Testy tehotných v prvom a druhom trimestri nie sú veľmi spoľahlivé

Hovorí doc. MUDr. Jaroslav Hinšt, CSc., zo Slovenskej zdravotníckej univerzity.

Už niekoľko rokov sa posúva vek rodičiek. Je naozaj riziko rodiť po tridsiatke či štyridsiatke?

Existuje genetické riziko, keď sa začína vyhasínanie vaječníkovej činnosti, čo je vo vzťahu k veku ženy, veľmi individuálne, že pri delení vajíčka, ktoré sa oplodní spermiou, môže dôjsť u novovzniknutého zárodku k poruche delenia a môže vzniknúť buď nadpočetný alebo naopak menší počet chromozómov. Navyše, organizmus staršej ženy je už viac „opotrebovaný“ a bohužiaľ, v stresovom období, v ktorom sa ženy dnes nachádzajú, je donosiť živé a zdravé dieťa podstatne problematickejšie.

Kritéria, kedy sa priebeh tehotnosti považuje za rizikový sa oproti minulosti podstatne sprísnili. Keď som začal robiť gynekológiu, prípady rizikovej tehotnosti boli ojedinelé. Teraz by mohla byť riziková snáď každá druhá tehotnosť.

Prečo?

U starších žien je zvýšená pravdepodobnosť nesprávneho uhniezdenia oplodneného vajíčka v dutine maternicovej (nidácie). Je tam tiež väčšia možnosť viacplodovej tehotnosti, či zvýšený krvný tlak v tehotnosti, prípadne diabetes získaný v tehotnosti, alebo aj pred ňou.

Je tam teda množstvo rizikových faktorov, ktoré nemusia byť vždy spojené len s graviditou, ale vznikajú už pred ňou a počas nej sa môžu zhoršovať.

Aké máte skúsenosti z praxe?

Veková kategória rodičiek sa naozaj posúva smerom hore. V tejto súvislosti treba spomenúť analýzy, ktoré zisťovali, či má význam robiť skríningové vyšetrenia u všetkých žien. Francúzi zistili, že u žien vo veku nad 40 rokov, bez ohľadu na to, ktorá je to tehotnosť v celkovom počte u tejto ženy to určite opodstatnené je.

Existujú štáty, napríklad Izrael, kde majú vekovú kategóriu 37 rokov v dobe pôrodu, v Nemecku zase 37 rokov v dobe otehotnenia, čo je podľa mňa správnejšie.

U nás platí zatiaľ konvencia ešte z čias bývalého Československa, že za rizikovú sa považuje vek tehotnej 35 rokov a viac. Z roka na rok však u nás pribúda počet tehotných s vekom 35 rokov a viac, ktoré sú tehotné prvýkrát alebo v poradí už viackrát.

Mal by sa teda podľa vás posunúť ten vek aj u nás?

Považujem za veľmi správne, že Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť vážne uvažuje o posunutí rizikovej vekovej hranice u tehotnej bez ohľadu na to, ktorá v poradí tehotnosť to je na vek 38 rokov a viac v období otehotnenia. Delenie oplodneného vajíčka, kedy môže dôjsť k poruchám pri delení je viazané práve na obdobie tesne po oplodnení.

Počas tehotenstva žena podstúpi množstvo vyšetrení. Jedným z nich je biochemický prenatálny skríning, ktorý určuje riziko vrodených vývojových chýb plodu. Percentuálna úspešnosť však nie je vysoká. Prečo?

Zdôvodňovali sme to aj v správe Odporúčané postupy v prenatálnej diagnostike, ktorú sme vypracovali ako skupina desiatich odborníkov z celého Slovenska pred siedmimi rokmi na žiadosť hlavného odborníka v odbore gynekológia a pôrodníctvo.

Vypracovávali sme to rok a vyhodnocovali jednotlivé miesta, kde sa testy robia. Zistili sme, že na Slovensku, len s minimálnymi výnimkami, sa skríningové vyšetrenia robili nesprávne. Ak by sa tieto testy zrušili a nahradili sa trisomy testom, bol by som spokojnejší.

Dokázali sme totiž, že je veľké množstvo falošne pozitívnych výsledkov a čo je horšie, aj falošne negatívnych, kedy sa žena upokojí falošne negatívnym biochemickým skríningom, nepodstúpi už invazívnu diagnostiku a porodí dieťa s Downovým syndrómom. Také prípady sú minimálne tri - štyri do roka.

Biochemický skríning  a ultrazvukové vyšetrenie plodu sú len pomocné vyšetrovacie metódy, lebo ani tzv. morfologický ultrazvuk ani biochémia nevyšetrujú chromozómy plodu, lebo ich nevidia.

Čím to je?

Po ročnej analýze skutočne reálneho „fungovania“ tzv. skríningových testov na VVCH plodu u všetkých tehotných na Slovensku sa ukázalo, že sa len v malom počte krv matky spracováva na akreditovanom pracovisku, akreditovanou metódou, že sa často nevyšetrujú aspoň tri biochemické parametre, že sa až na svetlé výnimky nepracuje aktualizovaným softvérom ASTRAIA a matematicky sa riziko výskytu VVCH plodu nevyjadruje skórovacím AAURA.

Ak sa aj na niektorom pracovisku spracováva dodaný materiál, veľakrát je dodávaný nesprávnym spôsobom, čo výsledky skresľuje. Niektoré medzinárodne uznávané softvéry sa pre nedostatok peňazí priebežne neaktualizujú a preto môžu byť výsledky nesprávne.

V odstránení týchto nedostatkov je najväčšia rezerva na zvýšenie výpovednej hodnoty skríningových testov a zníženie výskytu falošne pozitívnych biochemických testov pri skríningu VVCH plodu v I. a II. trimestri gravidity.

Znížili by sa tak počty falošných negatívnych či pozitívnych výsledkov?

Áno, výpovedná hodnota skríningového testu by sa zvýšila na zhruba 90 percent, znížil by sa tým počet invazívnych výkonov, napríklad amniocentéz, lebo by sa rapídne znížil počet falošne pozitívnych výsledkov.

Spomenuli ste trisomy test, ktorý sa na trhu objavil len nedávno a ktorý by podľa vás mohol nahradiť súčasné testy. Ten ale dokáže vylúčiť prítomnosť chromozómových porúch plodu 21, 18 a 13. Stačí to?

Z ich propagačných materiálov, ktoré som si doteraz prečítal, som presvedčený o tom, že títo mladí molekulárni biológovia ako prírodovedci a nie ako lekári špecialisti v odbore gynekológia a pôrodníctvo nie úplne dobre chápu problematiku komplexnej prenatálnej diagnostiky VVCH plodu ako komplex vyšetrovacích metód a postupov jednak v gynekológii a pôrodníctve a jednak v príbuzných disciplínach.

Vyjadrujú sa k viacerým naozaj špecifickým lekárskym problémom z oblasti veľmi úzkej špecializácie, akou je materno-fetálna medicína, ako keby boli k tomu odborne spôsobilí. Napríklad odber plodovej vody opakovane stavajú do svetla ako pre tehotnú nesmierne traumatizujúci zážitok, ktorý sa dá obísť vyšetrením ich testu za niekoľko sto eur, ale len u troch chromozómov.

Práve rešpektovanie názorov gynekológov a pôrodníkov, ktorí sa touto problematikou hlbšie zaoberajú mi u týchto mladých prírodovedcov-molekulárnych genetikov veľmi chýba.

Za úplne nekompetentné považujem ich vyjadrenia ku gynekologicko-pôrodníckym kontraindikáciám. Ku cti týmto mládencom však slúži, že získaný materiál spracúvajú na svojom pracovisku metodikou, ktorú sami vyvinuli.

To hodnotím veľmi pozitívne, lebo poznám v Bratislave aj pracovisko, kde sa nehanbia vypýtať si od tehotnej 500 eur za odber krvi, ktorú potom posielajú na vyšetrenie do zahraničia.

Argumentujú tým, že amniocentéza je invazívny zákrok...

Veľa pacientok mi povedalo, že ich to bolelo menej, ako keď im odoberajú krv. Zažil som pacientky, ktoré pri odbere krvi odpadli a skončili na traumatológii. Ako môžu molekulárni genetici zaručiť, že po odbere nevznikne infekcia? Alebo že pacientka neodpadne?

Dokonca sa vyjadrujú ku kontraindikáciám amniocentézy, čo som už spomenul predtým. Keby sa triple test, ktorý sa dnes robí, robil spoľahlivo a tak ako má, klesol by počet invazívnych zákrokov.

Alebo nech presadia, aby nový trisomy test bol skríningový test, aspoň na tých päť chromozómov a hradili by ho poisťovne namiesto prvotrimestrového a druhotrimestrového testu, ktorý sa robí u každej tehotnej ženy. Tam sú ukryté peniaze, v zbytočných biochemických, ale napríklad aj v mikrobiologických vyšetreniach, ktoré preplácajú poisťovne. Chýba efektívnosť a systematickosť.

Ženy sa obvykle amniocentézy boja. Oprávnene? Všeobecne sa udáva miera rizika spontánneho potratu v súvislosti s amniocentézou alebo odberom choriových klkov je 0,5 až 2 percent...

Je to úplne inak. Pracovisko, kde je riziko potratu dve percentá, nech zatvoria. Do rizika potratu v súvislosti s amniocentézou sa však počíta aj potrat, ku ktorému by došlo, aj keby sa amniocentéza neurobila, čo sa opakovane stalo aj u nás.

Odložil som amniocentézu pacientky o týždeň, ona však medzitým potratila. Keby som jej urobil amniocentézu, ani sám seba nepresvedčím, že to nebolo v súvislosti s amniocentézou.

Proste zasiahla príroda a žena by plod potratila, či už by podstúpila amniocentézu alebo nie. Ale bohužiaľ, do 14 dní od odberu plodovej vody sa všetko, čo sa s tehotnosťou stane považuje za komplikáciu amniocentézy.

Na našom pracovisku máme komplikácie 0,1 až 0,3 percenta. Preto by sa nemali strašiť a odhovárať ženy, aby nešli na amniocentézu. Trisomy test nenahradí amniocentézu. A nakoniec, aj molekulárni biológovia vo svojich propagačných materiáloch uvádzajú, že v prípade pozitivity testu, si treba vyšetrenie ešte overiť prostredníctvom odberu plodovej vody.

Ako som však už povedal, mohol by nahradiť skríningové prvo- a druhotrimestrové vyšetrenia.

Takže nový test považujete za spoľahlivejší ako sú tie prvo- a druhotrimestrálne testy?

Áno, ale len čo sa týka piatich chromozómov. Možnosti vyšetrovania väčšieho počtu chromozómov sa neustále rozširujú. Vo svete už majú testy na 7 či 12 chromozómov, za chvíľu budú mať možno aj na všetkých 23 chromozómov. V tomto by sa teda mali naši molekulárni biológovia snažiť. Sporné je však vyšetrenie na zistenie pohlavia dieťaťa.

Prečo?

Zažil som, že pacientka v 11. týždni podstúpila interrupciu, pretože doma už mala troch synov a čakala štvrtého. A povedala mi, že jej to prezradil genetik.

Od ktorého týždňa sa dá presne určiť pohlavie?

Od desiateho. Pritom genetici sú povinní z etického hľadiska to povedať až po 12. týždni, kedy žena už nemôže ísť na interrupciu len kvôli voľbe pohlavia.

Vrátim sa ešte ku amniocentéze. Čo pri nej hrozí? Predsa nie je úplne bez rizika?

Je tam riziko, ako pri každom medicínskom zákroku. Hoci do tých 0,1 až 0,3 percenta treba zarátať aj to, že by potratila možno aj bez zákroku. Voľakedy sme výkon robili bez kontroly ultrazvuku.

Dnes presne vidím, že som v plodovej vode, preto nemôžem poškodiť plod. A keď do plodu pichnem, nič sa obyčajne nestane. Voľakedy sme dávali do plodu vo vnútri maternice pod kontrolou ultrazvuku antibiotiká, kortikoidy.

Vtedy mi nebolo všetko jedno, ale potom mi to neonatológ vysvetlil. Opýtal sa ma, aký je rozdiel, keď liek pichnem plodu do sedacieho svalu pod dohľadom ultrazvuku ja, alebo keď mu na to isté miesto pichne minútu po pôrode, len o mesiac neskôr on. Žiaden.

Na Slovensku neexistuje pracovisko, kde by sa odber plodovej vody nerobil pod kontrolou ultrazvuku. Tak sme začínali voľakedy v osemdesiatom roku, lebo neboli ultrazvuky, alebo sa museli prenášať. Takže riziko je minimálne.

Môže dôjsť ku kontaminácii krvou, keď sa ide cez placentu, čo kedysi bola tiež kontraindikácia. Dnes to robíme inou technikou. Vpich sa vykoná rýchlo, aby sa závažnejšie riziko poškodenia placenty znížilo na minimum. Kontaminácia plodovej vody krvou je pre plod neškodná. Akurát môže sťažiť kultiváciu buniek plodovej vody.

Sú výsledky amniocentézy stopercentné? Niektoré ženy tvrdia, že amniocentézu podstúpili, výsledok bol negatívny, ale porodili dieťa s Downovým syndrómom.

Neviem o tom, že by sa niečo také stalo. To je ale potom chyba diagnostického pracoviska. Klinickí genetici sú ale, napriek tomu, že sú tiež lekári, niekedy nepriazniví voči nám. Od pacientok som opakovane dostal aj takú informáciu, že vraj gynekológ jej zle odobral plodovú vodu.

Tak kde je chyba?

Voľakedy sa používali vysoko kvalitné kultivačné séra, ktoré sa vyrábali v Ivanoviciach na Hané. Teraz sa vraj nakupujú tie najlacnejšie, ale málo kvalitné a potom sa môže stať, že kultivácia nie je úspešná. Takže to nie je chyba gynekológa, že to zle odobral, ale chyba je, že sa to kultivovalo v zlom médiu.

Teda stále je amniocentéza najspoľahlivejší indikátor VVCH?

Je to invazívny zákrok. Aj ja som za to, aby boli výkony čo najmenej invazívne a pritom spoľahlivé. Kedysi sme robili fetoskopie a to je maximálne invazívny zákrok. Tie dnes už vytlačil ultrazvuk.

Zákroky v prenatálnej diagnostike treba posudzovať podľa obdobia, kedy sa vykonávali. V minulosti boli v určitých závažných indikáciách opodstatnené jedine dostupné vysoko invazívne výkony, ktoré sa postupne vytláčali menej invazívnymi zákrokmi.

Je veľkou chybou, keď sa niektoré zákroky nahradené inými dnes považujú za metódy konkurenčné a preto už nevhodné. Sú to metódy, ktoré sú vhodné pre určitú diagnózu. A to, aká metóda je pre pacientku najvhodnejšia, určuje gynekológ – pôrodník.

Teda on určí, či je vhodná amniocentéza alebo nie. Gynekológ – pôrodník je v plnej miere forenzne zodpovedný za priebeh tehotnosti, za matku i plod a nie klinický biochemik, klinický genetik alebo dokonca prírodovedec – molekulárny genetik. Považujem za absolútne nevhodné, aby sa molekulárni genetici vyjadrovali ku gynekologicko-pôrodníckym kontraindikáciám.

Znovu opakujem, že okrem priameho vyšetrenia chromozómov buniek plodovej vody alebo ich DNA, všetky ostatné metódy sú len pomocné vyšetrovacie metódy.

Kam by sa mohla prenatálna diagnostika posunúť?

Vidím dve možné cesty. Buď robiť skríningové testy u tehotných vo veku 38 rokov a viac pri otehotnení, ale tak ako sa má. Teda na akreditovanom pracovisku pomocou v pravidelných intervaloch aktualizovaného certifikovaného softvéru a skórovacieho systému a tak sa potom môže znížiť počet invazívnych zákrokov.

Alebo doterajší skríning úplne zrušiť a namiesto toho zaviesť trisomy test u tehotných vo veku 38 rokov a viac pri otehotnení s vedomím, že to je len na tri, prípadne päť chromozómov.

A nech to prepláca poisťovňa. Ak by si robili cost benefit analysis, pravdepodobne by zistili, že by ich to vyšlo rovnako, dokonca by aj ušetrili. Pretože by sa tým jednak zvýšila veková hranica vyšetrovaných a jednak znížil počet invazívnych zákrokov.