Otázky zdravotným poisťovniam

1.Stáva sa takmer pravidlom, že plánované hospitalizácie s cieľom preliečenia bolestivého vertebrogenného syndrómu znemožňujúceho ambulantnú liečbu pacienta infúznou liečbou VšZP odkladá na iný, spravidla neskorší termín. Na prvý pohľad sa zdá, že sa nič nestalo, ide predsa o odkladný výkon. Pacient nevie pochopiť, prečo má termín prijatia na liečbu v nemocnici posunutý zdravotnou poisťovňou na neskorší termín, dostaví sa do ambulancie a vzniká konflikt. Pacienta nezaujíma, že zdravotná poisťovňa poskytovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti limituje. Prečo vinník – VšZP neschopný zabezpečiť liečbu vlastného klienta prenáša vzniknutý konflikt na poskytovateľa a pacienta – klienta VšZP?

 

2.Pri komplikovaných ortopedických pomôckach VšZP vyžaduje okrem presnej diagnózy aj odôvodnenie predpisu individuálnej ortopedickej pomôcky na zadnej strane lekárskeho poukazu. Problémom je, že informačné systémy nie sú na takýto záznam uspôsobené, teda poskytovateľ – lekár nemá záznam o tomto odôvodnení v informačnom systéme.

Keď odborný lekár napíše na lekársky poukaz presnú diagnózu, v zdravotnej dokumentácii je uvedený písomný nález s kópiou v informačnom systéme, mýlim sa, ak poviem, že povinnosť písať odôvodnenie na zadnú stranu lekárskeho poukazu je šikanovaním lekára? 

3.Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty obsahujú nasledujúce položky:

a)Položka: 3130 Indikácia a špecifikácia ortopedicko-protetickej pomôcky na základe indikácie výkonu lekárom. Poskytnutie rady vzhľadom na možnosť aplikácie viacerých typov pomôcok u jedného pacienta, avšak pri jednej pomôcke je možné započítať iba raz, nie opakovane. 240 bodov
 

Uvedenú položku využívam pri predpise pomôcky a inštruktáži poistenca pri vykĺbení ramennej kosti, pri zlomenine kľúčnej kosti, pri podvrtnutí kolenného kĺbu, členka, pri doliečovaní zlomenín stavcov apod. Klient zdravotnej poisťovne musí byť dôkladne informovaný, ako má ortézu využívať, čo smie a čo nesmie. Bez tejto informácie je ortéza nebezpečím pre pacienta a ťažkou chybou lekára! 

b)Položka číslo: 3135 Cielená a odborná inštruktáž a oboznámenie pacienta alebo právneho zástupcu s používaním a obsluhou jednoduchých ortopedických, protetických a kompenzačných pomôcok, zariadení a prístrojov (jednoduché ortézy končatín a trupu, ortopedické vložky, jednoduchá ortopedická obuv, obuv pre deti a mladistvých do 18  rokov, epitézy, inštruktáž o životospráve z hľadiska používania pomôcok, sociálna a rehabilitačná verbálna intervencia). Pri jednom vyšetrení (bez ohľadu na počet odovzdaných pomôcok) je možné výkon započítať iba raz, nie je možné opakované započítavanie výkonu pri tej istej pomôcke. 200 bodov   

Aj predpis ortopedických vložiek, jednoduchej obuvi vyžaduje informáciu.

Za jeden mesiac obidve položky vykázané VšZP predstavujú v súčte v ambulancii, v ktorej pracujem,  takmer 50 000 bodov, t. j. viac ako 8 % výkonov, ktoré VšZP označuje ako chybne vykázané s odôvodnením, že ich môže vykazovať len ortopedický protetik. Neviem o tom, že liečba napríklad jednoduchej zlomeniny kľúčnej kosti alebo zlomeniny chirurgického krčka ramennej kosti prislúcha ortopedickému protetikovi – podľa VšZP „asi“ áno, keď nám to napísala do odôvodnenia odmietnutia úhrady týchto výkonov. Každý mesiac ambulancii tieto výkony chýbajú a od zamestnávateľa príde výčitka, že ambulancii klesajú výkony!

4.Poslednú poznámku predkladám k ošetrovaniu poistencov verejného zdravotného poistenia poistených v zahraničí a platí pre všetky zdravotné poisťovne. Tento poistenec odvádza odvody v zahraničí – tam, kde pracuje. Ak je chorý, lieči sa v mieste trvalého pobytu v SR. Zdravotná poisťovňa zaplatí poskytovateľovi liečbu tohto poistenca z finančných prostriedkov verejného zdravotného poistenia, následne žiada cez ÚDZS refundáciu finančných prostriedkov od zahraničnej zdravotnej poisťovne.

Postup provokuje množstvo otázok:

a)Prečo nemôže poskytovateľ žiadať priamu platbu od poistenca poisteného v zahraničí, ktorú zahraničná zdravotná poisťovňa bez akéhokoľvek problému svojmu klientovi preplatí? Existuje o tom množstvo dôkazov, keď SR ešte nebola v EÚ.

b)Je úhrada poskytovateľovi v SR a refundácia výkonov od zahraničnej poisťovne na rovnakej finančnej úrovni?

c)Vracajú sa refundované finančné prostriedky do systému verejného zdravotného poistenia alebo ich zdravotné poisťovne evidujú ako svoj zisk?