Neurochirurg MUDr. Benedikt Trnovec: Vidím šancu stáť pri zrode nového pracoviska

 
Už počas štúdia medicíny stážoval v zahraničí a jeho cesta po promócii viedla na kliniky v Bavorsku. Po siedmich rokoch v Nemecku sa MUDr. Benedikt Trnovec vrátil do Bratislavy na vznikajúce neurochirurgické pracovisko v nemocnici Ružinov.
 
Už počas štúdia ste stážovali na nemeckých klinikách. Rozhodnutie odísť hneď po promócii zo Slovenska bolo teda plánované?

Počas štúdia na LF UK V Bratislava som mal pocit, že teoretické vzdelávanie medikov je veľmi obsiahle a porovnateľné so zahraničím, no čo sa týkalo klinických disciplín, hlavne chirurgie, tam som videl deficit. Praktické vzdelávanie medikov často nebolo až tak integrované do klinického života, preto som sa začal obzerať po možnostiach v zahraničí. Hlavný dôvod však spočíval v túžbe vidieť od začiatku aj iný svet, mať rôzne zážitky a skúsenosti z iných pracovísk. A ak cestovať, tak najlepšie hneď, kým človeka netlmia rodinné záväzky a je viac otvorený pre nové veci.

Kedy padla voľba na neurochirurgiu?

Od začiatku štúdia som vedel, že sa chcem venovať chirurgii. Čo sa týkalo voľby konkrétnej špecializácie, toto rozhodnutie som si schválne nechával na neskôr. V 4. ročníku som začal chodiť do zahraničia, bol som na viacerých klinikách. Uvažoval som o traumatológii, išiel som do najväčšieho traumatologického centra v Bavorsku rovno pod Alpami. Tam som mal možnosť vidieť praktickú traumatológiu aj ortopédiu zároveň, ale zistil som, že to nie je úplne pre mňa. Letnú stáž som si robil na gynekológii na univerzitnej klinike v Rostocku, kde som bol dopoludnia. Popoludní a večer v službách som chodil k môjmu o 13 rokov staršiemu bratovi na neurochirurgickú kliniku. Neurochirurgiu som spočiatku zo spektra chirurgických disciplín vylučoval, už to robil brat a myslel som si, že by to bolo nevhodné. Chcel som sa uberať iným smerom a neporovnávať sa. Nakoniec ma neurochirurgia oslovila tak, že sa nedalo inak. Keď som si počas štúdia v 6. ročníku začal hľadať prácu v Nemecku, schválne som nechcel ísť na kliniku, kde pracoval môj brat, a to pre konflikt záujmov. Bol už v pozícii vedúceho lekára a ja som chcel nastúpiť do čistých pomerov. Brat je na severe Nemecka, ja som išiel na juh, do Bavorska, pod Alpami, kde som mohol napĺňať aj predstavu o voľnočasových aktivitách. Bol som úplne v nezávislom prostredí, kde sa nijakým spôsobom nedala očakávať nejaká protekcia. Chcel som si vybudovať vlastnú cestu.

Nezvolili ste si teda ľahšiu cestu. Je pre vás možný konflikt záujmov zásadnou otázkou?

Nechcem súdiť nikoho, kto využije možnosť sa niečo naučiť popri svojom bratovi, otcovi, príbuznom lekárovi. Je to úplne legitímne, sú lekárske rodiny, kde sa odovzdávajú skúsenosti. Ale pre mňa je otázka cti, aby som si hľadal svoju vlastnú cestu a emancipoval sa ako lekár a budúci odborník. Slovensko je menšia krajina, kde sa týmto konfliktom asi nedá úplne zabrániť. V 80-miliónovom Nemecku je možnosť presťahovať sa a kvalitných pracovísk je tam neúrekom. Na druhej strane poviem príklad prof. Šimka, prednostu kliniky úrazovej chirurgie a rektora SZU. Jeden z jeho synov ako môj starší spolužiak na bilingválnom gymnáziu išiel študovať do Viedne, odkiaľ sa síce vrátil na Slovensko, ale pracuje na úplne inej klinike v inej nemocnici. Je síce v príbuznom fachu, robí chirurgiu ruky, ale je to pre mňa príklad toho, ako sa dá elegantne predísť konfliktu záujmov. V Nemecku je dokonca úzus, že ak niekto na klinike absolvuje celé svoje vzdelávanie, tak sa istý čas nemôže na tejto klinike uchádzať o vedúcu pozíciu. Musí ísť na inú kliniku, tam napríklad habilitovať, získať rozdielne skúsenosti, priniesť aj nové postupy. V medicíne vždy prospieva, keď je tých pohľadov viac, pretože nie na všetko existujú guidelines a nie vždy platí univerzálna pravda, že nejaký problém sa musí riešiť len jedným spôsobom.

Ako vyzerala vaša atestačná príprava?

Bola intenzívna a efektívna. Na klinike v Augsburgu bola bežná prax, že sa elektívne zákroky operovali do piatej – šiestej. Viem o klinikách, kde to ťahali, hoci aj za cenu vyššej fluktuácie personálu, ešte dlhšie. Vyťaženosť lekára bola veľká, služby pomerne intenzívne. Vedúci lekár (oberarzt) mal príslužbu na telefóne a bol volaný, keď sa niečo zomlelo. Ale službukonajúci lekár na klinike po nabratí potrebných skúseností a vybudovaní dôvery veľmi rýchlo ostáva v rozhodovaní sám a musí sa naučiť prebrať zodpovednosť. Postupom času starší skúsenejší asistenti málokedy volali do služby vedúceho lekára na príslužbe. Väčšinu výkonov, ktoré prišli v službe, vykonával asistent sám, alebo pod dohľadom vedúceho lekára. S vysokým počtom služieb súviselo aj to, že som mal možnosť prvýkrát robiť niektoré výkony aj o pol štvrtej v noci, čo bolo na jednej strane náročné, ale pri spätnom pohľade mi to prospelo.

O aké výkony išlo?

Široké spektrum neurochirurgických výkonov, od traumatických poranení hlavy a chrbtice, výnimočne aj periférnych nervov, krvácania, tumory s rôznymi prístupmi. Pod jednou strechou sme operovali aj deti. V predatestačnej príprave som mal možnosť vykonávať aj pokročilé prístupy – napríklad pterionálny a subfrontálny prístup, alebo prístup do mozgových komôr. Najviac som si cenil zákroky v tzv. zadnej jame, v mozočku a v mozočkomostovom uhle, teda v susedstve mozgového kmeňa, kde sídlia nenahraditeľné dráhy a jadrá hlavových nervov. Mal som šťastie, že ma môj šéf ešte pred atestáciou zasvätil do operácie podľa Janetty, teda dekompresie neurovaskulárneho konfliktu pri neuralgii trigeminu. Týchto pacientov totiž nie je veľa a postupne som aj to málo akviroval ja. Je to anatomicky krásna a pomerne krátka operácia, ktorá ma pri správnej indikácii vynikajúce výsledky. Týmto pacientom viete operáciou radikálne zmeniť kvalitu života od stavu hraničiaceho pre neodkloniteľné záchvaty bolesti so sklonmi až k samovražde na viac-menej bezpríznakový priebeh. Ďalej robíme kompletné spektrum operácií chrbtice vrátane endoskopických prístupov, ktorým sme sa na klinike venovali dvaja. V Augsburgu je intraoperačné CT s možnosťou navigácie pri stabilizáciách chrbtice, je to jedna z najprecíznejších foriem implantácie transpedikulárnych skrutiek, máme s tým veľmi dobré skúsenosti a mal som možnosť tieto výsledky aj prezentovať.

Dá sa predatestačná príprava porovnať so situáciou na Slovensku, ako ju poznáte od kolegov, spolužiakov z ročníka?

Je to ťažké porovnávať, to by som ju musel absolvovať dvakrát. Aj na pracoviskách v oboch krajinách sú určite veľké rozdiely. Odvážil by som sa povedať, že počet výkonov a tempo, akým treba absolvovať tieto výkony, je v Nemecku väčšie, ale skutočne je to individuálne, dané aj samotnou angažovanosťou lekára. Môže sa stať, že na niektorom pracovisku to systém alebo medziľudské vzťahy lekárovi jednoducho neumožnia. Ak tam tá chémia nefunguje, netreba strácať čas a radšej pohľadať inú kliniku. V rámci neurochirurgickej atestácie je predpísaný počet intracerebrálnych výkonov, s čím väčšinou býva problém. Tieto výkony som mal splnené v dvoch tretinách predatestačnej prípravy. Sú však aj pracoviská v Nemecku, o ktorých viem, že niektorí kolegovia mali problém to splniť.

Hneď po atestácii ste si hľadali prácu doma?

S manželkou sme sa už vopred dohodli, že sa na Slovensko vrátime. Ak si neurochirurg nájde prácu vo svojom rodnom meste, možno hovoriť o šťastí. Je to iné ako napríklad u internistu, ktorý si môže v rámci jedného mesta nájsť zo desať pracovísk a uchytiť sa. V neurochirurgii je síce možný aj prechod do ambulantnej sféry, ale to by som musel značne redukovať spektrum výkonov, čo by som nechcel. Dúfal som, že čas ukáže nejaké možnosti. Zálohou bola blízkosť Viedne, kde sú tri-štyri veľké neurochirurgie a množstvo menších kliník, kde sa poskytuje neurochirurgická starostlivosť. Čerstvo po atestácii v Nemecku som sa dozvedel o príprave novej neurochirurgie v nemocnici Ružinov, hovoril som s kolegami, ktorí boli v tomto projekte zainteresovaní. Oslovilo ma budovanie mladého motivovaného tímu, ktorý zabezpečí neurochirurgickú starostlivosť v koncepte koncovej nemocnice, keďže Ružinov túto ambíciu má. Myslím si, že ako jedna z mála na Slovensku má šancu zabezpečiť fungovanie kompletného medicínskeho spektra pod jednou strechou. Toto tu už malo byť od 80. rokov, keď sa mali dostavať Rázsochy, ešte ako študent som sa s kolegami tejto téme venoval, napísal som o potrebe koncovej nemocnice aj siahodlhý článok. Ak je tu možnosť mať v Bratislave už teraz na východe jednu koncovú nemocnicu v Ružinove a perspektívne budovať Rázsochy na západe, tak neurochirurgia v tom nemôže chýbať. Vidím tu šancu stáť pri zrode nového pracoviska.

Potrebuje Bratislava dve koncové nemocnice?

Ak by aj Rázsochy stáli už zajtra, bude ich treba nielen prístrojovo a priestorovo zabezpečiť, bude treba celé lekárske tímy, ktoré to tam rozbalia. O tom treba hovoriť. Nestačí en bloc presťahovať celé Kramáre, veď tam ani teraz nie sú všetky oddelenia a tie, čo tam sú, nebudú môcť všetky fungovať v starom režime. Bude treba aj na iných klinikách na pôde UNB postupne vychovať nové lekárske elity, ktoré tam budú vedieť zabezpečiť prevádzku. Napríklad v neurochirurgii má Bratislava len dve skutočne akútne sály na celú aglomeráciu. To v žiadnom prípade nestačí. Ostatné súčasne fungujúce neurochirurgie len suplujú chýbajúci ambulantný sektor, ktorý je na Západe v spinálnej chirurgii dominantný, samotným počtom zákrokov sme určite v závese a zniesli by sme aj väčšiu konkurenciu. Kľúčový význam pre neurochirurga je úzka spolupráca s intervenčným rádiológom. V Augsburgu pôsobí guru neurorádiológie prof. Berlis, ktorý je však zároveň veľmi žoviálny človek, boli sme prakticky susedia. Intervencie v mozgovom, ale aj spinálnom riečišti sa dramaticky rozvíjajú a majú veľkú budúcnosť. Ako dva príbuzné odbory si vieme navzájom veľmi pomôcť, potrebujeme sa však vidieť v zasadačkách a chodbách nemocnice každý deň. V oboch našich odboroch sa pri liečbe vyskytujú komplikácie, kde tá druhá strana musí reagovať ihneď bez potreby ďalšieho transportu pacienta. Týmto opakovane smerujem k potrebe mať všetko pod jednou strechou, dúfam, že sa na pôde UNB vedľa neurochirurgie podarí uchytiť aj intervenčnej neurorádiológii.

Je už v Ružinove kompletný tím lekárov?

Tím lekárov sa formuje, dnes je pripravený tím na sprevádzkovanie jednej neurochirurgickej sály, teda päť lekárov, štyria atestovaní lekári a jedna kolegyňa v predatestačnej príprave. Tím sa bude časom rozširovať, privítame minimálne dvoch absolventov alebo kolegov v predatestačnej príprave. Oslovili sme aj ďalších kolegov zo zahraničia.

Ako je to so sestrami? So sestrami je v Bratislave problém a s neurochirurgickými obzvlášť...

Náš tím disponuje neurochirurgickými sestrami aj sestrami z príbuzných chirurgických disciplín. Stále sa to kreuje. Tak v lekárskom, ako aj v sesterskom tíme vieme zabezpečiť plnú prevádzku, ale sestier je nedostatok celkovo, ako všetci vieme.

Aké spektrum výkonov má zabezpečovať nové pracovisko?

Bude to kompletné neurochirurgické spektrum, teda akútne aj elektívne výkony. Súčasné pokrytie lekármi bude od začiatku schopné zvládnuť všetky typy neurochirurgických operácií.

Čo z vašich skúseností by sa dalo zaviesť v našich podmienkach?

Sám ako študent alebo pacient som mal možnosť pozorovať v slovenských nemocniciach rôzne neblahé javy. Samotná medicínska starostlivosť, ktorú kolegovia na Slovensku poskytujú, je na dobrej úrovni. Nemáme sa za čo hanbiť. Jeden z najväčších problémov, ktorý vnímam, je kultúra a dôstojnosť poskytovanej starostlivosti, spôsob, akým prebieha organizácia vyšetrení, čakanie na termíny, čakanie v preplnených ambulanciách, problémy, ktoré súvisia s nedôstojným priestorovým vybavením. Dôstojnosť pacienta je vec, kde sú veľké rezervy a treba na nich pracovať. Začína sa to už pri kontakte lekára s pacientom. V Nemecku je bežné, že lekár v ambulancii alebo na vizite pacientovi najprv podá ruku a predstaví sa mu. Jednoducho to majú v krvi, ani sa to inak nedá robiť. Samozrejme, sú nepríjemné sestry, sú aj nepríjemní pacienti, ale v zásade je kultúra pacienta na inej úrovni. Aj kultúra poskytovanej zdravotnej starostlivosti, právo na komunikáciu a vysvetlenie svojho zdravotného stavu. Veľkou rezervou je informovaný súhlas. Za ten čas, čo som v Nemecku, sa mi veľakrát stáva, že ma kontaktujú známi a žiadajú o second opinion alebo konzultujú stav. Veľakrát som nálezy konzultoval s mojimi nemeckými skúsenými kolegami, niektorých pacientov sme dokonca u nás operovali. A veľakrát som sa stretol s tým, že úroveň poskytovaných informácií nebola dostatočná. Keď som sa pacienta pýtal, čo vám povedali k vášmu zdravotnému stavu, nevedeli mi povedať, neboli im vysvetlené riziká. Informovanosť pacientov je veľmi malá. Súvisí to trošku aj s iným aspektom. Kultúra nemeckej spoločnosti sa dlhé desaťročia vyvíjala iným smerom, hlavne na západe Nemecka máte možnosť vidieť, že ľudia aj pacienti sú omnoho asertívnejší. Na druhej strane som si všimol, že sa tam v médiách oveľa menej prepierajú pacienti, ich príhody, ich otvorená kritika lekárov.

Čomu to pripisujete?

Všetko sa to deje na inej úrovni, ide to cez komunikačné odbory nemocníc, sú tam mediátori, ktorí zastupujú pacientov. Pacient má možnosť priamo v nemocnici obrátiť sa na mediátora, ktorý má povinnosť hneď riešiť situáciu. Problémy logicky môžu vzniknúť, lebo veľakrát už len z charakteru ochorenia máte pacientov, ktorí ostanú nespokojní napriek najlepšej liečbe. A tieto veci  je možné už v tej úvodnej fáze vyriešiť jednak informovanosťou, vysvetlenými rizikami a mediátormi. Jeden z nešvárov, s ktorým sa pacient na Slovensku môže stretnúť, spočíva v nedostatočnom manažmente priebehu a nadväznosti diagnostiky a liečby. Pacient sa v systéme poskytovania starostlivosti väčšinou nevyzná. Ak mu jeden lekár zistí diagnózu, ten má zabezpečiť ďalšie smerovanie ku konkrétnemu špecialistovi. Keď ten pacienta lieči, alebo operuje, má zariadiť ďalší plán, pacient by mal v ideálnom prípade odchádzať z liečby s termínom na rehabilitáciu, alebo nalinkovanou ďalšou liečbou. Nemalo by sa stávať, že pacient je odkázaný sám na seba, nevie, kam má ísť, prosí o vyšetrenia, alebo si ich ordinuje sám, oroduje o termíny, alebo musí všetko riešiť po známostiach. Sám sa budem musieť na Slovensku dobre zorientovať, napríklad okrem Kováčovej ani neviem, kam by som inam poslal pacienta na rehabilitáciu.

Častou diskutovanou otázkou je druhý názor lekára. Aké s tým máte skúsenosti z Nemecka?

V nemeckom systéme je to tak, že právo na výber operatéra všeobecne poistený pacient nemá. Právo na výber liečby samotným prednostom má samoplatca alebo privátne poistený pacient. Pacient má právo na výber kliniky, samozrejme, ak ide o akútny stav, je to podľa rajónu. Bežne sa stretávame s tým, že pacienti si idú vypýtať second opinion k inému špecialistovi. Dá sa povedať, že v rámci nemeckého systému nemocnice bojujú o pacientov, je plne zavedený systém DRG, kde každý zoperovaný pacient prináša pre nemocnicu ďalšie prostriedky, preto sú nemocnice priamo týmto systémom motivované, aby mali čo najvyšší obrat pacientov. Čo sa týka second opinion, kultúra je tam, myslím, dobrá. Lekár vysvetlí nález, objasní, aké sú možnosti. Najčastejšie ide o indikácie napríklad pri bolestiach vyžarujúcich z chrbtice, kde sú mnohokrát rôzne názory, či operovať, ako operovať alebo vôbec neoperovať. Lekár môže znova zopakovať riziká aj eventuálny profit z operácie, ale nemôže pacientom zaručiť úspech, nemôže sľubovať nemožné. Každá diagnóza má svoje limity. V Augsburgu sme sa často stretávali s tým, že pacienti prišli po druhý názor. Je to veľká koncová nemocnica a v okolitých mestečkách bolo veľa pracovísk, kde sa tiež poskytovala neurochirurgická starostlivosť a jej kvalita bola rozdielna. Bola to v podstate naša priama konkurencia, ale nikdy by si nikto nedovolil verejne vystúpiť a hodnotiť kvality iných kolegov.

Je to vec kultúry alebo nepísaných pravidiel v lekárskej obci?

Jedno s druhým súvisí. Je to jednoducho vec profesionality. Ak chcem ako lekár nechať narásť semienko nedôvery, ktoré si pacient na second opinion so sebou priniesol, tak verte, že sa mi to aj poľahky podarí. Je to však veľmi rizikové správanie, jednak tým u pacienta alebo príbuzného spôsobím zemetrasenie a pokiaľ teda naozaj nejde o objektívne zlyhanie kolegu, alebo priznanú neschopnosť riešiť stav ďalej, tak platí zásada, že je pre všetkých zúčastnených lepšie, ak prácu dokončí ten, čo ju začne.

Návrat slovenských lekárov domov je veľkou výzvou. Poznáte viac podobných príbehov ako je ten váš?

Je to veľmi zriedkavé. Keď som odchádzal do Nemecka a už vtedy avizoval návrat, niektorí moji kamaráti, ktorí tam už dlhšie pôsobia, reagovali veľmi úsmevne. Poznám kolegov, ktorí si urobili atestáciu v Nemecku a pôsobia tu za hranicami v Rakúsku. Aj ja som o tejto možnosti uvažoval a keby nevzniklo toto pracovisko v Ružinove, asi by som tiež dochádzal. Slovenskí lekári sú v nemecky hovoriacich krajinách veľmi cenení, na mnohých nemeckých neurochirurgiách máme slovenských kolegov. Kultúra medicínskej starostlivosti, medziľudských vzťahov aj finančné ohodnotenie sa nedá porovnať.

Brali ste pri návrate do úvahy rozdiel vo finančnom ohodnotení?

Zohľadňoval som to, samozrejme, aj preto, že mám rodinu a tri deti. Je to aj vec dopytu a ponuky. Pracujem síce v štátnom zdravotníctve, ale princíp dopytu a ponuky je úplne prirodzený a funguje aj tu. Aj vtedy, keď napríklad oficiálne platy sú nižšie a dlhé desaťročia to tu tak bolo a kompenzovalo sa to – ako všetci vieme – inými spôsobmi. Ak chceme zdravotníctvo, kde bude súťaž kvalitných ľudí, tak ľuďom treba ponúknuť adekvátne ohodnotenie. Nemôžeme sa tváriť, že pracujeme všetci zadarmo alebo za pekné slovo. Každý odborník má svoju cenu. Sú odbory, ktoré sú vysoko cenené, kde investícia do vzdelávania odborníka, kým dosiahne plné spektrum výkonov, trvá 10 až 15 rokov, ak nerátam štúdium medicíny. K týmto náročným odborom patrí aj neurochirurgia alebo prudko sa rozvíjajúca intervenčná rádiológia. To sú odbory, kde ľudia majú cenu zlata.