Nemocnice sme preberali v rozklade

V správe o vývoji dlhu v zdravotníctve sa pozitívne hodnotí, že dlh zdravotníckych zariadení medziročne poklesol o 181,3 miliónov eur, čo možno pripísať oddlžovaniu. Nemocnice mali mať nastavené ozdravné plány. Správa však hovorí aj o tom, že dlh v zdravotníctve na konci minulého roka dosiahol sumu takmer 600 miliónov eur. Dalo sa to očakávať?

Primárne sa nevenujeme štátnemu sektoru ani tomu, aké dlhy generuje, aj keď sa nás to nepriamo týka. Pretože každé euro, ktoré sa musí neefektívne vynaložiť na elimináciu dlhov, zasahuje aj nás, keďže tieto prostriedky by mohli byť v zdravotníctve použité inde. Navyše, čo iné by sa dalo povedať ako to, že sa to očakávalo, keďže aj zo správy Implementačnej jednotky vyplýva, že sa len veľmi málo z ozdravných plánov, ktoré boli definované pre jednotlivé štátne nemocnice, zrealizovalo. Ak sa neudeje nič oproti stavu, ktorý tu máme roky, dlh sa nebude zmenšovať.

Zapojili sa nemocnice Sveta zdravia v minulom roku do oddlženia?

Nie. Sme schopní riadiť svoje fungovanie tak, že nemáme žiadne polehotné záväzky a sme finančne sebestační.

Aký bol stav nemocníc, ktoré sa stali súčasťou siete Svet zdravia? Čo vás najviac prekvapilo?

V našom portfóliu máme väčšinou všeobecné regionálne nemocnice, ktoré boli v kompetenciách vyšších územných celkov (VÚC), resp. miest. Nemocnice, ktoré sme preberali, boli v absolútnom rozklade, len zhasnúť a zamknúť. Mali hlboký investičný dlh, záporný výsledok hospodárenia, vysoké záväzky po lehote splatnosti, katastrofálne medicínske vybavenie a chýbala motivácia väčšiny zamestnancov.

Dnes máme 17 nemocníc, prebrali sme ich v sumárnom dlhu po lehote splatnosti okolo 25 miliónov. To je len dlh z pohľadu polehotných záväzkov. Ak hovoríme o investičnom dlhu nemocníc z pohľadu stavu budov a medicínskej techniky, bavíme sa o 60 až 70 miliónoch eur. Celkovo sme preinvestovali do obnovy a oddlženia týchto nemocníc viac ako 200 miliónov eur za 9 rokov.

Ako dlho trvalo, kým sa tieto nemocnice podarilo zmeniť tak, aby boli platobne schopné, resp. aby neboli v negatívnych číslach?

Každá nemocnica mala svoj vlastný príbeh, lebo každá bola v inom stave. Na to, aby sme zlikvidovali prvotnú neschopnosť platiť záväzky a dostať nemocnicu na pozitívnu nulu, sme potrebovali v priemere jeden a pol roka. V roku 2011 sme mali výsledok hospodárenia 8 nemocníc –2,3 milióna eur EBITDA ( EBITDA sa používa na posúdenie rentability spoločnosti – pozn. red.) a okolo 13 – 14 miliónov eur záväzkov po splatnosti. V roku 2013 sme už mali EBITDA-u +6,7 milióna eur. Čiže za dva roky sme väčšinu nemocníc boli schopní priviesť ku generovaniu pozitívneho hospodárskeho výsledku.

Spomínali ste, že nemocnice, ktoré spravujete, mali rôzny príbeh, asi boli aj v rôznom stave. Aký prvý krok bol vykonaný smerom k ich premene?

Nedá sa povedať, čo bol prvý krok. Po hĺbkovom prevádzkovom audite nemocníc sme pripravili pre každú z nich štandardizovaný postup, tzv. integračný harmonogram. V prvom rade hovoríme o získaní kontroly nad platbami centralizáciou nákupov, zmene prístupu k obstarávaniu, o audite všetkých zmlúv, ktoré boli pouzatvárané. Zároveň sme zorganizovali stretnutie s dodávateľmi a dohodli sa na splátkových kalendároch, resp. na pokračovaní spolupráce a začali rokovania so zdravotnými poisťovňami o unifikácii podmienok.

Samozrejme, zmeny sa týkali aj personálu. Vďaka centralizácii podporných činností sme mohli redukovať počet administratívnych pozícií. Čo sa týka medicínskeho personálu, je ten proces zmeny trošku dlhší. V našich nemocniciach sme väčšinou v prenájme a prevádzkujeme danú nemocnicu s tým, že sme sa zaviazali k tomu, že udržíme rozsah zdravotnej starostlivosti. Teda nielen otočíme hospodárenie, ale zachováme aj rovnaký objem zdravotnej starostlivosti.

Niekomu môže napadnúť, že áno, vy to otočíte, ale polovicu nemocnice zatvoríte. Opak je pravdou, VÚC-ky nám dali dve zásadné povinnosti – investovať do obnovy nemocnice, zaviazali nás explicitnými číslami, a zachovať rozsah zdravotnej starostlivosti.

Vo svojom blogu uvádzate, že dodávatelia, ak majú nespoľahlivého odberateľa, majú tendenciu si do ceny za svoje dodávky zakomponovať aj rizikovú prirážku. Býva to bežná prax v zdravotníctve?

Z môjho pohľadu je to veľmi logické a priamočiare. Dodávatelia sa tým poisťujú voči tomu, že dostanú zaplatené až o rok neskôr. To však nie je jediná úspora na obstarávaní, je to len jedna zo zložiek, ktorá súvisí s dobrou platobnou disciplínou.

Druhá, oveľa markantnejšia zložka úspor v obstarávaní je jeho centralizácia. My sme napríklad narazili na také absurdity, keď nielenže nemocnica nakupovala sama pre seba, ale boli prípady, a neboli ojedinelé, keď oddelenie v nemocnici samo sebe nakupovalo veci. Oddelenie rokovalo s dodávateľmi, objednávalo a potom len dali nemocnici faktúry na preplatenie. Bol tam obrovský priestor na korupciu.

Bola to preto dlhá práca aj boj s lekármi, s personálom, ale všetci to pochopili a dnes fungujeme na jednotných číselníkoch liekov, špeciálneho zdravotného materiálu. To znamená, že ak jednu diagnózu liečim v Spišskej Novej Vsi takou účinnou látkou a používam taký obväz, tú istú diagnózu liečim rovnakou účinnou zložkou a používam taký istý obväz v Trebišove. Zjednocovanie nákupu a jednotlivých položiek v nemocniciach aj rovnaký prístup k medicínskym zariadeniam – to všetko prispelo k tomu, že sme radikálne znížili cenu nákupov.

Má centralizácia nejaké riziká?

O výhodách a nevýhodách centralizácie by sa dalo veľa hovoriť, ale v našich podmienkach mala centralizácia zásadne pozitívny vplyv, čo sa týka hospodárenia. Samozrejme, vyvoláva veľké nároky na vyspelú komunikáciu medzi centrálou a jednotlivými entitami, veľmi dôležité sú kvalita vzťahov a dobré nastavenie rozhodovacieho procesu. Plus to všetko, keďže fungujeme na vzdialenej komunikácii, má zvýšené nároky na IT a telekomunikačnú infraštruktúru.

Určite ste veľa zaujímavostí našli aj v nákladovej položke pre personál. Aké zmeny alebo úpravy ste museli vykonať v tejto oblasti?

Poviem tri zásadné body. Prvý, stopercentne ctíme legislatívu.

Druhý, pohybujeme sa na trhu, kde zvádzame nerovný boj so štátom, pretože my ako súkromný prevádzkovateľ nemocníc musíme a chceme platiť aj odvody do Sociálnej poisťovne. Štátny sektor neplatí odvody do Sociálnej poisťovne. Ak niekto zo štátnych nemocníc príde a povie, dám sestre tisíc eur, to je celý jeho náklad. Ja keď chcem dorovnať cenu, mzdu sestry, stojí ma to približne 1 352 eur, lebo platím aj odvod do Sociálnej poisťovne. A to je veľmi nefér. Zvádzame veľmi nerovný boj, a preto musíme na spokojnosti personálu pracovať aj inak, aby sme boli atraktívny zamestnávateľ.

Tretí bod je platový automat, ktorý nám neumožňuje vyššiu kreativitu a neumožňuje nám až tak pracovať s výkonom zamestnanca. Máme síce lekárov, ktorí majú implementovanú variabilnú zložku v závislosti od výkonu, ale nie je to plošne. Takýto spôsob odmeňovania a naviazanie na výkon by zásadným spôsobom zefektívnil aj štátny sektor, aj nás. V rámci konkrétnych zmien v oblasti personálu sme zjednotili názvy pozícií a odmeňovací systém v nemocniciach. Niektoré nemocnice mali iks rôznych príplatkov, dnes máme jednotný systém pozícií, plus máme centralizované mzdové účtovníctvo.

Pravidelne sa otvára téma obmedzenia zisku v zdravotníctve. Majú zdravotnícke zariadenia produkovať zisk?

Zisk je pozitívny rozdiel medzi tým, čo zarobím a čo miniem. Ten rozdiel tvorí to, čo si odkladáte na budúce investície do biznisu. Netvoriť zisk je nemorálne, lebo ak dosahujem stratu, automaticky nemám z čoho investovať do svojich zariadení, do svojej prevádzky, nemám akým spôsobom obnoviť nemocnicu, musí ma niekto iný financovať.

Ak sa bavíme o tom, že vyťahovať peniaze zo zdravotníctva na rôzne iné účely, to je nemorálne. No oveľa nemorálnejšie je to, že mám popodpisované netransparentné, nevýhodné zmluvy na iks rokov za obrovské peniaze. To, že Svet zdravia dosiahne zisk a investuje ho späť do svojich nemocníc, aby ich zveľaďoval, na tom nevidím nič zlé.

Kde vidíte priestor na zlepšenie fungovania nemocníc Sveta zdravia?

Našou snahou je neustále niečo zlepšovať, a to najmä v dvoch oblastiach. Prvá je medicína a druhá administratíva. Administratívu chceme zmenšovať, smerujeme k automatizácii a k robotizácii procesov rutinných činností. V medicínskej oblasti chceme spraviť komplexný medicínsky redizajn. Motivujeme našich lekárov, celý personál v nemocniciach, aby prichádzali s novými nápadmi, kde môžeme skvalitniť a zefektívniť liečbu.

Mali by sme sa snažiť, aby sme vedeli poskytovať zdravotnú starostlivosť rovnakej kvality s vyššou efektívnosťou, s vyššou účinnosťou a za kratší čas. Chceme maximalizovať liečbu v ambulanciách a jednodňovej zdravotnej starostlivosti, teda ísť cestou moderného spôsobu liečby. Toto je našou snahou, pričom má to tri základné bariéry. Prvá je prirodzená ľudská obrana voči zmenám. Druhá je legislatíva. A tretia je platobný mechanizmus.

Hovorili sme o obstarávaní. Niektorí zástupcovia nemocníc hovoria o rovnakých podmienkach a sú za to, aby verejné obstarávanie robili všetci. Súhlasíte?

Má to dve strany mince. Vôbec sa tomu nebránim. Keby niekto povedal, budeš verejne obstarávať, budem. Opýtam sa naopak. Prečo musia mať štátne nemocnice verejné obstarávanie? Prečo nemôžu nakupovať štandardným procesom nákupu? Lebo sú netransparentné? Je vysoké riziko korupcie? Alebo sa niekto bojí, že by nemal kontrolu nad obstarávaním? Vy sa pýtate, prečo nemáme verejné obstarávanie, ja sa pýtam, prečo musia mať inde verejné obstarávanie. Jeden z obľúbených mýtov je, že sa nám ľahšie robia úspory, keď nemáme verejné obstarávania. V čom nám pomohlo nemať verejné obstarávanie na začiatku, bolo to, že sme to dokázali urobiť rýchlejšie.

Keby sme mali verejné obstarávanie, urobíme to isté, dosiahneme to isté, ale o rok neskôr. Lebo je tam len istá administratívna náročnosť, kroky, ktoré by systém spomalil, ale princíp, logika je taká istá. Nie je tajomstvom, že Svet zdravia získal eurofondy na obnovu svojich nemocníc, viac ako 52 miliónov eur, kde úspešne napredujeme aj napriek tomu, že musíme postupovať podľa zákona o verejnom obstarávaní. Tým ako efektívne a transparentne postupujeme, sme len čisto nákupom ušetrili 7 miliónov eur, ktoré sme dali štátu späť a v tomto konkrétnom príklade idú na sanáciu pandémie ochorenia COVID-19.

Mali by ste záujem o 18. nemocnicu?

My by sme veľmi radi, ale nebude nám to umožnené z titulu Protimonopolného úradu. Ale veľmi radi, sme naozaj pripravení rozšíriť svoju sieť a pomáhať zlepšovať zdravotníctvo. Nerozumiem, prečo tu je boj medzi štátom a nami. Táto krajina by bola úplne niekde inde, keby sme sa spojili a spolupracovali.

V čom je teda problém so zariadeniami, ktoré nehospodária pozitívne? Ide o zlý manažment alebo slabé, nedostatočné financovanie?

Vedel by som na to odpovedať, keby som mal istotu, že nákladový model štátnych nemocníc je optimalizovaný. Vtedy poviem, áno, je málo príjmov v sektore. No väčšina ľudí nemá rada vychádzanie zo svojej komfortnej zóny, tak načo optimalizovať, radšej nám dajte viac. Ale to, že je tam neefektívnosť, to je vec, o ktorej by sa malo viac hovoriť, a nie o tom, že dajte nám viac peňazí. Netrúfnem si teda dnes povedať za celý sektor, že je tam málo prostriedkov.

Vedel by som to potvrdiť vtedy, keby som mal istotu, že tie nemocnice fungujú tak efektívne, ako sa dá. Na príklade väčšiny našich nemocníc môžem zjednodušene povedať, že príjmy, ktoré dnes dostávame za istý rozsah zdravotnej starostlivosti, sú pre nás postačujúce. V prípade zadlžených nemocníc treba prvom rade prekopať celý ich nákladový model, zaviesť štandardné manažérske postupy, začať centrálne riadiť, odpolitizovať ich a jasne nastaviť kvantitatívne a kvalitatívne indikátory.

Som hlboko presvedčený, že potom by to vyzeralo úplne inak. Je až zarážajúce, ako flagrantne štát rozhadzuje peniaze bez toho, aby tlačil na efektívnosť celého sektora.
 

---

Martin Hrežo

Vyštudoval na Ekonomickej univerzite v Košiciach, vzdelanie si doplnil na Právnickej fakulte UPJŠ a MBA titul získal v britskej Durham Business School. Do Sveta zdravia nastúpil ako finančný riaditeľ v roku 2012. O päť rokov neskôr sa stal finančným riaditeľom medzinárodného holdingu Penta Hospitals International (PHI). Od februára 2019 pôsobí ako jeho generálny riaditeľ.