Všetci vieme, že za našou prácou je oveľa viac. Ako všeobecný praktický lekár potrebujem prístup k dôveryhodným a spoľahlivým informáciám, aby som sa mohol rozhodnúť a poskytnúť pacientom čo najlepšiu starostlivosť a radu na základe najlepších dostupných dôkazov, preferencií pacienta a dostupných zdrojov.
Na dôkazoch
Svetová organizácia všeobecných praktických lekárov Wonca vypracovala usmernenia pre vytváranie usmernení. V tejto príručke Wonca hovorí, že usmernenia pre všeobecnú praktickú medicínu by mali jasne zlepšovať kvalitu zdravotnej starostlivosti, znižovať výskyt nepotrebných, neefektívnych alebo škodlivých zásahov a uľahčovať liečbu pacientov s maximálnou pravdepodobnosťou výhod a minimálnym rizikom ublíženia. Spôsob, akým sa usmernenia vypracúvajú, sa za posledné roky zmenil.
Usmernenia by dnes mali byť založené na dôkazoch. Ich vypracúvanie by malo byť explicitné a systematické a mali by brať do úvahy preferencie pacienta a zvažovať aj náklady. Vieme, že medicína založená na dôkazoch posilňuje vedeckú základňu medicíny, umožňuje náležite zdôrazniť kľúčové informácie a podporiť klinické rozhodovanie. A, samozrejme, poskytuje informácie pre usmernenia, ktoré sa v našej praxi odporúčajú.
Medicína založená na dôkazoch má však aj nevýhody. Niekedy sú dôkazy neúplné. Alebo môžu pochádzať z výskumu, ktorý prebiehal v špecifických podmienkach, ktoré nemusia byť automaticky prenosné do všeobecnej praktickej medicíny alebo primárnej starostlivosti. Niekedy nie sú také spoľahlivé, ako by sme potrebovali.
Preto by sme mali byť opatrní. Usmernenia by nám predovšetkým mali pomôcť znížiť utrpenie pacienta. Niekedy môže byť v primárnej starostlivosti problém s príliš veľkým počtom usmernení, dokonca hrozí až preťaženie usmerneniami. Našťastie existujú skvelé zdroje, napríklad NHS Evidence (https://www.evidence.nhs.uk/) a iniciatíva NICE (National Institute for Health and Care Excellence https://www.nice.org.uk/) v Spojenom kráľovstve.
Ohrozená je však aj dôveryhodnosť usmernení. Správa Inštitútu medicíny USA (IOM) z roku 2009 hovorí o konflikte záujmov pri vypracúvaní usmernení, najmä o nevhodnom vplyve obchodných záujmov farmaceutického priemyslu na klinické usmernenia v USA. Inštitút medicíny USA preto v roku 2012 vypracoval vlastné normy pre vypracúvanie dôveryhodných usmernení pre klinickú prax, ktoré stanovujú, do akej miery je vplyv rôznych obchodných záujmov vhodný.
Usmernenia, tak ako celý zdravotný systém, musia byť založené na potrebách pacientov. Musíme mať istotu, že spĺňajú najvyššie štandardy. Našťastie máme viacero opatrení, ktoré nám pomôžu určiť kvalitu usmernení, skvelú metodiku a kritické posúdenie v rámci medzinárodných opatrení kvality usmernení, ktoré sa používajú. Mali by spĺňať najmä tieto tri pravidlá: musia byť dostupné lekárom a pacientom, musia byť zrozumiteľné pre nás aj našich pacientov a to, čo navrhujú, musí byť cenovo prijateľné. Pritom sa musíme neustále uisťovať, že nespôsobujú pacientom žiadnu ujmu.
Povinné dodržiavanie?
Podľa môjho názoru povinné dodržiavanie usmernení môže ohroziť profesionálnu nezávislosť. Viem, že mnohí politici zbožňujú usmernenia a radi by ich zmenili na pravidlá, aby mohli riadiť správanie odborníkov. Ale usmernenia nie sú pravidlá, sú to usmernenia. Majú nás usmerňovať pri klinickom rozhodovaní pri práci s pacientmi. A nemajú byť súborom pravidiel. Usmernenia sú však len také dobré ako dôkazy, na ktorých sa zakladajú.
Bývalý prezident Wonca Richard Roberts z USA pripomenul, že „ak chceme prax založenú na dôkazoch, potrebujeme dôkazy založené na praxi“. To znamená, že usmernenia pre primárnu prax musia byť založené na dôkazoch z výskumov, ktoré prebiehali v primárnej starostlivosti a vo všeobecnej praktickej medicíne. Profesorka Trish Greenhalgh učí všeobecnú prax na Oxfordskej univerzite a nedávno uviedla, že „medicína založená na dôkazoch sa zakladá na uvažovaní od populácie k jednotlivcovi“.
Ale väčšina pacientov v primárnej starostlivosti nie celkom zapadá do takýchto dôkazov. Medicína založená na dôkazoch pracuje s víziou logiky a istoty, ale život nie je vždy taký. Taktiež sa mi páči výskum profesorky Barbary Starfield z Johns Hopkins University v USA. Ten preukázal, že krajiny, ktoré majú najsilnejšie systémy primárnej starostlivosti, môžu očakávať lepšie výsledky. T. j. vyššiu kvalitu pri nižších nákladoch na zdravotnú starostlivosť, lepší prístup k starostlivosti a menšie nerovnosti v poskytovaní starostlivosti obyvateľom. Zároveň si tiež kládla otázku, ako riešiť problém starostlivosti o ľudí s komorbiditami, pretože mnohé usmernenia pre primárnu sféru sa týkajú jednotlivých chorôb.
Mnohí pacienti však trpia viacerými chorobami. A usmernenia pre nich zatiaľ neexistujú. Takže ako sa rozhodneme, či je usmernenie pre klinickú prax vhodné v našej praxi? Zvyčajne sa pozriem na usmernenie a pýtam sa: Je relevantné pre mojich pacientov? Je jasne napísané? Je ľahko uplatniteľné? Je napísané alebo odporúčané niekým, koho rešpektujem? Je aktuálne a dobre načasované? Sústredí sa na výsledky, ktoré sú dôležité pre pacientov, a nie na výsledky, ktoré sú dôležité pre lekárov či farmaceutický priemysel?
Než použijem usmernenie, musím si byť istý, že berie do úvahy všetky relevantné výhody a nevýhody, že explicitne opisuje dôkazy slúžiace na vypracovanie usmernenia, prešlo externou revíziou, uvádza okolnosti, za ktorých sa má použiť, a opisuje silu alebo flexibilitu odporúčaní. Samuel Gray, bývalý hlavný odborník na hodnotenie vedomostí v National Health Service v Spojenom kráľovstve, mi raz povedal: „V 19. storočí sme potrebovali čistú pitnú vodu. V 21. storočí potrebujeme čisté informácie.“ A také majú byť aj informácie, z ktorých sa zostavujú klinické usmernenia.
Primárna starostlivosť musí zostať v centre poskytovania zdravotnej starostlivosti vo všetkých krajinách. Musíme však dostať podporu na prácu s pacientmi a dosiahnutie čo najlepších výsledkov, a to v podobe adekvátne vypracovaných usmernení zameraných na potreby pacientov v primárnej starostlivosti. Akákoľvek zmena vo všeobecnej praktickej medicíne si vyžaduje starostlivý a obozretný prístup.
Na dôkazoch
Svetová organizácia všeobecných praktických lekárov Wonca vypracovala usmernenia pre vytváranie usmernení. V tejto príručke Wonca hovorí, že usmernenia pre všeobecnú praktickú medicínu by mali jasne zlepšovať kvalitu zdravotnej starostlivosti, znižovať výskyt nepotrebných, neefektívnych alebo škodlivých zásahov a uľahčovať liečbu pacientov s maximálnou pravdepodobnosťou výhod a minimálnym rizikom ublíženia. Spôsob, akým sa usmernenia vypracúvajú, sa za posledné roky zmenil.
Usmernenia by dnes mali byť založené na dôkazoch. Ich vypracúvanie by malo byť explicitné a systematické a mali by brať do úvahy preferencie pacienta a zvažovať aj náklady. Vieme, že medicína založená na dôkazoch posilňuje vedeckú základňu medicíny, umožňuje náležite zdôrazniť kľúčové informácie a podporiť klinické rozhodovanie. A, samozrejme, poskytuje informácie pre usmernenia, ktoré sa v našej praxi odporúčajú.
Medicína založená na dôkazoch má však aj nevýhody. Niekedy sú dôkazy neúplné. Alebo môžu pochádzať z výskumu, ktorý prebiehal v špecifických podmienkach, ktoré nemusia byť automaticky prenosné do všeobecnej praktickej medicíny alebo primárnej starostlivosti. Niekedy nie sú také spoľahlivé, ako by sme potrebovali.
Preto by sme mali byť opatrní. Usmernenia by nám predovšetkým mali pomôcť znížiť utrpenie pacienta. Niekedy môže byť v primárnej starostlivosti problém s príliš veľkým počtom usmernení, dokonca hrozí až preťaženie usmerneniami. Našťastie existujú skvelé zdroje, napríklad NHS Evidence (https://www.evidence.nhs.uk/) a iniciatíva NICE (National Institute for Health and Care Excellence https://www.nice.org.uk/) v Spojenom kráľovstve.
Ohrozená je však aj dôveryhodnosť usmernení. Správa Inštitútu medicíny USA (IOM) z roku 2009 hovorí o konflikte záujmov pri vypracúvaní usmernení, najmä o nevhodnom vplyve obchodných záujmov farmaceutického priemyslu na klinické usmernenia v USA. Inštitút medicíny USA preto v roku 2012 vypracoval vlastné normy pre vypracúvanie dôveryhodných usmernení pre klinickú prax, ktoré stanovujú, do akej miery je vplyv rôznych obchodných záujmov vhodný.
Usmernenia, tak ako celý zdravotný systém, musia byť založené na potrebách pacientov. Musíme mať istotu, že spĺňajú najvyššie štandardy. Našťastie máme viacero opatrení, ktoré nám pomôžu určiť kvalitu usmernení, skvelú metodiku a kritické posúdenie v rámci medzinárodných opatrení kvality usmernení, ktoré sa používajú. Mali by spĺňať najmä tieto tri pravidlá: musia byť dostupné lekárom a pacientom, musia byť zrozumiteľné pre nás aj našich pacientov a to, čo navrhujú, musí byť cenovo prijateľné. Pritom sa musíme neustále uisťovať, že nespôsobujú pacientom žiadnu ujmu.
Povinné dodržiavanie?
Podľa môjho názoru povinné dodržiavanie usmernení môže ohroziť profesionálnu nezávislosť. Viem, že mnohí politici zbožňujú usmernenia a radi by ich zmenili na pravidlá, aby mohli riadiť správanie odborníkov. Ale usmernenia nie sú pravidlá, sú to usmernenia. Majú nás usmerňovať pri klinickom rozhodovaní pri práci s pacientmi. A nemajú byť súborom pravidiel. Usmernenia sú však len také dobré ako dôkazy, na ktorých sa zakladajú.
Bývalý prezident Wonca Richard Roberts z USA pripomenul, že „ak chceme prax založenú na dôkazoch, potrebujeme dôkazy založené na praxi“. To znamená, že usmernenia pre primárnu prax musia byť založené na dôkazoch z výskumov, ktoré prebiehali v primárnej starostlivosti a vo všeobecnej praktickej medicíne. Profesorka Trish Greenhalgh učí všeobecnú prax na Oxfordskej univerzite a nedávno uviedla, že „medicína založená na dôkazoch sa zakladá na uvažovaní od populácie k jednotlivcovi“.
Ale väčšina pacientov v primárnej starostlivosti nie celkom zapadá do takýchto dôkazov. Medicína založená na dôkazoch pracuje s víziou logiky a istoty, ale život nie je vždy taký. Taktiež sa mi páči výskum profesorky Barbary Starfield z Johns Hopkins University v USA. Ten preukázal, že krajiny, ktoré majú najsilnejšie systémy primárnej starostlivosti, môžu očakávať lepšie výsledky. T. j. vyššiu kvalitu pri nižších nákladoch na zdravotnú starostlivosť, lepší prístup k starostlivosti a menšie nerovnosti v poskytovaní starostlivosti obyvateľom. Zároveň si tiež kládla otázku, ako riešiť problém starostlivosti o ľudí s komorbiditami, pretože mnohé usmernenia pre primárnu sféru sa týkajú jednotlivých chorôb.
Mnohí pacienti však trpia viacerými chorobami. A usmernenia pre nich zatiaľ neexistujú. Takže ako sa rozhodneme, či je usmernenie pre klinickú prax vhodné v našej praxi? Zvyčajne sa pozriem na usmernenie a pýtam sa: Je relevantné pre mojich pacientov? Je jasne napísané? Je ľahko uplatniteľné? Je napísané alebo odporúčané niekým, koho rešpektujem? Je aktuálne a dobre načasované? Sústredí sa na výsledky, ktoré sú dôležité pre pacientov, a nie na výsledky, ktoré sú dôležité pre lekárov či farmaceutický priemysel?
Než použijem usmernenie, musím si byť istý, že berie do úvahy všetky relevantné výhody a nevýhody, že explicitne opisuje dôkazy slúžiace na vypracovanie usmernenia, prešlo externou revíziou, uvádza okolnosti, za ktorých sa má použiť, a opisuje silu alebo flexibilitu odporúčaní. Samuel Gray, bývalý hlavný odborník na hodnotenie vedomostí v National Health Service v Spojenom kráľovstve, mi raz povedal: „V 19. storočí sme potrebovali čistú pitnú vodu. V 21. storočí potrebujeme čisté informácie.“ A také majú byť aj informácie, z ktorých sa zostavujú klinické usmernenia.
Primárna starostlivosť musí zostať v centre poskytovania zdravotnej starostlivosti vo všetkých krajinách. Musíme však dostať podporu na prácu s pacientmi a dosiahnutie čo najlepších výsledkov, a to v podobe adekvátne vypracovaných usmernení zameraných na potreby pacientov v primárnej starostlivosti. Akákoľvek zmena vo všeobecnej praktickej medicíne si vyžaduje starostlivý a obozretný prístup.
Lekári
Lekárnici
Sestry
Zdravotnícki pracovníci
Foto:
archív, Zdravotnícke Noviny
Prof. Michael Kidd, exprezident Wonca, Austrália