Najviac poteší, že vieme pacientom priniesť niečo nové

Ste prednostom Neurochirurgickej kliniky Univerzitnej nemocnice v Martine, venujete sa špeciálne niečomu z odboru?

Dlhé roky som sa venoval výskumu detského hydrocefalu. Momentálne sa orientujem na využitie 3D implantátov v rámci rekonštrukčných operácií lebky. Riešime aj kostné defekty, ktoré zasahujú do očnice alebo tváre, vtedy úzko spolupracujeme so stomatochirurgmi. Najnovšie sa venujem využitiu individualizovaných náhrad krčných medzistavcových platničiek vyrobených na mieru metódou 3D tlače pri operáciách degenerovanej krčnej chrbtice.

Čiže ste nadšenom 3D tlače a jej využitia v medicíne?

Určite áno, v medicíne, v neurochirurgii a myslím si, že budú ešte ďalšie rôzne časti tela, ktoré budeme vedieť nahradiť implantátom. Nie sme ďaleko od výroby náhrady celého tela stavca, na čom aktuálne intenzívne pracujeme.

Čím vás oslovila neurochirurgia?

Vybral som si neurochirurgiu, lebo som chcel robiť niečo chirurgické, manuálne, zaujímal ma nervový systém a z hľadiska použitia chirurgických metód je to odbor, ktorý je veľmi jemný. Klasická chirurgia bola pre mňa príliš hrubá, takže na odbore neurochirurgia ma lákalo, že si vyžaduje precíznosť a jemnosť.

Boli ste nominovaný, v hlasovaní ste dostali najviac hlasov, do TOP inovácií 2018 s operáciou krčných medzistavcových platničiek s využitím metódy 3D tlače. Čo to pre vás znamená?

Určite to poteší a znamená to ocenenie práce, ktorú robíme. Najviac však poteší, že vieme pacientom priniesť niečo nové a že sa po operáciách majú dobre. Je to výsledok úzkej spolupráce medzi naším pracoviskom a tímom biomedicínskych inžinierov v Košiciach.

Realizuje sa podobný zákrok aj v iných nemocniciach?

Čo sa týka náhrady krčnej medzistavcovej platničky vyrobenej na mieru 3D tlačou, ide o výkony, ktoré nikto iný na Slovensku nerobí. Viem, že danej problematike sa venuje tím profesora Spetzgera  v Nemecku. Informácie o eventuálnych iných pracoviskách nemám.

Spolupracovali ste s niekým?

Návrh implantátu je individuálne konzultovaný medzi neurochirurgom a tímom biomedicínskych inžinierov pre každého pacienta individuálne, a to sú prof. Ing. Jozef Živčák, PhD., MPH, doc. Ing. Radovan Hudák, PhD., Ing. Rastislav Penciak, Ing. Bruno Goban z Technickej univerzity v Košiciach, zo Strojníckej fakulty, z Ústavu špeciálnych inžinierskych procesológií, z Katedry biomedicínskeho inžinierstva a merania a z Biomedical Engineering, s. r. o.

Ako prebiehal celý proces zákroku?

Začal by som indikáciou. Pacient príde na ambulanciu s tým, že má nejaké ťažkosti, či sú to bolesti krčnej chrbtice, alebo sú to ťažkosti, ktoré sú viazané na útlak nervových štruktúr, to znamená útlak miechy a nervových koreňov. Pacient príde s realizovaným vyšetrením magnetickou rezonanciou krčnej chrbtice.

Ak sa nájde zúženie chrbticového kanála, vyklenutie degenerovaných medzistavcových platničiek, znamená to, že je indikovaný operačný výkon v zmysle, že potrebujeme odstrániť chorú medzistavcovú platničku a uvoľniť utlačené nervové štruktúry, nervové korene a miechu. Čo sa realizuje predným prístupom, vyberie sa medzistavcová platnička a súčasne vzniká otázka, čo tam namiesto medzistavcovej platničky dať.

Naša idea je používať na mieru vyrobený implantát, vychádzame z dát CT vyšetrenia krčnej chrbtice. Podľa toho sa vyrobí na mieru implantát pre konkrétnu medzistavcovú úroveň pre konkrétneho pacienta. Čiže ak pacientovi operujeme tri alebo štyri medzistavcové platničky, každá medzistavcová úroveň má samostatný implantát, lebo každá úroveň je iná. A práve v tom spočíva individualizácia.

Je to výhodné?

Individualizácia je výhodná kvôli tomu, že individualizujeme styčné plochy medzi povrchom implantátu a povrchom priľahlého tela stavca. Je výhoda, keď to korešponduje, keď to sadne jedno na druhé, keď povrch implantátu detailne kopíruje plochu priľahlého tela stavca.

Ďalšou výhodou je, že implantát musí byť mechanicky odolný, preto je z titánu, aby plnil funkciu, ktorú má, ale súčasne je vysoko porézny. Vysoká poréznosť implantátu je výhodná práve na to, že kosť z priľahlého tela stavca prerastie do implantátu a zabezpečuje prerastenie medzi dvoma telami stavcov, čo je vlastne cieľom tejto operačnej metódy.

Na to, aby sme minimalizovali posun vloženej náhrady, tak ju fixujeme dvoma skrutkami a súčasne aj samotný povrch náhrady je nerovný s fixačnými spätnými zubami, čo pôsobí tiež stabilizačne.

Spomínali ste benefity, majú náhrady aj negatíva?

Nemôžu sa dávať pacientom, ktorí sú alergickí na kovy, respektíve musíme vedieť, na ktoré kovy je pacient alergický, to je jeden aspekt. Ďalším aspektom je, tak ako aj mnohé sériovo vyrábané implantáty, ak obsahuje implantát titán, tak je síce MR kompatibilný, teda sa môže robiť vyšetrenie magnetickou rezonanciou, ale môže byť viac alebo menej obmedzené hodnotenie obrazu danej úrovne, lebo vznikajú artefakty. To sa však týka všeobecne všetkých kovových implantátov.

Má pacient nejaké obmedzenia? Spomenuli ste už magnetickú rezonanciu. A čo letiská?

Závisí to aj od nastavenia senzitivity snímačov na letisku, ale áno, mal som pacienta, ktorý mal takúto náhradu a pípal. Takže na požiadanie pacienta vystavíme potvrdenie v slovenčine a v angličtine, že pacient má kovový implantát, ktorý je potenciálne detegovateľný detektorom kovov. Tým sa potom preukáže na letisku, aby sme z neho nespravili teroristu.

Ak by pacient nedostal tento implantát, aké by mal možnosti?

V súčasnosti sa vo väčšine prípadov používajú sériovo vyrábané implantáty. Ich výhoda je, že nemusíte absolvovať predoperačné plánovanie. Je to de facto pre neurochirurga jednoduchšie, lebo mu niečo odpadá z toho celého procesu. Náhrady vyrábané sériovo majú spravidla pravidelné geometrické tvary – hranolček, valček a pod., to znamená, že nereflektujú individuálnu anatómiu stavcov pacienta.

A novovyvinutý typ individualizovanej náhrady medzistavcovej platničky plne rešpektuje vnútorný anatomický reliéf stavcov pacienta. Tlak stavec/ medzistavcová platnička/stavec je rozložený na celú plochu na rozdiel od sériovo vyrábaných platničiek, kde je tento tlak sústredený na užšiu styčnú plochu. Taktiež vysoko porézna štruktúra nami vyvinutého implantátu podporuje osteokondukciu, t. j. prerastanie kostného tkaniva.

Vyskytli sa počas zákrokov nejaké komplikácie?

Zatiaľ sme nemali žiadnu komplikáciu pri týchto operačných výkonoch. Danou metódou sme operovali už 18 pacientov a implantovali sme 40 náhradných krčných medzistavcových platničiek.

Ako vyzerá následne pooperačná starostlivosť?

Pacient je hospitalizovaný približne tri dni, ešte nosí mäkký krčný golier kvôli bolesti, aby si šetril krk. Po operácii dochádza v prvom rade k ústupu ťažkostí, ktoré boli podmienené útlakom miechy a nervových koreňov. Bolesti krčnej chrbtice, bolesti hlavy, ktoré sú niekedy vyprovokované bolesťou krčnej chrbtice, sa zmierňujú následne po rehabilitačnom procese.

Spomínali ste počet operovaných pacientov. Máte poradovník, resp. čakačky?

Na našej klinike nemáme žiadny poradovník alebo čakaciu listinu. Pacient príde do ambulancie a dostane priamo termín na operáciu. Už počas ambulantného vyšetrenia vie, kedy bude prijatý, a väčšinou je na ďalší deň po prijatí operovaný. Čakacia lehota je približne dva až tri mesiace. Snažím sa manažovať pracovisko tak, aby čakacie lehoty neboli viac ako tri mesiace.

Ako dlho trvala spolupráca – výroba implantátu?

Príprava a výroba prvého implantátu trvala dlhšie, potrebovali sme jasne definovať celkový dizajn implantátu a fixáciu skrutkami. Prebiehali opakovane konzultácie medzi neurochirurgom a biomedicínskymi inžiniermi. V súčasnosti od momentu realizácie CT vyšetrenia a zadania do firmy Biomedical Engineering, s. r. o. môže byť implantát vyrobený za mesiac.

Ak je čakacia lehota na operáciu 2 – 3 mesiace, tak to, že používame individuálny implantát, nepredlžuje pacientovi čakaciu dobu na operáciu, čo považujem za veľmi podstatné.

Mali ste v minulosti pred týmto zákrokom skúsenosť s 3D implantátmi? Alebo kde vznikla tá myšlienka, že začnete s 3D tlačou?

Prvý kontakt s 3D tlačou s Technickou univerzitou v  Košiciach a  firmou Biomedical Engineering s. r. o., ktoré vyrábajú tieto implantáty, bol koncom roku 2013, keď sme začali riešiť prvého pacienta. Použila sa individuálna náhrada lebky – kraniálny titánový implantát, ktorý bol vyrobený 3D tlačou.

Prvý výkon bol na našom pracovisku vo februári 2014, tam sa začala naša úzka spolupráca. Momentálne už niekoľko rokov pravidelne operujeme pacientov s využitím kraniálnych implantátov vyrobených 3D tlačou. Následne vznikla myšlienka využiť 3D tlačiareň aj na individualizáciu krčných medzistavcových platničiek.

Boli by ste za to, aby každá nemocnica mala svoje pracovisko, kde by sa vyrábali implantáty 3D tlačou?

Nie je to až také jednoduché, aby na pracovisku bola 3D tlačiareň. Ten proces je podstatne zložitejší. Plánovanie aj softvérové záležitosti vo firme realizujú biomedicínski inžinieri. Ja im na základe vstupných dát zadám rozmery, to znamená hĺbku, šírku, akú požadujem, výšku náhrady a na základe toho oni potom vytvoria softvérový model.

Priebežne prebieha konzultácia, a ak sa tam objavia nejaké veci na riešenie, napríklad kostné výrastky, do akej miery budú zbrusované, odstraňované, do akej miery budeme chcieť pôvodne znížený medzistavcový priestor zdvihnúť, lebo ak sa zdvihne príliš, spôsobí to skôr negatíva, ťažkosti pacientovi. Výroba prebieha za priebežnej konzultácie s neurochirurgom.

Aké sú kritériá výberu pacientov? Je implantát podmienený napríklad vekom?

Ak nie je u mladých pacientov miera degenerácie medzistavcovej platničky veľká, ale ide o tzv. mäkké vyklenutie medzistavcovej platničky, v týchto prípadoch sa preferuje mobilná náhrada medzistavcovej platničky. Ak sa indikuje fúzia, teda pevný implantát, kde cieľom je prerastenie medzi dvoma telami stavcov, tak v tom prípade preferujem použitie individualizovanej náhrady.

Aká bola spolupráca s poisťovňami?

Prvý pacient bol zo zdravotnej poisťovne Union, tam sme nemali žiadny problém so schválením. V súčasnosti všetky tri zdravotné poisťovne schvaľujú a preplácajú individualizované náhrady krčných medzistavcových platničiek. Najväčším argumentom bola skutočnosť, že je to implantát, ktorý je vyrobený na mieru pre pacienta, na konkrétnu medzistavcovú úroveň, je individualizovaný, a pritom cena je porovnateľná s implantátmi sériovo vyrábanými, čiže nie je to finančne náročnejšie pre poisťovňu a snažíme sa poistencovi ponúknuť lepšiu kvalitu.

Aká je reakcia pacientov, keď im chcete „dať“ niečo z 3D tlačiarne? Majú pripomienky, že toto nechcem?

Pacientovi vysvetlím pozitíva aj možné komplikácie operačného výkonu. Zatiaľ sa mi nestalo, že by pacient, ak mal ponúknutý individuálny implantát, povedal, že nie, ja chcem sériovo vyrábaný implantát. Ešte sa mi to nestalo.

Aké sú reakcie odbornej verejnosti? Chystáte sa publikovať o zákrokoch?

Čo sa týka publikovania výsledkov pri operáciách degenerovanej krčnej chrbtice alebo aj driekovej, minimálne rok by ste mali mať časový odstup od operácie, aby ste vedeli zhodnotiť klinický stav pacienta, aký osoh pacient z operácie má, aby ste vedeli podľa röntgenových snímok určiť, že či nedošlo k zanoreniu implantátu, či kostné prepojenie vzniká naozaj tak, ako by malo.

My sme prvého pacienta operovali v novembri 2017 a najviac pacientov bolo teraz v roku 2018. Čiže predpokladám, že niekedy na jeseň už budú prvé prednášky, na ktorých budeme prezentovať pilotné výsledky a prvotné skúsenosti. Musíme si však počkať na dlhodobé výsledky, aby sme neprezentovali iba čiastočné krátkodobé výsledky, čo môže byť zavádzajúce a nie je to v súlade s filozofiou publikovania a vedeckej práce.

Ktoré ďalšie novinky ste už zaviedli alebo sa snažíte zaviesť?

Každým rokom sa snažíme zaviesť niečo nové. Minulý rok sme na našom pracovisku spravili prvú operáciu pacienta pri vedomí. Doteraz sa to u nás nerealizovalo, pravidelne počas operácií nádorov mozgu a miechy využívame neuromonitoring, to znamená hodnotenie určitých neurofyziologických funkcií počas operácie.

Minulý rok sme začali endoskopicky operovať deti s kraniosynostózou, t. j. predčasným uzáverom lebkových švov, čo koncepčne realizujeme v úzkej spolupráci s Neurochirurgickou klinikou FNsP Ostrava.

Výborné je, že na pracovisku je mladý, perspektívny kolektív, takže je predpoklad, že každý rok sa niečo nové do klinickej praxe zavedie.

Vzhľadom na tieto úspechy majú záujem o spoluprácu alebo chodievajú k vám na konzultácie, po inšpiráciu z iných kliník, nemocníc?

V súčasnosti sa pripravuje spolupráca s Neurochirurgickou klinikou v Nových Zámkoch, kde majú tiež záujem o používanie individualizovaných náhrad krčných medzistavcových platničiek. Súčasne viaceré neurochirurgické pracoviská v Českej republike uvažujú o využívaní daných implantátov.

Čo sa týka spolupráce v rámci našej nemocnice, úzko spolupracujeme s Klinikou stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie, hlavne pri riešení defektov lebkovej bázy a klenby, ktoré zasahujú do očnice a tváre. Podľa môjho názoru je v súčasnosti Univerzitná nemocnica Martin najprogresívnejšia, čo sa týka využitia individualizovaných implantátov vyrobených metódou 3D tlače vo viacerých medicínskych odboroch – neurochirurgia, stomatochirurgia, plastická chirurgia, hrudníková chirurgia.

A som presvedčený, že využitie individualizovaných implantátov vyrobených 3D tlačou bude iba narastať.

Majú mladí lekári záujem o prácu v chirurgii?

Keď som skončil štúdium medicíny v roku 2001, každý, alebo väčšina študentov chcela robiť veľké chirurgické výkony, každý chcel byť neurochirurg, kardiochirurg, ortopéd a podobne. Potom prišla éra, keď študenti preferovali skôr odbory, kde po pomerne krátkom čase atestujú a môžu ísť do súkromnej sféry, čiže tie odbory, čo sme voľakedy nechápali, prečo sú na západe najlukratívnejšie – rádiológia, očné, kožné...

Ale stále je dosť mladých ľudí, ktorí chcú robiť chirurgické odbory. Napríklad na klinike mám štyroch interných doktorandov, ktorí absolvujú PhD. internou formou. Ktorý z nich sa osvedčí, ostane potom robiť na pracovisku i ďalej. Od ostatných dvoch rokov neprijímame na kliniku iných lekárov, iba absolventov PhD. štúdia.

Máte dostatok zdravotníckych pracovníkov?

Na klinike momentálne máme dosť sestier aj lekárov. Sestier by sa zišlo, samozrejme, viac, ale nie je to zatiaľ kritické. Dá sa to zvládnuť.

Čo považujete za top inováciu v medicíne?

Myslím si, že možno ešte nie teraz, ale verím že v blízkej budúcnosti to bude rutinné využívanie nanotechnológie v liečbe rakoviny, využitie interakcie medzi určitou látkou a receptorom na rakovinovej bunke, aby priamo a efektívne ničila konkrétne nádorové bunky s minimom nežiaducich účinkov.

Ďalšia vec je možnosť opravy genómu v rakovinových bunkách. Myslím, že týmto smerom sa bude medicína uberať a je možné, že o niekoľko desiatok rokov sa naozaj rakovina bude riešiť minimálne chirurgicky a oveľa viac nanotechnologicky.