Poskytovanie zdravotnej starostlivosti onkologickým pacientom počas koronakrízy nebolo obmedzené a týka sa to aj rádioterapie. Prijali sme niektoré základné opatrenia týkajúce sa predovšetkým obmedzenia frekvencie vyšetrení pacientov v nemocnici, najmä obmedzenie kontrol počas liečby a kontrol pri sledovaní negatívnych pacientov bez prejavov toxicity po liečbe. Podobne, ako v iných odboroch, vydali sme usmernenie týkajúce sa ochrany personálu a prípadne liečby pacienta s podozrením na infekciu alebo s pozitívnym nálezom, dokument prikladám.
Okrem všeobecných protiepidemických opatrení, kríza zmenila prax v radiačnej onkológii. Celková predpísaná dávka ožarovania je zvyčajne rozložená na viacero malých frakcií. Ak dávka na frakciu má 2 Gy, hovoríme o konvenčnej frakcionácii. Ak dávka na frakciu je vyššia, hovoríme o hypofrakcionácii. Pri hypofrakcionácii sú pacienti liečení nižším počtom frakcií (ožiarení), namiesto zvyčajných 25 – 35 frakcií dostanú 15 – 20 frakcií pri miernej hypofrakcionácii a 1 – 5 frakcií pri extrémnej hypofrakcionácii. Extrémna hypofrakcionácia si vyžaduje najmä pri ožarovaní mozgových nádorov špecifickú technológiu. Keďže cieľom opatrení je znížiť počet návštev pacienta v nemocnici, cestovanie a všeobecne redukovať riziko nákazy, vydal som ako hlavný odborník usmernenie pre hypofrakcionáciu rádioterapie. Týka sa to predovšetkým karcinómov prsníka, prostaty, konečníka, pľúc, hlavy a krku a paliatívnej rádioterapie. Usmernenie je v súlade s odporúčaniami rôznych národných a medzinárodných odborných spoločností.
Okrem epidémie máme dva ďalšie problémy s rádioterapiou. Prvým je významné technologické zaostávanie a nedostatočná vybavenosť pracovísk radiačnej onkológie. Problém sa rieši, po tendri na lineárne urýchľovače dôjde k rozsiahlej obnove a modernizácii technológie. Proces však prebieha pomaly a navyše počas krízy sa zastavil a rozbieha sa pomaly, keďže je často nutná prítomnosť technikov a rôznych inštalačných expertov zo zahraničia. Hypofrakcionácia preto pomôže aj v tejto situácii lepšie využiť existujúce zdroje pre rádioterapiu.
Ďalej pacienti čelia nedostupnosti stereotaktickej kraniálnej a extrakraniálnej rádioterapie v zahraničí. Rádioterapia je najčastejšie indikovanou intervenciou v zahraničí, predovšetkým v Česku. Technológie ako gama nôž, kybernetický nôž a ožarovanie protónmi sa stali nedostupné. Našťastie, krátko pred vypuknutím krízy a zavretím hraníc sa podarilo vo VOÚ a aj v OÚSA inštalovať a uviesť do klinickej praxe lineárne urýchľovače s rozšírenými funkcionalitami, ktoré umožňujú veľkú časť indikácií v zahraničí nahradiť. Stihli sme to len o vlások. Pacienti sú tu už liečení aj rádiochirurgicky na moderných prístrojoch.
Týka sa to napríklad solitárnych metastáz v mozgu, oligometastatického postihnutia chrbtice, symptomatických meningeómov a aj symptomatických nezhubných nádoroch v mozgu. Vo VOÚ sme začali poskytovať aj stereotaktickú rádioterapiu prostaty, keď je ožiarenie podané v 5 frakciách a vysoká presnosť ožiarenia je dosiahnutá navigáciou v priebehu ožarovania pomocou implantovaných markerov v prostate. Takúto liečbu doteraz pacienti absolvovali v Protónovom centre v Prahe alebo Cyberknifom v Ostrave. Ministerstvo zdravotníctva bude iniciovať rokovania s poisťovňami, aby boli tieto výkony preplácané aj na Slovensku a nielen v Česku. Znie to celkom logicky, keď už máme dostupnú kvalitnú technológiu v našej krajine, ale zdá sa, že musela prísť až koronakríza, aby sme dosiahli úhradu. Stereotaktické výkony totiž nie sú v bodovníku ambulantných výkonov. Vyriešenie problému je v maximálnom záujme pacientov, zostáva len dúfať, že nájdeme pochopenie. Ak nie, budem vás informovať.
Pokiaľ ide o výskum, nové štúdie sa neotvárajú. V novinkách prevládajú prvé štúdie zamerané na zníženie počtu frakcií pri rádioterapii, čo je v súlade s požiadavkami doby. Koronakríza veľmi pravdepodobne natrvalo zmení klinickú prax radiačnej onkológie. Snažíme sa, aby aj naše pracoviská liečili podľa nových požiadaviek. V budúcnosti bude preto pravdepodobne treba celkom zmeniť filozofiu úhrad za rádioterapiu, už sa o tom hovorí vo viacerých krajinách. Nové technológie, ktoré pribúdajú aj u nás a pribudnú v krátkom čase v rôznych slovenských nemocniciach, umožňujú liečiť bezpečnejšie a efektívnejšie.
Okrem všeobecných protiepidemických opatrení, kríza zmenila prax v radiačnej onkológii. Celková predpísaná dávka ožarovania je zvyčajne rozložená na viacero malých frakcií. Ak dávka na frakciu má 2 Gy, hovoríme o konvenčnej frakcionácii. Ak dávka na frakciu je vyššia, hovoríme o hypofrakcionácii. Pri hypofrakcionácii sú pacienti liečení nižším počtom frakcií (ožiarení), namiesto zvyčajných 25 – 35 frakcií dostanú 15 – 20 frakcií pri miernej hypofrakcionácii a 1 – 5 frakcií pri extrémnej hypofrakcionácii. Extrémna hypofrakcionácia si vyžaduje najmä pri ožarovaní mozgových nádorov špecifickú technológiu. Keďže cieľom opatrení je znížiť počet návštev pacienta v nemocnici, cestovanie a všeobecne redukovať riziko nákazy, vydal som ako hlavný odborník usmernenie pre hypofrakcionáciu rádioterapie. Týka sa to predovšetkým karcinómov prsníka, prostaty, konečníka, pľúc, hlavy a krku a paliatívnej rádioterapie. Usmernenie je v súlade s odporúčaniami rôznych národných a medzinárodných odborných spoločností.
Okrem epidémie máme dva ďalšie problémy s rádioterapiou. Prvým je významné technologické zaostávanie a nedostatočná vybavenosť pracovísk radiačnej onkológie. Problém sa rieši, po tendri na lineárne urýchľovače dôjde k rozsiahlej obnove a modernizácii technológie. Proces však prebieha pomaly a navyše počas krízy sa zastavil a rozbieha sa pomaly, keďže je často nutná prítomnosť technikov a rôznych inštalačných expertov zo zahraničia. Hypofrakcionácia preto pomôže aj v tejto situácii lepšie využiť existujúce zdroje pre rádioterapiu.
Ďalej pacienti čelia nedostupnosti stereotaktickej kraniálnej a extrakraniálnej rádioterapie v zahraničí. Rádioterapia je najčastejšie indikovanou intervenciou v zahraničí, predovšetkým v Česku. Technológie ako gama nôž, kybernetický nôž a ožarovanie protónmi sa stali nedostupné. Našťastie, krátko pred vypuknutím krízy a zavretím hraníc sa podarilo vo VOÚ a aj v OÚSA inštalovať a uviesť do klinickej praxe lineárne urýchľovače s rozšírenými funkcionalitami, ktoré umožňujú veľkú časť indikácií v zahraničí nahradiť. Stihli sme to len o vlások. Pacienti sú tu už liečení aj rádiochirurgicky na moderných prístrojoch.
Týka sa to napríklad solitárnych metastáz v mozgu, oligometastatického postihnutia chrbtice, symptomatických meningeómov a aj symptomatických nezhubných nádoroch v mozgu. Vo VOÚ sme začali poskytovať aj stereotaktickú rádioterapiu prostaty, keď je ožiarenie podané v 5 frakciách a vysoká presnosť ožiarenia je dosiahnutá navigáciou v priebehu ožarovania pomocou implantovaných markerov v prostate. Takúto liečbu doteraz pacienti absolvovali v Protónovom centre v Prahe alebo Cyberknifom v Ostrave. Ministerstvo zdravotníctva bude iniciovať rokovania s poisťovňami, aby boli tieto výkony preplácané aj na Slovensku a nielen v Česku. Znie to celkom logicky, keď už máme dostupnú kvalitnú technológiu v našej krajine, ale zdá sa, že musela prísť až koronakríza, aby sme dosiahli úhradu. Stereotaktické výkony totiž nie sú v bodovníku ambulantných výkonov. Vyriešenie problému je v maximálnom záujme pacientov, zostáva len dúfať, že nájdeme pochopenie. Ak nie, budem vás informovať.
Pokiaľ ide o výskum, nové štúdie sa neotvárajú. V novinkách prevládajú prvé štúdie zamerané na zníženie počtu frakcií pri rádioterapii, čo je v súlade s požiadavkami doby. Koronakríza veľmi pravdepodobne natrvalo zmení klinickú prax radiačnej onkológie. Snažíme sa, aby aj naše pracoviská liečili podľa nových požiadaviek. V budúcnosti bude preto pravdepodobne treba celkom zmeniť filozofiu úhrad za rádioterapiu, už sa o tom hovorí vo viacerých krajinách. Nové technológie, ktoré pribúdajú aj u nás a pribudnú v krátkom čase v rôznych slovenských nemocniciach, umožňujú liečiť bezpečnejšie a efektívnejšie.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
archív
doc. MUDr. Pavol Dubinský, PhD., MHA, primár Oddelenia radiačnej onkológie, Východoslovenský onkologický ústav, hlavný odborník MZ pre radiačnú onkológiu