Ste revízny lekár, vykonávali ste medicínu aj v praxi?
Dvanásť rokov som pracoval na ARO a potom som sa začal intenzívnejšie venovať záchrannej zdravotnej službe, kde som bol ďalších dvanásť rokov.
Prečo ste sa rozhodli pre revíznu činnosť? Neviem úplne pochopiť, prečo sa niekto rozhodne ísť týmto smerom, keď študoval medicínu šesť rokov, nehovoriac o ďalších rokoch vzdelávania. Nechýba vám medicína v praxi a pacienti?
Nešlo len o nejaký moment. Šéfoval som 300 zamestnancom, a keď sa menila organizačná štruktúra, mal som viac voľného času. Preto ma oslovil inzerát, že hľadajú revíznych lekárov. Keďže som predseda odbornej pracovnej skupiny v špecializačnom odbore urgentná medicína komisie pre zdravotné výkony na ministerstve zdravotníctva, vedel som už niečo o vykazovaní výkonov. Chcel som to vyskúšať. Pol roka som to robil súčasne so záchrankou a potom som sa rozhodol, že budem robiť revízne lekárstvo na plný úväzok.
Lebo to nie je len o revízii, ale na tejto pozícii môžem do istej miery ovplyvňovať aj systém zdravotníctva tak, aby bol pre poistencov, pre pacientov, lepší. Revízne lekárstvo nie je odtrhnuté od praxe, a práve keď má človek dostatočné skúsenosti z praxe, dokáže pomôcť pri zlepšovaní systému.
Čo je úlohou revíznych lekárov?
Primárnou úlohou je revízna činnosť, ktorá existuje v dvoch formách. Prvá je interná revízia, vykonáva sa na diaľku bez zdravotnej dokumentácie na základe vopred známych a zverejnených pravidiel. Druhá je externá revízna kontrola, keď prebieha fyzická kontrola zdravotnej dokumentácie priamo u poskytovateľa.
Okrem toho revízni lekári robia schvaľovaciu činnosť, expertnú činnosť, komunikujú s poskytovateľmi, upozorňujú ich na problémy vo vykazovaní a pozerajú sa na systém zo strany platcu. Lebo nejde len o to, že je správne poskytnutá zdravotná starostlivosť, ale musí byť aj finančne udržateľná z verejného zdravotného poistenia, a k tomuto naši revízni lekári dávajú stanoviská, študujú guideliny a štandardné diagnostické a terapeutické postupy. Podľa toho sa snažíme pomôcť, aby bol systém verejného zdravotného poistenia udržateľný a funkčný.
Preto by som chcel poďakovať aj touto cestou všetkým našim revíznym lekárom, sú to veľmi dôležití ľudia pre zdravotnú poisťovňu a som hrdý na ich prácu, ktorú odvádzajú.
Na koho sa najviac zameriavate? Sú to lekári, alebo vo všeobecnosti ide o poskytovateľov zdravotnej starostlivosti?
Sú to všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Lekárskych je gro, ale sú to napríklad aj dopravná zdravotná služba, SVaLZ-y a ADOS-y, kde sú sestry.
Vnímate, že sa počas vašej praxe zmenil prístup zdravotníkov k ich práci? Sú viac vynaliezaví?
Zdravotníctvo je dynamický sektor, kde sa veľmi posúvajú možnosti diagnostiky a liečby, toto všetko ovplyvňuje správanie lekárov a zdravotníkov. Súvisí to i s tým, že sa menia pacienti. Pacienti majú vyššiu asertívnosť, presadzujú seba a neboja sa to povedať, majú vyššie nároky, sú viac vzdelaní, preto zdravotníci začínajú preferovať defenzívnu medicínu, čiže obranné správanie, a vykonávajú aj neindikované vyšetrenia len preto, aby ich niekto nezažaloval. A to nie je ani účelné, ani efektívne vynakladanie prostriedkov z verejného zdravotného poistenia.
V minulosti bolo nemysliteľné, aby pacient spochybňoval prácu lekára, no dnes to nie je nič výnimočné. Dostávame tisícky podnetov ročne od pacientov, od poistencov, na preverenie vykázanej zdravotnej starostlivosti.
Spomenuli ste viac podnetov od poistencov. Dopomohlo k tomu i zavedenie elektronických účtov, resp. že pacienti majú prístup k výpisu zdravotnej starostlivosti, ktorú čerpali?
Kontrola zo strany poistenca je významným zdrojom podnetov pre revízne činnosti, zefektívňuje vynakladanie zdrojov z verejného zdravotného poistenia. Pri porovnaní s údajmi z minulosti od poistencov máme desaťnásobne väčší počet podnetov na preverenie.
Aká je efektivita vašich kontrol? Koľko revíznych kontrol sa končí sankciami alebo trestnými oznámením?
Našu efektivitu nehodnotíme výškou uložených pokút. Naším cieľom je zabezpečiť, aby bolo správne vykazovanie zdravotnej starostlivosti zo strany poskytovateľov. Pokuty sú až krajným riešením. Ak nájdeme nejaké pochybenia, tak v drvivej väčšine len neuznávame úhradu za neoprávnene vykázanú zdravotnú starostlivosť. Chceme predchádzať konfliktom a zhoršovaniu vzťahov medzi poskytovateľmi a zdravotnou poisťovňou. Mesačne mávame desiatky stretnutí s poskytovateľmi, aby správne vykazovali, aby sme predišli zamietaniu výkonov, prípadne uloženiu sankcie. Podali sme však aj niekoľko trestných oznámení.
V prípade podvodu, čiže ak bola vyfakturovaná zdravotná starostlivosť, ktorá nebola poskytnutá, je zákonnou povinnosťou zdravotnej poisťovne podať trestné oznámenie. Ak je to však možné, snažíme sa riešiť to inak. V súčasnosti robíme ex ante stretnutia, aby sme sa vyhli pokutám a trestným oznámeniam.
Za posledných päť rokov stúpa objem a počet sankcií?
Skôr pribúda edukatívnych kontrol, ktoré sú bez priamej finančnej sankcie a ich cieľom je zmena správania v budúcnosti. Výška priamej finančnej sankcie sa v priebehu 5 rokov výraznejšie nemení. My totiž neevidujeme rozdiel medzi uloženou sankciou a neuznanou zdravotnou starostlivosťou. Preto je to problematické vyčísliť a problematické je aj vyčísliť zmenu správania po revíznej kontrole.
Viete povedať, aký je veľký „balík“ vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti?
Napríklad v minulom roku bola kontrolovaná suma 983 422 000 eur. Nepriama revízna činnosť priniesla zhruba 14 miliónov eur, to je to, čo sme na základe nesprávneho vykazovania odmietli uhradiť. Pri externých revíziách sme odhalili pochybenia v hodnotenie takmer milión eur.
Asi je náročné niekomu dokázať, či išlo o chybu alebo úmysel. Ako to robíte, ako sa to dokazuje?
Nedokazujeme úmysel, to je práca polície. My sa sústreďujeme na nezrovnalosti medzi vykázanou a poskytnutou zdravotnou starostlivosťou. Využívame na to dôkladnú revíziu dostupných materiálov, preverujeme podnety poistencov. Keď zistíme, že nejde len o pochybenie, vtedy to postúpime polícii, aby preverila úmysel. Od toho momentu postupujeme nekompromisne a úmyselný podvod netolerujeme. Stretávame sa aj s podvodmi, ktoré sú naozaj premyslené a trvá dlhšie, kým ich odhalíme.
Máte systém, ktorý vás na odchýlky vo vykazovaní upozorní, alebo ide o vyhľadávanie nezrovnalostí jednotlivcom?
Máme anti-fraud tím, ktorý sa tomu venuje, využíva sofistikované analytické metódy, na základe ktorých identifikuje neštandardné odchýlky. Rovnako riešia individuálne podnety poistencov. Ďalším prvkom sú fyzické kontroly u poskytovateľov, alebo v prípade podozrení sa pýtame priamo poistencov, či im bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorú si poskytovateľ vyfakturoval. Myslím si, že v tejto oblasti sme lídrom.
Uľahčilo revíznu činnosť elektronické zdravotníctvo?
Uľahčí. Zatiaľ ešte nie. Aktuálne nemáme prístup k zdravotnej dokumentácii, čiže revízni lekári musia ísť na fyzickú kontrolu priamo k poskytovateľom. No predpokladám, že za menej ako rok budeme mať prístup do systému ezdravie, takže revízni lekári budú môcť skontrolovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zdravotnej dokumentácii. Budú tak vedieť porovnávať poskytnutú s vykázanou zdravotnou starostlivosťou a nebudú musieť vycestovať k poskytovateľom.
Často počuť reakcie od lekárov, že im poisťovňa škrtá aj opodstatnene poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Mali alebo nemali by byť revízni lekári nezávislí od zdravotnej poisťovne? Ako to funguje v zahraničí?
Funguje to tak napríklad v Nemecku. Nemáme s tým problém, vieme si to predstaviť, ale pri takto nastavených zdravotníckych systémoch musí byť jasné, ktorá poskytnutá zdravotná starostlivosť je hradená z verejného zdravotného poistenia. Na to treba záväzné štandardné diagnostické a terapeutické postupy, a tie u nás ešte stále chýbajú.
Tie by pomohli, aby poisťovňa neškrtala?
Nám je úplne jasné, že prioritnou činnosťou lekárov je pomáhať pacientom, riešiť ich zdravotné problémy. Na druhej strane súčasťou lekárskeho povolania je aj vedenie zdravotnej dokumentácie, ktorá musí byť vedená správne, a aj vykazovanie zdravotnej starostlivosti do zdravotnej poisťovne. Aby zdravotná poisťovňa neškrtala, pomohlo by, keby zdravotníci v praxi vykazovali správne. Pomohla by aj ďalšia elektronizácia, prístup revíznych lekárov do zdravotnej dokumentácie a spomínané štandardné diagnostické a terapeutické postupy.
Ak lekárovi niečo vyškrtáte, má možnosť odvolať sa, že s tým nesúhlasí?
Keďže zatiaľ nemáme prístup do zdravotnej dokumentácie, jedinou možnosťou revízneho lekára, keď odhalí neštandardné správanie, je, že zamietne vykázanú zdravotnú starostlivosť. Poskytovateľ má následne možnosť zaslať opravnú dávku, kde uvedie medicínske zdôvodnenie a na základe toho revízny lekár rozhodne, či výkon v opravnej dávke akceptuje.
Zjednodušilo by sa to, keby zdravotníci nemuseli rozlišovať vykazovanie medzi jednotlivými poisťovňami?
Vykazovanie do zdravotných poisťovní je v zásade rovnaké, ale aktuálne platné odlišnosti vo vykazovaní vznikali v priebehu dlhého času na základe odlišností v zmluvách medzi poskytovateľmi a jednotlivými zdravotnými poisťovňami. Keby boli všetky zmluvy úplne rovnaké, potom by aj vykazovanie mohlo byť úplne rovnaké, ale vtedy by sa zase stratila akákoľvek konkurencia a progres.
Už sme spomenuli, že sa stretávate aj s podvodmi, ktoré sú naozaj premyslené a trvajú dlhšie. Aký je celý proces, kým ich odhalíte?
Náš systém zdravotníctva, v ktorom platí za zdravotnú starostlivosť tretia strana, teda zdravotná poisťovňa, vytvára veľký priestor na neefektívnosť. Ak pacient nevidí, čo na neho lekár vykáže a nevie, koľko za to poisťovňa zaplatí, tak sa o to veľmi nezaujíma. Preto je dôležité zapájať do kontroly poistencov, čo sa nám aj darí. Poisťovňa totiž nemôže každý mesiac fyzicky skontrolovať zdravotnú dokumentáciu všetkých poskytovateľov, ani by to nebolo účelné. V prvom rade ide o analýzy obrovského množstva dát, porovnáva sa vývoj v čase, medzi regiónmi alebo poskytovateľmi, porovnáva sa vývoj nákladov na jednotlivé diagnózy, identifikujú sa neštandardné odchýlky a podobne. Potom nasleduje fyzická kontrola, alebo sa pýtame na nezrovnalosti priamo poistencov.
Vaša poisťovňa odhalila podvody so zdravotníckymi pomôckami. Ako ste na to prišli?
Sčasti nás na to upozornili poistenci a sčasti to bola vlastná analýza, ktorá potvrdila extrémne zvyšovanie medziročných nákladov v segmente a hlavne pri porovnaní s Českou republikou boli náklady na poistenca výrazne vyššie. Pri individuálne vyrábaných zdravotníckych pomôckach, aj pri špeciálnych obväzoch, teda vlhkom krytí, bolo do prípadu zapojených 10 výdajní a množstvo lekárov, pri vlhkom krytí aj ľudia, ktorí dodávali pomôcky do lekární.
Ako dlho a ako mohli vôbec robiť takéto podvody?
Umožňuje to náš systém zdravotníctva.
Aké sú závery týchto prípadov?
V oboch prípadoch sme podali trestné oznámenia, pričom pri vlhkom krytí už bolo vznesené obvinenie a pri individuálne vyrábaných zdravotníckych pomôckach boli niektoré prípady ukončené dohodou o vine a treste. Ďalšími sa ešte zaoberá polícia.
Zažili ste, že sa zdravotník sám priznal, že podvádzal?
Keď sme mali jednoznačné výpovede pacientov, tak vtedy priznal, že došlo k niečomu takému.
Zaujímajú sa revízni lekári, prečo ten zdravotník tak konal?
Niekedy argumentujú tým, že to nevnímali ako podvod, že nevedeli, koľko to stojí, že to robia aj ostatní, že to považovali za štandardný postup.
Hovorí sa, že lekári sa kryjú navzájom. Nemôže sa stať, že revízny lekár privrie oko nad lekárom, keď u neho niečo objaví? Ako sa to dá eliminovať?
Pokiaľ ide o podvod, sme striktní. Že sa lekári navzájom kryjú, toho sme svedkami skôr pri posudkoch a súdnych pojednávaniach. Ak by sa objavil i najmenší konflikt záujmov revízneho lekára, tak ide na revíznu kontrolu niekto iný. Nehrozí, že kvôli tomu, že sa poznajú, by mal revízny lekár lekára kryť.
Existuje revízna činnosť na revízneho lekára?
Teoreticky áno, ak by sme získali podnet, že sa niekto z našich revíznych lekárov správal neštandardne, určite by sme to preverili. Za štandardných okolností však nemáme revízneho lekára, ktorý by revidoval revíznych lekárov. No máme analytický systém, ktorý by odhalil neštandardné správanie aj revízneho lekára.
Je alebo musí byť revízna činnosť vykonávaná len lekárom?
Pri finančných záležitostiach nemusí byť lekár, ale pri nahliadnutí do zdravotnej dokumentácie áno. Napríklad pri ADOS-e môže vykonávať revíznu činnosť aj sestra. Máme jednu zdravotnú sestru, ktorá má špecializáciu v revíznej činnosti.
Môj známy si pri kontrole výpisu od poisťovne našiel aj gynekologické vyšetrenia v tehotenstve. Aké najzaujímavejšie, kuriózne prípady obchádzania pravidiel ste zažili?
Vo vykázanej zdravotnej starostlivosti nájdem rôzne zvláštnosti. Máme napríklad lieky na menopauzu predpisované mužovi alebo vyšetrenie vaginálnou sondou u muža. Lekár v pohotovosti za jeden deň dokázal najazdiť 3 000 kilometrov a ošetriť 70 poistencov. Mali sme pacienta, ktorému traja rôzni lekári predpisovali lieky a boli vyberané po celom Slovensku, pritom poistenec ani jeho lekár o tom nevedeli.
Máme aj kurióznejšie prípady, napríklad 31 odberov krvi údajne vykonaných v jeden deň u jedného pacienta alebo 15 dôkladných vyšetrení jedného pacienta pri poštipnutí sršňom. Prípadne pri diagnóze rana na pere lekár vykázal štyri kompletné obviazania hlavy. To sú evidentne prípady, keď nie je niečo v poriadku. Na druhej strane sú aj prípady, keď na papieri vyzerá všetko v poriadku, ale ozve sa pacient, poistenec, že takú zdravotnú starostlivosť nedostal.
A čo vykazovanie zdravotnej starostlivosti na poistencov, ktorí sú už po smrti?
Mali sme aj vykázanú zdravotnú starostlivosť po smrti pacienta alebo dokonca fiktívnu ambulanciu, kam nikdy nevstúpila noha poistenca, ale vykazovali stovky vyšetrení každý mesiac.
Aktuálne je zdravotná poisťovňa Dôvera v strate. Nie ste tlačení alebo motivovaní, aby ste zvýšili svoju aktivitu v kontrolnej činnosti?
Nie, našu prácu robíme štandardným spôsobom. Nebudeme preto meniť základné postupy našej revíznej činnosti. Ak nedôjde k dofinancovaniu, nebudeme môcť zvyšovať platby za zdravotnú starostlivosť ani zazmluvňovať nových poskytovateľov. Revízni lekári neriešia hospodárenie poisťovne, ale strážia účelnosť a efektívnosť použitia prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Napríklad v prvom polroku sme skontrolovali približne 1 200 hospitalizačných prípadov v 24 nemocniciach, a v druhom polroku to bude zhruba rovnaké číslo.
Ivo Hybrant
JLF UK Martin (1989 – 1995), SZU Bratislava (2014 – 2017) – MPH. OAIM KNsP Čadca 1995 – 2009 – lekár OAIM a vedúci lekár ZZS. Záchranné služby – ZZS Kysuce 2006 – 2010, Falck Záchranná, a. s. 2009 – 2018, Košická záchranka 2018. Pozície na ZZS – generálny riaditeľ, regionálny riaditeľ, oblastný riaditeľ a vždy aj lekár ZZS. Od 1. 3. 2018 Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. Člen Výboru Slovenskej resuscitačnej rady od 2016, člen Výboru Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof 2014 – 2018, konzultant UDZS v odbore urgentná medicína. Predseda odbornej pracovnej skupiny v špecializačnom odbore urgentná medicína komisie pre zdravotné výkony na ministerstve zdravotníctva SR.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Jana Andelová, ZdN