Ako sa uhrádzajú lieky z verejného zdravotného poistenia

Nárok pacienta na to, aby poisťovňa uhradila cenu lieku vo výške, ako jej to prikazuje rozhodnutie, ktorým bol daný liek kategorizovaný, je podmienený tým, že predpis lieku vyhovuje preskripčným a indikačným obmedzeniam. Preskripčnými a indikačnými obmedzeniami ministerstvo stanovuje „pravidlá hry“, ktoré musia byť splnené na to, aby bol liek úplne alebo čiastočne uhradený z verejného zdravotného poistenia. Zvyčajne nimi sprísňuje podmienky použitia lieku oproti rozsahu jeho registrácie na ŠÚKL/EMEA (de facto zužuje rozsah pacientov, ktorým je liek uhrádzaný z poistenia). Aj v takom prípade štát v rámci kategorizácie môže rozhodnúť, že sa okrem poisťovne na úhrade lieku podieľa samotný pacient (tzv. doplatok pacienta za liek).

Ochranný limit na lieky pri vybraných skupinách pacientov

Zákonodarca za účelom ochrany vybraných skupín pacientov v zákone v § 87a zaviedol mechanizmus ochranného limitu. Podľa § 87a ods. 1 stanovuje, že „ak úhrnná výška úhrad pacienta za doplatky za lieky prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa poistencovi uhradí sumu, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený. Do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky poistenca za lieky vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek“. Zákon v ods. 2 definuje aj to, čo je najlacnejší náhradný liek (cit): „Najlacnejší náhradný liek je liek s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na štandardnú dávku liečiva zaradený v zozname kategorizovaných liekov s obsahom rovnakého liečiva, s rovnakou cestou podania a s rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme ako liek predpísaný na lekárskom predpise. Ak v zozname kategorizovaných liekov nie je zaradený iný liek, ktorý by vyhovoval kritériám najlacnejšieho náhradného lieku, považuje sa zaň liek predpísaný na lekárskom predpise.“

Medzi skupiny pacientov, ktorí sú zákonom favorizovaní, patria aj (vyberáme len tie, ktoré sa týkajú ťažko zdravotne postihnutých, resp. osôb v dôchodkovom veku):

• držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
• poberateľ invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku alebo
• pacient, ktorý je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok,
• poberateľ starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok
• pacient, ktorý dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
• poberateľ predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.

Na základe uvedeného prichádza do úvahy, že pacientovi, ktorému bol liek predpísaný v súlade s požiadavkami uvedenými v rámci kategorizačného rozhodnutia a ktorý spadá do niektorej z vyššie uvedených skupín, musí poisťovňa uhradiť časť nákladov (je to jej zákonom stanovená povinnosť). Konkrétna výška bude závislá od toho, do ktorej skupiny pacient patrí a akú cenu má najlacnejší náhradný liek.

Osobitné úhrady za lieky

Zákon v § 88 upravuje aj situácie, keď poisťovňa nemá povinnosť uhrádzať cenu lieku, pretože napríklad ide o liek, ktorý nie je kategorizovaný, alebo ide o liek kategorizovaný, ktorý je však pacientovi predpísaný off label (na základe povolenia na terapeutické použitie lieku). V takýchto prípadoch by mal pacient požiadať poskytovateľa, ktorý mu poskytuje zdravotnú starostlivosť, aby požiadal zdravotnú poisťovňu pacienta o úhradu cenu lieku. Žiadosť môže v zmysle zákona podať len poskytovateľ, nie pacient. Zdravotná poisťovňa môže na základe tejto žiadosti schváliť úhradu, nie je to však jej povinnosť.