Porušenie etického kódexu je porušenie zákona, ale nemá kto o tom rozhodnúť

 Kontaktujú vás pacienti, že by chceli s niečím pomôcť, poradiť napríklad, že im nebola schválená liečba, prípadne liek?

Toto je skôr agenda pre pacientske organizácie. Ale napríklad tzv. výnimky, teda mimoriadne úhrady liečiv, sú u nás problémom. V zásade ide o lieky, ktoré sú dostupné, ale nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ale existuje tam možnosť mimoriadnej úhrady. Z právneho hľadiska ide o čistý „freestyle“. Nemá to formu rozhodnutia, je to prípis bez odôvodnenia, ktorým poisťovňa povie, či bude alebo nebude hradiť. A nemáte voči tomu žiadny opravný prostriedok.

Ak v takýchto prípadoch pacient chce pomôcť, musí alebo mal by dotyčnej osobe poskytnúť určité dokumenty, osobné údaje. Čo je potrebné, aby sa s týmito údajmi mohlo pracovať, šíriť? Stačí súhlas pacienta?

Pri spracovaní osobných údajov sa treba pozerať na to, v akom postavení človek vystupuje. Môže vystupovať ako advokát, môže vystupovať ako znalec, môže vystupovať ako zástupca pacienta, napríklad ako pacientska organizácia. Keď od vás konkrétny človek niečo požaduje, tak vám musí poskytnúť osobné údaje, údaje o svojom zdravotnom stave, prípadne aj zdravotnú dokumentáciu. Myslím si, že vtedy nebude problém preukázať právny základ, ktorý môže byť aj plnenie zmluvy alebo súhlas dotknutej osoby.

Musí mať súhlas náležité podmienky alebo kritériá, čo všetko má obsahovať?

Ak chce človek niečo dosiahnuť, tak osobné údaje poskytnúť musí. Ak som na strane prijímajúceho, viem sa orientovať, či mám alebo nemám dostatok údajov. Často prijímanie údajov súvisí s poskytovaním služieb priamo dotknutej osobe a nevyžaduje sa súhlas, keďže tie údaje sú potrebné na plnenie zmluvy. Ale už samotný fakt, že mi ich poskytne, znamená, alebo dá sa usudzovať, že to poskytnutie je dobrovoľné. Samozrejme, pre moju právnu istotu by bolo vhodné, aby som mal súhlas preukázateľný. Preukázateľný nemusí byť nevyhnutne písomný, ale môže to byť napríklad aj že mi on sám odovzdá nejaké dokumenty, to je dostatočne preukázateľné. Ale ak chcem mať naozaj vysoký stupeň istoty – a vo vzťahu k osobným údajom týkajúcich sa zdravia to môže dokonca byť nevyhnutné – tak súhlas by mal zahŕňať, že odovzdávam také a také dokumenty, zoznam tých dokumentov, za takým a takým účelom a súhlas s použitím.

Máme na Slovensku orgán, inštitúciu, ktorá si pri vzniknutých pochybnostiach môže od vás, resp. od prijímajúceho vyžiadať tento súhlas a prijímajúci ho musí preukázať?

Čo sa týka ochrany osobných údajov, tak máme príslušný Úrad na ochranu osobných údajov, máme GDPR a máme aj zákon o ochrane osobných údajov, ktorý stanovuje práva a povinnosti pri spracúvaní osobných údajov. A okrem iného v prípade nejakého incidentu je tu i notifikačná povinnosť voči úradu.

Nadviažem na nedávno medializovaný prípad, keď sa verejne a detailne informovalo o zdravotnom stave maloletého pacienta a opakovane sa uverejňovali jeho MR snímky. Existuje hranica, ktorá určuje, čo môže a nemôže zdravotník zverejňovať? Napriek tomu, že údajne má súhlas zástupcov dieťaťa.

Tá hranica je stanovená úplne jednoznačne. Zdravotnícky pracovník, akejkoľvek kategórie, je povinný dodržiavať profesijnú mlčanlivosť. To znamená, že všetko, čo sa dozvedel od pacienta pri výkone svojho zdravotníckeho povolania, je pokryté mlčanlivosťou. A je definované, akým spôsobom je možné zbaviť zdravotníckeho pracovníka mlčanlivosti. Zdravotníckeho pracovníka môže zbaviť mlčanlivosti v prvom rade pacient. Ak je pacientom osoba, ktorá je nespôsobilá udeliť informovaný súhlas, tak v tom prípade to bude zákonný zástupca pacienta, či už rodič, opatrovník, poručník. Prípadne ešte ten, kto vydal povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, čo môže byť samosprávny kraj alebo ministerstvo. Pokiaľ si pamätám, bola ešte jedna zmena, ktorá bola vyslovene výsledkom jedného konkrétneho prípadu, keď sa zdravotnícky pracovník odvolával na mlčanlivosť. Prišlo sa na to, že neoprávnene poskytoval zdravotnú starostlivosť, nemal povolenie a neexistoval orgán, ktorý by ho mohol mlčanlivosti zbaviť. Po novele zákona je pre takéto prípady už príslušné ministerstvo zdravotníctva.

Pritom dotknuté zdravotnícke zariadenia uviedli, že uverejňované snímky nie sú od nich.

Otázka potom je, odkiaľ sa tie snímky zobrali. Lebo snímky, či už z CT alebo MR, môže vyhotoviť iba poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, je to zdravotná dokumentácia.

V súvislosti s týmto prípadom, keď som sa pýtala na súhlas, dostala som od dotknutých osôb len odpoveď, že všetky súhlasy majú. Takú odpoveď dostal aj zamestnávateľ.

Keby som bol zamestnávateľ, chcel by som vidieť tento súhlas. Pretože ak vychádzam z toho, že nemocnica má nejaký informačný systém, tak tieto vyšetrenia, záznamy zdravotnej dokumentácie, čo môžu byť aj výsledky zobrazovacích metód, sú uložené v tomto informačnom systéme a pokiaľ sa dostali mimo informačného systému, tak je potom legitímne spýtať sa, ako sa to stalo. Účel spracovania údajov o zdravotnom stave, aj CT, aj MR, a podobne, je poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Samozrejme, zákonný zástupca alebo pacient má právo na plný prístup do svojej zdravotnej dokumentácie, tieto vyšetrenia často dostane pacient na cédečku, a okrem toho má pacient právo si zo svojej zdravotnej dokumentácie vyhotovovať aj kópie. Jednou možnosťou je teda CD, ktoré mal pacient u seba a ktoré poskytol na zverejnenie. V druhom prípade, že ak sú dodržané štandardné procesy, by tu mala byť žiadosť o sprístupnenie údajov zdravotného stavu, o poskytnutie týchto údajov pravdepodobne na nejakom záznamovom médiu. A potom ja ako pacient, keďže sú to moje údaje o mojom zdravotnom stave, si môžem s nimi prakticky robiť, čo chcem. Netuším a nemám informácie, ako bol tento proces realizovaný v tomto prípade, ale pokiaľ je tam súhlas dotknutej osoby, malo by to byť v poriadku. Ale napriek tomu to právne  nemusí byť úplne v poriadku vo vzťahu k príslušnému zdravotníckemu zariadeniu.

Mala v tejto situácii zasiahnuť napríklad lekárska komora?

Poviem to takto, jednou z povinností zdravotníckych pracovníkov je aj zákonná povinnosť postupovať v súlade so všeobecne záväznými, právnymi predpismi a etickým kódexom. A v etickom kódexe je aj časť, ktorá hovorí o tom, ako by sa navzájom mali správať k sebe zdravotnícki pracovníci. Obávam sa, že v tomto konkrétnom prípade spôsob, akým bol prípad medializovaný či už jednou alebo druhou stranou, mohol byť na hrane či až za hranou toho, čo by mal zdravotnícky pracovník robiť.

Komora teda reagovala, že má zákonnú kompetenciu posudzovať etické pravidlá správania lekárov, avšak výlučne svojich členov, čiže nie všetkých lekárov, a nie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Tak treba zistiť, či niekto z tých lekárov je alebo nie je členom. Povinnosť dodržiavať etický kódex sa neviaže nielen na členstvo, ale samotný status zdravotníckeho pracovníka. Otázkou je, že kto má právo vyvodzovať zodpovednosť za porušenie etického kódexu, lebo zákony sú napísané spôsobom, že niekedy je tam povinnosť, ktorá nie je viazaná sankciou. Tá časť z etického kódexu, ktorú som spomínal – vzťahy medzi zdravotníckymi pracovníkmi – hovorí, že základom vzťahov medzi zdravotníckymi pracovníkmi je vzájomné uznávanie jednotlivých zdravotníckych profesií, čestné, slušné a spoločensky korektné správanie spolu s kritickou náročnosťou, rešpektovaním kompetencií a priznaním práva na odlišný názor. Obávam sa, že tieto tlačovky boli trošku mimo tohto rámca. Etický kódex tiež hovorí, že zdravotnícki pracovníci, ktorí súčasne alebo následne vyšetrujú, liečia alebo ošetrujú pacienta, vzájomne spolupracujú. Evidentne tu bola spolupráca istý problém. Čo je ďalšie porušenie zákona, lebo etický kódex je na základe zákona záväzný.

Kto by mal teda (v tomto prípade) vyvodzovať zodpovednosť za porušenie etického kódexu?

Komora nie je príslušná.

Etická komisia na ministerstve zdravotníctva?

Etická komisia má iné úlohy. Takéto niečo je právne nepostihnuteľné. Je to porušenie zákona, ale nemá kto o tom rozhodnúť. Je to povinnosť, ktorá sa nedá vynútiť, resp. počin, pri ktorom neexistuje žiadna možnosť udeliť sankciu. Reálne, ak by sme aj pripustili, že v tomto prípade došlo k neoprávnenému nakladaniu s údajmi zo zdravotnej dokumentácie, tak to môže byť na prospech veci, lebo pacient bol ošetrený. Čo sa týka informácií zo zdravotnej dokumentácie, naozaj tam sú pravidlá a z pozície informácií, ktoré mám z médií, neviem, akým spôsobom to prebehlo. Bez poznania podrobnosti prípadu sa neviem vyjadriť bližšie. Ministerstvo zrejme pozná okolnosti prípadu, keď urobilo niektoré rozhodnutia.

Medializácia tohto prípadu bola špecifická, ale v médiách sa bežne objavujú zdravotníci a informujú o zdravotnom stave pacienta/pacientov. Je to v poriadku?

Také klasické, že došlo k dopravnej nehode, prijali sme pacienta s takými a takými zraneniami, myslím si, že je úplne v pohode na podnet na Úrad na ochranu osobných údajov, lebo ten človek sa dá nejakým spôsobom identifikovať aspoň pre niekoho. Máme aj prípady, že keď niekoho hospitalizujú a je to niekto známejší, tak je explicitne požiadavka, že neinformovať o zdravotnom stave, a tým sa informuje zariadenie, že nemá súhlas. Ale pokiaľ je to hromadné nešťastie, spravidla nemocnice informujú pomerne obsiahlo, čo nepovažujem za správne. Zoberte si už iba to, že samotná hospitalizácia v niektorých zariadeniach vám môže povedať o tom, aká je diagnóza. Napríklad psychiatrická liečebňa by povedala, že hospitalizovali sme podpredsedu parlamentu, alebo premiéra, alebo prezidenta, kohokoľvek, tak zároveň povedia diagnózu, lebo s infarktom sa na psychiatriu nechodí.

Má v takýchto prípadoch nejakú rolu defenzívna medicína?

Defenzívna medicína znamená, že robíte excesívne vyšetrenia, aby ste sa kryli pre prípad možného budúceho sporu s pacientom. Radšej urobíte viac, ako by vás mali obviniť z toho, že ste niečo neurobili. Myslím si, že informovanie o zdravotnom stave pacienta médiám nepatrí do portfólia defenzívnej medicíny. Koniec koncov, takéto niečo sa môže obrátiť aj proti zdravotníckemu zariadeniu. Pred niekoľkými rokmi sme mali nešťastný prípad s bodnutím štetcom, keď zdravotnícke zariadenie informovalo o tom, ako sa pacient má dobre a pacient niekoľko dní po tejto informácii zomrel. Už len to, že informujete, že je všetko v poriadku a zrazu pacient zomrie, ak ide navyše o dieťa, určite spôsobí problém. Posudzoval to aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosť a sankcia – pokuta bola udelená na úplne hornej hranici zákonného rozsahu.

Pred niekoľkými mesiacmi Úrad na ochranu osobných údajov udelil pokutu pre FN Nitra za to, že poskytla zdravotnú dokumentáciu na účely vypracovania znaleckého posudku. Aký je váš názor?

Toto bol prípad, kde zástupcovia dotknutej osoby podali podnet na úrad. To znamená že osoba, ktorá mala spor s nemocnicou usmerňovaná svojím právnym zástupcom, aktívne využila všetky možnosti na to, aby nemocnici znepríjemňovala život. Nemocnica sa dostala do sporu s pacientom, tak si dala spracovať znalecký posudok na svoju obranu a Úrad na ochranu osobných údajov to vyhodnotil ako neoprávnené spracovanie osobných údajov. Lebo nemocnica nebola v spore s pacientom, nebola ešte na ňu podaná žaloba. Z môjho pohľadu toto rozhodnutie úradu je zlé. Bolo to aj za predchádzajúcej právnej úpravy, ale aj tak to bolo zlé. Už samotná hrozba toho, že idem do sporu s pacientom ako nemocnica je dostatočným právnym titulom. Nemocnica musí mať argumenty na svoju obhajobu a nie je lepší argument ako spracovanie znaleckého posudku. Zdravotnícke zariadenie má predsa k dispozícii zdravotnú dokumentáciu pacienta. Existujú stanoviská, že v prípade, že ide o uplatňovanie si právnych nárokov alebo obrany pred právnymi nárokmi čo i len hroziacimi, tak mám právo použiť osobné údaje aj inej osoby na svoju ochranu. Predstavte si, že pri tejto interpretácii, ktorú urobil Úrad na ochranu osobných údajov v tomto konkrétnom prípade, nemocnica, ako poskytovateľ, aby sa mohla brániť spracovaním znaleckého posudku, musí byť najprv zažalovaná. Pričom je poistená a k žalobe vôbec nemuselo dôjsť, ani k negatívnej medializácii, ak by sa to vybavilo mimosúdne a poisťovňa by na základe tohto posudku mohla napríklad poskytnúť plnenie. Myslím si, že v tejto oblasti v súčasnosti to už nie je problém, ale to rozhodnutie, ktoré tam padlo, je pomerne nešťastné.

V niektorých prípadoch sú zdravotníci automaticky vykreslení negatívne bez možnosti reagovať, brániť sa. Je to problém?

Zdravotnícki pracovníci sú viazaní mlčanlivosťou, nemajú možnosť sa brániť. Áno, toto je problém. A ten problém je riešiteľný. V rámci spracovania a ochrany osobných údajov je niekoľko právnych titulov, ktoré dovoľujú používať alebo spracovať osobné údaje. Súhlas je krásny právny titul, ale nemusí byť vo všetkých prípadoch ideálny. Súhlas je koniec koncov možné zobrať späť. Čiže v tomto konkrétnom prípade, keby došlo k tomu, že zdravotnícky pracovník by bol viazaný mlčanlivosťou, ale mal by prístup zdravotnej dokumentácii a hrozila by mu žaloba alebo trestné stíhanie, tak je právny titul na použitie týchto údajov na spracovanie svojej obrany, pretože hrozí uplatňovanie nárokov, alebo je súvis s uplatňovaním nárokov voči zdravotníckemu zariadeniu.

A aké miesto má v takýchto prípadoch informovaný súhlas?

Informovaný súhlas je problematika, o ktorej sa dajú napísať strašne hrubé knihy. Informovaný súhlas, ktorý dostanete podpísať pri bežnom ambulantnom vyšetrení – pacient poučený, súhlasí vo forme pečiatky, tak to absolútne nemá náležitosti informovaného súhlasu, ako požaduje zákon o zdravotnej starostlivosti. Ak by niekto išiel na estetickú operáciu, ktorá nie je zo zdravotnej indikácie, tak tam musí podpísať excesívny informovaný súhlas, ktorý má niekoľko strán, kde ho poučia o všetkom možnom. Informovaný súhlas má slúžiť na to, že pacient dostane informáciu o zákroku a vyjadrí ním súhlas. Len u nás je problém, že právna úprava je taká, aká je. V zásade informovaný súhlas je odborná záležitosť. Môžem pacienta poučiť v medicínskych pojmoch tak, že to nepochopí. Informovaný súhlas by mal zahŕňať to, že poskytneme pacientovi informácie o tom, čo ideme robiť, aké sú tam riziká a on by sa mal rozhodnúť, či to akceptuje alebo nie. A ak by sme to mali robiť, ako požaduje zákon, tak potom určite nebudú existovať ambulancie, ktoré majú denne 60 a viac pacientov. Tlak na výkonnosť je taký, že prakticky existuje veľmi málo zdravotníckych zariadení, ktoré informovaný súhlas robia tak, že by odolal útoku nejakého právnika. To je niečo, kde zákon a realita sú dve rozličné veci. Obrazne povedané, každý zdravotnícky pracovník je jednou nohou v base.