Register onkologických klinických štúdií je jedným z kľúčov k inovatívnej liečbe

Čo vás ako klinickú onkologičku z praxe motivovalo k práci na rozbehnutí NOI?

Reflektovala som na oslovenie kolegov. Myšlienka vzniku NOI tu bola už dlhšiu dobu a k jej realizácii prispelo veľa ľudí a priaznivých okolností. Veľkou mierou sa na jeho vzniku podieľal prof. MUDr. Michal Mego, DrSc. v súčasnosti prednosta II. Onkologickej kliniky LF UK a NOÚ a hlavný odborník pre klinickú onkológiu  a prof. MUDr. Stanislav Špánik, PhD. ktorý je v súčasnosti Štátny tajomník MZ SR a prednosta Internej kliniky VšZaSP a OÚSA. Dôležitá bola a je tiež podpora zo strany súčasného generálneho riaditeľa NOÚ, Ing. Tomáša Alschera, MPH. Hoci sa mi ťažko menila práca vo svojom domove a s vynikajúcim pracovným kolektívom v Poprade, súčasnú prácu vnímam ako dôležitú s všeobecne prospešným potenciálom. Nakoniec stále sa snažím skĺbiť pracovné povinnosti tak, aby som sa mohla vracať a pracovať aspoň čiastočne aj v klinickej praxi v Poprade.

Ako ste si tvorili tím?

Kedže ide o to, aby Národný onkologický register a spúšťajúce sa skríningy boli analyzované na akademickej pôde, aby boli dáta validované a vytvárané klinicko-epidemiologické výstupy s pomocou odborníkov, je potrebné mať v tíme schopných analytikov. Hľadali sme ľudí, ktorí majú potenciál pracovať s dátami a už aj skúsenosť so spracovaním medicínskych dát. Dott. Dávid Bala, ktorý pracoval v Inštitúte zdravotnej politiky, bol jedným z prvých ľudí, ktorého sme oslovili a teším sa, že ho máme v tíme. Druhým analytikom je Roman Novota, ktorého sme oslovili na odporúčanie pána prim. MUDr. Rudolfa Hrčku, s ktorým Roman dlhé roky spolupracuje na spracovaní údajov z oportúnneho skríningu kolorektálneho karcinómu. Vzhľadom na analýzu dát Národného onkologického registra a pripravovaných skríningov predpokladám, že bude potrebné, aby sa analytický tím ďalej rozrastal. Spojovacím článkom medzi NOÚ a NOI je Mgr. Patrícia Kubicová, vo veľkej miere má na starosti aj styk s pacientskymi organizáciami, a s tvorbou edukačných materiálov pre pacientov.

Jednou z významných prvotných aktivít je Register onkologických klinických skúšaní. V čom je jeho praktický prínos?

Tvorba registra bola spoločnou prácou s RNDr..Evou Popreňákovou, PhD., ktorá je ďalším odborníkom v tíme NOI. Pri tvorbe registra sme vychádzali z údajov registra klinických skúšaní ŠÚKL, kde sú uvedené údaje o všetkých registrovaných klinckých škúšaniach na Slovensku. Z registra sme vybrali len onkologické štúdie a údaje sme aktualizovali s ohľadom na údaj o otvorení štúdií pre nábor pacientov a o centrách kde skúšania prebiehajú.  Veľmi nám pri aktualizácii údajov pomáhali koordinátori klinických skúšaní v onkologických ústavoch, sponzori štúdií ako aj samotní investigátori. V súčasnosti informácie pravidelne na mesačnej báze aktualizujeme, snažíme sa napomôcť pri nastavení procesov v spolupráci s MZ SR a ŠÚKL tak, aby dostupnosť informácií bola nastavená systémovo  a ďalej tiež pracujeme na tom, aby výstupy boli ešte prehľadnejšie. Register je dôležitý pre odborníkov aj laikov. Osobne si myslím, že klinické štúdie sú jednym z kľúčov k tomu, aby sa pacienti dostali k inovatívnej liečbe. Ak budeme vzájomne informovaní, aké klinické skúšania na Slovensku prebiehajú, aj pacienti budú mať väčšiu možnosť dostať sa do klinických skúšaní, zlepší sa nábor i dostupnosť a v podstate sa na Slovensko možno pritiahnu aj ďalšie nové štúdie. Mám už aj informácie z terénu, že sa vďaka tomuto registru dostali pacienti do klinického skúšania. Okrem registra klinických skúšaní sme sa snažili naštartovať procesy v každej oblasti, ktorá je náplňou činnosti NOI. Začnem vzťahom s Ligou proti rakovine a pacientskymi organizáciami. Po vzájomnej dohode a v spolupráci s nimi a s Európskou spoločnosťou klinickej onkológie (ESMO) sme začali prekladať pacientske brožúry, ktoré sú dostupné na našej webovej stránke aj na stránke ESMO v slovenskom jazyku. Tieto pacientske brožúry prekladali a prekladajú odborníci, lekári, mnohí aj z radov NOÚ. Ide o rozsiahle a odborne zamerané materiály pre pacientov, ktoré by im mali umožniť získať rozsiahlejšie informácie k jednotlivým problematikám. Samozrejme, že brožúrky nenahradia konzultáciu s ošetrujúcim onkológom. Brožúrky stále pripravujeme, tie ktoré sú už sfinalizované sú dostupné a mali by byť priebežne v spolupráci s ESMO aktualizované a nové brožúrky dopĺňané. Ďalšou veľkou úlohou je veda a výskum. Radi by sme v rámci NOI zastrešovali pracovné kooperatívne združenia s cieľom národnej, potenciálne aj nadnárodnej spolupráce, ktorých úlohou by bola koordinácia klinického výskumu. V súčasnosti je v procese prípravy Slovenská kooperatívna onkologická skupina (SCOG), členmi prípravného výboru sú odborníci z celého Slovenska. Cieľom je dohodnúť si priority v klinickom výskume, vrátanevytvárania vlastných štúdií, pričom niektoré vlastné štúdie s celoslovenskou spoluprácou už v súčasnosti bežia. Radi by sme, aby sa sieť spolupracujúcich pracovísk rozšírila aj zosystematizovala. To by mohlo tiež napomôcť k tomu, aby bol klinický výskum na Slovensku koordinovanejšíSpoluprácu by sme radi nastavili v partnerstve so Slovakrinom a potenciálne tiež Slovak Research Group.

V akom stave je Národný onkologický register (NOR) a kam ho chcete posunúť?

Je potrebné povedať, že kolegovia v Národnom centre zdravotníckych informácií (NCZI) spracúvajú obrovské množstvo dát. Dáta NOR sú validné, majú vysokú kvalitu aj v rámci medzinárodných databáz. Je však pravda, že existuje pomerne veľký sklz v jeho aktuálnosti aposledné publikované analytické výstupy sú zo roku 2011. Aktuálne dáta, ktorú sú posielané do medzinárodných databáz, sú v podstate predikcie. Nie všetko sa však dá predikovať, medzi predikcou a skutočnosťou môžu byť aj relatívne veľké rozdiely. Aktuálnosť informácií je dôležitá, aby bolo možné napríklad plánovať  zdravotnícku starostlivosť, či preventívne a skríningové programy. Ako jeden z problémov, ktoré sme identifikovali jenedostatočné zasielanie hlásení do NOR, čo je jeden z dôvodov sklzu v publikovaní údajov. Jednoducho údaje v rámci hlásení vo veľkej miere neexistujú a údaje sú pracne zisťované a validované z iných zdrojov, ktoré má NCZI k dispozícii. V minulosti existovala sieť POKO pracovísk, ktoré boli priamo zodpovedné za hlásenia do NOR. Tieto pracoviská sú v súčasnosti vo veľkej miere súkromné, pribudlo množstvo ďalšej administratívy, ktorá priamo súvisí s onkologickou starostlivosťou o individuálneho pacienta, a tak je ďalšia administratíva spojená s hlásením do NOR odsúvaná do úzadia. V súčasnosti pracujeme spolu s NCZI na nastavení procesov, aby bol posilnený terén o ľudí, ktorí budú mať tieto hlásenia na starosti podobne ako to existuje v iných vyspelých krajinách Európy. Vo všetkých veľkých nemocniciach, ústavoch by mal existovať zodpovedný pracovník pre Národný onkologický register, ktorý by bol styčným človekom pre nahlasovanie údajov a doplnenie toho, čo chýba.

Zmení sa teda hlásenie do registra?

Hlásenie bude pravdepodobne potrebné v určitej miere vždy. Ide o to, ako zjednodušiť administratívnu záťaž lekárov, ktorí si myslím, že by administratívnu prácu v ideálnom prípade vôbec nemali riešiť, alebo prispievať len k najnutnejšej validácii údajov. NCZI pracuje na nastavení efektívnejšieho využívania dát, ktoré sú v systéme k dispozícii, aby sa čo najmenej údajov muselo znovu prácne zapisovať a hlásiť. Jednou z ďalších možností je zjednodušenie hlásenia, prípadne pozitívna, či negatívna stimulácia týkajúca sa hlásenia do NOR, v podobe napríklad zaplatenia výkonu, ktorý súvisí s vypisovaním hlásenia do NOR, keďže takéto hlásenie vyžaduje istú prácu a čas. Jednou z efektívnych a jednoduchých možností by mohla byťjednoduchá hlásenka implementovaná priamo v nemocničnom informačnom systéme, ale to je zložitejšie, lebo  informačných systémov na Slovensku je veľa. Ak sa niečo urobí na viacerých úrovniach, tak verím, že sa postupne zlepší dostupnosť dát a tak aktuálnosť NOR. Súčasne to mohlo mať pridanú hodnotu aj v tom, že ak aktuálne údaje budú k dispozícii, tak  si aj aj my, bežní klinici budeme uvedomovať, aké je dôležité, aby sme aktuálne údaje do NOR hlásili.

Začala sa pilotná fáza skríningu kolorektálneho karcinómu. V čom bude úloha NOI?

Úlohou NOI je hodnotenie priebehu skríningu a v súčasnosti sa so všetkými zainteresovanými subjektami nastavujú procesy hodnotenia skríningov. Zainteresované je okrem NOI hlavne MZ SR, príslušní odborníci a zdravotné poisťovne, pričom sa snažíme nastaviť procesy v súlade s Európskymi odporúčaniami pre hodnotenie skríningov. Nápomocní sú nám aj kolegovia z Inštitútu bioštatistík a analýz Lekárskej fakulty, Masarykovej univerzity v Brne, ktorými sme v úzkom kontakte prakticky od začiatku vzniku NOI.  . Hodnotenie priebehu skríningového procesu je veľmi dôležité vzhľadom k tomu, aby sme vedeli ako jednotlivé časti fungujú a tiež aby sme procesy vedeli prispôsobiť alebo zmeniť v ďalšom priebehu podľa aktuálnej potreby, či nových poznatkov. Hodnotí sa jednak priebeh skríningu v zmysle pozývania, akceptácie pozvaní,  uskutočnenia jednotlivých vyšetrení, ďalej sú hodnotené parametre vlastného priebehuvyšetrení, či už sú to napr. v prípade skríningu karcinómu prsníka mamografie a ďalšie potrebné doplňujúce vyšetrenia, napr. ultrazvuk, magnetická rezonancia, či uskutočnené biopsie s cieľom získania vzorky na patologické vyšetrenie, a hodnotnia sa aj výsledné klinické parametre, počet benígnych a malígnych nálezov a ich terapeutické riešenie. Významné bude sledovať aj ako sa nám menia a či sa nám menia epidemiologicko-klinické parametre, ktoré sú sledované v NOR. Keďže k viditeľným výsledkom v epidemiologicko-klinických parametrov je potrebný istý čas, tak si na takéto výsledky budeme musieť iste niekoľko rokov počkať. Ďalšie parametre hodnotenia sú skôr technického rázu a práve v prípade skríningu karcinómu prsníka by k tomu mal byť nápomocný špeciálny počítačový program, ktorý bol vyvinutý v IBA LF Masarykovej univerzity v Brne, a ktorého implementácia u nás na Slovensku sa v súčasnosti pripravuje. Program by však mal zvládnuť hodnotenie skríningového procesu aj celkove, komplexne. V prípade prvej fázy skríningu  kolorektálneho karcinómu (KRCa), ktorá bola spustená v januári 2019 prebehlo pozývanie a plánované sú prvotné analýzy v rámci zdravotných poisťovní, ktoré sa týkajú hlavne účasti na skríningu a podrobnejšie parametre sledovania v tejto fáze neboli plánované. Myslím ale, že aj v tejto prvej fáze by však bolo prínosné zhodnotenie cenných parametrov priebehu skríningového procesu.  Prvá fáza je dôležitá, lebo sa môžu vychytať určité Slovenské špecifiká, ktoré bude možné zohľadniť pri plánovaní celoplošného skríningu. V súčasnosti sa tiež nastavuje kľúč, ako presne budú ľudia pozývaní na skríningy. Napríklad, aby boli ľudia viac motivovaní, mohlo by pozvanie vybraných ľudí v populácii prebiehať ku dňu ich narodenia. Myslím, že tiež bude potrebná ešte väčšiu mediálna kampaň, aby si ľudia uvedomili, prečo je skríning dôležitý.

Tento rok sa majú rozbehnúť tri skríningy. Bude toto množstvo dát zvládnuteľné?

Veľa záleží od toho, kedy sa skríningy spustia. Zhruba po roku priebehu skríningu by mali byť k dispozícii prvotné dáta a analýzy. Ako som už spomínala, v epidemiologických dátach sa to, že sa spustil skríning ešte pravdepodobne neprejaví. Cieľom je hlavne zníženie mortality, tiež posun ochorení do skorších štádií v prípade skríningu karcinómu prsníka, incidencia však naopak zo začiatku stúpne, keďže budú ochorenia aktívne vyhľadávané. V prípade skríningu karcinómu krčka maternice a kolorektálneho karicinómu sa jedná aj o skutočnú prevenciu, keďže je možné zachytiť aj prekancerózne lézie, takže okrem mortality je cieľom skríningu aj pokles incidencie. Pokiaľ budú dobre nastavené základné indikátory, tvorba výstupných informácií zo skríningov by nemalo byť zložité. Interpretácia výstupných informácií môže byťnáročnejšia v porovnaní so samotným spracovaním dát a v spolupráci s odborníkmi a vedúcimi pracovných skupín pre jednotlivé skríningy nás bude čakať v kľude a rozvahe si nad dáta spoločne sadnúť. Procesy sa v súčasnoti nastavujú tak, aby v  NCZI vznikol  skríningový register, kde budú dáta zo skríningových programovzbierané. Ich analýzy a interpretácia bude prebiehať v rámci NOI v spolupráci s NCZI.

Inštitút spracoval prvú výročnú správu, v ktorej zmapoval stav klinickej onkológie na Slovensku. Akú sú hlavné zistenia?

Situáciu sme zmapovali s odborníkmi z jednotlivých oblastí. Určite sme zavnímali aj oblasti, kde by bolo potrebné onkologickú starostlivosť posilniť. Paliatívna medicína a hospice sú  poddimenzované. Sú rôzne modely, akým spôsobom  paliatívnu starostlivosť na Slovensku nastaviť a konkrétna podoba bude musieť byť skoncipovaná s príslušnými odborníkmi. Z hľadiska rádioterapie je sieť pracovísk pomerne široká, avšak pravdepodobne dôležité bude vytvorenie určitého systému spolupráce, formou zastupujúcich pracovísk v prípade, že pracovisko, ktoré má len jeden lineárny urýchľovač má poruchu stroja, a tak počas prechodného obdobia nedokáže pacientom poskytnúť rádioterapiu. Niektoré diagnózy a výkony je potrebné centralizovať. Apotrebné je myslieť aj na to, ako a v akej forme zabezpečiť starostlivosť o pacientov, kroí sú po absolvovaní onkologickej liečby a trápia ich rôzne psychické a fyzické ťažkosti, ktoré môžu súvisieť so samotnou absolvovanou liečbou alebo primárnym onkologickým ochorením.  Preto je veľmi dôležité vypracovať plán dlhodobej starostlivosti. Určitú dobu po liečbe je pacient sledovaný na onkologickom pracovisku, s odstupom času u väčšiny diagnóz je však návrat ochorenia menej pravdepodobný a skôr je u pacientov potrebné riešiť problematiku dlhodobej či neskorej toxicity po liečbe, rôzne komorbídne problémy a možné duplicitné nádorové ochorenia. Pacient by tak mohol byť sledovaný v ambulancii praktického lekára a ďalších špecialistov. Na tomto systéme pracujeme, musíme sa pozrieť sa, ako to vyzerá v jednotlivých oblastiach a kde čo treba posilniť. Ak by onkologických pacientov, ktorí sú už vyliečení, bolo v sledovaníonkológov menej, aj čakacie doby u onkológov by boli kratšie. Je to nielen o počte lekárov, ale aj o systéme organizácie práce. V tohtoročnej výročnej správe nebola spracovaná oblasť onkochirurgie, ktorá je v starostlivosti o onkologického pacienta dôležitá a chirurgická liečba je vlastne kľúčová u väčšiny onkologických ochorení, samozrejme v závislosti od jeho pokročilosti. Radi by sme danú oblasť spracovali v budúcoročnej správe, obdobne ako by sme radi doplnili aj sieť onkohematologických pracovísk, na ktorej zmapovaní v súčasnosti pracujeme.

Má NOI kompetencie iniciovať zmeny v tomto smere?

Viem si predstaviť, že  NOIz pozície akademickej a odbornej platformy by mohol v spolupráci s hlavnými odborníkmi  tvoriť  koncepciu a aktualizovať potrebu onkologickej starostlivosti na Slovensku a vytvoriť tak podklady na  jej implementáciu pre MZ SR.  V súčanosti platná koncepcia onkologickej starostlivosti z roku 2009 je publikovaná vo vestníku MZ  SR.

Vo výročnej správe poukazujete na to, že dva onkologické ústavy sú situované v Bratislave a Košiciach, kým na strednom Slovensku takýto ústav nie je. Potrebujeme tri ústavy?

Táto otázka je iste na diskusiu. Slovensko nie je až také veľké, i keď určite ľudia zo stredného Slovenska by prijali, keby mali ústavnú starostlivosť čo najbližšie k svojmu bydlisku. Prioritou by určite malo byť aby bol systém nastavený tak, aby fungoval; aby diagnózy a výkony, ktoré majú byť centralizované a riešené v rámci multidisciplinárnych tímov v onkologických ústavoch boli naozaj centralizované a dostupné pre všetkých ľudí na Slovensku.  Taktiež by bolo rozumné myslieť pri koncipovaní ústavov aj na to, aby bol onkologický ústav zapojený do vzdelávania budúcich lekárov, teda afiliovaný s lekárskou fakultou.

Od zmien liekovej politiky si lekári aj pacienti sľubovali vyššiu dostupnosť inovatívnej liečby aj nižší podiel liekov na výnimky. Údaje od zdravotných poisťovní dokazujú, že výdavky na lieky na výnimky naopak, stúpajú. Čo je pre onkológov dnes najväčší problém – sú to lieky na výnimky, proces rozhodovania poisťovní, resp. niečo iné?

Áno, máte pravdu, že niektoré onkologické lieky nie sú na Slovensku dostatočne dostupné. Nielen na Slovensku, ale aj v krajinách sveta, kde majú financií na zdravotnú strarostlivosť nepomerne viac vzniká problém vynakladania obrovských finančných prostriedkov na onkologickú liečbu. V tomto kontexte sú dôležité dohody medzi farmaceutickými spoločnosťami, ktoré liek vyvinuli za iste nemalé finančné prostriedky a žiadajú istú návratnosť investícií, a zdravotnými poisťovňami, ktoré liečbu pacientom uhrádzajú. Odborníci by mali mať dostatočný hlas aby vedeli tento proces usmerniť a určiť, ktoré lieky a pre ktorých pacientov prinášajú ten skutočný klinický benefit a aby sa hľadali spôsoby ako skutočne prospešnú liečbu pacientom na Slovensku umožniť. Vo svete sú vytvárané rôzne modely spolufinancovania finančne náročnej liečby, zriaďujú sa fondy na financovanie finančne náročnej liečby, viac sú v systéme zavzaté aj pacientske organizácie. Jednou z hlavných priorít súčasného výskumu v onkológii je hľadanie tzv. prediktívnych markerov, ktoré by nám vedeli dopredu vytipovať, či určitá liečba bude pre pacienta prínosná, alebo nie. V prípade určitých diagnóz v súčasnosti už vieme vybrať liečbu, ktorá s veľkou pravdepodobnosťou bude fungovať, alebo naopak vieme v niektorých prípadoch zistiť, že daná liečba prospech neprinesie a pacient bude len zbytočne vystavený nežiaducim účinkom liečby. Ako som už spomínala skôr, veľkou príležitosťou je tiež umožniť pacientom účasť v klinických skúšaniach, v ktorých síce nevieme jednoznačne potrvrdiť prínos, ale pacientom je umožnené dostať sa k skutočnými inováciám a pomôcť tak nielen sebe, ale aj ďalším pacientom. Trend liečby pacientov v rámci klinických skúšaní je aj všade vo svete.  Súčasne si však treba uvedomiť, že onkologická liečba je len jednou časťou celého komplexu liečebnej starostlivosti a veľmi dôležitú úlohu zohráva, ako som už spomínala, hlavne v skorých štádiách ochorenia, chirurgická liečba. Kvalita a dostupnosť chirurgickej starostlivosti je tak ďalšou dôležitou súčasťou starostlivosti o onkologických pacientov.

Ako zo skúseností vo svojej klinickej praxi hodnotíte dostupnosť modernej onkologickej liečby pre slovenských pacientov?

Na individuálnej úrovni sú rozhodnotia vo väčšine prípadov ťažké a naozaj platí, že „topiaci človek aj slamky chytá“. Myslím, že či už ja, alebo ktokoľvek z kolegov by pre jednotlivého individuálneho pacienta chcel urobiť všetko čo sa dá a niekedy použil aj liečbu, ktorá v skutočnosti neprináša až taký benefit, ale človek si môže povedať „čo ak“. Práve preto by sme mali mať vytvorené aspoň určité pravidlá, ktoré by však boli všeobecne platné a nemohlo sa potom stať, že sú dvaja takmer rovnakí pacienti a jednému je liečba zdravotnou poisťovňou schválená a inému nie. Niektoré lieky, ktoré by mali byť jednoznačne dostupné, všeobecne dostupné nie sú. My ako odborníci a tu vidím aj úlohu NOI by sme však mali zadefinovať ak nie pre všetkých pacientov, tak pre ktorých by mala byť liečba schvaľovaná, na základe dôkazov, ktoré máme z klinických skúšaní a aby sa bral do úvahy skutočný klinický benefit a rozhodnutia tak boli medicínou založenou na dôkazoch Aj preto sme do NOI prijali farmakoekonóma, prof. PhDr. Róberta Babeľu, PhD., MPH, ktorého úlohou je komplexne vypracovať modely benefitu niektorých liekov u vybraných diagnóz. Cieľom by malo byť uľahčiť dohodu medzi farmceutickými spoločnosťami a zdravotnými poisťovňami na základe relevantných údajov. Takýto systém by mal zjednodušiť prácu aj lekárom v praxi, keďže budeme vedieť, že existuje spravodlivý systém, ktorý je založený na dôkazoch.

Avizovali ste vytvorenie zoznamu inovatívnych onkologických liekov. V čom bude jeho prínos?

Vo výročnej správe o stave klinickej onkológie v roku 2018 je uvedený zoznam liekov, ktoré boli zakategorizované na Slovensku v roku 2018. Radi by sme takýto zoznam rozšírili a zoznam následne priebežne aktualizovali s porovnaním kategorizovaných liekov a ich indikácií na Slovensku a registrovaných liekov a ich indikácií v Európe, prípadne aj v USA.

Rozbehli ste veľa projektov. Ktorý je pre vás prioritou?

Momentálne je najväčšou prioritou vybudovať tím ľudí a nastaviť ľudský potenciál a financovanie v inštitútu tak, aby bol dlhodobo udržateľný.