Top lekár: Medicína dnes nie je len otázka chcenia, ale aj otázka financií

Čo vás inšpirovalo na štúdium medicíny?

Na medicínu ma dlho lámali. V rodine sme síce mali lekárku, moju tetu, ale medicína mi veľmi nevoňala. Skôr som sa videl v športe. Definitívne rozhodnutie padlo v poslednom maturitnom ročníku na gymnáziu, keď mi zomrel otec. Dlhý čas strávil v nemocnici a vtedy sa vo mne niečo zlomilo. Neboli to silácke reči typu „ja tú chorobu zvládnem, vymyslím liek“, ale vtedy som sa rozhodol, že pôjdem na medicínu.

A prečo práve urológia?

Urológia ma oslovila tým, že ide o komplexný odbor, je tam zo všetkého niečo, či už otvorená operatíva, endoskopia, je tam aj ambulantná prax. Je to „relatívne“ užší odbor, aj keď v súčasnosti sa ani v urológii nedajú poznatky obsiahnuť komplexne, takže dochádza k špecializáciám. Jednoducho ma oslovila kombinácia endoskopie, otvorenej operatívy a miniinvazívnych zákrokov.

Tento rok máme rok prevencie. Chodievajú pacienti na preventívne prehliadky? 

Postupne, pomalými krokmi sa to zlepšuje, ale stále vidím rezervy. Malú nevedomosť vidieť aj na strane lekárskej obce, keď odosielajú na preventívnu prehliadku aj pacientov, ktorí majú 30 rokov. Mladšia generácia je na tom lepšie, osveta je zrejme na vyššej úrovni ako u starších pacientov, ktorí si hovoria, že nikam nejdú, pretože ich nič nebolí. Prevencia však nie je o tom. Prevenciou vždy nezabránime vzniku ochorenia, ale vieme nájsť včasné štádiá, a tým aj riešiteľné štádiá.

Máte pacientov len mužov?

Spektrum je široké, od detí cez mužov až po ženy. Keď treba, tak vyšetrujeme aj novorodencov.

Ako má postupovať pacient, ak chce absolvovať preventívnu prehliadku?

Preventívna prehliadka u mužov je zameraná na karcinóm prostaty, sú jasne dané kritériá, ktorí pacienti a kedy ju majú absolvovať, či je tam rodinná záťaž, či je v pokrvnom príbuzenstve, či bol karcinóm prostaty u jedného, alebo u viacerých. Absolvovať by ju mal každý muž po päťdesiatke, pri rodinnej anamnéze od 40. roku. Štandardne vypíše obvodný lekár odporúčanie a práve tu vidím deficit. Nechcem sa navážať do všeobecných lekárov, ale z môjho pohľadu by to bolo potrebné zlepšiť.

U pacientov možno niekedy prevláda aj strach, preto sa vyšetreniu vyhýbajú. Čo všetko ich čaká na preventívnej prehliadke? 

U pacienta zhodnotíme dokumentáciu, rozoberieme rodinnú, prípadne liekovú anamnézu, zistíme, či má nejaké problémy. Nasleduje klinické vyšetrenie, kompletne vyšetríme prirodzenie, na záver vyšetrujeme pacienta cez konečník, zhodnotíme prostatu, všetky potrebné parametre, ktoré treba, teda veľkosť, či je elastická, či je fixovaná, či tam niečo nachádzame, alebo nie. Doplníme to ultrazvukovým vyšetrením, kde zhodnotíme obličky, močový mechúr, prostatu.

Ak nájdeme nejaké anomálie, vieme priebežne pozrieť pečeň, žlčník aj ostatné vnútorné orgány. Okrem toho vyšetríme moč, odoberieme krv vrátane prostatického špecifického antigénu, u mužov štandardne odoberáme aj kreatinín.

Pri preventívnych prehliadkach tiež zhodnocujeme, či majú pacienti problémy s močením. V prípade, že nájdeme niečo podozrivé, pri ďalšej kontrole, keď už máme k dispozícii výsledky, môžeme pacienta poslať napríklad na uroflowmetriu. Pacient sa vymočí do jedného prístroja, pričom zhodnotíme prietok moču a následne na základe týchto vyšetrení zhodnotíme, či pacient potrebuje liečbu, či ho treba skontrolovať častejšie, alebo stačí o dva či tri roky.

V prípade, že sa potvrdí karcinóm prostaty, aké sú možnosti liečby?

Pri diagnóze karcinómu prostaty je dôležité, aby prišiel pacient včas. Nasleduje odber histológie, ktorý štandardne vykonávame pod ultrazvukovou kontrolou. Ak ide o lokalizované ochorenie, kde je postihnutá len prostata, jednou možnosťou je operácia, či už klasická, otvorená, laparoskopická, alebo roboticky asistovaná. Ďalšou možnosťou je ožiarenie. Môže byť vonkajšie, prípadne aplikácia tzv. „zŕn“ alebo kombinácia ožiarenia.

Všetko to závisí od typu. Ak sa pacient operuje, tak podľa operačného nálezu, a tiež, či sú tam metastázy, alebo nie. To sa však už bavíme o neskorých štádiách. Existuje tiež možnosť tzv. aktívneho sledovania.

Čo to znamená?

Ak by sa našiel nádor, ktorý je biologicky priaznivý, ktorý má nízke PSA (prostatický špecifický antigén) a je tam nízke riziko progresie nádoru, existuje tzv. oddialená liečba alebo aktívne sledovanie pacienta. U pacienta sa monitoruje PSA a raz ročne sa robí biopsia. Medzi pacientmi to však nie je príliš populárne.

Prečo?

Keď sa človek nad tým zamyslí, je to psychicky dosť náročné, každé tri mesiace čakáte, aký bude výsledok, či bude vyšší, alebo nižší. Je to vhodné nielen pre histologické typy nádorov, ale zároveň aj pacient musí byť na to pripravený, a nie sa vnútorne zožierať, aké budú výsledky.

Mávate prípady s pozitívnou rodinnou anamnézou?

Áno, sú. Preto je dôležité pri preventívnych prehliadkach zhodnotiť aj rodinnú anamnézu. Sú aj výnimky, ktoré sa vymykajú aj guidelinom. Mali sme napríklad pacienta, ktorý mal metastázujúci karcinóm prostaty, pričom v čase diagnózy mal metastázy už v kostiach a nemal ani 40 rokov. Je tam genetická závislosť a aj otec, aj strýko tohto pacienta mali karcinóm prostaty. V týchto prípadoch treba brať na tieto veci zreteľ. Bohužiaľ sa stretávame aj s takýmito prípadmi.

Je nejaká krajina, ktorá je v urológii či v terapii karcinómu prostaty najďalej?

Na jasnú odpoveď by som potreboval vedieť jednotlivé štatistiky, vedieť, koľko percent mužskej populácie chodí na preventívne prehliadky, aká je záchytnosť. Poznáme štatistiky týkajúce sa incidencie, teda výskytu ochorenia, tiež mortality, teda úmrtnosti. A čo sa týka postupu liečby, na Slovensku sa snažíme dodržiavať európske guideliny. Vypichnúť však len jednu krajinu by som nevedel.

Medicína dnes nie je len otázka chcenia, ale je to aj otázka financií, koľko do toho investujeme, toľko vieme poskytnúť. Nie je to len o tom, že vieme alebo chceme. Už len keď porovnáme počet prístrojov da Vinci – na Slovensku máme jeden, v Česku ich majú 9 alebo 12. Napríklad v Prahe majú da Vinci tretej generácie, ale v Banskej Bystrici, kde je náš jediný na Slovensku, je prvej generácie.

Chceli by ste tento prístroj vo vašej nemocnici?

Ego by možno vravelo, že áno. Určite by som ho dožičil a odporučil skôr na pracoviská, kam patrí, teda na vyššie pracoviská. Jednoducho tam, kde sa tomu môžu adekvátne venovať, majú na to prístrojové a technické vybavenie, ale aj personálne. Vyžaduje si to celého človeka. Určite by na Slovensku mali byť minimálne tri, ak nie viac.

Mali ste možnosť vyskúšať si ho?

Áno, edukačne v rámci kongresov, zúčastnil som sa aj na nejakých prezentáciách. Cieľom však nie je, aby sme sa v malých nemocniciach snažili o takéto niečo. Naším cieľom skôr je, ak sa takéto diagnózy zistia, posunúť ich na vyššie pracoviská, kde je erudícia, aby aj tí, ktorí to robia, mali za sebou nejaké čísla. Tento prístroj by si určite zaslúžila Bratislava, Bystrica a Košice, prípadne všetky koncové nemocnice, ale to je už otázka peňazí.

Uvediem príklad, čo sa týka operatívy karcinómu prostaty. V Amerike sú centrá, kde sa robí vyše tisíc radikálnych prostatektómií, na Slovensku sa toľko neurobí za niekoľko rokov. Viem len o jednom pracovisku v Nemecku, kde sa k takému číslu blížili. Ak teda s takýmito počtami operácií rastie erudícia a skúsenosti, keď niečo robíte dennodenne, tak nie je snaha, aby som sa v našich pomeroch snažil takéto niečo robiť. Som veľmi rád, že s Banskou Bystricou spolupracujeme, posielame tam pacientov, ktorí majú záujem, ale čakacie lehoty sú dlhé, v auguste objednávali na december.

Stúpa záujem o netradičné alebo nové zákroky?

Pacienti, určite aj pod vplyvom internetu, majú možnosť si načítať určité veci, sledujú nové trendy. Má to však aj negatívnu stránku, keď si niekto niečo zoberie do hlavy, je ťažšie mu potom vysvetliť, že na veci sa treba pozerať komplexne, že každého pacienta treba zhodnotiť individuálne a nájsť mu terapiu na mieru. Aj keď možnosti sú rôzne, niektoré sú vhodnejšie, iné menej pre toho-ktorého pacienta.

Čo sa týka nejakých atypických zákrokov, zatiaľ takú tendenciu nebadám. Skôr by som povedal, že ostýchavosť, či už u žien, alebo u mužov začína opadávať a priznávajú sa k problémom, ktoré boli väčšinou tabu, a chcú to riešiť.

Riešite aj prípady erektilnej dysfunkcie?

Áno.

Tie prípady asi pribúdajú, keďže v súčasnosti je viac stresu. Alebo je to skôr tou otvorenosťou?

Je to dané aj dobou, kde o erektilnej dysfunkcii hovoria aj reklamy. Objavuje sa pomerne veľa mladých pacientov, ktorí udávajú tieto problémy, potom zistíme, že nejde ani tak o problém erektilnej dysfunkcie, ale skôr o predčasnú ejakuláciu. A potom vysvitne, že by chceli, aby to bolo dlhšie, každý chce byť väčší „mačo“. Áno, hovorí sa o tom viac, aj pacientov príde viac, neraz aj staršia generácia príde s tým, že chce riešiť tieto problémy.

Užívajú prípravky na podporu potencie aj zdraví muži?

Mnohí pacienti prichádzajú k lekárovi až potom, čo vyskúšajú všetky dostupné prostriedky z reklám, nielen čo sa týka erektilnej dysfunkcie, ale aj pri problémoch s močením či s inkontinenciou u žien, až potom nastúpime my.

Máte bizarný zážitok z praxe?

Takých bolo, ale ťažko o nich rozprávať tak, aby to nebolo príliš vulgárne.

Máte nejaký naj prípad, na ktorý si rád spomeniete?

Vecí, ktoré potešia, bolo veľa, ťažko vyzdvihnúť jeden prípad. Tiež je však veľa vecí, ktoré, naopak, zabolia. Človek sa stretáva s pozitívnymi emóciami, ale aj s negatívnymi. Keďže pracujeme v takomto sektore, emócie k tomu patria. Samozrejme, s každým lekárom idú úspechy aj neúspechy, sú veci, ktoré zamrzia aj nás. Vo všeobecnosti poteší, keď človek urobí svoju prácu dobre, a keď sa povie úprimné ďakujem. Poviem však paradoxný príklad, čo ma potešilo, čo som bral za svoju výhru. Dnes onkologicky chorí pacienti v terminálnych štádiách často trávia svoje posledné dni v hospicoch, ktoré kedysi neboli.

Vtedy bolo často v nemocniciach veľa takýchto pacientov, pretože ich príbuzní, či už z objektívnych, alebo zo subjektívnych príčin sa o nich nevedeli alebo nechceli postarať. Keď som bol ešte mladý lekár, snažil som sa presvedčiť príbuzných, že ich rodič, ktorý ich vychoval, si zaslúži, aby zomrel doma, že si zaslúži, aby ho niekto držal za ruku a mal mu kto podať pohár vody. Neraz sa stalo, že to pochopili a pacienta si zobrali domov a aj keď je to smutné, prišli sa nám potom poďakovať, že to zvládli. Vtedy som cítil, že pre toho človeka som už viac ako medicínsky spraviť nevedel.

Máte pre pacientov k dispozícii pri ťažších prípadoch klinického psychológa?

Keďže sme operačný odbor, pacienti na našom oddelení netrávia extra dlhý čas. Často sa však stretávame s požiadavkou príbuzných, aby sme pacientovi nepovedali, že má rakovinu. To je však problém. Viem pochopiť aj príbuzných, mnohí mi povedia, že pacienta nepoznám a neviem, čo s ním táto informácia môže urobiť.

Preto sa snažíme konzultovať a komunikovať s príbuznými a nájsť nejakú formu, ako to oznámiť, lebo utajiť sa to nedá. Vtedy im ponúkame pomoc, informujeme ich o takejto možnosti, aj keď nie je priamo na oddelení. Musím však povedať, že psychologické služby ešte nie sú také zaužívané v týchto prípadoch, ani psychoterapia nie je terapia na jeden deň, sedení sa vyžaduje určite viac a pacienti u nás netrávia toľko času. Čo sa týka psychoterapie, najväčšou oporou sú príbuzní. A z ľudskej stránky, či už lekárov, sestier, alebo nižšieho zdravotníckeho personálu nesmie chýbať pokora. Tá tam musí byť.

Ako relaxujete?

Posledných desať rokov bolo dosť hektických, dúfam, že už svitá na lepšie časy, najmä čo sa týka personálu a počtu lekárov. Keď sa dá, snažím sa dostať na bicykli do prírody.

Keď už ste spomínali nedostatok lekárov, majú mladí lekári alebo medici záujem o tento odbor?

Ako ukazujú štatistiky, len málo absolventov našich lekárskych fakúlt zostáva na Slovensku. Samozrejme, vždy bola snaha zamestnať sa vo väčšej nemocnici, absolventi preferovali kliniky alebo väčšie pracoviská. Nám sa dlhodobo nedarilo dosaturovať počet lekárov, našťastie sme to už vyriešili a dnes sa nemocnica mení k lepšiemu, nielen čo sa týka zovňajška, ale aj prístrojového vybavenia, takže už to vidím lepšie.

A či je záujem o odbor? To je skôr otázka na mladých absolventov, čo ich vedie k tomu, že minimálne tretina z nich odchádza do zahraničia. Stačí sa pozrieť na štatistiku, resp. na čísla, koľko sa investuje do zdravotníctva z rozpočtu v Česku a koľko na Slovensku. Odpoveď je jasná, sú tam iné pracovné možnosti, iné pracovné prostredie, prístrojové vybavenie a v neposlednom rade aj finančné ohodnotenie.

V menších nemocniciach ich pustia skôr k výkonom ako vo väčších.

To je pravda. V menších nemocniciach, keďže personálne obsadenie nie je také zhustené ako na väčších klinikách, je možné sa k práci dostať skôr. Viete, keď mladý človek skončí školu, chce vidieť aj možnosť rastu, chce prístrojové vybavenie, chce mať možnosť venovať sa nejakej subšpecializácii v rámci daného odboru. Na to však musia byť vytvorené aj podmienky. A možno aj médiá tak trochu dopomohli k tomu, že zdravotníctvo je často pertraktované negatívne.

Ak by ste neboli ničím a nikým obmedzovaný – finančne, personálne, a mali by ste reálne neobmedzené možnosti, čo by ste si želali zmeniť v zdravotníctve?

Želal by som si reformu zdravotníctva. Dať lekárom priestor, aby robili svoju prácu, aby nemuseli byť obmedzovaní a limitovaní. Nechcem povedať, že v súčasnosti je všetko postavené na tom, že už vieme, ako sa veci majú robiť. Ale umožniť, aby to, čo vieme robiť a čo chceme robiť, aby sme aj mohli robiť. Nie je cieľom, aby v okresnej nemocnici bol napríklad robot da Vinci, to nie. Ak niekto však má ambície a chcel by takým spôsobom robiť, mohli by byť vytvorené podmienky na to, aby sa mu to umožnilo.

Problémom je tiež poddimenzovanosť siete, dlho sa hovorí o všeobecných lekároch, ktorých priemerný vek je 56 až 58 rokov. Ich pacienti potom väčšinou končia nekoordinovane, a to buď na urgentných príjmoch, alebo v odborných ambulanciách, personál sa tam preťažuje, čo znamená veľa roboty, únavu, dlhé čakania, podráždenosť na jednej aj druhej strane. Je potrebné nájsť zdravý konsenzus. Je taký pekný paradox, keď vo Švédsku v odbornej ambulancii ošetríte viac ako 18 pacientov za deň, dostanete pokutu. U nás je bežne 50 až 60 pacientov denne. U nás ekonomika nefunguje tak, že si môžeme dovoliť mať 18 pacientov, a pritom mať švédske platy, takto to nefunguje. Cieľom nie je mať ani tých 60 pacientov denne a naháňať sa. Jednoducho, aby každý, kto pracuje v zdravotníctve, vedel, za čo pracuje, ako pracuje, aby bol relevantne ohodnotený a mal šancu venovať sa pacientovi. A venovať sa do istej miery aj sebe, nie ako dnes, že človek príde z práce domov a dve hodiny nie je schopný sa pohnúť. Človek si potrebuje oddýchnuť.

Napadá mi ešte jedna vec. Hovorí sa, že máme bezplatné zdravotníctvo, pričom všetci vieme, že to nie je pravda. Osobne si myslím, že zdravotníctvo by nemalo byť zadarmo. Pacient by podľa môjho názoru mal mať za určitých okolností spoluúčasť. Do akej miery, je, samozrejme, otázka širokej diskusie. Súhlasím s tým, že zdravotné poistenie má byť solidárne, ale napríklad pri návšteve odbornej ambulancie, či pri hospitalizácii by mal byť nejaký poplatok. Nechcem zovšeobecňovať, ale väčšina ľudí má tendenciu, že keď za niečo nemusí platiť, tak sa k tomu aj tak postaví. Inak sa pacient správa u právnika, kde vie, že za každú polhodinu zaplatí napríklad 50 eur a kde na každý úkon je cenník, inak v odbornej ambulancii u lekára, kde len ukáže preukaz poistenca s tým, že má nárok na všetko. Mal by sa zmeniť vzťah pacienta k svojmu zdraviu. Lebo pripíjame si na zdravie, nepripíjame si na hypotéku. Za hypotéku treba platiť, za všetko treba platiť, len za to zdravie nie.

Áno, je tu skupina ľudí, ktorých dôchodky sú také, že si nemôžu dovoliť platiť poplatky. Pre nich by sa mohol vytvoriť nejaký mechanizmus, ktorým by sa to pokrylo. Nie je možné, aby sa stávali situácie, že sa zneužíva napríklad záchranná zdravotná služba, kde sú často až bizarné situácie, o ktorých nám rozprávajú kolegovia. Napríklad pacient si zavolá záchranku a pri supermarkete povie záchranárom, aby mu zastavili, pretože si potrebuje nakúpiť. Čo sa na to dá povedať? V Amerike si privoláte paramedikov za 400 dolárov, či ste poistení alebo nie ste. Za zdravie si každý zodpovedá sám, aj tým, ako k nemu pristupuje.

Samozrejme, nehovorím o prípadoch, keď sa niekto narodí s vývojovou poruchou. Nejde o to, že by na tom chcel niekto zarábať. V čase tzv. „Zajacovej reformy“ 20 korún na deň nebola nejaká dramatická suma, ale napríklad v nemocnici to zarobilo skoro milión korún, za dva roky ste mohli mať v tom období za to veľmi slušný ultrazvuk a možno nie jeden. Lebo každý chce mať čistú plachtu, pýta sa, prečo má takú skrinku, prečo je strava taká, aká je. Nech sa to volá hotelový poplatok alebo iný finančný príspevok, ale jednoducho máme sa od čoho odraziť. Keď sa spúšťa DRG, dnes už sú tie platby niekde inde, ale pred niekoľkými rokmi bola situácia, že pobyt v penzióne s raňajkami mimo sezóny v Tatrách bol lacnejší ako zoperovaný apendix. Cesta je ešte dosť dlhá.