Top lekár: Nikto nesmie zostať s chorobou sám

Prečo ste sa dali na medicínu? Mali ste doma nejakého lekára?

Začalo sa to niekedy počas mojich stredoškolských čias, mal som rád matematiku, ale aj biológiu. Od nej nebolo ďaleko k medicíne, ktorá napokon zvíťazila.

A prečo práve zameranie onkochirurgia?

Najskôr som nastúpil na oddelenie patológie v Rooseveltovej nemocnici v Banskej Bystrici, ale už počas štúdia som sa chcel venovať chirurgii. Mal som možno šťastie, že som bol pridelený ako začínajúci lekár na oddelenie onkochirurgie. Táto oblasť možno práve pre svoju náročnosť ma zaujala.

Vy ste vybudovali toto pracovisko. Čo vás k tomu viedlo?

Počas práce v Rooseveltovej nemocnici som sa venoval dosť intenzívne i chirurgii prsníka. Z literatúry i zo zahraničnej praxe som vedel, že v západnej Európe fungujú špecializované prsníkové centrá. V roku 2007 po návrate z NSR, kde som pôsobil asi rok a pol, ma oslovili predstavitelia banskobystrickej diecézy s úvahou o medicínskom projekte v rámci ich charitatívnej činnosti s plánom vybudovať prsníkové centrum.

Mojou úlohou bolo pripraviť medicínsky projekt a byť jeho medicínskym garantom. Bolo to pre mňa niečo neuveriteľné. Sen, ktorý máte, sa môže stať skutočnosťou. Samozrejme, dlho som neváhal. Pod vedením otca biskupa Baláža bol vo veľmi krátkom čase vybudovaný polyfunkčný dom Moyses a v rámci neho aj Mammacentrum sv. Agáty ako prvá špecializovaná nemocnica pre komplexnú diagnostiku a liečbu nádorov prsníka na Slovensku.

Za jeho patrónku sme si zvolili svätú Agátu, patrónka sicílskeho mesta Catania bola zároveň zvolená za európsku ochrankyňu žien s ochoreniami prsníka. Dôvodom bol jej životný príbeh. To boli teda naše začiatky. V decembri tohto roku to bude 10 rokov, odkedy píše naše centrum krátku, ale, myslím si, úspešnú históriu.

Zameriavate sa na prsníky, alebo aj na niečo iné?

Sme vyslovene špecializované prsníkové centrum, ktoré má 99 percent svojho programu v diagnostike a komplexnej liečbe nádorových ochorení prsníka, či už benígnych alebo malígnych, taktiež rekonštrukčné výkony na prsníku. Malú skupinu výkonov tvoria plastickochirurgické výkony a menšie chirurgické výkony v celkovej anestézii, napríklad operácie hernií.

Sú vašimi pacientkami výhradne ženy, alebo sa objavujú aj muži, keďže ani im sa nevyhýbajú nádory prsníkov, i keď v omnoho menšej miere?

Štatisticky vychádza, že na 100 žien s malignitou prsníka je verifikovaná diagnóza jedného muža s karcinómom prsníka, a tak to vychádza aj v Slovenskej republike. Ak dnes máme na Slovensku viac ako 3 000 žien, ktoré pribudnú v danom roku s onkologickou chorobou prsníka, tak zhruba 30 mužov ročne ochorie na túto diagnózu. Áno, liečime aj mužov, čo je tiež niekedy veľmi závažný diagnosticko-liečebný problém.

Kedy k vám prichádzajú pacientky?

Keďže sme špecializované centrum, pacientky nás vyhľadávajú už automaticky samy, prípadne k nám prichádzajú na odporučenie obvodného lekára alebo častejšie gynekológa prvého kontaktu. Niekedy prídu už aj s istým diagnostickým záverom, ktorý bol už realizovaný, to, čo je potrebné, doplníme v našom zariadení.

Ako vyzerá priebeh diagnostiky pri týchto ochoreniach?

Diagnostický proces pozostáva z troch kľúčových častí, a to klinické vyšetrenie, zobrazovacie a bioptické vyšetrenie. Začína sa klinickým vyšetrením a keď uznáme, že vyžaduje ďalšie kroky, je pacientka vyšetrená zobrazovacími vyšetreniami, ako je sonografia, mamografia, CT vyšetrenie či magnetická rezonancia.

V prípade, že je podozrenie na nález, ktorý treba jednoznačne overiť, či vylúčiť závažnejší problém, vtedy sú súčasťou bioptické techniky, ktoré zvolíme podľa klinického a zobrazovacieho nálezu.

A po celej diagnostike čaká pacientku výkon na chirurgii?

Pokiaľ ide o onkologickú chorobu prsníka alebo podozrenie, ktoré vyžaduje ďalší diagnostický a liečebný postup, tak v tomto zariadení, tak, ako je to aj v iných prsníkových centrách v západnej Európe, musí prejsť takzvaným multidisciplinárnym mítingom.

Čo presne to znamená?

Pacientka je vyhodnotená z hľadiska diagnosticko-liečebného záveru a stanoví sa jej liečebný plán. Po multidisciplinárnom mítingu sa s pacientkou stretneme, oboznámime ju s jej záverom, vysvetlíme jej, prečo sme sa rozhodli ju liečiť navrhnutým spôsobom, vysvetlíme jej všetky teoretické riziká aj komplikácie, ktoré môžu vzniknúť a keď pacientka súhlasí, nasleduje chirurgický zákrok alebo iný spôsob liečby.

Pri onkologických ochoreniach sa môže objaviť recidíva. Stretávate sa so svojimi pacientkami aj opakovane?

Samozrejme, môže sa to stať. Žiadny pacient a, samozrejme, ani jeho lekár sa neteší, keď dochádza k lokálnej alebo inej recidíve základného ochorenia, prípadne vzniku druhostranného nálezu. Pacientky po ukončení liečby sú sledované onkológom aj niekoľko rokov.

V našom zariadení máme dve onkologické ambulancie so stacionárom, ktoré pacientku onkologicky liečia aj sledujú, a počas tohto môže dôjsť k tomu, že pacientka sa k nám znova vráti, buď s druhostranným nálezom alebo s progresiou základného ochorenia. Riziko lokálnych recidív je už dnes i v našom zariadení vďaka komplexnej liečbe veľmi nízke, ale, samozrejme, existuje.

Pribúdajú vám pacienti?

Počet sa zvyšuje. Samozrejme, v súčasnosti máme svoje technické limity, vyzerá to však tak, že tento rok počet operovaných pacientok pre malignitu prsníka dosiahne 400 prípadov, k čomu treba ešte prirátať operácie pre nerakovinové ochorenia, ktorých je zhruba 250 až 300. V tom nie sú ešte započítané rekonštrukčné výkony.

Neplánujete teda rozširovať pracovisko?

Smerujeme k tomu, pretože kapacity lôžok, ako aj operačnej sály sú v súčasnosti maximálne naplnené. Je to predmetom diskusií so zriaďovateľom, ako sa posunieme ďalej.

A chceli by ste?

Určite áno.

Čím je ešte toto pracovisko špecifické na Slovensku? Je známe, že ste súčasťou aj nejakej siete. O čo ide?

Áno. V roku 2012 po 2 rokoch fungovania sme sa stali plnoprávnymi členmi medzinárodnej siete prsníkových centier Breast Cancer Network (BCN). Je to medzinárodná organizácia, ktorá celosvetovo združuje špecializované prsníkové centrá, istého času sme boli dokonca jediné pracovisko v rámci V4, ktoré malo plnoprávne členstvo v tejto organizácii, a to je dôkaz toho, že naša diagnosticko-liečebná činnosť je v zhode s odporúčaniami európskych inštitúcií pre diagnostiku a liečbu nádorov prsníka.

Každoročne sme kontrolovaní, či plníme počet liečených pacientov a všetky diagnostické a liečebné modality, ktoré sú pre súčasný diagnostický a liečebný proces potrebné a v podstate si tak každoročne obnovujeme certifikáciu. A keďže máme tendenciu posúvať sa ďalej, pracujeme na procese získania EUSOMA certifikátu, čo možno považovať za potvrdenie najvyššej európskej kvality diagnostiky a liečby nádorov prsníka udeľovaný Európskou mastologickou asociáciou.

Má to aj nejaký prínos pre lekárov, že zariadenie má takýto certifikát? Môže ísť napríklad vďaka tomu na stáž niekde do zahraničia?

V prvom rade to má prínos pre pacientov tým, že je im garantovaná kvalitná medicínska starostlivosť na európskej úrovni. Byť členom BCN siete znamená, že všetky diagnosticko-liečebné postupy, ktoré sa tu realizujú, sú v zhode s európskymi odporúčaniami.

Ktorá krajina je najďalej v diagnostike či liečbe, prípadne inšpiráciou v onkochirurgii?

Nedá sa to takto povedať. Čo sa týka nových chirurgických postupov, prostredníctvom svetových odborných podujatí sme spojení s týmto trendom a vývojom, takže nemožno vybrať nejakú krajinu v západnej Európe, ktorá je niekde ďalej, ako sú ostatné krajiny.

Výsledky vedeckých štúdií sa vzájomne konzultujú, odovzdávajú ďalej a môžem zodpovedne povedať, že ani naše zariadenie nezaostáva za súčasnou kvalitou liečby nádorových ochorení prsníka. Toto je veľmi dôležité.

Chirurgovia sú často vnímaní tak, že nie sú priamo v kontakte s pacientom, že si len urobí „svoje“ na operačnom stole a potom sa ho pacient už netýka, už sa o neho stará niekto iný. Aká je prax na vašom pracovisku?

Nemôžem posudzovať situáciu inde, nechodím po pracoviskách na Slovensku, ale verím, že to tak nie je. Za naše zariadenie môžem povedať, že pacient je lekármi prsníkového centra opakovane vyšetrovaný, je predstavený na už spomínanom multidisciplinárnom mítingu, čo je veľmi dôležité, a na rozhodovaní o jeho liečbe sa zúčastňujú všetci členovia multidisciplinárneho tímu.

V Mammacentre sa nemôže stať, že chirurg vidí pacienta prvýkrát na operačnom stole, to je vylúčené. Navyše jednou z veľkých výhod tohto centra je, že pacient sa nachádza v strede akoby pomyselného kruhu, okolo ktorého stoja všetci lekári, ktorí sa zúčastňujú na jeho diagnosticko-liečebnom procese. Pacientka nemusí navštevovať desiatky dverí v rôznych zariadeniach, pričom sa jej nedostane suficientnej odpovede ohľadne jej diagnózy a liečby.

Z hľadiska kontrolných mechanizmov sú vypracované detailne bezpečnostné schémy na vylúčenie technických zlyhaní, ako je zámena pacientky alebo orgánovej lokalizácie.

Americká herečka Angelina Jolie si dala z obavy pred rakovinou preventívne odstrániť prsníky, vaječníky aj vajcovody. Jej matka zomrela na rakovinu vo veku 56 rokov. Keď zistila, že aj ona je nositeľkou mutácie génu BRCA1, rozhodla sa podstúpiť tieto preventívne chirurgické zákroky. Vyskytujú sa podobné prípady aj u nás?

BRCA1, BRCA2 gény sú  tumorsupresorové gény. Sú to gény, ktorých úlohou je reparácia poškodenej DNA. Zlyhanie tohto procesu má za následok mutáciu konkrétnej alely uvedeného génu. Pokračovanie toxických vplyvov prostredia môže vyústiť do onkologického ochorenia prsníka. Pri dôkaze mutácie génu BRCA1 je vysoko pravdepodobné, že počas jeho života v 60 až 80 percentách vznikne karcinóm prsníka.

Takže, aké máme možnosti? Buď takého pacienta prísne sledujeme a čakáme, čo je postup, ktorý je ťažko jednoznačne akceptovateľný. Druhá možnosť, v súčasnosti jednoznačne preferovaná, je urobiť preventívny chirurgický zákrok, aby sme mohli tomu zabrániť. Najoptimálnejším krokom je dnes profylaktický chirurgický výkon. V Mammacentre vedieme register pacientok s BRCA pozitivitou, vykonávame genetické testovanie a, samozrejme, realizujeme profylaktické chirurgické zákroky – subkutánne mastektómie s bezprostrednou rekonštrukciou.

Dôležité je povedať, že v tomto zariadení ako v jedinom na Slovensku existuje spoločný prístup onkochirurga a plastického chirurga k takejto pacientke. Onkochirurg odstraňuje nádorovú žľazu alebo žľazu v profylaktickej chirurgii a plastický chirurg ihneď, pokiaľ je to možné, realizuje rekonštrukčný výkon. A to je prípad, ktorý ste spomínali. Znakom kvality prsníkového centra by malo byť aj to, že dokáže pacientke ponúknuť široký diapazón diagnostických aj terapeutických postupov.

Ak teda pacientka má dokázanú BRCA mutáciu, musí byť pracovisko schopné zabezpečiť komplexnú starostlivosť od exaktného sledovania po profylaktickú chirurgiu s bezprostrednou rekonštrukciou.

Je aj vekovo ohraničené, kedy by si mala žena viac začať všímať príznaky? A čo v prípade, že má potvrdenú rodinnú genézu?

Existujú presné odporúčania na genetické testovanie pacientov. Ide o širokú problematiku, na ktorú by sme potrebovali väčší priestor. Dôležité však je, že ak máme podozrenie na genetický prenos ochorenia, ktorý môže byť jednak z hľadiska pozitivity v rodinnej anamnéze alebo aj z pohľadu vlastnej osobnej anamnézy a je indikované genetické vyšetrenie, väčšinou sa na začiatok testujú gény BRCA1 a BRCA2.

Dnes máme možnosť testovať aj iné gény, ktoré sa môžu spolupodieľať, pretože nielen uvedené gény sú zodpovedné za prenos ochorenia. Tu musí vstúpiť do hry genetické testovanie, nezávislé od veku pacienta.

V prípade karcinómu prsníka sa odstraňuje celý prsník? Aké majú pacientky následne možnosti?

Čo sa týka chirurgickej intervencie pri karcinóme prsníka, dnes je štandardnom, pokiaľ to klinická situácia dovoľuje, vykonať výkon šetriaci prsník s operáciou podpazušných lymfatických uzlín, takzvanou sentinelovou lymfatickou biopsiou.

Pokiaľ to nie je možné, tak sa musí pristúpiť k radikálnejšej operácii, a to je odstránenie prsníka a radikálne odstránenie lymfatických uzlín podpazušnej jamky. Ak pacientka uvažuje o bezprostrednej rekonštrukcii, a ak to onkologický nález, resp. ďalšie kritériá umožňujú, pacientke vykonáme bezprostredne rekonštrukčný výkon, väčšinou pomocou implantátu.

Ako to vyzerá s komunikáciou s pacientkami? Lebo nie všetky príbehy sa končia šťastlivo a sú aj prípady, keď prístup lekárov či sestier nie je vždy citlivý. Máte na pracovisku klinického psychológa alebo tú rolu preberáte vy?

Toto je veľmi dôležitý faktor. Myslím si, že najdôležitejší moment z hľadiska komunikácie s pacientkou je prvotná informácia o onkologickom ochorení. Väčšinou pred ňou stojí onkochirurg alebo onkológ. Samozrejme, je veľmi dôležité v tomto kritickom období rozpoznať, či máme pred sebou pacienta, ktorý chce počuť priamo všetky informácie o svojom zdravotnom stave a žiada exaktné informácie, nech sú akékoľvek, alebo máme pred sebou pacientku, ktorá vyžaduje veľmi citlivý prístup pri informácii o základnej chorobe.

Zároveň pacientka musí cítiť podporu medicínskeho tímu, nádej a smerovanie do budúcnosti. Samozrejme, pacientke je potrebné ponúknuť aj pomoc psychológa, resp. psychiatra. Podľa mojich skúseností, relatívne veľmi nízke percento pacientok, ktorým to odporúčame, siaha po tejto podpore. Veľmi dôležitá, až kľúčová je v tejto situácii podpora rodiny. Pacient nesmie zostať so svojou chorobou sám.

Absolvovali ste školenia alebo kurzy, ako komunikovať s pacientom v takýchto prípadoch?

Keď sa venujete tejto problematike 33 rokov, môžete využiť kurzy komunikácie, no myslím si, že životné skúsenosti sú hlavnou pomocou, ako zvládať tieto situácie.

Mávate aj pacientky, ktoré odmietajú liečbu? Ako to riešite?

Dnes lekár musí vysvetliť pacientovi jeho zdravotný stav a podľa najnovších medicínskych odporúčaní navrhnúť liečbu. Ak pacient s danou liečbou nesúhlasí, lekár to musí rešpektovať. Máme zriedka pacientky, ktoré sa vyberú svojou cestou, alternatívnou liečbou. Sú to výnimočné situácie.

Z mojej praxe môžem potvrdiť, že som sa ešte nestretol s pacientkou, ktorá si vybrala alternatívnu liečbu, prišla za nami a povedala, že urobila správny krok. Niežeby som chcel za každú cenu obhajovať medicínske postupy, aj my máme limitované možnosti, liečiť onkologického pacienta je náročná cesta a byť presvedčený na začiatku, že to bude 100-percentne úspešné, nie je možné. Kto toto tvrdí, tak pacienta klame a klame aj sám seba.

Pacientovi je potrebné korektne, zodpovedne navrhnúť možnosti, a keď sa rozhodne pre svoju cestu, nezostáva nič iné, len ju rešpektovať.

Je záujem o tento odbor u mladých medikov či začínajúcich lekárov?

Medici v rámci svojej letnej praxe v Mammacentre stážujú, najmä tí, ktorých zaujíma diagnostika a liečba nádorov prsníka. Priznám sa, že neevidujem nejaký významnejší záujem slovenských medikov o túto oblasť v porovnaní s inými súčasťami medicíny.

Je prípad, na ktorý rád spomínate?

Mám jeden veľmi povzbudzujúci príbeh. Išlo o mladú ženu, ktorá navštívila naše pracovisko so zápalom prsníka. Opäť sa ukázalo, že je potrebné mať skúsenosti s danou problematikou, pretože my sme sa neuspokojili len s tým, že ide o bakteriálny zápal, ale postupovali sme diagnosticky exaktnejšie.

Zo „zápalu“ sa vyvinulo nádorové, nekrotické ložisko s veľmi agresívnym typom rakovinovej choroby, takže pacientka hneď podstúpila onkologickú liečbu, ktorej efekt bol vynikajúci. Následne absolvovala chirurgickú intervenciu a dva roky po ukončení liečby otehotnela a dnes má zdravé dieťatko, ktoré nám prišla ukázať. To bol naozaj silný zážitok a aj povzbudenie pre medicínsky tím v každej situácii odovzdať pacientkam maximum.

Tým, že váš odbor je veľmi náročný aj z psychickej stránky, ako relaxujete, ako prichádzate na iné myšlienky?

Fyzickou aktivitou. Bicykel, beh, lyžovanie, bežky, občas tenis. Práve športová aktivita je pre mňa najlepší spôsob, ako fyzicky zregenerovať. A je tu ešte jeden dôležitý moment, regenerovať i mentálne a zabrániť vyhoreniu. Z tohto pohľadu je pre mňa podstatná viera. Odtiaľ dostávam energiu, ktorú môžem odovzdávať ďalej.