania? No možno stačilo, že pre nezasvätených príjemcov tejto informácie išlo o prejav neschopnosti či právneho bezvedomia lekára. Zhodou okolností jedného z mála, ktorí majú tri stupne vzdelania v odbore právo.
Avizovaná legislatívna zmena spočívajúca v možnosti odvolať sa proti rozhodnutiu poisťovne na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý bude musieť rozhodnúť vo veci do siedmich dní, nepredstavuje reálne riešenie problému. Čierny Peter sa takto iba dostane z rúk poisťovne do rúk tohto správneho orgánu.
Inak roky sa snažím porozumieť, prečo nesúhlasné stanoviská nezasielajú všetky poisťovne okrem indikujúceho lekára aj svojim poistencom. V praxi totiž dostáva lekár od pacienta otázku, prečo jeho poisťovňa nesúhlasí s úhradou navrhovanej liečby. Poslaním zdravotníkov je pomáhať pacientom, a nie vysvetľovať, prečo to nie je možné.
Pre mňa by to bolo veľmi frustrujúce.
Je to frustrujúce.
Čo to pre vás znamená, keď vy ako onkológ s 15-ročnými skúsenosťami v odbore indikujete liečbu a poisťovňa – revízny lekár ju zamietne? Lebo v podstate negujú vaše rozhodnutie.
V mojom prípade vychádza každá indikácia liečby z podrobných analýz štúdií, na základe výsledkov ktorých boli formulované odporúčania odborných spoločností. Skutočnosť, že revízny lekár zneguje moju medicínsku indikáciu, pretože liek nie je kategorizovaný, ergo urobí tak výlučne na základe ekonomických kritérií, ma z konceptu nevyvádza. Takto je totiž systém nastavený dlhodobo.
Iritujú ma však odôvodnenia negatívnych stanovísk z dôvodu existencie alternatívnych možností liečby. Menej účinné a viac toxické lieky nemožno predsa považovať za plnohodnotné alternatívy. Rovnako mi prekáža, že sa cieľom reštrikcie počtu na terapiu indikovaných pacientov vytvárajú medicínsky nezmyslené kritéria. Jedným z takýchto kritérií pre indikáciu imunoterapie pri karcinómoch obličky je absencia mozgových metastáz, keďže do registračnej štúdie z roku 2015 takíto pacienti zaraďovaní neboli. Medzičasom však boli publikované odborné práce, ktoré jasne dokazujú, že z imunoterapie profitujú aj chorí s metastázami v mozgu.
Iným príkladom sú medikamentózne kastrovaní muži s karcinómom prostaty, u ktorých je možné indikovať nové antiandrogény, iba ak nemajú anémiu. Ľahká anémia je však pomerne častým nežiaducim účinkom samotnej medikamentóznej kastrácie a nekoreluje s efektivitou alebo toxicitou nových antiandrogénov. Ak by ste pátrali po tom, ako sa toto indikačné obmedzenie zrodilo, našli by ste odkaz na článok slovenského urológa, v ktorom odkazuje na prácu zahraničných autorov. Tu by sa však vaše pátranie skončilo, pretože spomínaná práca zahraničných autorov v žiadnom prípade nedokazuje opodstatnenie takéhoto indikačného obmedzenia.
K zlepšeniu efektivity systému by namiesto vymýšľania medicínskych nezmyslov prispelo odbúranie písomných žiadostí o súhlas poisťovne s úhradou kategorizovaných liekov. Ak onkológ indikuje systémovú liečbu, ktorá je kategorizovaná, ergo uhrádzaná poisťovňami zo zákona, jej posudzovanie revíznym lekárom bez vzdelania a praxe v odbore onkológia je zbytočné. Futbalu a politike možno rozumie každý, ale s onkológiou je to predsa len o čosi zložitejšie.
V prípade, že poisťovňa zamietne vašu žiadosť, môžete podať odvolanie?
V súčasnosti to možné nie je.
Dostali sa ku mne informácie o šetrení poisťovní na liekoch na výnimku a o šetrení zdravotníckych zariadení taktiež na liekoch. Pri tom všetkom, s čím sa stretávate, ako to vnímate?
Pätnásť rokov v zdravotníctve počúvam neustále výlučne o zlom hospodárení, kradnutí a potrebe úspor finančných prostriedkov, ktoré všetko vyriešia. V poriadku, kto kradne, je potrebné mu dať po prstoch, a nech sú neschopní manažéri nahradení schopnými.
Pozrime sa však, ako sme na tom v európskom kontexte. Štáty Európskej únie vynakladajú priemerne zhruba 10 % HDP na zdravotníctvo, Slovensko iba 6,7 %. V aktuálnom programovom vyhlásení vlády je dôležitý záväzok zvýšiť tento podiel o 0,3 percenta ročne, takže do roku 2024 by mal predstavovať 8,1 %. Ak porovnáme dostupnosť inovatívnych liekov na Slovensku a v Česku, s ktorou nás spája spoločná história, zistíme že tam majú onkologickí pacienti hradenú väčšinu inovatívnych liekov z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, na Slovensku je to len o čosi viac ako 20 %. Je to však pochopiteľné, z menšieho balíčka si môžeme dovoliť primerane menej ako susedia, takže v konečnom dôsledku nemôžeme uhrádzať pacientom viac inovatívnych liekov ako v súčasnosti uhrádzame.
Zdravotníctvo ako spoločenská priorita je výlučne politickou otázkou. Ak politické elity urobia rozhodnutie o uprednostnení iných oblastí ako zdravotníctvo a spoločnosť je s tým uzrozumená, potom je všetko v poriadku. Niekto by sa však mal postaviť pred ľudí a otvorene im povedať, že inovatívne lieky im jednoducho uhrádzané nikdy nebudú a na Slovensku budú onkologickí pacienti liečení generickými liekmi na úrovni odporúčaní spred 10 rokov. Pochopiteľne, toto nie je schopný a ochotný urobiť nikto. Pandémia nového koronavírusu priniesla jedinečnú príležitosť využiť finančné prostriedky poskytované Európskou úniou vo výške takmer 2,5 miliardy eur, z ktorých podstatná časť má smerovať do odstránenia 30 rokov kumulovaného technického dlhu a zvyšok na elektronizáciu zdravotníctva. Ak by sme tieto prostriedky dokázali využiť efektívne, posunulo by nás to na podstatne vyšší level.
Zámerne hovorím ak by, pretože vidím zásadný problém. Koľko nemocníc na Slovensku má v rámci vízie svojho rozvoja už v súčasnosti pripravené projekty, ktoré z týchto peňazí bude možné zrealizovať v období nasledujúcich 7 rokov? Som presvedčený o tom, že takmer žiadna. Víziu vlastného rozvoja zdravotníckeho zariadenia vlastne ani mať nemôžu, keďže absentuje jasná národná vízia o organizácii verejného zdravotníctva. Projekt stratifikácie nemocníc pripravený bývalou ministerkou Kalavskou nemal tesne pred voľbami žiadnu šancu na politickú podporu. Domnievam sa však, že teraz je najvhodnejší čas, keď by sme sa k tomuto projektu mohli vrátiť, modifikovať ho podľa aktuálnych potrieb a čo možno najskôr začať realizovať.
Koľko máte pacientov, ktorí si sami hradia liečbu?
Priemerná mesačná cena inovatívnej liečby sa pohybuje na úrovni 5 000 eur, takže ročne ide o sumu asi 60 000 eur, ktorú si môže dovoliť zaplatiť z vlastného vrecka málokto. V tomto okamihu evidujem jedného takéhoto pacienta, druhej pacientke, ktorá si spočiatku hradila liečbu z verejnej zbierky, medzičasom poisťovňa schválila úhradu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
S rozhodnutím o zaplatení liečby pacientom alebo jeho rodinou súvisia príbehy, z ktorých je smutno. Sú to príbehy o predaji pozemku, bytu alebo auta, ktoré si so sebou človek do hrobu nezoberie. Niekto by to mohol označiť za prejav pragmatizmu, osobne to skôr vnímam ako výkrik zúfalstva v rámci boja o prežitie v spoločnosti, v ktorej fyzickej smrti predchádza sociálna smrť.
A prípady, keď si hradia pacienti kategorizované lieky?
S úhradou kategorizovaných liekov našťastie nie sú žiadne ťažkosti. Podstata problému je však v nastavení systému, ktoré prakticky neumožňuje inovatívnym liekom splniť podmienky zaradenia do zoznamu kategorizovaných liekov.
Keď sa dozviete o nejakom novom lieku v zahraničí, kedy ten liek príde na Slovensko?
O nových liekoch sa dozvedáme podstatne skôr, ako sú registrované Európskou liekovou agentúrou, pretože pozorne sledujeme výsledky klinického skúšania liekov v rôznych indikáciách od štúdií včasných fáz až po veľké registračné štúdie. Uvediem niekoľko konkrétnych príkladov.
Prvá, klinickú prax meniaca registračná štúdia s imunoterapiou pokročilých zhubných nádorov obličky bola časopisecky publikovaná v roku 2015. Výsledky tejto štúdie sa pomerne rýchlo pretransformovali do zmeny odporúčaní Európskej spoločnosti pre klinickú onkológiu a liek sa stal štandardom v druhej línii terapie. Na Slovensku dodnes nie je automaticky uhrádzaný poisťovňami.
Iným príkladom je tiež imunoterapia pokročilých zhubných nádorov močového mechúra, ktorá poisťovňami nie je vôbec uhrádzaná, i keď pri tejto prognosticky mimoriadne nepriaznivej diagnóze podstatne zlepšuje prežívanie chorých oproti konvenčnej cytostatickej liečbe, na čo máme jednoznačné dôkazy už viac ako tri roky.
Ďalším príkladom sú ženy, mnohokrát v produktívnom veku, s metastatickým hormonálne pozitívnym karcinómom prsníka, u ktorých nová skupina liekov dramaticky zlepšuje prežívanie a kvalitu ich života. Takto by sme mohli pokračovať naprieč celou onkológiou.
Čo je potrebné na to, aby bola inovatívna liečba aj na Slovensku štandardom?
V kontexte toho, čo som povedal, mi v našich podmienkach označenie inovatívna liečba vždy vyčaruje úsmev na tvári. Čo doma považujeme za inovatívne, v ostatnom svete bude čoskoro obsolétne. Vraciam sa však k myšlienke určenia spoločenských priorít. Ak má byť jednou z nich zdravotníctvo, potom je nevyhnutné definovať jeho podobu pre 21. storočie. Takú podobu, ktorá pre nás bude ekonomicky zvládnuteľná aj v dlhodobom horizonte a ktorej súčasťou bude dostupnosť inovatívnych medicínskych postupov.
Už som počula aj reakcie, že lekári nepozerajú na finančnú stránku liečby ani pri pacientoch, pri ktorých prognóza ochorenia nie je veľmi pozitívna. Ako to teda je s indikáciou liečby? Beriete do úvahy progresiu, vývoj ochorenia?
Špecialista v odbore klinická onkológia je človek, ktorý absolvoval šesťročné štúdium medicíny a má minimálne päť rokov praxe. Na špecializačnej skúške požadujeme od budúcich onkológov znalosť súčasných svetových štandardov diagnostiky a liečby malígnych ochorení, ako aj ich trendov. Ekonomické aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti by sa však mali prednášať a poznatky z tejto oblasti skúšať v rámci iných odborov.
Kritériá na indikácie liečby nie sú determinované pozitívnou alebo negatívnou prognózou ochorenia. Prínos inovatívnych liekov spočíva v konečnom dôsledku najmä v tom, že vďaka ich použitiu sa dokáže nie veľmi pozitívna prognóza chorého človeka mnohokrát podstatne zlepšiť.
Predstavte si, že ste onkologička a oproti vám sedí v ambulancii tridsaťročná žena s metastatickou rakovinou. Liečili ste ju už niekoľkými liekmi a ich kombináciami, pacientka je v dôsledku progresie nádorovej choroby v horšom stave a jedinou potenciálne život predlžujúcou liečbou je inovatívny liek registrovaný Európskou liekovou agentúrou, ktorý však na Slovensku nie je kategorizovaný. Neindikovali by ste túto liečbu ako ošetrujúca lekárka len preto, že pacientkina prognóza nie je veľmi pozitívna alebo preto, že jej automaticky nevzniká právny nárok na úhradu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia? To určite nie.
Rovnako nemôže byť kritériom na indikáciu liečby ani vek pacienta. Takže nikto mi nemôže vyčítať, že som na základe jasných medicínskych kritérií opakovane indikoval imunoterapiu u viac ako 70-ročného pacienta vo veľmi dobrom stave s rovnakou diagnózou, akú mala predchádzajúca pacientka. To, že po medializácii prvého prípadu poisťovňa napokon s úhradou liečby súhlasila a v druhom prípade pacientovi hradí rodina takpovediac z vlastného vrecka, je dôsledkom nesystémového riešenia či skôr dlhodobého systémového neriešenia problému dostupnosti inovatívnych liečob v našich podmienkach.
Sú niektoré medializované prípady, že pacient by mohol žiť, ak by sa dostal hneď k danej liečbe. Čo by sa teda stalo, ak by niektoré žiadosti boli schválené v priebehu pár dní?
Napriek tomu, že v nedávnej minulosti sme čakali na stanovisko poisťovne s úhradou najmä nekategorizovanej liečby niekoľko týždňov, dnes cítiť snahu rozhodovať čo možno najskôr. K väčšiemu urýchleniu procesov vybavovania žiadostí by prispelo elektronické prepojenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti so všetkými poisťovňami.
O spolupráci s poisťovňami sme hovorili, ale sú lieky, ktoré musí schváliť najskôr ministerstvo zdravotníctva. Ako hodnotíte v tomto smere spoluprácu s ministerstvom?
V tomto smere bola spolupráca s ministerstvom vždy dobrá.
A ako sa staviate k biosimilárnym liekom?
Verím biosimilárnym liekom v tom zmysle, že sú účinné a bezpečné. Ich jednoznačnou výhodou je nižšia cena. Európska spoločnosť pre klinickú onkológiu vo svojom oficiálnom stanovisku odporúča nahrádzať originálne lieky biologicky podobnými ako jeden z nástrojov zvyšovania dostupnosti inovatívnych liekov.
Ako postupujete v prípade zamietnutej žiadosti a pacient nemá možnosť si kúpiť takýto liek? Hľadáte nejaké alternatívy, aj keď teda viete, že pacientovi nepomôžu ako liek, o ktorý ste žiadali v žiadosti?
Liek, ktorý nie je porovnateľný z hľadiska účinnosti a ovplyvnenia kvality života, nemožno nazývať plnohodnotnou alternatívou. Samozrejme, mojou povinnosťou je hľadať iné, aj keď menej efektívne a viac toxické možnosti terapie pre pacienta vrátane najlepšej symptomatickej a podpornej liečby.
Chodievate na zahraničné kongresy, ste určite v kontakte so zahraničnými kolegami. Je nejaký model, ktorý by ste si vedeli alebo chceli predstaviť, aby bol u nás?
Súčasťou našej práce sú pomerne časté osobné stretnutia s kolegami zo zahraničia a vzájomná výmena skúseností. I keď vážne rozmýšľam, že ďalšiemu stretnutiu expertov, ktorí sa venujú liečbe zhubných nádorov obličiek, sa radšej vyhnem. Pred niekoľkými rokmi sme pacientov s touto diagnózou liečili na úrovni vtedajších svetových štandardov, takže nebol problém prezentovať vlastné klinické skúsenosti v zmysle účinnosti jednotlivých terapií a manažmente ich toxicity.
Medzičasom však pacienti z Česka, Maďarska, Chorvátska, dokonca aj Rumunska dostali možnosť byť liečení liekmi, ktoré v našich podmienkach stále nazývame inovatívnymi, takže už aj kolegovia z týchto krajín medzičasom získali bohaté skúsenosti s imunoterapiou. My nie. A o súcitné pohľady priateľov z Balkánu pri mojej odpovedi na otázku, aké sú možnosti terapie pacientov na Slovensku naozaj nestojím. V dostupnosti liečob zhubných nádorov obličiek sme v súčasnosti na chvoste členských štátov Európskej únie. To sa napokon transformuje aj do nemožnosti zaraďovať pacientov do klinických štúdií s inovatívnymi liekmi v pravom zmysle slova, pretože logickou podmienkou je mnohokrát ich predliečenie štandardnou systémovou terapiou na úrovni európskych odporúčaní v roku 2020.
K otázke modelov, dokážem si predstaviť množstvo rôznych modelov, ktoré by mohli v našich podmienkach fungovať. V prvom kroku by sme však už konečne mali presadiť, že o indikáciách akejkoľvek terapie onkologických pacientov sa musí všade na Slovensku rozhodovať výlučne v rámci multidisciplinárnych seminárov, na ktorých sú prítomní špecialisti z rôznych medicínskych odborov, najmä onkológie, chirurgie, rádioterapie, rádiodiagnostiky a optimálne aj patológie.
Súčasne by bolo dobré jasne určiť tri úrovne poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore onkológia a súčasne jasne definovať kompetencie okresných pracovísk, onkologických centier na úrovni krajov a národného onkologického centra.
Ak by sme to chceli zhrnúť, čo vieme urobiť, aby bolo dobre?
Ak sme spokojní so súčasným stavom, potom nerobme vôbec nič. Avšak príbehy ľudí s rakovinou, ktorí si mimoriadne nákladnú liečbu hradia zo svojich životných úspor alebo z verejných zbierok, pribúdajú každý deň, takže to asi s tou všeobecnou spokojnosťou pravda nebude.
Na začiatok bude celkom postačovať prejsť od politických deklarácií o zdravotníctve ako spoločenskej priorite k úprimnému záujmu o oblasť, ktorá sa dotýka každého z nás. Ten by nás mal priviesť k ucelenej predstave o úrovni zdravotnej starostlivosti, ktorú chceme poskytovať pacientom.
Následne definujme objektívne finančné možnosti, jasne si povedzme, na čo napríklad pri úhradách inovatívnych liečob máme a na čo mať nikdy nebudeme a hlavne stanovme jasné kritériá, ktoré budú platiť pre všetkých.
Potom sa postavme pred ľudí a vysvetlime im ešte teraz, kedy ich jediný kontakt so zdravotníctvom predstavuje ročná preventívna prehliadka u všeobecného lekára či stomatológa, na čo budú a na čo nikdy nebudú mať nárok v situácii, keď im rakovina bude diagnostikovaná.
Ako relaxujete, aby ste sa vyhli vyhoreniu?
I keď tak momentálne nevyzerám, snažím sa chodiť cvičiť. Posledný víkend som bol konečne po dvoch rokoch na bicykli a po dvoch hodinách sa mi podarilo stratiť sa kdesi uprostred poľa. Bol to taký neplánovaný asociálny experiment (smiech). Formou relaxácie, aj keď možno zvláštnou, sú štatistické analýzy, písanie článkov a príprava prednášok. Predstavujú totiž jedinečný spôsob úniku zo sveta medicíny, v ktorom žijem, do sveta, v ktorom žiť chcem.
Patrik Palacka
Absolvent Lekárskej fakulty UK v Bratislave (2005), špecialista v odbore klinická onkológia a odborník pre riadenie verejného zdravotníctva. V Národnom onkologickom ústave pracuje od ukončenia vysokoškolského štúdia, v súčasnosti ako primár oddelenia ambulantnej chemoterapie. Zároveň pôsobí ako pedagóg na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.
Národný onkologický program bol koncipovaný veľmi široko a predstavuje výborný základ na ďalší rozvoj onkológie na Slovensku. V súčasnosti je potrebné postupne rozvíjať jednotlivé oblasti NOP a zamerať sa na realizáciu konkrétnych cieľov. Takto sa pred dvomi rokmi upriamila pozornosť na skríning, teda aktívne vyhľadávanie ľudí vo včasných štádiách nádorových ochorení, pretože zachytiť pacienta v skorom štádiu znamená podstatne väčšiu šancu na úplné vyliečenie. Navyše prevencia je vždy lacnejšia ako terapia.
V celkom odlišnej situácii sú, žiaľ, pacienti s metastatickou nádorovou chorobou, ktorí sú kandidátmi na liečbu označovanú ako inovatívna. V súčasnosti existuje množstvo nových liekov, ktoré sú pri viacerých onkologických diagnózach mimoriadne účinné, pre pacientov na Slovensku v zmysle zákonom garantovanej úhrady z verejného zdravotného poistenia však nedostupné. Mnohé z nich dokážu navodiť stav kompletnej remisie, čiže úplné vymiznutie zobrazovacími vyšetreniami detekovateľných metastáz.
Je pravda, že pri mnohých liekoch ešte dnes nedokážeme povedať, ako dlho budú trvať tieto obdobia bez choroby, ale z klinických štúdií a čiastočne aj z vlastnej klinickej praxe môžeme potvrdiť, že mnohé z nich takýto potenciál skutočne majú.
K liekom prídeme. V čom vidíte problém, prečo bolo problematické implementovať skríning tak, aby to ideálne fungovalo?
Stále sme veľmi ďaleko od toho, aby sme mohli povedať, že skríning troch zhubných nádorových ochorení (pozn. karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice a kolorektálny karcinóm) funguje perfektne. Problémy sú v zásade dva.
Jedným je priorita spoločnosti spočívajúca v ochote a schopnosti investovať finančné prostriedky do prevencie. S tým úzko súvisí motivácia zo strany zdravotných poisťovní, napríklad všeobecných lekárov aktívne pozývať pacientov, ponúkať im skríning a presviedčať ich o jeho správnosti.
Druhý podstatný problém je v tom, že značná časť populácie nemá o skríning záujem, respektíve vôbec mu nerozumie a pochybuje o jeho zmysluplnosti. V tomto kontexte vnímam citlivo absenciu štátom riadenej osvetovej kampane cielenej na príslušné vekové a rizikové skupiny pod heslom skríning má zmysel, pretože zachraňuje životy. Vaše životy.
Je možné úspešne realizovať aktívne programy alebo kampane, ak nemáme k onkologickým ochoreniam aktuálne dáta?
Ak nemáme aktuálne dáta, pochopiteľne, nemôžeme realizovať žiadne zmysluplné programy či kampane. Bez elektronického zdravotníctva nikdy nebudeme mať relevantné informácie. V každom prípade musíme oceniť, že tento projekt (pozn. elektronické zdravotníctvo) sa na Slovensku konečne rozbehol. Zatiaľ takmer výlučne v podobe elektronického receptu, ale keď budú online dostupné aj výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, posunie nás to o kus ďalej, súčasne sa odbúra množstvo zbytočných vyšetrení a papiera. Ešte väčším pokrokom bude elektronické prepojenie nemocníc so zdravotnými poisťovňami a možnosť online objednávania pacientov k lekárovi.
Spolu s plne funkčným elektronickým zdravotníctvom zbierame relevantné dáta, ktorým môžeme veriť a na základe ktorých dokážeme kreovať budúce stratégie. Posledné údaje o výskyte zhubných nádorov v SR máme vďaka Národnému onkologickému registru z roku 2011. Odvtedy akoby zastal čas. Mal by opäť začať plynúť vďaka Národnému onkologickému inštitútu, ktorého jednou z najdôležitejších úloh by malo byť zbieranie, analyzovanie a publikovanie výstupných informácií nielen o incidencii a prevalencii malignít, ale aj o liečbe onkologických pacientov a výskyte nežiaducich účinkov rôznych terapií.
Vidíte súlad v tom, keď na jednej strane počúvate, ako politici pravidelne deklarujú, že onkológia má najvyššiu prioritu, je to to najdôležitejšie, a na druhej strane prežívate onkologickú prax a dennodenne ste v kontakte s pacientmi?
Je dobré, že onkológia začína byť politická téma. Dôležité však bude posunúť sa od deklarovaného záujmu k reálnym výsledkom. Okrem množstva iných ťažkostí problematická zostáva dostupnosť liekov, ktoré označujeme ako inovatívne. Liekov, ktoré onkologickým pacientom predlžujú život a preukázateľne zvyšujú kvalitu života. Je skvelé mať Národný onkologický program, rovnako je pozitívne, že sa rozbieha skríning.
Prednedávnom som zachytil správu, že istá zdravotná poisťovňa začala uhrádzať vyšetrenie určitého prediktívneho markera vyšetrovaného zo vzoriek nádorov. Bez pochýb ide o dôležitú vec, pretože súčasná onkológia by mala byť personalizovaná, založená na selekcii pacientov podľa určitých znakov. Prítomnosť alebo neprítomnosť týchto ukazovateľov vytvára predpoklad benefitu z cielenej liečby. Avšak načo je onkologickému pacientovi informácia o tom, že pravdepodobne bude profitovať z určitej terapie, ktorá nie je uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia?
Takto vlastne smrteľne chorým ľuďom hovoríme, že by mohli žiť podstatne dlhšie, pretože sú kandidáti na inovatívnu liečbu, ktorú však neuhrádzame, pretože na ňu jednoducho nemáme. Načo nám je diagnostika na svetovej úrovni, keď pacientom môžeme ponúkať mnohokrát obsolétnu systémovú liečbu?
Diagnostika verzus liečba – ako sme na tom na Slovensku?
Z vlastnej klinickej praxe potvrdzujem, že diagnostiku máme na svetovej úrovni. Na Slovensku sú poisťovňami uhrádzané niektoré vyšetrenia, ktoré zatiaľ nie sú štandardom ani v zahraničí.
Rozhodne by však popri skvelej diagnostike bolo dobré mať možnosť liečiť pacientov v súlade s najnovšími poznatkami lekárskej vedy. Minimálne aspoň na úrovni odporúčaní odborných spoločností, v našom prípade európskej.
Pre pacientov píšete žiadosti do zdravotných poisťovní na lieky na výnimku. Viem, že niekedy sú ich argumenty také špecifické, napríklad že liek nie je nenahraditeľný a alternatíva existuje alebo poisťovňa nemá zmluvu s danou firmou, preto nemôže hradiť liek a pod. Ako je to s argumentmi poisťovní?
Zdôvodnenie nesúhlasného stanoviska s úhradou nekategorizovaného lieku existenciou iného lieku kategorizovaného v danej indikácii je zo strany poisťovne značne cynické. Preložené do zrozumiteľnej reči ide o odkaz pre lekára, že má indikovať odlišnú liečbu, ktorá je síce menej účinná a viac toxická, ale lacnejšia. Ak hovorím o nižšej cene takejto liečby, je determinovaná predovšetkým jej dĺžkou. Cena mesačnej terapie kategorizovaného a inovatívneho lieku môže byť aj porovnateľná, ale účinnejším preparátom liečime pacienta pochopiteľne dlhšie. Veď napokon vďaka tomu aj dlhšie žije. Za cenu vyšších celkových nákladov.
Z právneho hľadiska v súčasnosti nie je možné podať odvolanie proti nesúhlasnému stanovisku poisťovne s úhradou nekategorizovaného lieku, aj keď som sa už v oficiálnom stanovisku nemenovanej poisťovne k jednej medializovanej kauze dočítal, že ošetrujúci lekár sa proti jej rozhodnutiu neodvolal. Nuž, nemohol sa. V zdôvodnení konkrétneho rozhodnutia bolo navyše uvedené, že vzhľadom na to, že liek nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov, poistencovi nevzniká právny nárok na jeho úhradu. Takže ak by sa aj čisto teoreticky lekár odvolať mohol, na čom asi tak malo byť postavené zdôvodnenie takéhoto odvolania? No možno stačilo, že pre nezasvätených príjemcov tejto informácie išlo o prejav neschopnosti či právneho bezvedomia lekára. Zhodou okolností jedného z mála, ktorí majú tri stupne vzdelania v odbore právo.
Avizovaná legislatívna zmena spočívajúca v možnosti odvolať sa proti rozhodnutiu poisťovne na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý bude musieť rozhodnúť vo veci do siedmich dní, nepredstavuje reálne riešenie problému. Čierny Peter sa takto iba dostane z rúk poisťovne do rúk tohto správneho orgánu.
Inak roky sa snažím porozumieť, prečo nesúhlasné stanoviská nezasielajú všetky poisťovne okrem indikujúceho lekára aj svojim poistencom. V praxi totiž dostáva lekár od pacienta otázku, prečo jeho poisťovňa nesúhlasí s úhradou navrhovanej liečby. Poslaním zdravotníkov je pomáhať pacientom, a nie vysvetľovať, prečo to nie je možné.
Pre mňa by to bolo veľmi frustrujúce.
Je to frustrujúce.
Čo to pre vás znamená, keď vy ako onkológ s 15-ročnými skúsenosťami v odbore indikujete liečbu a poisťovňa – revízny lekár ju zamietne? Lebo v podstate negujú vaše rozhodnutie.
V mojom prípade vychádza každá indikácia liečby z podrobných analýz štúdií, na základe výsledkov ktorých boli formulované odporúčania odborných spoločností. Skutočnosť, že revízny lekár zneguje moju medicínsku indikáciu, pretože liek nie je kategorizovaný, ergo urobí tak výlučne na základe ekonomických kritérií, ma z konceptu nevyvádza. Takto je totiž systém nastavený dlhodobo.
Iritujú ma však odôvodnenia negatívnych stanovísk z dôvodu existencie alternatívnych možností liečby. Menej účinné a viac toxické lieky nemožno predsa považovať za plnohodnotné alternatívy. Rovnako mi prekáža, že sa cieľom reštrikcie počtu na terapiu indikovaných pacientov vytvárajú medicínsky nezmyslené kritéria. Jedným z takýchto kritérií pre indikáciu imunoterapie pri karcinómoch obličky je absencia mozgových metastáz, keďže do registračnej štúdie z roku 2015 takíto pacienti zaraďovaní neboli. Medzičasom však boli publikované odborné práce, ktoré jasne dokazujú, že z imunoterapie profitujú aj chorí s metastázami v mozgu.
Iným príkladom sú medikamentózne kastrovaní muži s karcinómom prostaty, u ktorých je možné indikovať nové antiandrogény, iba ak nemajú anémiu. Ľahká anémia je však pomerne častým nežiaducim účinkom samotnej medikamentóznej kastrácie a nekoreluje s efektivitou alebo toxicitou nových antiandrogénov. Ak by ste pátrali po tom, ako sa toto indikačné obmedzenie zrodilo, našli by ste odkaz na článok slovenského urológa, v ktorom odkazuje na prácu zahraničných autorov. Tu by sa však vaše pátranie skončilo, pretože spomínaná práca zahraničných autorov v žiadnom prípade nedokazuje opodstatnenie takéhoto indikačného obmedzenia.
K zlepšeniu efektivity systému by namiesto vymýšľania medicínskych nezmyslov prispelo odbúranie písomných žiadostí o súhlas poisťovne s úhradou kategorizovaných liekov. Ak onkológ indikuje systémovú liečbu, ktorá je kategorizovaná, ergo uhrádzaná poisťovňami zo zákona, jej posudzovanie revíznym lekárom bez vzdelania a praxe v odbore onkológia je zbytočné. Futbalu a politike možno rozumie každý, ale s onkológiou je to predsa len o čosi zložitejšie.
V prípade, že poisťovňa zamietne vašu žiadosť, môžete podať odvolanie?
V súčasnosti to možné nie je.
Dostali sa ku mne informácie o šetrení poisťovní na liekoch na výnimku a o šetrení zdravotníckych zariadení taktiež na liekoch. Pri tom všetkom, s čím sa stretávate, ako to vnímate?
Pätnásť rokov v zdravotníctve počúvam neustále výlučne o zlom hospodárení, kradnutí a potrebe úspor finančných prostriedkov, ktoré všetko vyriešia. V poriadku, kto kradne, je potrebné mu dať po prstoch, a nech sú neschopní manažéri nahradení schopnými.
Pozrime sa však, ako sme na tom v európskom kontexte. Štáty Európskej únie vynakladajú priemerne zhruba 10 % HDP na zdravotníctvo, Slovensko iba 6,7 %. V aktuálnom programovom vyhlásení vlády je dôležitý záväzok zvýšiť tento podiel o 0,3 percenta ročne, takže do roku 2024 by mal predstavovať 8,1 %. Ak porovnáme dostupnosť inovatívnych liekov na Slovensku a v Česku, s ktorou nás spája spoločná história, zistíme že tam majú onkologickí pacienti hradenú väčšinu inovatívnych liekov z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, na Slovensku je to len o čosi viac ako 20 %. Je to však pochopiteľné, z menšieho balíčka si môžeme dovoliť primerane menej ako susedia, takže v konečnom dôsledku nemôžeme uhrádzať pacientom viac inovatívnych liekov ako v súčasnosti uhrádzame.
Zdravotníctvo ako spoločenská priorita je výlučne politickou otázkou. Ak politické elity urobia rozhodnutie o uprednostnení iných oblastí ako zdravotníctvo a spoločnosť je s tým uzrozumená, potom je všetko v poriadku. Niekto by sa však mal postaviť pred ľudí a otvorene im povedať, že inovatívne lieky im jednoducho uhrádzané nikdy nebudú a na Slovensku budú onkologickí pacienti liečení generickými liekmi na úrovni odporúčaní spred 10 rokov. Pochopiteľne, toto nie je schopný a ochotný urobiť nikto. Pandémia nového koronavírusu priniesla jedinečnú príležitosť využiť finančné prostriedky poskytované Európskou úniou vo výške takmer 2,5 miliardy eur, z ktorých podstatná časť má smerovať do odstránenia 30 rokov kumulovaného technického dlhu a zvyšok na elektronizáciu zdravotníctva. Ak by sme tieto prostriedky dokázali využiť efektívne, posunulo by nás to na podstatne vyšší level.
Zámerne hovorím ak by, pretože vidím zásadný problém. Koľko nemocníc na Slovensku má v rámci vízie svojho rozvoja už v súčasnosti pripravené projekty, ktoré z týchto peňazí bude možné zrealizovať v období nasledujúcich 7 rokov? Som presvedčený o tom, že takmer žiadna. Víziu vlastného rozvoja zdravotníckeho zariadenia vlastne ani mať nemôžu, keďže absentuje jasná národná vízia o organizácii verejného zdravotníctva. Projekt stratifikácie nemocníc pripravený bývalou ministerkou Kalavskou nemal tesne pred voľbami žiadnu šancu na politickú podporu. Domnievam sa však, že teraz je najvhodnejší čas, keď by sme sa k tomuto projektu mohli vrátiť, modifikovať ho podľa aktuálnych potrieb a čo možno najskôr začať realizovať.
Koľko máte pacientov, ktorí si sami hradia liečbu?
Priemerná mesačná cena inovatívnej liečby sa pohybuje na úrovni 5 000 eur, takže ročne ide o sumu asi 60 000 eur, ktorú si môže dovoliť zaplatiť z vlastného vrecka málokto. V tomto okamihu evidujem jedného takéhoto pacienta, druhej pacientke, ktorá si spočiatku hradila liečbu z verejnej zbierky, medzičasom poisťovňa schválila úhradu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
S rozhodnutím o zaplatení liečby pacientom alebo jeho rodinou súvisia príbehy, z ktorých je smutno. Sú to príbehy o predaji pozemku, bytu alebo auta, ktoré si so sebou človek do hrobu nezoberie. Niekto by to mohol označiť za prejav pragmatizmu, osobne to skôr vnímam ako výkrik zúfalstva v rámci boja o prežitie v spoločnosti, v ktorej fyzickej smrti predchádza sociálna smrť.
A prípady, keď si hradia pacienti kategorizované lieky?
S úhradou kategorizovaných liekov našťastie nie sú žiadne ťažkosti. Podstata problému je však v nastavení systému, ktoré prakticky neumožňuje inovatívnym liekom splniť podmienky zaradenia do zoznamu kategorizovaných liekov.
Keď sa dozviete o nejakom novom lieku v zahraničí, kedy ten liek príde na Slovensko?
O nových liekoch sa dozvedáme podstatne skôr, ako sú registrované Európskou liekovou agentúrou, pretože pozorne sledujeme výsledky klinického skúšania liekov v rôznych indikáciách od štúdií včasných fáz až po veľké registračné štúdie. Uvediem niekoľko konkrétnych príkladov.
Prvá, klinickú prax meniaca registračná štúdia s imunoterapiou pokročilých zhubných nádorov obličky bola časopisecky publikovaná v roku 2015. Výsledky tejto štúdie sa pomerne rýchlo pretransformovali do zmeny odporúčaní Európskej spoločnosti pre klinickú onkológiu a liek sa stal štandardom v druhej línii terapie. Na Slovensku dodnes nie je automaticky uhrádzaný poisťovňami.
Iným príkladom je tiež imunoterapia pokročilých zhubných nádorov močového mechúra, ktorá poisťovňami nie je vôbec uhrádzaná, i keď pri tejto prognosticky mimoriadne nepriaznivej diagnóze podstatne zlepšuje prežívanie chorých oproti konvenčnej cytostatickej liečbe, na čo máme jednoznačné dôkazy už viac ako tri roky.
Ďalším príkladom sú ženy, mnohokrát v produktívnom veku, s metastatickým hormonálne pozitívnym karcinómom prsníka, u ktorých nová skupina liekov dramaticky zlepšuje prežívanie a kvalitu ich života. Takto by sme mohli pokračovať naprieč celou onkológiou.
Čo je potrebné na to, aby bola inovatívna liečba aj na Slovensku štandardom?
V kontexte toho, čo som povedal, mi v našich podmienkach označenie inovatívna liečba vždy vyčaruje úsmev na tvári. Čo doma považujeme za inovatívne, v ostatnom svete bude čoskoro obsolétne. Vraciam sa však k myšlienke určenia spoločenských priorít. Ak má byť jednou z nich zdravotníctvo, potom je nevyhnutné definovať jeho podobu pre 21. storočie. Takú podobu, ktorá pre nás bude ekonomicky zvládnuteľná aj v dlhodobom horizonte a ktorej súčasťou bude dostupnosť inovatívnych medicínskych postupov.
Už som počula aj reakcie, že lekári nepozerajú na finančnú stránku liečby ani pri pacientoch, pri ktorých prognóza ochorenia nie je veľmi pozitívna. Ako to teda je s indikáciou liečby? Beriete do úvahy progresiu, vývoj ochorenia?
Špecialista v odbore klinická onkológia je človek, ktorý absolvoval šesťročné štúdium medicíny a má minimálne päť rokov praxe. Na špecializačnej skúške požadujeme od budúcich onkológov znalosť súčasných svetových štandardov diagnostiky a liečby malígnych ochorení, ako aj ich trendov. Ekonomické aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti by sa však mali prednášať a poznatky z tejto oblasti skúšať v rámci iných odborov.
Kritériá na indikácie liečby nie sú determinované pozitívnou alebo negatívnou prognózou ochorenia. Prínos inovatívnych liekov spočíva v konečnom dôsledku najmä v tom, že vďaka ich použitiu sa dokáže nie veľmi pozitívna prognóza chorého človeka mnohokrát podstatne zlepšiť.
Predstavte si, že ste onkologička a oproti vám sedí v ambulancii tridsaťročná žena s metastatickou rakovinou. Liečili ste ju už niekoľkými liekmi a ich kombináciami, pacientka je v dôsledku progresie nádorovej choroby v horšom stave a jedinou potenciálne život predlžujúcou liečbou je inovatívny liek registrovaný Európskou liekovou agentúrou, ktorý však na Slovensku nie je kategorizovaný. Neindikovali by ste túto liečbu ako ošetrujúca lekárka len preto, že pacientkina prognóza nie je veľmi pozitívna alebo preto, že jej automaticky nevzniká právny nárok na úhradu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia? To určite nie.
Rovnako nemôže byť kritériom na indikáciu liečby ani vek pacienta. Takže nikto mi nemôže vyčítať, že som na základe jasných medicínskych kritérií opakovane indikoval imunoterapiu u viac ako 70-ročného pacienta vo veľmi dobrom stave s rovnakou diagnózou, akú mala predchádzajúca pacientka. To, že po medializácii prvého prípadu poisťovňa napokon s úhradou liečby súhlasila a v druhom prípade pacientovi hradí rodina takpovediac z vlastného vrecka, je dôsledkom nesystémového riešenia či skôr dlhodobého systémového neriešenia problému dostupnosti inovatívnych liečob v našich podmienkach.
Sú niektoré medializované prípady, že pacient by mohol žiť, ak by sa dostal hneď k danej liečbe. Čo by sa teda stalo, ak by niektoré žiadosti boli schválené v priebehu pár dní?
Napriek tomu, že v nedávnej minulosti sme čakali na stanovisko poisťovne s úhradou najmä nekategorizovanej liečby niekoľko týždňov, dnes cítiť snahu rozhodovať čo možno najskôr. K väčšiemu urýchleniu procesov vybavovania žiadostí by prispelo elektronické prepojenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti so všetkými poisťovňami.
O spolupráci s poisťovňami sme hovorili, ale sú lieky, ktoré musí schváliť najskôr ministerstvo zdravotníctva. Ako hodnotíte v tomto smere spoluprácu s ministerstvom?
V tomto smere bola spolupráca s ministerstvom vždy dobrá.
A ako sa staviate k biosimilárnym liekom?
Verím biosimilárnym liekom v tom zmysle, že sú účinné a bezpečné. Ich jednoznačnou výhodou je nižšia cena. Európska spoločnosť pre klinickú onkológiu vo svojom oficiálnom stanovisku odporúča nahrádzať originálne lieky biologicky podobnými ako jeden z nástrojov zvyšovania dostupnosti inovatívnych liekov.
Ako postupujete v prípade zamietnutej žiadosti a pacient nemá možnosť si kúpiť takýto liek? Hľadáte nejaké alternatívy, aj keď teda viete, že pacientovi nepomôžu ako liek, o ktorý ste žiadali v žiadosti?
Liek, ktorý nie je porovnateľný z hľadiska účinnosti a ovplyvnenia kvality života, nemožno nazývať plnohodnotnou alternatívou. Samozrejme, mojou povinnosťou je hľadať iné, aj keď menej efektívne a viac toxické možnosti terapie pre pacienta vrátane najlepšej symptomatickej a podpornej liečby.
Chodievate na zahraničné kongresy, ste určite v kontakte so zahraničnými kolegami. Je nejaký model, ktorý by ste si vedeli alebo chceli predstaviť, aby bol u nás?
Súčasťou našej práce sú pomerne časté osobné stretnutia s kolegami zo zahraničia a vzájomná výmena skúseností. I keď vážne rozmýšľam, že ďalšiemu stretnutiu expertov, ktorí sa venujú liečbe zhubných nádorov obličiek, sa radšej vyhnem. Pred niekoľkými rokmi sme pacientov s touto diagnózou liečili na úrovni vtedajších svetových štandardov, takže nebol problém prezentovať vlastné klinické skúsenosti v zmysle účinnosti jednotlivých terapií a manažmente ich toxicity.
Medzičasom však pacienti z Česka, Maďarska, Chorvátska, dokonca aj Rumunska dostali možnosť byť liečení liekmi, ktoré v našich podmienkach stále nazývame inovatívnymi, takže už aj kolegovia z týchto krajín medzičasom získali bohaté skúsenosti s imunoterapiou. My nie. A o súcitné pohľady priateľov z Balkánu pri mojej odpovedi na otázku, aké sú možnosti terapie pacientov na Slovensku naozaj nestojím. V dostupnosti liečob zhubných nádorov obličiek sme v súčasnosti na chvoste členských štátov Európskej únie. To sa napokon transformuje aj do nemožnosti zaraďovať pacientov do klinických štúdií s inovatívnymi liekmi v pravom zmysle slova, pretože logickou podmienkou je mnohokrát ich predliečenie štandardnou systémovou terapiou na úrovni európskych odporúčaní v roku 2020.
K otázke modelov, dokážem si predstaviť množstvo rôznych modelov, ktoré by mohli v našich podmienkach fungovať. V prvom kroku by sme však už konečne mali presadiť, že o indikáciách akejkoľvek terapie onkologických pacientov sa musí všade na Slovensku rozhodovať výlučne v rámci multidisciplinárnych seminárov, na ktorých sú prítomní špecialisti z rôznych medicínskych odborov, najmä onkológie, chirurgie, rádioterapie, rádiodiagnostiky a optimálne aj patológie.
Súčasne by bolo dobré jasne určiť tri úrovne poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore onkológia a súčasne jasne definovať kompetencie okresných pracovísk, onkologických centier na úrovni krajov a národného onkologického centra.
Ak by sme to chceli zhrnúť, čo vieme urobiť, aby bolo dobre?
Ak sme spokojní so súčasným stavom, potom nerobme vôbec nič. Avšak príbehy ľudí s rakovinou, ktorí si mimoriadne nákladnú liečbu hradia zo svojich životných úspor alebo z verejných zbierok, pribúdajú každý deň, takže to asi s tou všeobecnou spokojnosťou pravda nebude.
Na začiatok bude celkom postačovať prejsť od politických deklarácií o zdravotníctve ako spoločenskej priorite k úprimnému záujmu o oblasť, ktorá sa dotýka každého z nás. Ten by nás mal priviesť k ucelenej predstave o úrovni zdravotnej starostlivosti, ktorú chceme poskytovať pacientom.
Následne definujme objektívne finančné možnosti, jasne si povedzme, na čo napríklad pri úhradách inovatívnych liečob máme a na čo mať nikdy nebudeme a hlavne stanovme jasné kritériá, ktoré budú platiť pre všetkých.
Potom sa postavme pred ľudí a vysvetlime im ešte teraz, kedy ich jediný kontakt so zdravotníctvom predstavuje ročná preventívna prehliadka u všeobecného lekára či stomatológa, na čo budú a na čo nikdy nebudú mať nárok v situácii, keď im rakovina bude diagnostikovaná.
Ako relaxujete, aby ste sa vyhli vyhoreniu?
I keď tak momentálne nevyzerám, snažím sa chodiť cvičiť. Posledný víkend som bol konečne po dvoch rokoch na bicykli a po dvoch hodinách sa mi podarilo stratiť sa kdesi uprostred poľa. Bol to taký neplánovaný asociálny experiment (smiech). Formou relaxácie, aj keď možno zvláštnou, sú štatistické analýzy, písanie článkov a príprava prednášok. Predstavujú totiž jedinečný spôsob úniku zo sveta medicíny, v ktorom žijem, do sveta, v ktorom žiť chcem.
Patrik Palacka
Absolvent Lekárskej fakulty UK v Bratislave (2005), špecialista v odbore klinická onkológia a odborník pre riadenie verejného zdravotníctva. V Národnom onkologickom ústave pracuje od ukončenia vysokoškolského štúdia, v súčasnosti ako primár oddelenia ambulantnej chemoterapie. Zároveň pôsobí ako pedagóg na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Jana Andelová, ZdN