Stratifikácia nemocníc s otázkou Odváži sa niekto znížiť počty lôžok? bola nosnou témou konferencie Slovenské zdravotníctvo 2018. Samotný projekt predstavil Martin Smatana, riaditeľ Inštitútu zdravotnej politiky (IZP) MZ SR.
Pripomenul, že projekt stratifikácie, teda vytvorenia siete akútnych nemocníc, bol jedným z prvých projektov, na ktorom sa začalo pracovať po príchode Tomáša Druckera na ministerstvo.
„Preto sme na IZP spravili detailnú analýzu všetkých poskytovateľov – pozreli sme sa na množstvo faktorov, optimalizovali sme mapy podľa časovej dostupnosti v lete a zime. Výsledok bol, že sme pripravili mapu 45 oprávnených čerpateľov európskych prostriedkov a tento projekt bol akceptovaný Úniou,“ zhrnul minulé kroky M. Smatana.
Na samotnú stratifikáciu nemocníc boli potrebné ďalšie analýzy, zohľadňujúce kvalitatívne parametre, predikcie potrieb v sektore zdravotníctva, objem financií, efektivitu ich využitia a tiež personálne kapacity. Táto analýza sa uskutočnila pod záštitou Asociácie zdravotných poisťovní v spolupráci so všetkými poisťovňami, s ministerstvom financií a pod vedením Boston Consulting Group.
Hlavné zistenia analýzy hovoria o dlhých hospitalizáciách v nemocniciach, náraste počtu hospitalizácií o 200-tisíc do roku 2030 v súvislosti s demografickým vývojom. Týka sa najmä geriatrie, dlhodobej starostlivosti, interných odborov. Bez zmien bude v roku 2030 na jedno lôžko priemerne o 14 percent pracovných úväzkov aj zdrojov menej ako dnes. Analýza kvality poskytovateľov ukázala, že v rámci toho istého výkonu existuje veľká diskrepancia, čo sa týka rehospitalizácií, reoperovanosti či úmrtnosti. V nemocniciach s malým počtom výkonov často dochádzalo k chybám.
Typológia a indikátory
Zmeny nazvané stratifikácia vychádzajú z modelu Dánska. Sú postavené na typológii nemocníc a stanovení kvalitatívnych parametrov pre jednotlivé výkony.
„Navrhuje sa nemocnica lokálna, regionálna a národná. Diferenciácia bude podľa časovej dostupnosti, pričom ide o 30, 60 a 120 minút. Rozdiel oproti pôvodnej typologizácii je aj v tom, že neriešime typy nemocníc na úrovni fyzických nemocníc, ale na úrovni oddelení. To znamená, že lokálna nemocnica môže poskytovať regionálne služby napríklad v odbore ortopédia, urológia alebo v pôrodníctve, za predpokladu, že naplní kvalitatívne indikátory. To nie sú len personálne alebo materiálno-technické normatívy, ale to je tá druhá zmena, ktorú chceme zaviesť – a to, že musí splniť určité minimálne počty výkonov. Tie budú stanovené tak, aby sa zabezpečila garancia kvality,“ objasnil M. Smatana.
Ako príklad uviedol rektálnu chirurgiu, kde ak sa za stanovené obdobie spraví menej ako 20 výkonov, riziko reoperácie za 60 dní je vyššie ako 20 percent. Ak by bol počet výkonov viac ako 20, resp. 30, tak sa riziko zníži o polovicu.
„Tieto čísla by mali byť základom, ktorý definuje typy jednotlivých oddelení a nemocníc, a mal by poslúžiť ako hlavný driver centralizácie a špecializácie nemocníc v rámci lokálnych, regionálnych a národných typov. Je pravda, že tieto zmeny sa nedajú realizovať samostatne. Sme si vedomí, že treba zrealizovať aj detailnú zmenu dlhodobej sociálnej starostlivosti, posilniť ambulantnú zdravotnú starostlivosť, dokončiť projekt DRG a zmeniť celý systém manažmentu pacienta,“ povedal riaditeľ IZP s tým, že na výpočtoch indikátorov kvality sa stále pracuje a konkrétne čísla by mali byť známe v priebehu troch až šiestich mesiacov.
M. Smatana poznamenal, že toto je piaty, resp. šiesty pokus o stratifikáciu. „Keď sa pozrieme na príčiny ich neúspechu, tak väčšinou to bolo preto, že nemali politické krytie, neboli robené na základe analýz alebo boli veľmi agresívne nasmerované zhora. Tento prístup je presný opak, keďže sme vychádzali z detailných analýz od všetkých zdravotných poisťovní, máme podporu premiéra a jednej silnej opozičnej strany, takže veríme, že projekt bude pokračovať,“ zdôraznil.
Výhrady exministra
Ďalší spíker konferencie, bývalý minister zdravotníctva MUDr. Rudolf Zajac, reagoval slovami, že pod prezentáciu M. Smatanu sa dá podpísať. „Máme zbytočne dlhé hospitalizácie a nízku efektivitu systému. Otázka je, či to súčasné ministerstvo dokáže urobiť. A čo urobili za 12 rokov? Narážame na najväčší problém, a to je funkcia štátu alebo pozitívny záväzok štátu. Rozdiel v chápaní Dzurindovej vlády a troch Ficových vlád je vo funkcii štátu – my si myslíme, že štát má zabezpečovať, ale nemá to vykonávať,“ povedal na úvod a pripomenul absenciu katalógu výkonov ako základného predpokladu cenotvorby, ktorý nemohol vstúpiť do platnosti, lebo nebol vydaný nariadením vlády.
Rovnako nie je definovaný nárok poistenca, teda na akú úhradu má poistenec nárok z verejného zdravotného poistenia. „Ak toto nie je definované, nie je definované riziko a zdravotné poisťovne sa stávajú len platiteľmi. Ak poisťovňa nemá definované riziko, nemá čo poisťovať. Spievame ódy o pripoistení, ale na nedefinované riziko nikto nič nepoistí. Kým nemáme definovaný nárok poistenca, všetko sú len teórie,“ zdôraznil. Bez chýbajúcich štandardov, na ktorých sa ešte len pracuje, nie je podľa R. Zajaca možné určiť cenu, výber a kvalitu poskytovateľov.
„Všetci moji nástupcovia hovorili, že budeme podporovať ambulantnú starostlivosť. Nepodporuje sa, skôr naopak. Ak chceme znižovať dĺžku hospitalizácie, tak musíme oveľa viac podporovať všeobecnú, ale hlavne špecializovanú zdravotnú starostlivosť. V záujme zdravotnej poisťovne je podporovať ambulantný sektor. O čo viac ho budú podporovať, o to menej budem potrebovať ústavnú zdravotnú starostlivosť. To sú jednoduché spojené nádoby.“
Hlavná výhrada, ktorá zaznela z úst R. Zajaca k stratifikácii nemocníc, je tá, že nie je možné zrealizovať ju za súčasne platných zákonov.
„Keď chce vláda meniť efektivitu systému a urobiť iné rozvrstvenie nemocníc alebo ináč zmeniť sieť poskytovateľov, tak to sa spôsobom, ktorý si zvolila, na Zajacových zákonoch nedá. Napriek tomu, že vláda od roku 2006 do roku 2018 urobila 227 noviel tých zákonov. To si musí vláda napísať svoje zákony, ktoré jej to umožnia. Musí sa pritom vyhnúť riziku, že dominantné postavenie jej poisťovne, ktoré deformuje trh, nakoniec niekto napadne na Protimonopolnom úrade – ak nie tu, tak v EÚ. Musí sa vyhnúť riziku prevádzkovania najdrahších, najväčších a nie vždy najefektívnejších nemocníc, tým myslím štátne nemocnice, často na úkor iných, schopných nemocníc. Podporujem všetko, čo vedie k zvýšenej efektivite. Nepodporujem nič, čo je urobené kvázi, akoby. Ak sa to nedá realizovať, pre mňa je to dovtedy chiméra,“ dodal exminister Zajac.
Pohľad poisťovní
Ing. Miroslav Kočan (v čase konania konferencie generálny riaditeľ VšZP, odstúpenie ohlásil 28. 9. 2018 – pozn. redakcie) nadviazal na ideologické základy, ktoré sa u nás striedajú – buď trhové princípy, alebo regulácia zdravotníctva.
„Ale v konečnom dôsledku, či jedným alebo druhým spôsobom musíme dospieť k tomu, že pacient bude obslúžený, bude vyliečený a bude mať k dispozícii zariadenie, kde mu poskytnú zdravotnú starostlivosť. Keď nebudeme niečo robiť, stratifikácia nastane spontánne. Začínajú nám chýbať sestry, lekári. Teraz je to ponechané na to, že niekde nám niečo chýba, tak to zavrieme, potom je chvíľku krik, tak to na chvíľku otvoríme, a potom to zavrieme až neskôr, keď krik prejde. Rezonuje, že ideme zatvárať oddelenia – asi áno, vychádza to, že by mal byť menší počet postelí. Ale projekt nie je postavený tak, že musíme na stratifikácii ušetriť. Je nastavený tak, že zdroje do systému porastú, no dôležité je vedieť, kam ten systém má za 12 rokov vyrásť, aby sme vedeli, kam tie prostriedky smerovať,“ povedal M. Kočan.
Ing. Martin Kultan, generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera, priznal, že pred 10 rokmi by takémuto projektu povedal nie.
„Dnes vravím áno. Verím, že to, čo sa dnes nazýva stratifikácia – v minulosti optimalizácia, redukcia, predtým iné slová – môže pomôcť k lepšiemu systému na Slovensku. Keď existujú pravidlá, mali by sa dodržiavať a dodržiavanie pravidiel na Slovensku nefunguje štandardne. Ak dôjde k treniciam pri stratifikácii, problém nebudú mať menšie nemocnice, ale štátne nemocnice. A história ukazuje, že štát nad nimi drží ochrannú ruku, ktorá potom veci mení. Súhlasím s exministrom Zajacom, že štát svoju rolu v zdravotníctve zneužíva,“ povedal M. Kultan a pripomenul, že štát je v konflikte záujmov ako kontrolór, regulátor, zákonodarca a najväčší poskytovateľ aj poisťovateľ.
Ing. Michal Špaňár, generálny riaditeľ poisťovne Union, vníma projekt stratifikácie ako možnosť niečo zlepšiť.
„Pre nás je dôležité, aby v konečnom dôsledku pacienti pocítili zmenu k lepšiemu, aby dostali kvalitnú starostlivosť, aby bola nižšia miera odvrátiteľných úmrtí. Cieľom nie je peniaze ušetriť, ale použiť ich efektívnejšie. Za posledné roky sa toho veľa zmenilo, ale v systéme ústavnej starostlivosti sa toho tak veľa, žiaľ, nezmenilo. Musíme reagovať na to, že doba je iná. Treba pokračovať v tomto systéme, akurát to dotiahnuť a dodať doň prvky, ktoré mu chýbajú, na druhej strane doň nesiahať a nechať ho fungovať pokiaľ možno čo najviac na základe zdravého rozumu a trhu. Verím, že to nie je jediná zmena a že rad iných zmien v zdravotníctve ešte len prebehne,“ uviedol M. Špaňár.
Súkromné nemocnice
Pre sieť polikliník a nemocníc Svet zdravia je stratifikácia dôležitá a prospešná.
„Vítame stratifikáciu ako nástroj, ktorý by sa mal v prvom rade postarať o pacienta, aby sa zlepšila jeho prognóza a dostal sa k zdravotnej starostlivosti na úrovni súčasnosti. Toto je hlavným motívom. Každodenne som vystavovaný bežným prevádzkovým problémom. Zatvorili sme pôrodnicu v Banskej Štiavnici z dôvodu, že nemala niektoré kvalitatívne parametre. Začali sme rozprávať o pôrodnici Svidník, tiež sme úplne transparentne upozorňovali na kvalitatívne parametre. Vytvorili sme si ich sami, lebo tie indikátory kvality, ktoré kedysi boli, už nereflektujú úroveň doby. Rozhodli sme sa, že v rámci našej siete si sami urobíme internú stratifikáciu, aby sme robili medicínu lepšie. Tento motív nebol ekonomický, tento motív bol čisto kvalitatívny. Preto ja vítam projekt stratifikácie,“ uviedol generálny riaditeľ Sveta zdravia MUDr. Vladimír Dvorový, MPH.
Pripomenul radikálne zníženiu počtu lôžok v nemocnici v Michalovciach, ktorú minulý rok nanovo otvorili. „Napriek tomu nemocnica dokáže ošetriť viac pacientov s kratším časom hospitalizácie, teda presne napĺňame to, čo sa od stratifikácie očakáva. A to hovorím ako zástupca siete nemocníc a polikliník, že lôžok máme veľa, že sa to dá urobiť úplne iným spôsobom. Práve preto tlačíme do rozbúrania tradičných riadiacich štruktúr, do rodinných kliník, ktoré fungujú v niektorých nemocniciach,“ dodal V. Dvorový.
Živelný proces
Asociácia nemocníc Slovenska (ANS) ako združenie 75 neštátnych nemocníc hovorí, že stratifikácia je nevyhnutná.
„Situácia z nášho pohľadu je taká vážna, že ak nenastane v krátkom čase riadená, tak nastáva živelná stratifikácia. Vychádzame z absolútneho deficitu zdravotníckeho personálu, ktorý je rozvrstvený tak, že na východnom Slovensku je v menších nemocniciach výrazný nedostatok lekárov a na západnom Slovensku a vo veľkých fakultných nemocniciach je nedostatok sestier. V slovenských nemocniciach sa začína maľovať najviac za posledné roky, to znamená, že oddelenia sú zatvárané kvôli tomu, že nie je dostatok personálu. Môžeme menovať nemocnice po Slovensku, kde k tomu dochádza, a nie je to v prospech pacienta. A toto je, myslím, tá najhoršia cesta, ktorou sa Slovensko môže uberať v krátkom čase,“ povedal prezident ANS MUDr. Marián Petko, MPH.
Pripomenul, že predošlé štyri pokusy o zmeny v sieti nemocníc boli neúspešné, a to z rôznych dôvodov. „Jeden z kľúčových dôvodov sú politici a voľby, či lokálni alebo centrálni. Druhý dôvod je, či je to dobre pripravené. Tretia vec je, ako sa komunikuje s médiami a ako sa o tom pravdivo informuje. My za asociáciu hovoríme, že sme zásadne proti zrušeniu nemocnice, že stratifikácia neznamená rušenie nemocnice, ale ich vnútornú zmenu. Hlásime sa k tomu, ale musí to byť koordinované, riadené a treba pristúpiť čo najskôr k realizácii, lebo živelná stratifikácia už nastala,“ dodal M. Petko.
Očakáva, že najväčší tlak bude vnútri asociácie, pretože zmeny sa najviac týkajú nemocníc združených v ANS: „Aj keď sa zruší 6 000 lôžok, stále hovoríme, že nesúhlasíme so zrušením nemocníc, lebo nemocnice nie sú len postele, to sú SVALZY, ambulancie, jednodňovky.“
M. Smatana reagoval, že očakávaný úbytok 6 000 akútnych lôžok bude znamenať ich transformáciu na lôžka dlhodobej starostlivosti, teda nezaniknú, ale zmenia svoj účel.
Naše a vaše
Počas konferencie sa účastníkom prihovorila ministerka Andrea Kalavská. Zosumarizovala súčasný stav a chystané investície do štátnych ústavných zariadení, pričom používala prívlastok „naše“ nemocnice.
M. Dvorový reagoval na tento prístup zo strany ministerstva zdravotníctva slovami: „Stále sa triedia zdravotnícke zariadenia na ,naše‘ a ,vaše‘ a na tie, čo nikto nechce – ale ľudia žijú aj vo Svidníku, a tam nie je tzv. naša nemocnica, je tam nemocnica Svet zdravia. A aj títo ľudia tiež chcú profitovať z dobrej zdravotnej starostlivosti. Preto vnímam stratifikáciu ako príležitosť, aby sme sa nerozprávali o našich a vašich nemocniciach, ale aby sme sa rozprávali o pacientovi a o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, aby sme do toho vniesli kvalitatívne kritériá.“
M. Smatana sa domnieva, že pacient málokedy reálne vie, či je v štátnej alebo súkromnej nemocnici. „Podstata stratifikácie je, že nastavíme reálne jednotné pravidlá pre všetkých. Ak niektoré zariadenie dosiahne stanovené počty výkonov, tak má nárok byť regionálnou nemocnicou. Ak to dosiahnu štátne nemocnice, tak to budú štátne. Ak to dosiahne súkromná nemocnica, ktorá sa bude v rámci siete špecializovať, tak to bude práve ona. Ide o to, aby to bolo na základe kvalitatívnych kritérií, ktoré budú platné pre všetky strany,“ zdôraznil.
Na záver konkretizoval časový harmonogram zmien, pokiaľ ide o indikátory kvality. „Máme spracovaných niekoľko výkonov, pracujeme na ďalších, každý jeden chceme prepočítať zo zahraničných dát na slovenské. Predpokladám, že to odkomunikujeme na verejnom fóre o 3 až 6 mesiacov. Vieme, že treba zmeniť legislatívu. Termín sme si dali tak, aby legislatívne úpravy boli v princípe o rok pripravené so všetkým, čo tam potrebujeme.“
Pripomenul, že projekt stratifikácie, teda vytvorenia siete akútnych nemocníc, bol jedným z prvých projektov, na ktorom sa začalo pracovať po príchode Tomáša Druckera na ministerstvo.
„Preto sme na IZP spravili detailnú analýzu všetkých poskytovateľov – pozreli sme sa na množstvo faktorov, optimalizovali sme mapy podľa časovej dostupnosti v lete a zime. Výsledok bol, že sme pripravili mapu 45 oprávnených čerpateľov európskych prostriedkov a tento projekt bol akceptovaný Úniou,“ zhrnul minulé kroky M. Smatana.
Na samotnú stratifikáciu nemocníc boli potrebné ďalšie analýzy, zohľadňujúce kvalitatívne parametre, predikcie potrieb v sektore zdravotníctva, objem financií, efektivitu ich využitia a tiež personálne kapacity. Táto analýza sa uskutočnila pod záštitou Asociácie zdravotných poisťovní v spolupráci so všetkými poisťovňami, s ministerstvom financií a pod vedením Boston Consulting Group.
Hlavné zistenia analýzy hovoria o dlhých hospitalizáciách v nemocniciach, náraste počtu hospitalizácií o 200-tisíc do roku 2030 v súvislosti s demografickým vývojom. Týka sa najmä geriatrie, dlhodobej starostlivosti, interných odborov. Bez zmien bude v roku 2030 na jedno lôžko priemerne o 14 percent pracovných úväzkov aj zdrojov menej ako dnes. Analýza kvality poskytovateľov ukázala, že v rámci toho istého výkonu existuje veľká diskrepancia, čo sa týka rehospitalizácií, reoperovanosti či úmrtnosti. V nemocniciach s malým počtom výkonov často dochádzalo k chybám.
Typológia a indikátory
Zmeny nazvané stratifikácia vychádzajú z modelu Dánska. Sú postavené na typológii nemocníc a stanovení kvalitatívnych parametrov pre jednotlivé výkony.
„Navrhuje sa nemocnica lokálna, regionálna a národná. Diferenciácia bude podľa časovej dostupnosti, pričom ide o 30, 60 a 120 minút. Rozdiel oproti pôvodnej typologizácii je aj v tom, že neriešime typy nemocníc na úrovni fyzických nemocníc, ale na úrovni oddelení. To znamená, že lokálna nemocnica môže poskytovať regionálne služby napríklad v odbore ortopédia, urológia alebo v pôrodníctve, za predpokladu, že naplní kvalitatívne indikátory. To nie sú len personálne alebo materiálno-technické normatívy, ale to je tá druhá zmena, ktorú chceme zaviesť – a to, že musí splniť určité minimálne počty výkonov. Tie budú stanovené tak, aby sa zabezpečila garancia kvality,“ objasnil M. Smatana.
Ako príklad uviedol rektálnu chirurgiu, kde ak sa za stanovené obdobie spraví menej ako 20 výkonov, riziko reoperácie za 60 dní je vyššie ako 20 percent. Ak by bol počet výkonov viac ako 20, resp. 30, tak sa riziko zníži o polovicu.
„Tieto čísla by mali byť základom, ktorý definuje typy jednotlivých oddelení a nemocníc, a mal by poslúžiť ako hlavný driver centralizácie a špecializácie nemocníc v rámci lokálnych, regionálnych a národných typov. Je pravda, že tieto zmeny sa nedajú realizovať samostatne. Sme si vedomí, že treba zrealizovať aj detailnú zmenu dlhodobej sociálnej starostlivosti, posilniť ambulantnú zdravotnú starostlivosť, dokončiť projekt DRG a zmeniť celý systém manažmentu pacienta,“ povedal riaditeľ IZP s tým, že na výpočtoch indikátorov kvality sa stále pracuje a konkrétne čísla by mali byť známe v priebehu troch až šiestich mesiacov.
M. Smatana poznamenal, že toto je piaty, resp. šiesty pokus o stratifikáciu. „Keď sa pozrieme na príčiny ich neúspechu, tak väčšinou to bolo preto, že nemali politické krytie, neboli robené na základe analýz alebo boli veľmi agresívne nasmerované zhora. Tento prístup je presný opak, keďže sme vychádzali z detailných analýz od všetkých zdravotných poisťovní, máme podporu premiéra a jednej silnej opozičnej strany, takže veríme, že projekt bude pokračovať,“ zdôraznil.
Výhrady exministra
Ďalší spíker konferencie, bývalý minister zdravotníctva MUDr. Rudolf Zajac, reagoval slovami, že pod prezentáciu M. Smatanu sa dá podpísať. „Máme zbytočne dlhé hospitalizácie a nízku efektivitu systému. Otázka je, či to súčasné ministerstvo dokáže urobiť. A čo urobili za 12 rokov? Narážame na najväčší problém, a to je funkcia štátu alebo pozitívny záväzok štátu. Rozdiel v chápaní Dzurindovej vlády a troch Ficových vlád je vo funkcii štátu – my si myslíme, že štát má zabezpečovať, ale nemá to vykonávať,“ povedal na úvod a pripomenul absenciu katalógu výkonov ako základného predpokladu cenotvorby, ktorý nemohol vstúpiť do platnosti, lebo nebol vydaný nariadením vlády.
Rovnako nie je definovaný nárok poistenca, teda na akú úhradu má poistenec nárok z verejného zdravotného poistenia. „Ak toto nie je definované, nie je definované riziko a zdravotné poisťovne sa stávajú len platiteľmi. Ak poisťovňa nemá definované riziko, nemá čo poisťovať. Spievame ódy o pripoistení, ale na nedefinované riziko nikto nič nepoistí. Kým nemáme definovaný nárok poistenca, všetko sú len teórie,“ zdôraznil. Bez chýbajúcich štandardov, na ktorých sa ešte len pracuje, nie je podľa R. Zajaca možné určiť cenu, výber a kvalitu poskytovateľov.
„Všetci moji nástupcovia hovorili, že budeme podporovať ambulantnú starostlivosť. Nepodporuje sa, skôr naopak. Ak chceme znižovať dĺžku hospitalizácie, tak musíme oveľa viac podporovať všeobecnú, ale hlavne špecializovanú zdravotnú starostlivosť. V záujme zdravotnej poisťovne je podporovať ambulantný sektor. O čo viac ho budú podporovať, o to menej budem potrebovať ústavnú zdravotnú starostlivosť. To sú jednoduché spojené nádoby.“
Hlavná výhrada, ktorá zaznela z úst R. Zajaca k stratifikácii nemocníc, je tá, že nie je možné zrealizovať ju za súčasne platných zákonov.
„Keď chce vláda meniť efektivitu systému a urobiť iné rozvrstvenie nemocníc alebo ináč zmeniť sieť poskytovateľov, tak to sa spôsobom, ktorý si zvolila, na Zajacových zákonoch nedá. Napriek tomu, že vláda od roku 2006 do roku 2018 urobila 227 noviel tých zákonov. To si musí vláda napísať svoje zákony, ktoré jej to umožnia. Musí sa pritom vyhnúť riziku, že dominantné postavenie jej poisťovne, ktoré deformuje trh, nakoniec niekto napadne na Protimonopolnom úrade – ak nie tu, tak v EÚ. Musí sa vyhnúť riziku prevádzkovania najdrahších, najväčších a nie vždy najefektívnejších nemocníc, tým myslím štátne nemocnice, často na úkor iných, schopných nemocníc. Podporujem všetko, čo vedie k zvýšenej efektivite. Nepodporujem nič, čo je urobené kvázi, akoby. Ak sa to nedá realizovať, pre mňa je to dovtedy chiméra,“ dodal exminister Zajac.
Pohľad poisťovní
Ing. Miroslav Kočan (v čase konania konferencie generálny riaditeľ VšZP, odstúpenie ohlásil 28. 9. 2018 – pozn. redakcie) nadviazal na ideologické základy, ktoré sa u nás striedajú – buď trhové princípy, alebo regulácia zdravotníctva.
„Ale v konečnom dôsledku, či jedným alebo druhým spôsobom musíme dospieť k tomu, že pacient bude obslúžený, bude vyliečený a bude mať k dispozícii zariadenie, kde mu poskytnú zdravotnú starostlivosť. Keď nebudeme niečo robiť, stratifikácia nastane spontánne. Začínajú nám chýbať sestry, lekári. Teraz je to ponechané na to, že niekde nám niečo chýba, tak to zavrieme, potom je chvíľku krik, tak to na chvíľku otvoríme, a potom to zavrieme až neskôr, keď krik prejde. Rezonuje, že ideme zatvárať oddelenia – asi áno, vychádza to, že by mal byť menší počet postelí. Ale projekt nie je postavený tak, že musíme na stratifikácii ušetriť. Je nastavený tak, že zdroje do systému porastú, no dôležité je vedieť, kam ten systém má za 12 rokov vyrásť, aby sme vedeli, kam tie prostriedky smerovať,“ povedal M. Kočan.
Ing. Martin Kultan, generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera, priznal, že pred 10 rokmi by takémuto projektu povedal nie.
„Dnes vravím áno. Verím, že to, čo sa dnes nazýva stratifikácia – v minulosti optimalizácia, redukcia, predtým iné slová – môže pomôcť k lepšiemu systému na Slovensku. Keď existujú pravidlá, mali by sa dodržiavať a dodržiavanie pravidiel na Slovensku nefunguje štandardne. Ak dôjde k treniciam pri stratifikácii, problém nebudú mať menšie nemocnice, ale štátne nemocnice. A história ukazuje, že štát nad nimi drží ochrannú ruku, ktorá potom veci mení. Súhlasím s exministrom Zajacom, že štát svoju rolu v zdravotníctve zneužíva,“ povedal M. Kultan a pripomenul, že štát je v konflikte záujmov ako kontrolór, regulátor, zákonodarca a najväčší poskytovateľ aj poisťovateľ.
Ing. Michal Špaňár, generálny riaditeľ poisťovne Union, vníma projekt stratifikácie ako možnosť niečo zlepšiť.
„Pre nás je dôležité, aby v konečnom dôsledku pacienti pocítili zmenu k lepšiemu, aby dostali kvalitnú starostlivosť, aby bola nižšia miera odvrátiteľných úmrtí. Cieľom nie je peniaze ušetriť, ale použiť ich efektívnejšie. Za posledné roky sa toho veľa zmenilo, ale v systéme ústavnej starostlivosti sa toho tak veľa, žiaľ, nezmenilo. Musíme reagovať na to, že doba je iná. Treba pokračovať v tomto systéme, akurát to dotiahnuť a dodať doň prvky, ktoré mu chýbajú, na druhej strane doň nesiahať a nechať ho fungovať pokiaľ možno čo najviac na základe zdravého rozumu a trhu. Verím, že to nie je jediná zmena a že rad iných zmien v zdravotníctve ešte len prebehne,“ uviedol M. Špaňár.
Súkromné nemocnice
Pre sieť polikliník a nemocníc Svet zdravia je stratifikácia dôležitá a prospešná.
„Vítame stratifikáciu ako nástroj, ktorý by sa mal v prvom rade postarať o pacienta, aby sa zlepšila jeho prognóza a dostal sa k zdravotnej starostlivosti na úrovni súčasnosti. Toto je hlavným motívom. Každodenne som vystavovaný bežným prevádzkovým problémom. Zatvorili sme pôrodnicu v Banskej Štiavnici z dôvodu, že nemala niektoré kvalitatívne parametre. Začali sme rozprávať o pôrodnici Svidník, tiež sme úplne transparentne upozorňovali na kvalitatívne parametre. Vytvorili sme si ich sami, lebo tie indikátory kvality, ktoré kedysi boli, už nereflektujú úroveň doby. Rozhodli sme sa, že v rámci našej siete si sami urobíme internú stratifikáciu, aby sme robili medicínu lepšie. Tento motív nebol ekonomický, tento motív bol čisto kvalitatívny. Preto ja vítam projekt stratifikácie,“ uviedol generálny riaditeľ Sveta zdravia MUDr. Vladimír Dvorový, MPH.
Pripomenul radikálne zníženiu počtu lôžok v nemocnici v Michalovciach, ktorú minulý rok nanovo otvorili. „Napriek tomu nemocnica dokáže ošetriť viac pacientov s kratším časom hospitalizácie, teda presne napĺňame to, čo sa od stratifikácie očakáva. A to hovorím ako zástupca siete nemocníc a polikliník, že lôžok máme veľa, že sa to dá urobiť úplne iným spôsobom. Práve preto tlačíme do rozbúrania tradičných riadiacich štruktúr, do rodinných kliník, ktoré fungujú v niektorých nemocniciach,“ dodal V. Dvorový.
Živelný proces
Asociácia nemocníc Slovenska (ANS) ako združenie 75 neštátnych nemocníc hovorí, že stratifikácia je nevyhnutná.
„Situácia z nášho pohľadu je taká vážna, že ak nenastane v krátkom čase riadená, tak nastáva živelná stratifikácia. Vychádzame z absolútneho deficitu zdravotníckeho personálu, ktorý je rozvrstvený tak, že na východnom Slovensku je v menších nemocniciach výrazný nedostatok lekárov a na západnom Slovensku a vo veľkých fakultných nemocniciach je nedostatok sestier. V slovenských nemocniciach sa začína maľovať najviac za posledné roky, to znamená, že oddelenia sú zatvárané kvôli tomu, že nie je dostatok personálu. Môžeme menovať nemocnice po Slovensku, kde k tomu dochádza, a nie je to v prospech pacienta. A toto je, myslím, tá najhoršia cesta, ktorou sa Slovensko môže uberať v krátkom čase,“ povedal prezident ANS MUDr. Marián Petko, MPH.
Pripomenul, že predošlé štyri pokusy o zmeny v sieti nemocníc boli neúspešné, a to z rôznych dôvodov. „Jeden z kľúčových dôvodov sú politici a voľby, či lokálni alebo centrálni. Druhý dôvod je, či je to dobre pripravené. Tretia vec je, ako sa komunikuje s médiami a ako sa o tom pravdivo informuje. My za asociáciu hovoríme, že sme zásadne proti zrušeniu nemocnice, že stratifikácia neznamená rušenie nemocnice, ale ich vnútornú zmenu. Hlásime sa k tomu, ale musí to byť koordinované, riadené a treba pristúpiť čo najskôr k realizácii, lebo živelná stratifikácia už nastala,“ dodal M. Petko.
Očakáva, že najväčší tlak bude vnútri asociácie, pretože zmeny sa najviac týkajú nemocníc združených v ANS: „Aj keď sa zruší 6 000 lôžok, stále hovoríme, že nesúhlasíme so zrušením nemocníc, lebo nemocnice nie sú len postele, to sú SVALZY, ambulancie, jednodňovky.“
M. Smatana reagoval, že očakávaný úbytok 6 000 akútnych lôžok bude znamenať ich transformáciu na lôžka dlhodobej starostlivosti, teda nezaniknú, ale zmenia svoj účel.
Naše a vaše
Počas konferencie sa účastníkom prihovorila ministerka Andrea Kalavská. Zosumarizovala súčasný stav a chystané investície do štátnych ústavných zariadení, pričom používala prívlastok „naše“ nemocnice.
M. Dvorový reagoval na tento prístup zo strany ministerstva zdravotníctva slovami: „Stále sa triedia zdravotnícke zariadenia na ,naše‘ a ,vaše‘ a na tie, čo nikto nechce – ale ľudia žijú aj vo Svidníku, a tam nie je tzv. naša nemocnica, je tam nemocnica Svet zdravia. A aj títo ľudia tiež chcú profitovať z dobrej zdravotnej starostlivosti. Preto vnímam stratifikáciu ako príležitosť, aby sme sa nerozprávali o našich a vašich nemocniciach, ale aby sme sa rozprávali o pacientovi a o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, aby sme do toho vniesli kvalitatívne kritériá.“
M. Smatana sa domnieva, že pacient málokedy reálne vie, či je v štátnej alebo súkromnej nemocnici. „Podstata stratifikácie je, že nastavíme reálne jednotné pravidlá pre všetkých. Ak niektoré zariadenie dosiahne stanovené počty výkonov, tak má nárok byť regionálnou nemocnicou. Ak to dosiahnu štátne nemocnice, tak to budú štátne. Ak to dosiahne súkromná nemocnica, ktorá sa bude v rámci siete špecializovať, tak to bude práve ona. Ide o to, aby to bolo na základe kvalitatívnych kritérií, ktoré budú platné pre všetky strany,“ zdôraznil.
Na záver konkretizoval časový harmonogram zmien, pokiaľ ide o indikátory kvality. „Máme spracovaných niekoľko výkonov, pracujeme na ďalších, každý jeden chceme prepočítať zo zahraničných dát na slovenské. Predpokladám, že to odkomunikujeme na verejnom fóre o 3 až 6 mesiacov. Vieme, že treba zmeniť legislatívu. Termín sme si dali tak, aby legislatívne úpravy boli v princípe o rok pripravené so všetkým, čo tam potrebujeme.“
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Zdroj:
Monika Toporcerová, Zdravotnícke noviny
Foto:
Peter Mayer
Monika Toporcerová, Zdravotnícke noviny