K problematike zoznamu zdravotníckych výkonov, aj diagnostických postupov

 

Nedávno bola v Zdravotníckych novinách publikovaná séria článkov viacerých autorov, ktorá sa zaoberala problematikou zoznamu zdravotníckych výkonov. Nedávno tiež prebehla konferencia organizovaná MZ SR, ktorá sa zaoberala problematikou štandardných diagnostických postupov.

Cieľom príspevku je v tejto súvislosti uviesť aktivity a výsledky, ktorými Slovenská spoločnosť pre laboratórnu medicínu (SSLM), Slovenská zdravotnícka univerzita (SZU) a Labmed (výročné konferencie SSLM  s medzinárodnou účasťou) prispeli k riešeniu tejto problematiky.

V príspevku sa budem zaoberať cenotvorbou výkonov SVLZ (paralela k zoznamu/katalógu výkonov), racionálnou indikáciou laboratórnych vyšetrení (paralela so štandardnými diagnostickými postupmi) a harmonizáciou laboratórnej diagnostiky v SR s legislatívnym rámcom EÚ.

 

Adaptácia nemeckého bodovníka
 

Nemecký katalóg zdravotných výkonov zaviedol v 1. apríla 1993 minister Soboňa tak, že ho nechal preložiť z nemčiny do slovenčiny, ponechal pôvodné nemecké bodové sadzby výkonov bez stanovenia slovenskej hodnoty bodu:
 

–v nadväznosti pracovná skupina SVLZ zrealizovala v roku 1994 pilotnú štúdiu Náklady na činnosť SVLZ: štúdia 89 oddelení z 24 nemocníc (G. Kováč, V. Parrák, P. Sečník, Bratislava, november 1994, 1 – 120);  
 

–štúdia bola v rokoch 1995 zopakovaná na 109 oddeleniach SVLZ v 29 nemocniciach. Výsledky boli publikované v časopise Diagnóza, 1996, 4, 97 – 124;
 

–na základe vyššie uvedených štúdií pracovná skupina SVLZ podala návrh na MZ SR, ktorý bol v spolupráci s riaditeľom sekcie zdravotnej starostlivosti MZ SR MUDr. Jánom Gajdošom v septembri 1997 zavedený do praxe a tiež publikovaný vo Vestníku MZ SR: používa sa doteraz. Jeho pridanou hodnotou bola adaptácia nemeckého bodovníka na slovenské pomery: boli ponechané nemecké definície výkonov, ako aj ich bodové sadzby (zachovanie proporcií), avšak hodnota bodu bola definovaná na základe vyššie uvedených nákladových štúdií na 27 halierov;
 

–odvtedy žiadna štúdia podobného rozsahu s odkazmi v literatúre nebola publikovaná. Zato neodborných zásahov bolo realizovaných nespočetne: počínajúc neodôvodneným znížením maximálnej hodnoty bodu na 21 halierov vtedajším ministrom financií Kozlíkom, cez deformácie cien jednotlivých výkonov záujmovými a lobistickými skupinami, končiac takmer dvojnásobnými cenami našich CT vyšetrení v porovnaní s nemeckými – takýchto príkladov je možné uviesť viac.

 

Štandardné diagnostické postupy
 

V oblasti štandardných diagnostických postupov poznám štyri pokusy, ktorých výsledky sa dajú dokumentovať:

–prvý predstavuje nemocničná pilotná štúdia 1983, ktorá trvala tri roky a zamerala sa na nadbytočnú indikácia laboratórnych vyšetrení. Výstup predstavoval 9% pokles indikácií biochemických vyšetrení. (G. Kováč, D. Michalečková, R. Menkyna, R. Dzúrik: Racionálna indikácia klinicko-biochemických vyšetrení, Čas. lék. čes., 122, 1983, 1357 – 1359);
 

–druhý pokus predstavuje monografia Základy racionálnej klinickobiochemickej diagnostiky (G. Kováč, I. Pecháň a kolektív 22 autorov: Základy racionálnej klinickobiochemickej diagnostiky, Partner Group, Bratislava, 1998). Išlo o konsenzuálny materiál, ktorý sa pokúšal definovať kategórie dôležitosti laboratórnych vyšetrení pri jednotlivých interných chorobách: 1. čo sa musí, 2. čo by sa malo a 3. čo by sa mohlo vyšetriť. Monografia bola v období rokov 1998 – 2007 trikrát prepracovaná a inovovaná. Problémom bolo, že cyklus inovácie trval tri roky a po jeho ukončení sa vždy ukázala nutnosť ďalšej okamžitej inovácie;
 

–tretí pokus predstavuje snaha o definovanie štandardných diagnostických postupov v hematológii, biochémii, mikrobiológii, imunológii a rádiológii v publikácii T. Trnovec, R. Dzúrik, V. Belan, D. Holomáňová, E. Jahnová, G. Kováč, A. Petrovičová: Štandardné diagnostické postupy, Osveta, 1998. Publikáciu charakterizuje veľký rozsah (900 strán), veľa autorov (80) a značná heterogenita štruktúry – asi preto sa v praxi príliš neujala;
 

–štvrtým pokusom je monografia štyroch autorov, 18 spoluautorov, ktorá má 185 strán, pokrýva 331 parametrov a 8 klinických oblastí a pokúša sa prezentovať istý konsenzus medzi klinikou, klinickým laboratóriom a poisťovňou (G. Kováč, A. Porubenová, Š. Hrušovský, Ľ. Gurtler: Racionálna indikácia laboratórnych parametrov, Herba, Bratislava, 2015).  Retrospektívna pilotná štúdia realizovaná na jej základe ukázala pri 10 najčastejšie indikovaných laboratórnych vyšetreniach na vzorke 43 680 vyšetrení až 40 % (17 315) výskyt neoprávnene indikovaných vyšetrení.

 

Laboratórna diagnostika
 

Okrem vyššie uvedeného SSLM vyvinula úsilie aj na harmonizáciu laboratórnej diagnostiky v SR s EÚ: menovite
 

–v roku 1994 – 1997 na Slovenskej zdravotníckej univerzite sa realizovala štúdia financovania laboratórnej diagnostiky vo vyspelých krajinách západnej Európy a USA a nadväzujúce pilotné štúdie zisťovania nákladov na laboratórnu diagnostiku na Slovensku v nadväznosti implementované v troch iteratívnych cykloch; 
 

–rok 1998 možno považovať za začiatok organizovania výročných konferencií LABMED s medzinárodnou účasťou, zameraných na inováciu laboratórnej diagnostiky a odstraňovanie medzier medzi SR a vyspelými krajinami EÚ;
 

–v roku 1999 sa realizovala prvá akreditácia klinického laboratória na Slovensku (Klinika biochémie NsP akademika L. Dérera Bratislava) podľa ISO 17 025; 
 

–v rokoch 2000 – 2002 prišlo k založeniu Slovenskej spoločnosti pre laboratórnu medicínu a nového študijného špecializačného odboru s polyvalentným charakterom: laboratórna medicína (v súlade s monografiou McClatchey´s: Clinical Laboratory Medicine a harmonizovanú s UEMS Blue Book a EC4 syllabus);
 

–v roku 2004 vznikol na LF SZU Ústav pre chémiu, klinickú biochémiu a laboratórnu medicínu (na základe predchádzajúcej Katedry klinickej biochémie) ako pracoviska s celonárodnou pôsobnosťou a zodpovednosťou pre postgraduálnu výučbu v laboratórnej medicíne a klinickej biochémii;
 

–v roku 2005 Slovenská spoločnosť pre laboratórnu medicínu v spolupráci s Univerzitnou nemocnicou v Bratislave zakladá prvé integrované a konsolidované pracovisko laboratórnej diagnostiky na území bývalého ČSFR – Kliniku laboratórnej medicíny;
 

–v rokoch 2008 – 2014 Slovenská spoločnosť pre laboratórnu medicínu v spolupráci so SZU, VŠZP a Alphamedical realizujú sériu pilotných štúdií zameraných na indikátory kvality, personálne benchmarky, systémy kvality a monitoring kvality.
 

Všetky vyššie uvedené aktivity boli prezentované na domácich a zahraničných vedeckých konferenciách a publikované v domácich a zahraničných časopisoch.

 

Slovenská spoločnosť pre laboratórnu medicínu v spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou (prof. MUDr. Ján Štencl, CSc., a Dr. h. c. prof. PhDr. Dana Farkašová, CSc.), Európskou úniou medicínskych špecialistov (Dr. Med. Habil. Utz Merten a Dr. Augusto Machado), EC4 (Dr. Gilbert Wieringa a Dr. Huib Storm), VŠZP (MUDr. Beáta Havelková), Synlab GmBH (Alexander Hoffmann), Alphamedical Ltd, (Ing. Peter Lednický a ing. Katarína Rumanová) a MZ SR (prof. MUDr. Tibor Šagát, CSc., prof. MUDr. Roman Kováč, CSc., MUDr. Ján Gajdoš a MUDr. Eva Vivodová) použitím a zavedením nástrojov ako nákladový systém financovania laboratórnej diagnostiky, integrácia a konsolidácia monovalentných laboratórií, akreditačný štandard ISO 15 189, študijný špecializačný odbor laboratórna medicína (akreditovaný odbor v súlade s direktívou EÚ) zmenila charakter laboratórnej diagnostiky na Slovensku a prispela k dosiahnutiu konkrétnych výsledkov, ako predstavuje viac než 30 akreditovaných klinických laboratórií, viac než 10 polyvalentných oddelení laboratórnej medicíny a viac než 50 polyvalentných špecialistov v akreditovanom študijnom špecializačnom odbore laboratórna medicína.  

 

Výsledkom je tiež skutočnosť, že postgraduálne špecializačné štúdium laboratórnej medicíny v SR je dávané EFLM (Európskou federáciou laboratórnej medicíny) ako vzor (SR ako jedna z dvoch krajín EÚ už spĺňa podmienky definované direktívou Európskej komisie).

Toto štúdium laboratórnej medicíny je určené pre lekárov, chemikov a biológov, trvá 5 rokov, nadväzuje na pregraduálne štúdium všeobecného lekárstva v trvaní 6 rokov, chémie alebo biológie v trvaní 5 rokov.

Absolventi štúdia používajú profesionálny titul „lekár – špecialista v laboratórnej medicíne“ a „laboratórny diagnostik – špecialista v laboratórnej medicíne“ v súlade Vyhláškou MZ SR 513/2011 o používaní titulov a skratiek spojených s oprávnenosťou vykonávať zdravotnícke povolanie.

 

Aj pozitívne výsledky
 

Vyššie uvedenými skutočnosťami som chcel dokumentovať,  že vytrvalou a systematickou prácou sa dajú dosiahnuť napriek dlhodobo existujúcej situácii v zdravotníctve a spoločnosti aj isté pozitívne výsledky. Predsedovi SSLM doc. Ing. Pavlovi Blažíčkovi, CSc., hlavnému odborníkovi MZ SR pre laboratórne činnosti Dipl. Ing. Michalovi Farkašovi, členke akreditačnej komisie MZ SR Ing. Beáte Hvozdovičovej a vedeckej tajomníčke Ústavu chémie, klinickej biochémie a laboratórnej medicíny MUDr. Anne Porubenovej, MPH, ďakujem za doterajšiu spoluprácu včítane vypracovania tohto príspevku. Všetci dúfame, že sa nám našimi budúcimi aktivitami do budúcnosti podarí prispieť k dosiahnutiu rovnováhy medzi medicínou (kvalita a odbornosť) a biznisom (ekonomika a komercia).

 

 

 

 

 

Rád by som uviedol na správnu mieru niektoré formulácie autorov (Kusý, Zajac, Beňačka, Kollár) článkov v ZN k problematike zoznamu zdravotníckych výkonov a štandardným diagnostickým postupom: 
 

–nový zoznam zdravotných výkonov podľa § 3 zákona č. 576/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov, ktorý obsahoval všetky zdravotné výkony, t. j. výkony ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti, sa začal tvoriť po schválení koncepcie tvorby zoznamu zdravotných výkonov, ktorá bola schválená vládou SR v apríli 2008 
 

-predsedníčkou katalogizačnej komisie pre tvorbu zoznamu zdravotných výkonov bola MUDr. Eva Vivodová (v tom čase nebola zamestnankyňou MZ SR), ktorá mala na starosti zoznam zdravotných výkonov
 

–na zozname zdravotných výkonov spolupracovala s odborníkmi v jednotlivých špecializačných odboroch, ktorých navrhla Slovenská lekárska spoločnosť 
 

–na zozname zdravotných výkonov spoločne pracovali až do septembra 2010, keď MUDr. Vivodová prešla pracovať na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
 

–na zozname zdravotných výkonov spolupracovala cca 2,5 roka, a preto nemohla byť 15 rokov zodpovedná za jeho vypracovanie
 

–hotový zoznam zdravotných výkonov, ktorý bol spoločne vypracovaný, bol odovzdaný, prešiel medzirezortným pripomienkovým konaním, avšak nebol predložený na schválenie vládou, lebo v júni 2010 prebehli na Slovensku parlamentné voľby
 

–nová vláda si dala za úlohu zaviesť na Slovensku DRG. Zoznam zdravotných výkonov, ktorý bol vypracovaný, obsahoval aj výkony ústavnej zdravotnej, a preto bol pravdepodobne ministerstvom odložený
 

–Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou začal tvoriť zoznam výkonov ústavnej zdravotnej starostlivosti pre klasifikačný systém DRG podľa nemeckého vzoru