MUDr. Zuzana Katreniaková, PhD. z Ústavu sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ v Košiciach, predsedníčka Správnej rady Slovenskej asociácie verejného zdravia (SAVEZ) a členka Správnej rady Európskej asociácie verejného zdravotníctva (EUPHA) je odbornou garantkou Fóra prevencie, ktoré vzniklo pred dvomi rokmi ako neformálna platforma spájajúca rôznych aktérov – pacientske organizácie, súkromný sektor, zástupcov zamestnávateľov, štátnej správy a samosprávy, odborných inštitúcií. Cieľom Fóra prevencie je zvyšovať povedomie o narastajúcom počte chronických chorôb a posilniť primárnu a sekundárnu prevenciu na Slovensku.
Na Slovensku beží Rok prevencie. Aký je vzťah Slovákov k prevencii z pohľadu účasti na bezplatných preventívnych prehliadkach?
Dostupné údaje, ktoré reportujú zdravotné poisťovne, hovoria o tom, že návštevnosť základných preventívnych prehliadok sa už niekoľko rokov drží v priemere na úrovni 25 %. Údaje, ktoré priniesol prieskum uskutočnený z iniciatívy Fóra prevencie v spolupráci so spoločnosťou Profesia odkryli, že tu máme určité populačné skupiny, v ktorých je návštevnosť základných preventívnych prehliadok vyššia a je ovplyvnená rôznymi motivačnými faktormi, či už vnútornými alebo vonkajšími. Sú to len predbežné údaje a bolo by treba nastaviť systém zbierania údajov tak, aby sme mali lepšie dostupné údaje a vedeli z nich získať viac informácií, čo je dôležité pre hľadanie ďalších účinných stratégií.
Čo vplýva na účasť na základných preventívnych prehliadkach?
Podľa nášho prieskumu vo vzorke 2 312 respondentov za posledné dva roky absolvovalo základnú preventívnu prehliadku u všeobecného lekára až 65% ekonomicky aktívnych ľudí, zväčša medzi 25 až 45 rokov. Viac ako polovicu respondentov pritom k účasti na prehliadke najviac motivuje zodpovednosť za ich vlastné zdravie. Takmer polovica uviedla, že hlavným iniciátorom ich účasti na základnej preventívnej prehliadke by mali byť oni sami. Zároveň však očakávajú podporu aj od samotných poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti - najmä od všeobecného lekára alebo od sestry v ambulancii, prípadne od zdravotnej poisťovne. Z prieskumu vyplynul ako zaujímavý faktor aj samotný manažment primárnej zdravotnej starostlivosti - čo respondentov limituje, to sú dlhé čakacie doby, ale aj to, ak majú na preventívnu prehliadku čakať spolu s chorými pacientami alebo ak nemajú možnosť sa na preventívnu prehliadku objednať vopred.
Tento rok sa v SR rozbiehajú tri populačné skríningy onkologických chorôb. Ako hodnotíte kampaň, ktorá v tejto súvislosti prebieha?
Niekedy je ťažké oddeliť pohľad odborníka od pohľadu občana. Ako odborník určite oceňujem úsilie a prácu každého, kto sa podieľal na tom, aby sa vôbec proces realizácie populačných skríningov onkologických chorôb v SR konečne začal. Žiaľ, zároveň musím priznať, že v súvislosti s kampaňou vnímam veľké rezervy v pripravenosti tejto kampane. Je otázne, ako v konečnom dôsledku ovplyvnia efektívnosť celej kampane, aj keď ide len o pilotný projekt. Nemám presné podrobné informácie, ale podľa toho, ako sledujem kampaň ako odborník a občan zvonku, myslím si, že mohli byť použité lepšie komunikačné nástroje, ale hlavne celú kampaň bolo treba začať skôr. Ja osobne vidím hlavný nedostatok práve v načasovaní. Informácie mali k ľuďom prísť o čosi skôr, aby boli pripravení. Kampaň mala bežať rok vopred. Keď informácie prídu postupne v časovom slede z viacerých zdrojov, populácia je skôr pripravená zareagovať pozitívne. Tiež nemám dostatok informácií, ako bola kampaň pripravená z pohľadu spolupráce MZ SR s lekármi a sestrami v rámci primárnej zdravotnej starostlivosti, s odbornými spoločnosťami, regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva, či s pacientskymi organizáciami.
Ako by mala vyzerať komunikácia s lekármi?
Z dlhodobého hľadiska inšpiráciou pre nás môže byť napríklad Primary Care Cancer Toolkit, ktorý je určený pre odborníkov v primárnej zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii1. Tento nástroj je jedným z výstupov spolupráce Royal College of General Pracitioners (RCGP) a Cancer Research UK (CRUK) ako súčasť ich partnerstva zameraného na zvýšenie povedomia a vedomostí o úlohe primárnej zdravotnej starostlivosti pri kontrole onkologických chorôb. RCGP v spolupráci s CRUK pripravuje pre lekárov tiež pravidelné vzdelávacie aktivity formou seminárov a workshopov orientované na zvýšenie ich povedomia a poznatkov o kontrole onkologických chorôb v primárnej zdravotnej starostlivosti, na zlepšenie ich vedomostí a schopností včasného rozpoznania varovných symptómov a na poskytovanie aktuálnych informácií podporujúcich prevenciu a včasnú diagnostiku onkologických chorôb.
Prvotné údaje o účasti na skríningu kolorektálneho karcinómu z apríla hovorili o účasti okolo 20% spomedzi 20 000 oslovených poistencov, ktorí dostali pozvánku s testom na okultné krvácanie. Dá sa povedať, prečo drvivá časť oslovených poistencov tento pilotný projekt neoslovil? Poznáme odpoveď na otázku, prečo ľudia neprídu do ambulancie na základe pozývacieho listu od svojej zdravotnej poisťovne?
Nemám informáciu o tom, ako MZ SR plánuje vyhodnocovať úspešnosť tohto prvého pilotného projektu. Súčasťou vyhodnocovania by však určite malo byť aj zisťovanie dôvodov, prečo väčšina poistencov účasť odignorovala. V tom, ktorá cesta je pre dosiahnutie čo najvyššej účasti v jednotlivých skríningových programoch tá správna, môžu byť nápomocné poznatky z krajín, ktoré už majú s realizáciou takýchto kampaní niekoľkoročné skúsenosti a tiež dostupné vedecké dôkazy. V roku 2017 boli napríklad ako jeden z výstupov Cancer Control Joint Action (CanCon) publikované odporúčania v podobe European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control (Európska príručka o zlepšovaní kvality komplexnej kontroly rakoviny2.. Jedným z uvedených odporúčaní je aj kontinuálne vyhodnocovanie pomeru prínosu a poškodenia (benefit-harm balance) a nákladovej efektívnosti (cost effectiveness) ako existujúcich tak aj novo pripravovaných skríningových programov. Populácia, na ktorú sa skríning zameriava, má eticky stanovené právo mať, v rámci informovaného rozhodovania sa o svojej účasti, k dispozícii jasné informácie o možných prínosoch a poškodeniach daného skríningu.
Vieme na základe relevantých údajov povedať, na čo Slováci reagujú pozitívne?
Vzhľadom k tomu, že na Slovensku nám populačné štúdie v tejto oblasti zatiaľ chýbajú, môžeme sa opierať len o čiastkové zistenia. Z analýz prieskumu Fóra prevencie napríklad vyplynulo aj to, že miera účasti na vybraných preventívnych prehliadkach bola u respondentov, ktorí uviedli podporu zo strany zamestnávateľa, vyššia ako u respondentov, ktorí podporu zo strany zamestnávateľa nevnímajú. Tieto zistenia naznačujú, že práve zamestnávatelia môžu významným spôsobom tiež prispieť k zvýšeniu povedomia a k posilneniu prevencie chorôb.
Aká motivačná schéma je vhodná pre jednotlivé skríningové programy s rozličnou cieľovou populáciou (kolorektálny karcinóm, karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice)?
Na dôkazoch založené zistenia z iných krajín napríklad poukazujú, že v Španielsku bola pri počiatočnom skríningu kolorektálneho karcinómu účasť v oboch vekových skupinách (50-59, 60-69 rokov) vyššia u žien ako u mužov. Z organizačného hľadiska bola účasť vyššia aj vtedy, keď ľudia spolu s pozvánkou dostali aj testovacie sety. Podľa výsledkov kvantitatívnej štúdie z Londýna nižšia účasť ľudí s nízkym socioekonomickým statusom vyplývala z ich nedostatočného porozumenia ako vykonať samotný skríningový test kolorektálneho karcinómu. Z etnických faktorov bol v tejto štúdii identifikovaný strach z rakoviny ako prekážka k účasti u „bielych“ Britov a na druhej strane vnímanie zapojenia sa do skríningu ako občianskej povinnosti bolo motivujúcim faktorom pre účastníkov pochádzajúcich z afrických krajín a z Karibiku.V súvislosti so skríningom karcinómu prsníka bola na základe analýz viacerých štúdií potvrdená dôležitosť sprostredkovania zrozumiteľných informácií o prínosoch a poškodeniach skríningu prsníkov (napríklad absolútny počet zachránených životov oproti počtu nadmerne diagnostikovaných prípadov), čo ženám umožnilo prijímať informované rozhodnutia o ich zdraví.
V zahraničí sa používajú rôzne motivačné schémy, napr. v Nemecku nižšia spoluúčasť pre onkologických pacientov, ktorí sa zúčastnili skríningových programov. Aké iné schémy považujete za vhodné pre slovenskú populáciu?
Ústredným bodom populačných skríningových programov sa javí byť práve poskytnutie dostatočných informácií o prínosoch a poškodeniach jednotlivých skríningov, ktoré ľuďom pomôžu v ich rozhodovaní sa o účasti. V nastavení vhodných motivačných stratégii pre slovenskú populáciu by podľa mňa mohla do budúcnosti pomôcť aj užšia spolupráca MZ SR s ďalšími odborníkmi, ktorí sa venujú výskumu v oblasti kvality života súvisiacej so zdravím. Takýmto pracoviskom je napríklad aj Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ v Košiciach, ktorý už takmer 25 rokov spolupracuje s Univerzitou v Groningene (Holandsko), tiež s Friedrich Schiller University Jena (Nemecko), University of Montpellier (Francúzsko), University College London a s University of Oxford (Veľká Británia). Pracovisko sa zvlášť venuje skúmaniu bio-behaviorálnych a psycho-sociálnych faktorov podporujúcich self-manažment pacientov s chronickou chorobou, copingové stratégie, adherenciu a prispôsobenie sa chorobe. Tieto výskumné zistenia v súčasnosti využíva pri príprave nefarmakologických pilotných intervenčných programov zameraných na zlepšenie kvality života osôb s vybranými chronickými chorobami (realizácia projektu na základe Zmluvy č. APVV-15-0719).
1https://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/resources/toolkits/primary-care-cancer-toolkit.aspx
2https://cancercontrol.eu/archived/uploads/images/Guide/pdf/CanCon_Guide_FINAL_Web.pdf
Na Slovensku beží Rok prevencie. Aký je vzťah Slovákov k prevencii z pohľadu účasti na bezplatných preventívnych prehliadkach?
Dostupné údaje, ktoré reportujú zdravotné poisťovne, hovoria o tom, že návštevnosť základných preventívnych prehliadok sa už niekoľko rokov drží v priemere na úrovni 25 %. Údaje, ktoré priniesol prieskum uskutočnený z iniciatívy Fóra prevencie v spolupráci so spoločnosťou Profesia odkryli, že tu máme určité populačné skupiny, v ktorých je návštevnosť základných preventívnych prehliadok vyššia a je ovplyvnená rôznymi motivačnými faktormi, či už vnútornými alebo vonkajšími. Sú to len predbežné údaje a bolo by treba nastaviť systém zbierania údajov tak, aby sme mali lepšie dostupné údaje a vedeli z nich získať viac informácií, čo je dôležité pre hľadanie ďalších účinných stratégií.
Čo vplýva na účasť na základných preventívnych prehliadkach?
Podľa nášho prieskumu vo vzorke 2 312 respondentov za posledné dva roky absolvovalo základnú preventívnu prehliadku u všeobecného lekára až 65% ekonomicky aktívnych ľudí, zväčša medzi 25 až 45 rokov. Viac ako polovicu respondentov pritom k účasti na prehliadke najviac motivuje zodpovednosť za ich vlastné zdravie. Takmer polovica uviedla, že hlavným iniciátorom ich účasti na základnej preventívnej prehliadke by mali byť oni sami. Zároveň však očakávajú podporu aj od samotných poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti - najmä od všeobecného lekára alebo od sestry v ambulancii, prípadne od zdravotnej poisťovne. Z prieskumu vyplynul ako zaujímavý faktor aj samotný manažment primárnej zdravotnej starostlivosti - čo respondentov limituje, to sú dlhé čakacie doby, ale aj to, ak majú na preventívnu prehliadku čakať spolu s chorými pacientami alebo ak nemajú možnosť sa na preventívnu prehliadku objednať vopred.
Tento rok sa v SR rozbiehajú tri populačné skríningy onkologických chorôb. Ako hodnotíte kampaň, ktorá v tejto súvislosti prebieha?
Niekedy je ťažké oddeliť pohľad odborníka od pohľadu občana. Ako odborník určite oceňujem úsilie a prácu každého, kto sa podieľal na tom, aby sa vôbec proces realizácie populačných skríningov onkologických chorôb v SR konečne začal. Žiaľ, zároveň musím priznať, že v súvislosti s kampaňou vnímam veľké rezervy v pripravenosti tejto kampane. Je otázne, ako v konečnom dôsledku ovplyvnia efektívnosť celej kampane, aj keď ide len o pilotný projekt. Nemám presné podrobné informácie, ale podľa toho, ako sledujem kampaň ako odborník a občan zvonku, myslím si, že mohli byť použité lepšie komunikačné nástroje, ale hlavne celú kampaň bolo treba začať skôr. Ja osobne vidím hlavný nedostatok práve v načasovaní. Informácie mali k ľuďom prísť o čosi skôr, aby boli pripravení. Kampaň mala bežať rok vopred. Keď informácie prídu postupne v časovom slede z viacerých zdrojov, populácia je skôr pripravená zareagovať pozitívne. Tiež nemám dostatok informácií, ako bola kampaň pripravená z pohľadu spolupráce MZ SR s lekármi a sestrami v rámci primárnej zdravotnej starostlivosti, s odbornými spoločnosťami, regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva, či s pacientskymi organizáciami.
Ako by mala vyzerať komunikácia s lekármi?
Z dlhodobého hľadiska inšpiráciou pre nás môže byť napríklad Primary Care Cancer Toolkit, ktorý je určený pre odborníkov v primárnej zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii1. Tento nástroj je jedným z výstupov spolupráce Royal College of General Pracitioners (RCGP) a Cancer Research UK (CRUK) ako súčasť ich partnerstva zameraného na zvýšenie povedomia a vedomostí o úlohe primárnej zdravotnej starostlivosti pri kontrole onkologických chorôb. RCGP v spolupráci s CRUK pripravuje pre lekárov tiež pravidelné vzdelávacie aktivity formou seminárov a workshopov orientované na zvýšenie ich povedomia a poznatkov o kontrole onkologických chorôb v primárnej zdravotnej starostlivosti, na zlepšenie ich vedomostí a schopností včasného rozpoznania varovných symptómov a na poskytovanie aktuálnych informácií podporujúcich prevenciu a včasnú diagnostiku onkologických chorôb.
Prvotné údaje o účasti na skríningu kolorektálneho karcinómu z apríla hovorili o účasti okolo 20% spomedzi 20 000 oslovených poistencov, ktorí dostali pozvánku s testom na okultné krvácanie. Dá sa povedať, prečo drvivá časť oslovených poistencov tento pilotný projekt neoslovil? Poznáme odpoveď na otázku, prečo ľudia neprídu do ambulancie na základe pozývacieho listu od svojej zdravotnej poisťovne?
Nemám informáciu o tom, ako MZ SR plánuje vyhodnocovať úspešnosť tohto prvého pilotného projektu. Súčasťou vyhodnocovania by však určite malo byť aj zisťovanie dôvodov, prečo väčšina poistencov účasť odignorovala. V tom, ktorá cesta je pre dosiahnutie čo najvyššej účasti v jednotlivých skríningových programoch tá správna, môžu byť nápomocné poznatky z krajín, ktoré už majú s realizáciou takýchto kampaní niekoľkoročné skúsenosti a tiež dostupné vedecké dôkazy. V roku 2017 boli napríklad ako jeden z výstupov Cancer Control Joint Action (CanCon) publikované odporúčania v podobe European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control (Európska príručka o zlepšovaní kvality komplexnej kontroly rakoviny2.. Jedným z uvedených odporúčaní je aj kontinuálne vyhodnocovanie pomeru prínosu a poškodenia (benefit-harm balance) a nákladovej efektívnosti (cost effectiveness) ako existujúcich tak aj novo pripravovaných skríningových programov. Populácia, na ktorú sa skríning zameriava, má eticky stanovené právo mať, v rámci informovaného rozhodovania sa o svojej účasti, k dispozícii jasné informácie o možných prínosoch a poškodeniach daného skríningu.
Vieme na základe relevantých údajov povedať, na čo Slováci reagujú pozitívne?
Vzhľadom k tomu, že na Slovensku nám populačné štúdie v tejto oblasti zatiaľ chýbajú, môžeme sa opierať len o čiastkové zistenia. Z analýz prieskumu Fóra prevencie napríklad vyplynulo aj to, že miera účasti na vybraných preventívnych prehliadkach bola u respondentov, ktorí uviedli podporu zo strany zamestnávateľa, vyššia ako u respondentov, ktorí podporu zo strany zamestnávateľa nevnímajú. Tieto zistenia naznačujú, že práve zamestnávatelia môžu významným spôsobom tiež prispieť k zvýšeniu povedomia a k posilneniu prevencie chorôb.
Aká motivačná schéma je vhodná pre jednotlivé skríningové programy s rozličnou cieľovou populáciou (kolorektálny karcinóm, karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice)?
Na dôkazoch založené zistenia z iných krajín napríklad poukazujú, že v Španielsku bola pri počiatočnom skríningu kolorektálneho karcinómu účasť v oboch vekových skupinách (50-59, 60-69 rokov) vyššia u žien ako u mužov. Z organizačného hľadiska bola účasť vyššia aj vtedy, keď ľudia spolu s pozvánkou dostali aj testovacie sety. Podľa výsledkov kvantitatívnej štúdie z Londýna nižšia účasť ľudí s nízkym socioekonomickým statusom vyplývala z ich nedostatočného porozumenia ako vykonať samotný skríningový test kolorektálneho karcinómu. Z etnických faktorov bol v tejto štúdii identifikovaný strach z rakoviny ako prekážka k účasti u „bielych“ Britov a na druhej strane vnímanie zapojenia sa do skríningu ako občianskej povinnosti bolo motivujúcim faktorom pre účastníkov pochádzajúcich z afrických krajín a z Karibiku.V súvislosti so skríningom karcinómu prsníka bola na základe analýz viacerých štúdií potvrdená dôležitosť sprostredkovania zrozumiteľných informácií o prínosoch a poškodeniach skríningu prsníkov (napríklad absolútny počet zachránených životov oproti počtu nadmerne diagnostikovaných prípadov), čo ženám umožnilo prijímať informované rozhodnutia o ich zdraví.
V zahraničí sa používajú rôzne motivačné schémy, napr. v Nemecku nižšia spoluúčasť pre onkologických pacientov, ktorí sa zúčastnili skríningových programov. Aké iné schémy považujete za vhodné pre slovenskú populáciu?
Ústredným bodom populačných skríningových programov sa javí byť práve poskytnutie dostatočných informácií o prínosoch a poškodeniach jednotlivých skríningov, ktoré ľuďom pomôžu v ich rozhodovaní sa o účasti. V nastavení vhodných motivačných stratégii pre slovenskú populáciu by podľa mňa mohla do budúcnosti pomôcť aj užšia spolupráca MZ SR s ďalšími odborníkmi, ktorí sa venujú výskumu v oblasti kvality života súvisiacej so zdravím. Takýmto pracoviskom je napríklad aj Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ v Košiciach, ktorý už takmer 25 rokov spolupracuje s Univerzitou v Groningene (Holandsko), tiež s Friedrich Schiller University Jena (Nemecko), University of Montpellier (Francúzsko), University College London a s University of Oxford (Veľká Británia). Pracovisko sa zvlášť venuje skúmaniu bio-behaviorálnych a psycho-sociálnych faktorov podporujúcich self-manažment pacientov s chronickou chorobou, copingové stratégie, adherenciu a prispôsobenie sa chorobe. Tieto výskumné zistenia v súčasnosti využíva pri príprave nefarmakologických pilotných intervenčných programov zameraných na zlepšenie kvality života osôb s vybranými chronickými chorobami (realizácia projektu na základe Zmluvy č. APVV-15-0719).
1https://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/resources/toolkits/primary-care-cancer-toolkit.aspx
2https://cancercontrol.eu/archived/uploads/images/Guide/pdf/CanCon_Guide_FINAL_Web.pdf
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Alternatívny autor:
Monika Toporcerová, ZdN