Kde má to, čomu dnes hovoríme záchranný systém, začiatky?
To sa musíme vrátiť hlboko do minulosti. Každá spoločnosť mala niečo ako pomoc a starostlivosť o zranených v bojoch a vojnách. Záchranné zdravotné zložky boli zvyčajne súčasťou vojenských jednotiek a armád. V ich vývoji zohral veľkú úlohu rok 1863, keď bol založený Červený kríž ako dobrovoľná zdravotnícka pomoc svetového významu.
A prvé skutočne záchranné systémy?
Tie boli skôr súčasťou hasičských zborov a útvarov vo vyspelej Európe či v Amerike a vznikali na prelome storočí. Napríklad pražská záchranka má skoro 160 rokov, Falck má záchranný systém 110 rokov.
Košice mali samostatnú modernú záchrannú službu už v 50. rokoch minulého storočia, nasledovala Bratislava a neskôr Banská Bystrica. Boli to dobre organizované ucelené subjekty, kde bola rýchla lekárska pomoc, rýchla zdravotnícka pomoc, lekárska služba prvej pomoci a dopravná zdravotná služba.
Teda v jednom celku bola emergentná aj neemergentná zložka, čo dnes absentuje, ale myslím si, že je to budúcnosť záchrannej služby. Je päť diagnostických skupín, pre ktoré záchranný zdravotný systém vznikol – sú to kolapsy a bezvedomia, úrazy a intoxikácie, akútny koronárny syndróm, respiračná nedostatočnosť a cievne mozgové príhody.
Ak k tomu pridáme ešte potreby súčasnosti, t. j. medicínu katastrof, prepojenie na zložky integrovaného záchranného systému, vrátane prepojenia na oddelenia urgentnej medicíny v nemocniciach, tak máme ucelený obraz o záchrannom systéme.
Odlišujú sa modely záchranných zdravotných služieb?
Európsky model, vychádzajúci hlavne z nemeckého modelu, bol založený na lekároch vo výjazde. Systém sa postupne kreoval a lekárov je priamo v systéme stále menej. Americký systém, ktorý využíva USA, Kanada, Austrália, Veľká Británia, čiastočne aj škandinávske krajiny, je postavený na paramedikoch (záchranároch).
Lekári, ktorých je menej, nie sú zamestnanci prednemocničného záchranného zdravotného systému, ale sú súčasťou urgentných príjmov v nemocniciach. Paramedici, záchranári, majú kvalitnejšie vzdelanie ako v minulosti, majú dostatočné kompetencie na samostatné manažovanie pacientov.
V prípade potreby, v špecificky indikovaných prípadoch lekári pomáhajú záchranárom v teréne. V niektorých krajinách hovoríme o tzv. rendez-vous systéme, tzn. stretávacom systéme – záchranári a lekár „sa stretnú na scéne“ pri pacientovi a manažujú starostlivosť spolu.
V Prahe napríklad rýchlu lekársku pomoc nahrádza tzv. lekár rendez-vous už od roku 1987. Podobne to bolo v minulosti aj v Bratislave a v Košiciach. Záchranársky systém sa stále viac preklápa na lepšie vyškolených paramedikov, ktorí riešia manažment pacienta samostatne bez lekára.
Príklad – z Rigy do Bratislavy ma viezla záchranka s dvoma záchranármi a lekárkou FBLR. Je tak podľa vás zaručená kvalitná zdravotná starostlivosť v prípade núdze?
Je to o kvalite kapacít zázemia, ktoré v záchrannom systéme máme. Mnohí lekári pracujúci v záchrannom zdravotnom systéme nie sú dostatočne kvalifikovaní na prednemocničnú urgentnú medicínu. Ich kompetencie nie sú na takej kvalitatívnej úrovni, ako je naša predstava. Je to dôležitý prvok reálneho stavu záchranného zdravotného systému v mnohých krajinách, Slovensko nevynímajúc.
Plne kvalifikovaných lekárov urgentológov je nedostatok u nás, ale aj v iných krajinách. Poukazuje to na potrebu prijímať zásadné rozhodnutia o ďalšom vývoji záchranného zdravotného systému. Odborné znalosti, praktické skúsenosti a kompetencie lekárov je vhodnejšie a efektívnejšie využívať na oddeleniach urgentných príjmov v nemocniciach, resp. vytvoriť stretávací systém.
Je to výhodnejšie aj po ekonomickej stránke. Prednemocničnú neodkladnú zdravotnú starostlivosť treba prenechať najmä kvalitne vzdelaným záchranárom s dostatočnými kompetenciami. Vývoj týmto smerom nie je možné zastaviť.
Ako ovplyvnili reformné zákony Rudolfa Zajaca záchranársky systém?
Prelom sa začal už v roku 2002, keď sa budúce zákony v tíme R. Zajaca, medzi nimi aj budúci samostatný zákon o záchrannej zdravotnej službe 579/2004, kreovali. Bolo to veľmi pokrokové, zákon radikálne zmenil záchranný zdravotný systém.
V nadväznosti na ďalšie zákony, najmä na zákon 129/2002 o integrovanom záchrannom systéme a ďalšie legislatívne úpravy, vyhlášky, výnosy, koncepcie organizácie, fungovania a rozvoja, zásadným spôsobom ovplyvnili vybudovanie kapacít ZZS, materiálno-technické zázemie, vybudovanie operačných stredísk, personálne obsadenie, vzdelávanie, regulačné mechanizmy, financovanie a pod.
Kapacity narástli na trojnásobok v porovnaní s obdobím pred Zajacovou reformou, počet staníc sa zvýšil z 91 na 273 pozemných a sedem vrtuľníkových. Prijaté boli viaceré vyhlášky, reagujúce na aktuálnu potrebu zmien systému.
Posledná o priestorovom, materiálno-technickom a personálnom vybavení je z roku 2009. Vývoj dospel k tomu, že dnes je tretina staníc s lekárom (RLP), dve tretiny so záchranárom (RZP). Posledná zásadnejšia zmena v počte staníc bola v roku 2013, keď sa 26 staníc RLP transformovalo na stanice RZP.
Je náš záchranný zdravotný systém porovnateľný so zahraničím?
Smelo možno konštatovať, že je. Prednemocničná fáza neodkladnej starostlivosti po roku 2004 doslova „vystrelila“ a kapacitou zázemia, organizačnou štruktúrou, nastavenými operačnými procesmi sa stala porovnateľná s najvyspelejšími krajinami.
Časová a geografická dostupnosť je na veľmi dobrej úrovni. Na serióznej úrovni je kvalita regulačných pravidiel, podľa ktorých je ZZS organizovaná, riadená a financovaná. Podobne je to v personálnom zabezpečení a vzdelávaní.
Čo sa zmenilo pre pacienta záchranného systému? Pacient 2000 a pacient 2015...
Najzákladnejším indikátorom kvality záchranného zdravotného systému je dojazdový čas k pacientovi, ten sa radikálne zmenil. Keď bola jedna ambulancia ZZS na 50 až 60 000 obyvateľov, bol dojazdový čas iný, ako je to dnes, keď je jedna ambulancia na 20 000 obyvateľov.
Priemerné dojazdové časy RZP a RLP sa skrátili na 9 – 10 minút, teda približne o polovicu. Vo Falck Záchranná máme ročne v priemere 160 000 výjazdov. K najčastejším diagnózam, ku ktorým vyrážajú záchranári, patria úrazy, hypertenzia, akútne bolesti brucha, kolapsy, ťažkosti s dýchaním, poruchy srdcového rytmu, bolesti na hrudi a cievne mozgové príhody. Dojazdový čas a včasná pomoc tu neraz doslova zachraňuje život.
K pacientovi príde RZP alebo RLP, pomôže mu, odvezie ho do nemocnice. Sledujete a vyhodnocujete diagnózy, spôsob, ako bol pacient manažovaný, ale pacient sa vám asi za dverami urgentného príjmu stratí...
Odovzdávanie pacientov posádkami RLP a najmä RZP, resp. prijímanie pacientov v nemocniciach je slabým miestom v reťazci záchrany pacientov. S ďalšími patrí do skupiny slabých miest, ktoré by mohli byť základom na vytvorenie indikátorov kvality v záchranárskych procesoch a výsledkoch.
Na Slovensku nemáme seriózne a objektívne zbieranie, monitorovanie a analýzu dát, ktoré by o tom hovorili. Niečo veľmi málo si zbierajú niektorí poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby, niečo operačné stredisko SR. Ucelený pohľad na kvalitu činnosti ZZS na Slovensku však absentuje.
Niektoré činnosti, hlavne regresného charakteru, vykonáva ÚDZS. Sme však presvedčení, že by dáta o činnosti ZZS mohli byť oveľa objektívnejšie, opierajúce sa o vedeckú metodológiu zbierania ukazovateľov činnosti, serióznu analýzu a interpretáciu výstupov.
Žiaľ, ani v rámci Asociácie záchrannej zdravotnej služby nepanuje jednotný názor na potrebu indikátorov kvality. Ucelený systém merania kvality nemáme, nejestvuje ani prepojenie prednemocničnej fázy na nemocničnú.
Ako postupujete v snahe o kvalitný manažment pacienta v prednemocničnej starostlivosti?
Berieme do úvahy skúsenosti a poznatky z vyspelých krajín a máme za posledné roky aj vlastné skúsenosti a výsledky. Zdôrazňujeme potrebu sledovať indikátory kvality v celom reťazci cesty pacienta až po jeho prepustenie z nemocnice, aby sme ho nestratili, ako ste povedali, za dverami urgentného príjmu. Preto prichádzame s odporúčaniami na implementáciu indikátorov kvality do záchranného zdravotného systému.
Navrhujeme aj konkrétne kroky a ponúkame naše ľudské a materiálne kapacity, aj nami vytvorenú metodológiu zbierania a spracovania dát. Posledných päť rokov sme sa aktívne venovali hodnoteniu procesov vo vybraných diagnostických skupinách kvintetu prvej hodiny.
Sledovali sme a porovnávali sme indikátory kvality procesov v diagnostike, liečbe a manažovaní pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, náhlou cievnou mozgovou príhodou, pri náhlom zastavení obehu, resuscitácii, anafylaxii a pri kraniocerebrálnych poraneniach.
Vytvorili sme spätnú väzbu, prepojenie procesov hodnotenia na zdokonalenie edukačných a tréningových aktivít, prepojili sme hodnotenie procesov na motivačný systém. Bez spolupráce všetkých hráčov v systéme záchrany pacienta však nie je možné vytvoriť objektívne kritériá na hodnotenie, indikátory kvality.
Kto by mal mať tieto procesy pod palcom?
Hlavne Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby SR a osem krajských operačných stredísk. Doteraz na to nemali a ani nemajú materiálno-technické, technologické ani personálne kapacity. Mali by následne úzko spolupracovať s odbornými spoločnosťami a s oficiálnymi autoritami, ako je ministerstvo zdravotníctva, a pod vedením hlavných odborníkov.
Ich iniciatívou by malo byť zbieranie dát už aj preto, lebo na Slovensku pôsobí 12 poskytovateľov pozemnej ZZS a jedna vrtuľníková. Nie je to veľký počet a určite sa dajú zorganizovať tak, aby sme výsledky mohli zbierať. Jednoducho sa dajú sledovať štrukturálne indikátory kvality, teda materiálne, priestorové a medicínske vybavenie. To je dané vyhláškami a regulované ministerstvom zdravotníctva.
Som presvedčený, že tu sa vieme porovnať aj so svetom. Ďalej máme indikátory procesov. Tie sú stanovené hlavne odporúčaniami odborných spoločnosti. Záchranár alebo lekár príde k pacientovi a musí postupovať podľa určitých usmernení a odporúčaní. Príkladom sú odporúčania Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Slovenskej spoločnosti pre urgentnú medicínu a medicínu katastrof, ako postupovať pri infarkte myokardu.
Toto sledujeme, ako som už hovoril, my a v menšom rozsahu niektorý z väčších poskytovateľov. Neexistuje však centrálny zber dát, národný register, v ktorom by sa sústreďovali informácie, ktorých výsledkom by boli relevantné analýzy na národnej úrovni. Indikátory kvality výsledku už začínajú skutočne chýbať. Ak desať rokov pracujeme v určitých podmienkach štrukturálneho zázemia, pravidiel, odporúčaní, musíme mať výsledky.
A musí sa nájsť niekto na národnej úrovni, kto porovná výsledok z roku 2005 a z roku 2015 a povie, aká bola a aká je terajšia kvalita. V procesných indikátoroch kvality a v indikátoroch kvality výsledku sa porovnať nevieme ani medzi poskytovateľmi, ani so zahraničím, pretože dáta neexistujú. Nevieme po desiatich rokoch povedať, ako reforma ZZS na Slovensku ovplyvnila morbiditu a mortalitu vo vybraných diagnostických skupinách.
Čiže ako zástupné riešenie máte svoj, ako sa hovorí, „ostrov pozitívnej deviácie“?
Máme štrukturálne indikátory kvality, indikátory kvality procesov, ktoré sú dané odbornými spoločnosťami a chceme a musíme sa dopracovať k nejakému výsledku. Chceme byť ešte lepší, chceme byť porovnateľní, ak sa nedá k internému prostrediu na Slovensku, tak k externému za hranicami, veď len Falck pôsobí v 46 krajinách sveta.
Máme na Slovensku 107 staníc na takmer 40 percentách územia, a to je dostatočné množstvo na to, aby zozbierané dáta a výsledky od roku 2007 boli relevantné a aby boli relevantným ukazovateľom, aká je na Slovensku reálna situácia.
Čo najzávažnejšie vám získané dáta a výsledky ukázali?
V troch až piatich rokoch sledovaných indikátorov vo vybraných diagnostických skupinách – bezvedomie a resuscitácie, akútny koronárny syndróm a cievna mozgová príhoda sme porovnateľní so zahraničím. Naše diagnostické postupy sú na veľmi serióznej úrovni.
Naše výsledky, vrátane dojazdových časov, sú porovnateľné s najlepšími v zahraničí. Napríklad v roku 2012 sme mali 2 906 náhlych zastavení obehu, z toho 1 350 pacientov bolo resuscitovaných, návrat spontánneho obehu bol 32,5 percenta, prežívanie tridsať dní bolo 8 percent. To je porovnateľné s vyspelými krajinami.
Ako získavate informácie napríklad o pacientoch v nemocničnej starostlivosti či po skončení hospitalizácie?
To je práve o indikátoroch kvality, ktoré sme podrobne rozobrali aj v nedávno vydanej knihe Indikátory kvality zdravotnej starostlivosti v záchrannej zdravotnej službe. Indikátory nemôžu byť izolované len na ZZS. Prepojene na nemocnicu je v súčasnosti slabým miestom.
ZZS sa kvalitatívne veľmi dvihla, veľa vecí vyriešime v prednemocničnej fáze, ale máme problémy s urgentnými príjmami v nemocniciach. Vývoj v budovaní oddelení urgentných príjmov stagnuje. Tu Slovensko veľmi zaspalo, napríklad aj v porovnaní s Českom.
Údaje získavame len na základe dobrých osobných kontaktov s personálom vybraných nemocničných oddelení. To je však veľmi prácne a nesystémové.
Je normálne, aby záchranári vyše dve hodiny nemohli na urgentnom príjme odovzdať privezeného pacienta?
Určite nie. Stáva sa to vo viacerých nemocniciach na Slovensku. Z hľadiska urgentnej medicíny je to kritický bod, pritom jediný, kde sa spája prednemocničná neodkladná zdravotná starostlivosť a nemocničná.
V nemocniciach s absenciou oddelenia urgentnej medicíny, záchranári doslova hľadajú ambulanciu, kde by mohli pacienta vyšetriť a prijať na ďalšie riešenie. Samozrejme, dlhý čas odovzdania pacienta – aj my sme mali „rekord“ 2,45 hodiny - limituje dostupnosť posádky pre ďalší zásah.
Z našich dát vieme, že napríklad pri akútnom koronárnom syndróme sme minulý rok v nemocniciach z 1 038 pacientov až 236 odovzdali za 20 minút a dlhšie, zo 4 106 náhlych cievnych mozgových príhod prevzali za 20 minút a dlhšie až 891 pacientov.
Čo teda navrhujete?
Aktualizovať činnosť komisie pre neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri ministerstve zdravotníctva, kde by mali byť odborníci z operačných stredísk, poskytovateľov ZZS, vzdelávacích inštitúcií, právnici a ďalší odborníci.
Jej hlavnou úlohou by malo byť zhodnotenie súčasného stavu urgentnej medicíny v prednemocničnej a nemocničnej oblasti, analýza dostupných dát, ich interpretácia a konkrétne návrhy na riešenie slabých a kritických miest.
Výstupom musia byť jasné definície ukazovateľov činnosti poskytovateľov ZZS, operačných stredísk a urgentných príjmov, ale aj návrhy pre oficiálne autority na zber štatistických ukazovateľov, vrátane základných klinických indikátorov, systému analýz a vyhodnocovania.
Potrebná je legislatívna úprava, podobná, akú majú štrukturálne ukazovatele. Som presvedčený, že zavedenie indikátorov kvality je možné do dvoch až troch rokov.
To sa musíme vrátiť hlboko do minulosti. Každá spoločnosť mala niečo ako pomoc a starostlivosť o zranených v bojoch a vojnách. Záchranné zdravotné zložky boli zvyčajne súčasťou vojenských jednotiek a armád. V ich vývoji zohral veľkú úlohu rok 1863, keď bol založený Červený kríž ako dobrovoľná zdravotnícka pomoc svetového významu.
A prvé skutočne záchranné systémy?
Tie boli skôr súčasťou hasičských zborov a útvarov vo vyspelej Európe či v Amerike a vznikali na prelome storočí. Napríklad pražská záchranka má skoro 160 rokov, Falck má záchranný systém 110 rokov.
Košice mali samostatnú modernú záchrannú službu už v 50. rokoch minulého storočia, nasledovala Bratislava a neskôr Banská Bystrica. Boli to dobre organizované ucelené subjekty, kde bola rýchla lekárska pomoc, rýchla zdravotnícka pomoc, lekárska služba prvej pomoci a dopravná zdravotná služba.
Teda v jednom celku bola emergentná aj neemergentná zložka, čo dnes absentuje, ale myslím si, že je to budúcnosť záchrannej služby. Je päť diagnostických skupín, pre ktoré záchranný zdravotný systém vznikol – sú to kolapsy a bezvedomia, úrazy a intoxikácie, akútny koronárny syndróm, respiračná nedostatočnosť a cievne mozgové príhody.
Ak k tomu pridáme ešte potreby súčasnosti, t. j. medicínu katastrof, prepojenie na zložky integrovaného záchranného systému, vrátane prepojenia na oddelenia urgentnej medicíny v nemocniciach, tak máme ucelený obraz o záchrannom systéme.
Odlišujú sa modely záchranných zdravotných služieb?
Európsky model, vychádzajúci hlavne z nemeckého modelu, bol založený na lekároch vo výjazde. Systém sa postupne kreoval a lekárov je priamo v systéme stále menej. Americký systém, ktorý využíva USA, Kanada, Austrália, Veľká Británia, čiastočne aj škandinávske krajiny, je postavený na paramedikoch (záchranároch).
Lekári, ktorých je menej, nie sú zamestnanci prednemocničného záchranného zdravotného systému, ale sú súčasťou urgentných príjmov v nemocniciach. Paramedici, záchranári, majú kvalitnejšie vzdelanie ako v minulosti, majú dostatočné kompetencie na samostatné manažovanie pacientov.
V prípade potreby, v špecificky indikovaných prípadoch lekári pomáhajú záchranárom v teréne. V niektorých krajinách hovoríme o tzv. rendez-vous systéme, tzn. stretávacom systéme – záchranári a lekár „sa stretnú na scéne“ pri pacientovi a manažujú starostlivosť spolu.
V Prahe napríklad rýchlu lekársku pomoc nahrádza tzv. lekár rendez-vous už od roku 1987. Podobne to bolo v minulosti aj v Bratislave a v Košiciach. Záchranársky systém sa stále viac preklápa na lepšie vyškolených paramedikov, ktorí riešia manažment pacienta samostatne bez lekára.
Príklad – z Rigy do Bratislavy ma viezla záchranka s dvoma záchranármi a lekárkou FBLR. Je tak podľa vás zaručená kvalitná zdravotná starostlivosť v prípade núdze?
Je to o kvalite kapacít zázemia, ktoré v záchrannom systéme máme. Mnohí lekári pracujúci v záchrannom zdravotnom systéme nie sú dostatočne kvalifikovaní na prednemocničnú urgentnú medicínu. Ich kompetencie nie sú na takej kvalitatívnej úrovni, ako je naša predstava. Je to dôležitý prvok reálneho stavu záchranného zdravotného systému v mnohých krajinách, Slovensko nevynímajúc.
Plne kvalifikovaných lekárov urgentológov je nedostatok u nás, ale aj v iných krajinách. Poukazuje to na potrebu prijímať zásadné rozhodnutia o ďalšom vývoji záchranného zdravotného systému. Odborné znalosti, praktické skúsenosti a kompetencie lekárov je vhodnejšie a efektívnejšie využívať na oddeleniach urgentných príjmov v nemocniciach, resp. vytvoriť stretávací systém.
Je to výhodnejšie aj po ekonomickej stránke. Prednemocničnú neodkladnú zdravotnú starostlivosť treba prenechať najmä kvalitne vzdelaným záchranárom s dostatočnými kompetenciami. Vývoj týmto smerom nie je možné zastaviť.
Ako ovplyvnili reformné zákony Rudolfa Zajaca záchranársky systém?
Prelom sa začal už v roku 2002, keď sa budúce zákony v tíme R. Zajaca, medzi nimi aj budúci samostatný zákon o záchrannej zdravotnej službe 579/2004, kreovali. Bolo to veľmi pokrokové, zákon radikálne zmenil záchranný zdravotný systém.
V nadväznosti na ďalšie zákony, najmä na zákon 129/2002 o integrovanom záchrannom systéme a ďalšie legislatívne úpravy, vyhlášky, výnosy, koncepcie organizácie, fungovania a rozvoja, zásadným spôsobom ovplyvnili vybudovanie kapacít ZZS, materiálno-technické zázemie, vybudovanie operačných stredísk, personálne obsadenie, vzdelávanie, regulačné mechanizmy, financovanie a pod.
Kapacity narástli na trojnásobok v porovnaní s obdobím pred Zajacovou reformou, počet staníc sa zvýšil z 91 na 273 pozemných a sedem vrtuľníkových. Prijaté boli viaceré vyhlášky, reagujúce na aktuálnu potrebu zmien systému.
Posledná o priestorovom, materiálno-technickom a personálnom vybavení je z roku 2009. Vývoj dospel k tomu, že dnes je tretina staníc s lekárom (RLP), dve tretiny so záchranárom (RZP). Posledná zásadnejšia zmena v počte staníc bola v roku 2013, keď sa 26 staníc RLP transformovalo na stanice RZP.
Je náš záchranný zdravotný systém porovnateľný so zahraničím?
Smelo možno konštatovať, že je. Prednemocničná fáza neodkladnej starostlivosti po roku 2004 doslova „vystrelila“ a kapacitou zázemia, organizačnou štruktúrou, nastavenými operačnými procesmi sa stala porovnateľná s najvyspelejšími krajinami.
Časová a geografická dostupnosť je na veľmi dobrej úrovni. Na serióznej úrovni je kvalita regulačných pravidiel, podľa ktorých je ZZS organizovaná, riadená a financovaná. Podobne je to v personálnom zabezpečení a vzdelávaní.
Čo sa zmenilo pre pacienta záchranného systému? Pacient 2000 a pacient 2015...
Najzákladnejším indikátorom kvality záchranného zdravotného systému je dojazdový čas k pacientovi, ten sa radikálne zmenil. Keď bola jedna ambulancia ZZS na 50 až 60 000 obyvateľov, bol dojazdový čas iný, ako je to dnes, keď je jedna ambulancia na 20 000 obyvateľov.
Priemerné dojazdové časy RZP a RLP sa skrátili na 9 – 10 minút, teda približne o polovicu. Vo Falck Záchranná máme ročne v priemere 160 000 výjazdov. K najčastejším diagnózam, ku ktorým vyrážajú záchranári, patria úrazy, hypertenzia, akútne bolesti brucha, kolapsy, ťažkosti s dýchaním, poruchy srdcového rytmu, bolesti na hrudi a cievne mozgové príhody. Dojazdový čas a včasná pomoc tu neraz doslova zachraňuje život.
K pacientovi príde RZP alebo RLP, pomôže mu, odvezie ho do nemocnice. Sledujete a vyhodnocujete diagnózy, spôsob, ako bol pacient manažovaný, ale pacient sa vám asi za dverami urgentného príjmu stratí...
Odovzdávanie pacientov posádkami RLP a najmä RZP, resp. prijímanie pacientov v nemocniciach je slabým miestom v reťazci záchrany pacientov. S ďalšími patrí do skupiny slabých miest, ktoré by mohli byť základom na vytvorenie indikátorov kvality v záchranárskych procesoch a výsledkoch.
Na Slovensku nemáme seriózne a objektívne zbieranie, monitorovanie a analýzu dát, ktoré by o tom hovorili. Niečo veľmi málo si zbierajú niektorí poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby, niečo operačné stredisko SR. Ucelený pohľad na kvalitu činnosti ZZS na Slovensku však absentuje.
Niektoré činnosti, hlavne regresného charakteru, vykonáva ÚDZS. Sme však presvedčení, že by dáta o činnosti ZZS mohli byť oveľa objektívnejšie, opierajúce sa o vedeckú metodológiu zbierania ukazovateľov činnosti, serióznu analýzu a interpretáciu výstupov.
Žiaľ, ani v rámci Asociácie záchrannej zdravotnej služby nepanuje jednotný názor na potrebu indikátorov kvality. Ucelený systém merania kvality nemáme, nejestvuje ani prepojenie prednemocničnej fázy na nemocničnú.
Ako postupujete v snahe o kvalitný manažment pacienta v prednemocničnej starostlivosti?
Berieme do úvahy skúsenosti a poznatky z vyspelých krajín a máme za posledné roky aj vlastné skúsenosti a výsledky. Zdôrazňujeme potrebu sledovať indikátory kvality v celom reťazci cesty pacienta až po jeho prepustenie z nemocnice, aby sme ho nestratili, ako ste povedali, za dverami urgentného príjmu. Preto prichádzame s odporúčaniami na implementáciu indikátorov kvality do záchranného zdravotného systému.
Navrhujeme aj konkrétne kroky a ponúkame naše ľudské a materiálne kapacity, aj nami vytvorenú metodológiu zbierania a spracovania dát. Posledných päť rokov sme sa aktívne venovali hodnoteniu procesov vo vybraných diagnostických skupinách kvintetu prvej hodiny.
Sledovali sme a porovnávali sme indikátory kvality procesov v diagnostike, liečbe a manažovaní pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, náhlou cievnou mozgovou príhodou, pri náhlom zastavení obehu, resuscitácii, anafylaxii a pri kraniocerebrálnych poraneniach.
Vytvorili sme spätnú väzbu, prepojenie procesov hodnotenia na zdokonalenie edukačných a tréningových aktivít, prepojili sme hodnotenie procesov na motivačný systém. Bez spolupráce všetkých hráčov v systéme záchrany pacienta však nie je možné vytvoriť objektívne kritériá na hodnotenie, indikátory kvality.
Kto by mal mať tieto procesy pod palcom?
Hlavne Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby SR a osem krajských operačných stredísk. Doteraz na to nemali a ani nemajú materiálno-technické, technologické ani personálne kapacity. Mali by následne úzko spolupracovať s odbornými spoločnosťami a s oficiálnymi autoritami, ako je ministerstvo zdravotníctva, a pod vedením hlavných odborníkov.
Ich iniciatívou by malo byť zbieranie dát už aj preto, lebo na Slovensku pôsobí 12 poskytovateľov pozemnej ZZS a jedna vrtuľníková. Nie je to veľký počet a určite sa dajú zorganizovať tak, aby sme výsledky mohli zbierať. Jednoducho sa dajú sledovať štrukturálne indikátory kvality, teda materiálne, priestorové a medicínske vybavenie. To je dané vyhláškami a regulované ministerstvom zdravotníctva.
Som presvedčený, že tu sa vieme porovnať aj so svetom. Ďalej máme indikátory procesov. Tie sú stanovené hlavne odporúčaniami odborných spoločnosti. Záchranár alebo lekár príde k pacientovi a musí postupovať podľa určitých usmernení a odporúčaní. Príkladom sú odporúčania Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Slovenskej spoločnosti pre urgentnú medicínu a medicínu katastrof, ako postupovať pri infarkte myokardu.
Toto sledujeme, ako som už hovoril, my a v menšom rozsahu niektorý z väčších poskytovateľov. Neexistuje však centrálny zber dát, národný register, v ktorom by sa sústreďovali informácie, ktorých výsledkom by boli relevantné analýzy na národnej úrovni. Indikátory kvality výsledku už začínajú skutočne chýbať. Ak desať rokov pracujeme v určitých podmienkach štrukturálneho zázemia, pravidiel, odporúčaní, musíme mať výsledky.
A musí sa nájsť niekto na národnej úrovni, kto porovná výsledok z roku 2005 a z roku 2015 a povie, aká bola a aká je terajšia kvalita. V procesných indikátoroch kvality a v indikátoroch kvality výsledku sa porovnať nevieme ani medzi poskytovateľmi, ani so zahraničím, pretože dáta neexistujú. Nevieme po desiatich rokoch povedať, ako reforma ZZS na Slovensku ovplyvnila morbiditu a mortalitu vo vybraných diagnostických skupinách.
Čiže ako zástupné riešenie máte svoj, ako sa hovorí, „ostrov pozitívnej deviácie“?
Máme štrukturálne indikátory kvality, indikátory kvality procesov, ktoré sú dané odbornými spoločnosťami a chceme a musíme sa dopracovať k nejakému výsledku. Chceme byť ešte lepší, chceme byť porovnateľní, ak sa nedá k internému prostrediu na Slovensku, tak k externému za hranicami, veď len Falck pôsobí v 46 krajinách sveta.
Máme na Slovensku 107 staníc na takmer 40 percentách územia, a to je dostatočné množstvo na to, aby zozbierané dáta a výsledky od roku 2007 boli relevantné a aby boli relevantným ukazovateľom, aká je na Slovensku reálna situácia.
Čo najzávažnejšie vám získané dáta a výsledky ukázali?
V troch až piatich rokoch sledovaných indikátorov vo vybraných diagnostických skupinách – bezvedomie a resuscitácie, akútny koronárny syndróm a cievna mozgová príhoda sme porovnateľní so zahraničím. Naše diagnostické postupy sú na veľmi serióznej úrovni.
Naše výsledky, vrátane dojazdových časov, sú porovnateľné s najlepšími v zahraničí. Napríklad v roku 2012 sme mali 2 906 náhlych zastavení obehu, z toho 1 350 pacientov bolo resuscitovaných, návrat spontánneho obehu bol 32,5 percenta, prežívanie tridsať dní bolo 8 percent. To je porovnateľné s vyspelými krajinami.
Ako získavate informácie napríklad o pacientoch v nemocničnej starostlivosti či po skončení hospitalizácie?
To je práve o indikátoroch kvality, ktoré sme podrobne rozobrali aj v nedávno vydanej knihe Indikátory kvality zdravotnej starostlivosti v záchrannej zdravotnej službe. Indikátory nemôžu byť izolované len na ZZS. Prepojene na nemocnicu je v súčasnosti slabým miestom.
ZZS sa kvalitatívne veľmi dvihla, veľa vecí vyriešime v prednemocničnej fáze, ale máme problémy s urgentnými príjmami v nemocniciach. Vývoj v budovaní oddelení urgentných príjmov stagnuje. Tu Slovensko veľmi zaspalo, napríklad aj v porovnaní s Českom.
Údaje získavame len na základe dobrých osobných kontaktov s personálom vybraných nemocničných oddelení. To je však veľmi prácne a nesystémové.
Je normálne, aby záchranári vyše dve hodiny nemohli na urgentnom príjme odovzdať privezeného pacienta?
Určite nie. Stáva sa to vo viacerých nemocniciach na Slovensku. Z hľadiska urgentnej medicíny je to kritický bod, pritom jediný, kde sa spája prednemocničná neodkladná zdravotná starostlivosť a nemocničná.
V nemocniciach s absenciou oddelenia urgentnej medicíny, záchranári doslova hľadajú ambulanciu, kde by mohli pacienta vyšetriť a prijať na ďalšie riešenie. Samozrejme, dlhý čas odovzdania pacienta – aj my sme mali „rekord“ 2,45 hodiny - limituje dostupnosť posádky pre ďalší zásah.
Z našich dát vieme, že napríklad pri akútnom koronárnom syndróme sme minulý rok v nemocniciach z 1 038 pacientov až 236 odovzdali za 20 minút a dlhšie, zo 4 106 náhlych cievnych mozgových príhod prevzali za 20 minút a dlhšie až 891 pacientov.
Čo teda navrhujete?
Aktualizovať činnosť komisie pre neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri ministerstve zdravotníctva, kde by mali byť odborníci z operačných stredísk, poskytovateľov ZZS, vzdelávacích inštitúcií, právnici a ďalší odborníci.
Jej hlavnou úlohou by malo byť zhodnotenie súčasného stavu urgentnej medicíny v prednemocničnej a nemocničnej oblasti, analýza dostupných dát, ich interpretácia a konkrétne návrhy na riešenie slabých a kritických miest.
Výstupom musia byť jasné definície ukazovateľov činnosti poskytovateľov ZZS, operačných stredísk a urgentných príjmov, ale aj návrhy pre oficiálne autority na zber štatistických ukazovateľov, vrátane základných klinických indikátorov, systému analýz a vyhodnocovania.
Potrebná je legislatívna úprava, podobná, akú majú štrukturálne ukazovatele. Som presvedčený, že zavedenie indikátorov kvality je možné do dvoch až troch rokov.
Foto: Falck. MUDr. Jozef Karaš
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Branislav Janík, redaktor ZdN