Liečba hepatitídy C je enormný úspech medicíny

Tetovanie sa z módneho výstrelku zmenilo na bežnú súčasť životného štýlu. No je tu problém. Hovoríte, že vďaka tetovaniu sa môže šíriť hepatitída typu C.

Odhadujeme, že na Slovensku je 30- až 50-tisíc ľudí s hepatitídou typu C, no len veľmi málo prípadov je diagnostikovaných. Súvisí to s tým, že chronický zápal pečene týmto vírusom je veľmi nešpecifický a tichý. Medzi zdravotníkmi sa hovorí o tichom zabijakovi. Akútna fáza tejto infekcie prebieha väčšinou ako chrípka alebo nejaká viróza. Málokto má dôvod ísť sa vyšetriť, ak nemá rizikový faktor pre infekciu, či to náhodou nie je vírus hepatitídy C.

Odporúčali by ste pacientom s tetovaním, aby napríklad pri prvej chrípke okamžite mysleli na toto riziko a išli sa vyšetriť?

Je to ťažká otázka, lebo by sme vyvolali paniku. Našťastie, máme systém vstupných prehliadok do zamestnania, v gravidite pri otehotnení, systém preventívnych prehliadok u obvodných lekárov a podobne, keď sa robia pečeňové testy. Ak sú zvýšené, tak sa to diagnosticky doťahuje, a ak je za tým vírus hepatitídy C, pacient je podchytený a doriešený až po liečbu.

Dá sa pri diagnostikovaní jednoznačne povedať, že príčinou bolo práve tetovanie?

Väčšina pacientov vôbec netuší, kde sa mohli nakaziť, samozrejme, okrem rizikových skupín. Diskutuje sa napr. aj o možnosti, že inkubačná doba pri tetovaní môže narásť až do 5 rokov. To, či je každé tetovanie rizikové, závisí od viacerých faktorov. Súvisí to s povedomím ľudí aj prevádzkovateľov tetovacích štúdií, kde sa pri dodržiavaní pravidiel vrátane používania jednorazového materiálu riziko nákazy veľmi znížilo. Problémom sú dovolenky, keď sa môže človek ocitnúť v tetovacom štúdiu, kde tieto opatrenia a pravidlá nie sú celkom dodržané. Ak u niekoho dnes odhalíme hepatitídu typu C a má tetovanie, tak si človek asi ani nespomenie, kde bol pred 5 rokmi.

Podľa nedávno publikovanej štúdie nemeckých a francúzskych vedcov v Scientific report sa čiastočky tetovacej farby ukladajú v lymfatických uzlinách. Myslíte si, že tieto nové zistenia spolu s doteraz známymi rizikami môžu ľudí odradiť od tetovania?

Pri tetovaní sa intradermálne hlboko do kože zanášajú farbivá. Lymfatické cievy ako súčasť imunitného systému drenujú lymfu aj z týchto oblastí a snažia sa čistiť organizmus. Je to imunologicky vysvetliteľné. No lymfatické uzliny nie sú cieľovým tkanivom vírusu hepatitídy C, jeho cieľovým tkanivom je pečeň. Keď si niekto chce dať tetovanie, tak si ho dá a či sa mu uloží pár molekúl farbiva v uzlinách, ho veľmi ani nezaujíma a na druhej strane neohrozuje.

Kto je dnes najviac ohrozený týmto vírusom?

Pred rokom 1989 boli častým zdrojom nákazy napr. dialýzy, transfúzie krvi, ako aj krvné preparáty a deriváty z krvi. Výskyt v týchto skupinách sa dnes minimalizuje. V súčasnosti patria k rizikovým skupinám zdravotníci, pracovníci vo väzeniach, personál starajúci sa o mentálne chorých. Jednou z nových rozpoznaných rizikových skupín sú užívatelia kokaínu. Jedinou skupinou, kde sa šírenie nákazy dá zastaviť ťažšie, sú najmä intravenózni užívatelia drog a kokainisti. Preto aj v tejto oblasti máme rezervy. Celostne všetky problémy v oblasti infekcie hepatitídy C teraz ideme riešiť v rámci Slovenskej hepatologickej spoločnosti v spolupráci so štátnymi inštitúciami. Našou snahou bude túto problematiku posunúť až do podoby národného programu.

O pacientoch s touto diagnózou sa tento rok hovorilo najmä v súvislosti s ozdravným plánom VšZP, ktorá plánovala obmedzenie liečby pre drogovo závislých aj pacientov s tetovaním či piercingom. Sú naozaj drahí a rizikoví?

Dal by som to do dvoch rovín. Dnes má každá žena náušnice, čo je tiež piercing, mnohé majú tetované obočie. Preto ak by sme pristúpili k obmedzeniu liečby pre skupinu pacientov napr. s tetovaním, diskriminovali by sme ľudí na základe úplne normálnych spoločensky akceptovaných spôsobov, ktoré nie sú považované za nebezpečné. Takto stigmatizovať a neliečiť takýchto pacientov na podklade simplifikácie je neprípustné. Druhá vec je, že tu máme skupinu sociálne menej prispôsobivých ľudí ako narkomani a alkoholici, ktorí sa radi dávajú tetovať. Niekto môže povedať, že si v úvodzovkách „za to môžu sami“. No pripomínam, že riziko ich neliečenia vedie k šíreniu nákazy. Navyše, táto infekcia nie je beztrestná z dlhodobého hľadiska. Nakoniec vždy vedie k cirhóze pečene, k nádoru na pečeni, k predčasnému úmrtiu alebo k transplantácii, čo znamená, že náklady na liečbu sú oveľa vyššie, ako keby sme ich dnes preliečili.

Je toto ochorenie možné úplne vyliečiť?

Liečba hepatitídy C a jej efektivita v súčasnosti je enormný úspech medicíny. V praxi používame liečbu, ktorá je takmer 100% úspešná, prichádzajú ďalšie nové molekuly. V žiadnej inej oblasti medicíny takýto fenomén nepoznáme. Má to svoje mínusy, a to ekonomické. Táto liečba je enormne drahá. Neznamená to teda, že môžeme každého ihneď liečiť. Stalo by sa to, že ak by sme dnes odliečili všetkých diagnostikovaných pacientov, zajtra by sme nemali, v úvodzovkách, ani na penicilín, napr. pre deti.

Kto teda rozhoduje o tom, ktorý pacient dostane liečbu?

Slovenská hepatologická spoločnosť to rieši v súčinnosti so zdravotnými poisťovňami, a to tak, že sú identifikovaní najťažší pacienti, napr. tí, ktorí by už mali ísť na transplantáciu alebo už sú po transplantácii. Ak je totiž vírus hepatitídy C prítomný, tak po transplantácii sa takmer univerzálne vracia späť do pečene. Sem radíme aj pacientov s cirhózou alebo inými zvlášť zreteľa hodnými diagnózami, napr. po transplantácii obličky, hematologickými, niektorými onkologickými či ťažkými autoimunitnými ochoreniami. A tieto skupiny sme už odliečili.

Na základe čoho rozdeľujete pacientov pri zaradení do liečby?

Podľa štádií fibrózy pečene označovaných písmenom F (F-ibróza). Zdravá pečeň má štádium 0, potom je 1 až 4, pričom 4 už znamená cirhózu. V rámci stratifikácie pacientov odliečujeme všetkých pacientov so štádiom rovným alebo vyšším ako F2. Najviac pacientov má F0/F1, čo je úplne začiatočné poškodenie pečene. Našťastie môžu určitý čas vyčkať bez rizika progresie do stavu nebezpečného pre ich zdravie a život. Je to o ekonomike. Ani tie najbohatšie štáty si nemôžu dovoliť preliečiť všetkých pacientov. Myslím tým štáty s podobným zdravotným systémom ako u nás, kde všetci povinne prispievame do solidárneho systému.

Pečeň neohrozujú len vírusové hepatitídy. S čím sa stretávate v ambulancii najčastejšie?

Od roku 1970 doteraz bol zaznamenaný prakticky 400% nárast chorôb pečene a je vysoká pravdepodobnosť hraničiaca s istotou, že toto číslo bude rásť. Súvisí to s naším životným štýlom, s chemickou záťažou okolo. Dramaticky rastie počet cirhóz, no nie u osôb s hepatitídou typu B, C alebo tých, ktorí pijú alkohol, ale práve kvôli nealkoholovej steatóze, čiže stukovateniu pečene. Jej ďalším stupňom je zápal pečene – nealkoholová steatohepatitída NASH, a to je kardinálny problém nás všetkých v rozvinutom svete a teda aj na Slovensku. Keď na Slovensku odpočítame úrazy a pneumónie ako príčiny úmrtnosti, choroby pečene sa dostávajú na tretie miesto – každý tretí Slovák má šancu mať niečo s pečeňou.

V súvislosti s nealkoholovou tukovou chorobou pečene sa hovorí doslova o epidémii. Je to skutočne také vážne?

Slovo epidémia je namieste. Robím v tejto oblasti 30 rokov a môžem jednoznačne potvrdiť, že nárast pacientov so steatohepatitídou za posledných 10 rokov je enormný. Nebezpečenstvo steatohepatitídy je v tom, že pacientov ohrozuje na živote nie na budúci týždeň, ale o 20 rokov. Dobrou správou je, že ak človek zmení životný štýl, napr. začne sa inak stravovať, viac sa fyzicky zaťažovať a pod., dá sa to zastaviť zmenou životného štýlu. 

V Národnom transplantačnom programe sa ako cieľ uvádza dobudovanie Hepatobiliárneho centra pre komplexnú diagnostiku a liečbu hepatobiliárnych ochorení a transplantácie pečene. Potrebuje Slovensko takéto centrum?

Je to nevyhnutné. Aj vo Veľkej Británii prišli pred tromi, štyrmi rokmi s potrebou Národného programu starostlivosti o pacientov s pečeňovými chorobami. Rozpoznali, že tlak na zdravotné, sociálne a ekonomické zdroje kvôli chorobám pečene bude enormne rásť. Podpora transplantačného programu je potrebná, ale keďže rastie aj výskyt nádorov pečene vrátane najzhubnejšieho primárneho hepatocelulárneho karcinómu, potrebujeme aj špecializované chirurgické jednotky. My na Slovensku sme tieto trendy zachytili už dávno. Výsledkom bola akreditácia Hepatológie ako samostatného špecializovaného medicínskeho vzdelávania so samostatnou atestáciou už dlhé roky, čím sme svet veľmi predbehli. Môžeme povedať, že v tomto patrí Slovensko medzi svetových lídrov. Transplantačný program na Slovensku pre pečeň má taktiež dlhoročnú tradíciu v Bratislave a v Banskej Bystrici. Napr. v Banskej Bystrici už mnohé roky na systémovej úrovni vykonáva komplexnú liečebno-preventívnu činnosť Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie (HEGITO) II. Internej kliniky Slovenskej zdravotníckej univerzity. A práve potreba komplexnosti naprieč celou starostlivosťou, teda aj vrátane chirurgie v tejto oblasti, bola dokonaná otvorením Hepato-pankreato-biliárneho oddelenia (HPB) II. chirurgickej kliniky SZU v Banskej Bystrici v závere septembra.

Tento rok bola medzi TOP inováciami v zdravotníctve ocenená rádioembolizácia (deštrukcia nádorového tkaniva prostredníctvom rádioizotopov) u dvoch pacientov s hepatocelulárnym karcinómom pečene, ktorú ako prví vykonali lekári vo FNsP v Banskej Bystrici. Znamená to, že v budúcnosti bude možné liečiť vážne ochorenia pečene úplne novými spôsobmi?

Metodiky a armentárium možností liečby v oblasti nádorov pečene sú enormne rozvinuté. Podľa pokročilosti, lokalizácie, morfologických a histologických znakov dochádza k stratifikácii pacientov, kam patrí aj táto metóda. Je potrebné podčiarknuť, že každý postup diagnostiky a liečby je individualizovaný, teda presne ušitý na mieru pacientovi a má najväčšiu šancu pomôcť mu. Je to vždy o umení lekárov, často nedocenených.

Máte na mysli zrejme finančné ohodnotenie lekárov. Sú podľa vás financie najväčší problém v zdravotníctve?

Je tu obrovská systémová chyba. Je tu živená dogma zdravotníctva zadarmo. No ono vôbec nie je zadarmo, každý z nás musí platiť odvody do zdravotných poisťovní a peniaze sa potom delia. Keď je niečo zadarmo, a je úplne jedno, čo to je, ľudia majú tendenciu k nadužívaniu, ba až k zneužívaniu. Druhou vecou je, že vybrané zdroje nakoniec nekončia tam, kde majú. Ďalším problémom je istá dogma, že zdravotníctvo musí ostať v tejto rovine „zadarmo“. Tým, že zdravotníctvo je „zadarmo“, má to vážne konzekvencie v podobe toho, že systém má limity vo vývoji smerom k flexibilnejším možnostiam voči pacientom a poskytovaniu služieb.

Čo konkrétne myslíte?

Napríklad pripoistenie. Pripoistenie neexistuje. Dnes vďaka našim vládam slovenské nemocnice vyzerajú tak, ako vyzerajú. Tým, že neexistuje pripoistenie, človek, ktorý si dlhé roky platí odvody a prvýkrát ide využiť to, čo tam vkladal, zažije šok a vôbec necíti dôveru, že prichádza kvôli zdraviu.

A čo platby ambulanciám?

To je ďalší faktor s veľmi negatívnym dosahom. Už viac ako 20 rokov sa neupravovali platby za výkony. Dnes má špecializovaná ambulantná starostlivosť v priemere 5 eur. Príde pacient, lekár ho vyšetrí a poskytovateľ dostane za neho v priemere 5 eur. Z toho treba platiť lekára, sestričky a prevádzku. Ak to spravodlivo rozdelíme na tretiny, je to približne 1,70 eura. Máme tu lekárov, ktorí dlhé roky, napr. ja 30 rokov, pracujú, majú tituly, píšu knihy a prednášajú a štát im za ich know-how použitom pri starostlivosti o pacienta dáva 1,70 eura. Je otázka, či ide o náhodu. Faktom však je, že prakticky asi neexistuje iné povolanie vyžadujúce si zo zákona celoživotné vzdelávanie, ktoré je doslova takto úboho ohodnotené. Treba si konečne uvedomiť jednu obrovskú pravdu, ktorá, neviem prečo, nie je nijakým spôsobom pertraktovaná. Systém od ministerstva cez poisťovne atď. je tu len preto, aby vytvoril čo najlepšie podmienky pre zdravotníkov, ktorí liečia, a pre chorých, ktorí sa chcú dať liečiť. Toto je základný, bazálny vzťah, prečo je celý systém vytvorený. Ale bojím sa – a cítim to, veď v tom robím – že na to sa úplne zabudlo a zabúda.