Nové urgentné príjmy – lesk a bieda reálneho fungovania

Mali zlepšiť manažment poskytovania zdravotnej starostlivosti a urgentných pacientov ošetriť rýchlejšie, bezpečnejšie a efektívnejšie. Očakávania verejnosti boli vysoké, v kontexte uvedeného aj právom.

V manažmente akútneho pacienta majú funkčné urgentné príjmy mimoriadne dôležitú úlohu. Po zmenách v záchrannej službe majú zabezpečovať plynulé a rýchle odovzdanie pacienta do rúk lekárov a zároveň sa pacienti dokážu rýchlo zorientovať, ak akútnu starostlivosť potrebujú. Z tohto pohľadu musíme zaradenie budovania urgentov medzi priority rezortu zdravotníctva vnímať iba pozitívne. Boli vytvorené legislatívne podmienky, ustanovená pevná sieť, pripravený spôsob financovania, ktorý dokáže zabezpečiť prítomnosť personálu a vybavenie aj v stand by režime bez ohľadu na aktuálny výkon.

Skúsenosti s reálnym fungovaním urgentných príjmov I. typu, ktoré sú v prevádzke od 1. júla minulého roku, však nie sú len pozitívne. Prejavili sa niektoré problémy, ktoré vyplývajú z nedotiahnutia dobrého úmyslu do konca. Keďže aj cesta do pekla je dláždená dobrými úmyslami, treba problémy identifikovať a čím skôr vyriešiť, aby neznehodnotili všetko pozitívne. 

Rezort zdravotníctva zadefinoval minimálne požiadavky na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie urgentov. V dennej i nočnej službe musí byť napríklad prítomný aspoň jeden lekár so špecializáciou v odbore vnútorné lekárstvo, chirurgia, ortopédia, úrazová chirurgia alebo urgentná medicína. 

Služby sa prirodzene dopĺňajú aj lekármi bez špecializácie, keďže zaťaženie urgentných príjmov aj po skrátení prevádzky pohotovostí je vysoké. Navyše, urgenty sú priam ideálnym pracoviskom pre rozvoj ich zručností. Aj budovanie multidisciplinárneho vnímania ťažkostí pacienta je vzhľadom na vývoj medicíny do „prešpecializovanej“ podoby veľmi potrebné. 

Nie náhodou bol urgentný príjem v aktuálnom znení zákona o zdravotnej starostlivosti jednoznačne zaradený do ústavnej starostlivosti poskytovanej v nemocnici. V nemocnici sa nikto nečuduje, že pacienta vyšetruje lekár bez špecializácie, že vedie zdravotnú dokumentáciu, ordinuje liečbu, robí niektoré zákroky či operácie. Aké má však vytvorené podmienky pre podobnú činnosť na urgentnom príjme? Tu sa dostávame k základnému nedoriešenému problému, ktorý namiesto ministerstva „doriešili“ Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) a zdravotné poisťovne.
   
Metodické usmernenie, ktoré ÚDZS vydal, stanovuje aj to, že poskytovatelia urgentnej zdravotnej starostlivosti na urgentnom príjme predkladajú zdravotným poisťovniam dávky typu 751a Vykazovanie výkonov v ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Na jednej strane bolo rozhodnutie logické, keďže uvedené dátové rozhranie je blízke dovtedy využívanému rozhraniu na vykazovanie výkonov ÚPS. Na strane druhej však prax ukázala, že pre vykazovanie činnosti urgentných príjmov je nevyhovujúce.

Zásadné rozdiely

Výsledkom tohto nenápadného presunutia činnosti urgentov do ambulantného typu zdravotnej starostlivosti sú viaceré negatívne dôsledky. Na získanie prehľadu je dôležité uvedomiť si zásadné rozdiely medzi urgentom a štandardnou ambulanciou. 

V ambulancii zvyčajne pracuje jeden lekár, prípadne obmedzený malý počet lekárov, ktorých odbornosť zodpovedá odbornosti príslušnej ambulancie. Na urgentnom príjme môžu pracovať lekári so spomínanými piatimi odbornosťami, ktorých kódy nezodpovedajú odbornosti útvaru. Súčasne legislatíva na urgente neobmedzuje činnosť lekárov bez špecializácie, takže okrem piatich odborností by mal byť akceptovaný aj kód takýchto lekárov. Zároveň je počet lekárov urgentu v porovnaní s bežnou ambulanciou oveľa vyšší. Urgentný príjem so zamestnancami, ktorí pracujú iba tu na plný úväzok, je hudbou veľmi vzdialenej budúcnosti, ak nie priam nesplniteľným snom.

Z konfliktu medzi odbornosťou pracoviska a lekára vyplývajú ďalšie negatívne dôsledky, napríklad pri vykazovaní výkonov. Predstavy odborníkov, ktorí stáli za projektom urgentných príjmov, boli vo vzťahu k lekárovi úplne jasné. Mal by tam pracovať „univerzálny lekár“, ktorý sám dokáže vyriešiť vyše 30 percent prípadov a rozhoduje, ku ktorým pacientom potrebuje konziliára. Realita je však úplne iná a aktuálne platný Katalóg ambulantných výkonov dnes neobsahuje žiadne výnimky pre „univerzálneho lekára“. Zdravotné poisťovne tak napríklad neuznávajú základný diagnostický výkon – realizáciu a popis EKG, a to aj napriek tomu, že EKG prístroj patrí do povinnej výbavy urgentného príjmu iba preto, že ho realizuje napr. skúsený lekár so špecializáciou z urgentnej medicíny, ale nie internista alebo kardiológ.

Preradením urgentného príjmu do ambulantnej činnosti dochádza k uplatneniu dogmatického prístupu, ktorý môžeme jednoducho vyjadriť slovami: „V ambulancii môže pracovať iba lekár so špecializáciou a iba lekár so špecializáciou môže predpisovať lieky.“ Tento jednoduchý záver vychádza zo zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý hovorí, že ambulantnú činnosť vykonávajú lekári s príslušnou špecializáciou. V zákone o liekoch a zdravotníckych pomôckach sa zase píše, že lieky na lekársky predpis ordinuje predpisujúci lekár v ambulantnom zdravotníckom zariadení. 

Ak sa však na uvedené zákony pozrieme komplexne, vieme sa prepracovať aj k inému záveru. Iba o odsek ďalej sa totiž v druhom zo zákonov uvádza, že predpisujúci lekár v ústavnom zdravotníckom zariadení predpisuje lieky na objednávku a na lekársky predpis môže predpísať liek len pri poskytovaní ústavnej pohotovostnej služby. Keďže urgentný príjem je jednou z foriem poskytovania ústavnej pohotovostnej služby, aj pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti na urgente možno naordinovať lieky na lekársky predpis, hoci ide o činnosť ústavného zdravotníckeho zariadenia. 

Logickým vyústením uvažovania je záver, že keď legislatíva vyslovene nezakazuje činnosť lekárov bez špecializácie na urgentnom príjme a nepriamo s ich činnosťou počíta a zároveň pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti na urgentnom príjme je predpisujúci lekár oprávnený predpísať liek pacientovi na lekársky predpis, mal by mať túto možnosť v rozsahu svojho vzdelania a vedomostí aj lekár bez špecializácie.

Ďalším problémom, ktorý ešte iba čaká na riešenie a vyplýva z už načrtnutých, je činnosť a kompetencie konziliárov na urgentnom príjme pri postupnom odzmluvňovaní špecializovaných ÚPS. 

Cieľom nie je kritika

Cieľom vyjadrenia tohto názoru nie je kritizovať kompetentných, ako býva bežne zvykom. Naopak, cieľom je identifikáciou problémov prispieť k ich vyriešeniu a k úspechu projektu urgentných príjmov ako celku. Aby sme postúpili pri ich riešení ďalej, nesmieme si zatvárať oči pred realitou, že zabezpečenie činnosti urgentných príjmov nie je možné bez zapojenia lekárov bez špecializácie. Na to je však potrebné jasne zadefinovať ich kompetencie a vytvoriť im podmienky pre prácu. V podstate postačí, aby mohli robiť na urgentnom príjme presne to, čo robia denne pri svojej práci na lôžkovom oddelení – vyšetriť pacienta, realizovať základné výkony pri ošetrení a ordinovať základnú liečbu. 

Následne je potrebné jednoduchým spôsobom vykázať činnosť do zdravotných poisťovní, kde pri tvorbe najlepšie osobitnej novovytvorenej dávky môžu byť využité skúsenosti z doterajšieho vykazovania ÚPS. Nezabudnime však zapracovať špecifikum, že na urgentnom príjme môžu pracovať lekári rôznych špecializácií a súčasne i lekári bez špecializácie.